慢性阻塞性肺疾病急性加重.pptx

慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重COPDCOPD的定义的定义一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性进展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。中华人民共和国卫生部行业标准ws318-2010 2010年4月9日发布，11月1日实施。定义要点定义要点u可预防、可治疗可预防、可治疗u气流受限不完全可逆、进展气流受限不完全可逆、进展u气道炎症气道炎症u吸入有害颗粒、气体、香烟吸入有害颗粒、气体、香烟如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPDCOPDCOPDCOPD，而视为COPDCOPDCOPDCOPD的高危期的高危期的高危期的高危期。支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于不属于不属于不属于COPDCOPDCOPDCOPD。一些已知病因具已知病因具已知病因具已知病因具有特征病理表现有特征病理表现有特征病理表现有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属均不属均不属均不属于于于于COPDCOPDCOPDCOPD。肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEVFEVFEVFEV1 1 1 1/FVC%/FVC%/FVC%/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。）是评价气流受限的一项敏感指标。）是评价气流受限的一项敏感指标。）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEVFEVFEVFEV1 1 1 1/FVC70%/FVC70%/FVC70%/FVC70%，提，提，提，提示为不能完全可逆的气流受限。示为不能完全可逆的气流受限。示为不能完全可逆的气流受限。示为不能完全可逆的气流受限。缩略语COPD：慢性阻塞性肺疾病AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重FEV1：第一秒用力呼气容积FVC：用力肺活量VA：肺泡通气量COPD COPD 危险因素危险因素肺组织生长发育异常 肺组织过氧化性别差异年龄差异呼吸道感染社会状态营养情况基因遗传颗粒暴露：烟草职业有机物和无机物在通风条件差的室内，由于取暖和厨房空气中的生物颗粒户外空气污染COPD病理学特点粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道结构改变气道阻塞粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNF、LTB4提高粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低粘液高分泌纤毛功能失调气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压肺心病病理生理改变慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改变的标志低氧血症、高碳酸血症病理学病理学（PATHOLOGY)电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现可逆：支气管平滑肌收缩、慢性气道肺炎 症反应、气道高分泌不可逆：气道重塑、肺泡壁的破坏在其自然病程中，反复出现的急性加重是引起在其自然病程中，反复出现的急性加重是引起在其自然病程中，反复出现的急性加重是引起在其自然病程中，反复出现的急性加重是引起COPDCOPDCOPDCOPD疾病进行性发展的重要因素，对患者的疾病进行性发展的重要因素，对患者的疾病进行性发展的重要因素，对患者的疾病进行性发展的重要因素，对患者的生活质量，特别对还在继续吸烟者有很大的影生活质量，特别对还在继续吸烟者有很大的影生活质量，特别对还在继续吸烟者有很大的影生活质量，特别对还在继续吸烟者有很大的影响，是形成响，是形成响，是形成响，是形成COPDCOPDCOPDCOPD患者病残率和死亡率的主要患者病残率和死亡率的主要患者病残率和死亡率的主要患者病残率和死亡率的主要决定因素，因而在危重状态出现时需要医疗上决定因素，因而在危重状态出现时需要医疗上决定因素，因而在危重状态出现时需要医疗上决定因素，因而在危重状态出现时需要医疗上的积极干预的积极干预的积极干预的积极干预。