急性呼吸窘迫综合征诊治和争论.pptx

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)诊治的进展和争论诊治的进展和争论 1994年年 美美 欧欧 ARDS专专 题题 讨讨 论论 会会(AECC)提提出出将将“成成人人”呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征改改称称为为“急急性性”(acute而而不不是是adult)呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征，并并推推荐荐新新的的ARDS和急性肺损伤的诊断标准和急性肺损伤的诊断标准。ARDS的定义和诊断标准的定义和诊断标准表表表表 急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤(ALI)(ALI)和和和和ARDSARDS的诊断标准的诊断标准的诊断标准的诊断标准发发病病氧氧合合胸部胸部X线线摄片摄片肺动脉楔压肺动脉楔压ALI标准标准急性开急性开始始PaO2/FiO2300mmHg(不不管管PEEP水平）水平）正位胸片可正位胸片可见两肺肺浸见两肺肺浸润润测定时，测定时，18mmHg或无左房高压的临床或无左房高压的临床迹象迹象ARDS标准标准急性开急性开始始PaO2/FiO2200mmHg(不不管管PEEP水平水平)正位胸片可正位胸片可见两肺肺浸见两肺肺浸润润测定时，测定时，18mmHg或无左房高压的临床或无左房高压的临床迹象迹象vARDS可可发生于任何年生于任何年龄组，而不限于成人；，而不限于成人；v以以低低氧氧血血症症的的严重重程程度度作作为区区别ALI和和ARDS的的唯一唯一标准，而不把机械通气列入准，而不把机械通气列入诊断指断指标；v不把不把PEEP和和顺应性作性作为诊断条件；断条件；v简化化诊断指断指标，加，加强临床可操作性；床可操作性；v仍仍将将ALI和和ARDS共共同同列列入入诊断断标准准，将将重重度度ALI定定为ARDS。新诊断标准与过去不同之处新诊断标准与过去不同之处争论争论放射影像学改变放射影像学改变 ARDSARDS的的的的基基基基本本本本病病病病理理理理改改改改变变变变是是是是高高高高渗渗渗渗型型型型非非非非心心心心源源源源性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿，因因因因此此此此肺肺肺肺的的的的影影影影像像像像学学学学改改改改变变变变，无无无无论论论论是是是是胸胸胸胸片片片片，还还还还是是是是CTCT、核磁、核磁、核磁、核磁、PETPET都应符合这种肺水肿的改变。都应符合这种肺水肿的改变。都应符合这种肺水肿的改变。都应符合这种肺水肿的改变。然然然然而而而而现现现现诊诊诊诊断断断断标标标标准准准准对对对对影影影影像像像像学学学学的的的的规规规规定定定定过过过过于于于于简简简简单单单单，加加加加上上上上床床床床旁旁旁旁胸胸胸胸片片片片质质质质量量量量受受受受限限限限，一一一一些些些些ICUICU医医医医生生生生又又又又缺缺缺缺乏乏乏乏看看看看胸胸胸胸片片片片的的的的专专专专业业业业训训训训练练练练和和和和从从从从影影影影像像像像学学学学上上上上将将将将ARDSARDS与与与与其其其其他他他他疾疾疾疾病病病病鉴鉴鉴鉴别的能力，导致不准确诊断。别的能力，导致不准确诊断。别的能力，导致不准确诊断。别的能力，导致不准确诊断。有有一一研研究究，将将随随机机选选择择的的28例例（PaO2/FiO2300，已已气气管管插插管管的的)患患者者的的胸胸片片，分分别别送送给给21位位有有 经经 验验 的的 专专 家家，要要 求求 他他 们们 来来 判判 断断 是是 否否 符符 合合ALI/ARDS的双侧肺浸润的诊断标准。的双侧肺浸润的诊断标准。结结果果专专家家们们的的判判断断，符符合合诊诊断断标标准准的的只只有有36%71%。如如果果由由2位位放放射射诊诊断断学学专专家家来来诊诊断断，符符合合率率最最好好，而而由由麻麻醉醉科科专专家家或或ICU医医师师来来诊诊断断时时，符符合合率不佳。率不佳。争论争论氧合指标氧合指标AECC推推荐荐的的ARDS诊诊断断标标准准中中，以以氧氧合合指指数数（PaO2/FiO2）300或或200mmHg作作为为氧氧合合指指标，而不管是否应用机械通气。标，而不管是否应用机械通气。但但实实际际上上氧氧合合指指数数受受机机械械通通气气模模式式和和策策略略，尤尤 其其 是是 加加 用用 PEEP和和 肺肺 复复 张张 操操 作作 所所 影影 响响，因因此此有有可可能能发发生生这这样样的的情情况况，初初始始时时符符合合诊诊断断ARDS/ALI标准，而加用标准，而加用PEEP后就不符合了。后就不符合了。例例如如有有1例例患患者者，经经过过肺肺复复张张以以后后，PaO2/FiO2从从100升升至至270，是是否否患患者者的的诊诊断断要要将将ARDS改为改为ALI？故故 有有 人人 主主 张张，应应 该该 统统 一一 规规 定定 测测 定定PaO2/FiO2时时的的条条件件（如如机机械械通通气气参参数数），以以减减少诊断标准的变异性。少诊断标准的变异性。争论争论心源性肺水肿的排除心源性肺水肿的排除AECC标标准准要要求求肺肺动动脉脉楔楔压压18mmHg或或没没有有左左房房高高压压的的临临床床迹迹象象，最最近近有有研研究究显显示示，有有一一些些符符合合ARDS临床诊断标准的患者，其肺动脉楔压临床诊断标准的患者，其肺动脉楔压18mmHg。有有一一些些研研究究报报道道，X线线胸胸片片和和PaO2/FiO2符符合合ARDS诊诊断断标标准准的的患患者者中中，有有11