COPDCOPD严重程度分级严重程度分级分分分分 级级临临床特征床特征床特征床特征级（轻度）度）FEV1/FVC70%FEV180%预计值 伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰）伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰）级（中度）（中度）FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值 常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困后呼吸困难）级（重度）（重度）FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值 多伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，呼吸困多伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，呼吸困难），反复出），反复出现急性加重急性加重级（极重度）（极重度）FEV1/FVC70%FEV130%预计值或或FEV150%预计值 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭COPDCOPD病程分期病程分期1.稳定期稳定期稳定期稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。2.急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPDCOPD急性加重的急性加重的原因原因1.1.1.1.感染感染感染感染因素因素因素因素感染因素为70%80%，细菌被认为是主要感染原因常见的细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。在严重COPD中还可见铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌以及其他革兰阴性杆菌等，也有肺炎支原体、肺炎衣原体参与。病毒如流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等在COPD急性加重病毒的检出率可达40%60%。病毒和细菌感染也可以重叠，如最初是上呼吸道病毒感染，继之出现细菌感染，此时会进一步增加急性加重的严重程度。2.2.2.2.非感染非感染非感染非感染因素因素因素因素约占20%30%包括大气污染、寒冷空气、心衰、肺栓塞、肺外感染、气胸、变态反应等。COPDCOPDCOPDCOPD患者患者患者患者黏液纤毛清除黏液纤毛清除黏液纤毛清除黏液纤毛清除功能功能功能功能（MCCMCCMCCMCC）功能功能功能功能下降，当下降，当下降，当下降，当环境因素发生变化及病毒、细菌进入后，炎症加剧，负荷环境因素发生变化及病毒、细菌进入后，炎症加剧，负荷环境因素发生变化及病毒、细菌进入后，炎症加剧，负荷环境因素发生变化及病毒、细菌进入后，炎症加剧，负荷增加，就产生了急性加重的一系列病理生理变化。增加，就产生了急性加重的一系列病理生理变化。增加，就产生了急性加重的一系列病理生理变化。增加，就产生了急性加重的一系列病理生理变化。COPDCOPD急性加重时的炎症反应特点急性加重时的炎症反应特点COPD疾病本身就是气道炎症，有中性粒细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞等参与。急性加重时支气管黏膜的嗜酸性粒细胞数目比稳定期高出30倍，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP)的含量亦明显高于稳定期。在急性加重时，特别在细菌性感染可引发中性粒细胞炎症。中性粒细胞出现脱颗粒，导致弹性蛋白酶和其他蛋白酶的释放，引起上皮损伤，纤毛摆动频率下降，刺激杯状细胞黏液分泌，同时增加支气管黏膜的通透性，产生气道黏膜水肿和蛋白渗出，这些改变特别发生在小气道。急性加重时所引起的这些支气管炎症改变通常在治疗后5天可消散。稳定期稳定期COPDCOPD的分级治疗方案的分级治疗方案I I级（轻度）级（轻度）级（轻度）级（轻度）II II级（中度）级（中度）级（中度）级（中度）III III级（重度）级（重度）级（重度）级（重度）IVIV级（极重度）级（极重度）级（极重度）级（极重度）避免危险因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗反复急性加重，可吸入糖皮质激素出现呼吸衰竭，应长期氧疗可考虑外科手术治疗注：短效支气管舒张剂指短效2受体激动剂、短效抗胆碱药及氨茶碱；长效支气管舒张剂指长效2受体激动剂、长效抗胆碱药和缓释茶碱；建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。COPDCOPD急性加重期治疗急性加重期治疗1.1.确定确定COPDCOPD急性加重的原因。急性加重的原因。2.COPD2.COPD急性加重严重程度的评估。急性加重严重程度的评估。3.3.确定治疗方案。确定治疗方案。COPD急性加重的诊断根据临床判断。要了解发病前的病史，急性加重的次数，治疗方案，再结合此次症状恶化和新症状出现的时间，体征的严重程度。如有已往的肺功能检测和血气分析资料则更好，因为相对值的比较比绝对值更有意义。美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会ATS/ERSATS/ERSATS/ERSATS/ERS欧洲呼吸协会根据欧洲呼吸协会根据欧洲呼吸协会根据欧洲呼吸协会根据COPDCOPDCOPDCOPD急急急急性发作和预后的临床关系，把性发作和预后的临床关系，把性发作和预后的临床关系，把性发作和预后的临床关系，把AECOPDAECOPDAECOPDAECOPD严重度分严重度分严重度分严重度分为为为为：级，在家治疗；级，需要住院治疗；级，导致呼吸衰竭。ATS/ERS建议如下：1 1 1 1.需收治住院需收治住院需收治住院需收治住院者者者者症状显著加重（如：突然发生静息时气促）；已有严重的基础COPD疾病，有新的体征出现（如：青紫，外周水肿）；急性加重对原有治疗无反应；严重并发症；新出现的心律失常；诊断不明；老人；家庭支持不足。2.2.2.2.需进入需进入需进入需进入ICUICUICUICU者者者者重度呼吸困难，对原有急诊治疗反应不佳；意识障碍，昏迷，经过氧疗和无创通气后，低氧血症（Pa0 0240mmHg）持续或恶化，伴有严重的高碳酸血症（PaCO260mmHg），和（或）严重恶化的呼吸性酸中毒（pH7.25）。我国慢性阻塞性肺疾病诊疗规范2011（1）住院治疗的指征：）住院治疗的指征：1）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；3）新近发生的心律失常；4）有严重的伴随疾病；5）初始治疗方案失败；6）高龄；7）诊断不明确；8）院外治疗效果欠佳。（2 2）收住）收住）收住）收住ICUICU的指征：的指征：的指征：的指征：1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO270mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH25次/min。禁忌证禁忌证（符合下述条件之一）为呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤；固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。2.2.有创机械通气有创机械通气COPD急性加重患者继发呼吸衰竭，可采用序贯机械辅助通气治疗。初期应用有创机械通气，而后在临床综合治疗下，当感染得到控制、分泌物减少、血流动力学稳定等病情明显改善时，改用无创正压通气将有助减少机械通气相关肺炎的发生，并有利于尽早脱机。常用的机械通气模式有辅助控制通气模式（ACMV），压力支持通气（PSV）或同步间歇指令通气（SIMV）与PSV联合模式（SIMV PSV）、比例辅助通气（PAV）等。有创机械通气的具体应用指有创机械通气的具体应用指有创机械通气的具体应用指有创机械通气的具体应用指征征征征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；呼吸频率35次/min；危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症；呼吸抑制或停止；嗜睡，意识障碍；严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）；其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）；NIPPV治疗失败或存在使用NIPPV的禁忌证。COPD急性加重的治疗措施7（七）（七）其他其他住院治疗住院治疗措施措施利尿剂、强心剂、血管扩张剂、呼吸兴奋剂及抗凝药物的应用。维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养；注意痰液引流，积极给予排痰治疗（如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法）；注意识别并处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD)COPD)医嘱医嘱 门诊门诊医嘱医嘱医嘱内容：医嘱内容：医嘱内容：医嘱内容：血常规血常规全胸片（必要时胸部全胸片（必要时胸部CTCT）头孢克洛头孢克洛 0.25 g0.25 g po po tidtid 或左氧氟沙星或左氧氟沙星 0.5g0.5g po po qdqd盐酸氨溴索盐酸氨溴索 30mg30mg po tidpo tid 或标准桃金娘油或标准桃金娘油0.3g0.3gpo tidpo tid沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）50g50g500g500g 1 1吸吸 吸入吸入bidbid 或布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可或布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可)160g/4.5g)160g/4.5g2 2吸吸入吸吸入bidbid异丙托溴胺气雾剂异丙托溴胺气雾剂2 2喷（喷（40g)40g)吸入吸入tidtid治疗治疗3 3天症状无改善或加重请再诊天症状无改善或加重请再诊有情况随诊有情况随诊普通病房住院患者普通病房住院患者医嘱医嘱长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规二级护理二级护理普食普食持续低流量吸氧持续低流量吸氧(1(12 L/min)2 L/min)生理盐水生理盐水 100 mL 100 mL阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸 2.4g 2.4g iv gtt q8h iv gtt q8h 或生理盐水或生理盐水 100 mL 100 mL 头孢头孢呋呋辛辛 2.0g 2.0g iv gtt q12hiv gtt q12h 或左氧氟沙星或左氧氟沙星 0.5g 0.5g iv gtt qdiv gtt qd5 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250 mL 250 mL氨茶碱氨茶碱 0.25 g 0.25 g iv gtt qd iv gtt qd血常规血常规尿常规尿常规粪常规粪常规血生化全套血生化全套血血C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)血沉（血沉（ESR)ESR)血肺炎支原体抗体测定血肺炎支原体抗体测定血肺炎衣原体抗体测定血肺炎衣原体抗体测定血军团菌抗体测定血军团菌抗体测定痰细菌涂片革兰染色痰细菌涂片革兰染色痰细菌培养药敏痰细菌培养药敏痰真菌培养药敏痰真菌培养药敏血肺癌三项血肺癌三项(CEA(CEA、CYFRA21-1CYFRA21-1、NSE)NSE)生理盐水生理盐水 2 mL 2 mL普米克令舒（吸入用布地奈德混悬液）普米克令舒（吸入用布地奈德混悬液）2 mg2 mg异丙托溴胺雾化液异丙托溴胺雾化液 500g 500g 雾化吸入雾化吸入 bid bid生理盐水生理盐水 100 mL 100 mL甲泼尼龙甲泼尼龙 40 mg 40 mg iv gtt q12h(iv gtt q12h(逐渐减量）逐渐减量）奥美拉唑奥美拉唑 40mg iv.qd 40mg iv.qd氨溴索注射液氨溴索注射液 30 mg iv q12h 30 mg iv q12h标准桃金娘油标准桃金娘油 0.3g po tid 0.3g po tid呋塞米呋塞米 20 mg po qd 20 mg po qd螺内酯螺内酯 20 mg po qd 20 mg po qd胸腺肽胸腺肽 20 mg im qod 20 mg im qod血气分析血气分析全胸片（或胸部全胸片（或胸部CT)CT)心电图心电图超声心动图超声心动图肺功能检查肺功能检查青霉素皮试（青霉素皮试（）胸腺肽皮试（胸腺肽皮试（）入住入住ICUICU的重症患者的重症患者医嘱医嘱长期医嘱长期医嘱临时医嘱医嘱呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规重症护理重症护理病危病危流质饮食（或禁食）流质饮食（或禁食）呼吸、心率、血压、血氧饱和度监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度监测记记24 h24 h出入量出入量保留导尿保留导尿吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）无创无创BiPAPBiPAP或人工气道呼吸机辅助呼吸或人工气道呼吸机辅助呼吸生理盐水生理盐水100 mL100 mL头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦2.0g2.0g iv gtt q8h iv gtt q8h 或生理盐水或生理盐水100 ml,100 ml,哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦4.5 g4.5 g iv gtt q8hiv gtt q8h血常规血常规尿常规尿常规粪常规粪常规血生化全套血生化全套血血C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)血沉（血沉（ESR)ESR)全套血培养药敏全套血培养药敏血肺炎支原体抗体测定血肺炎支原体抗体测定血肺炎衣原体抗体测定血肺炎衣原体抗体测定血军团菌抗体测定血军团菌抗体测定血巨细胞病毒抗体测定血巨细胞病毒抗体测定血血EBEB病毒抗体测定病毒抗体测定痰细菌涂片革兰染色痰细菌涂片革兰染色痰细菌培养药敏痰细菌培养药敏痰真菌培养十药敏痰真菌培养十药敏5 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500 mL500 mL阿奇霉素阿奇霉素0.5g0.5g iv gtt iv gttqdqd 或左氧氟沙星或左氧氟沙星0.5g iv gtt0.5g iv gttqdqd5 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液250 ml250 ml氨茶碱氨茶碱 0.25 g 0.25 g iv gtt qd iv gtt qd氨溴索注射液氨溴索注射液30 mg iv q8h30 mg iv q8h生理盐水生理盐水2ml2ml普米克令舒普米克令舒 2mg(4 ml)2mg(4 ml)万托林雾化液万托林雾化液 5mg(1 mL)5mg(1 mL)导丙托溴胺雾化液导丙托溴胺雾化液500g500g（2ml2ml）雾化吸入雾化吸入bidbid生理盐水生理盐水100 mL100 mL甲泼尼龙甲泼尼龙80 mg80 mg iv ivgtt q12h(gtt q12h(逐渐减量）逐渐减量）奥美拉唑奥美拉唑40 mg iv qd40 mg iv qd呋呋噻噻米米20 mg po qd20 mg po qd螺内酯螺内酯20 mg po qd20 mg po qd床边胸片床边胸片床边心电图床边心电图血气分析血气分析中心静脉压测定中心静脉压测定人体白蛋白人体白蛋白10g iv gtt st10g iv gtt st青霉素皮试（）青霉素皮试（）谢谢大家！谢谢大家！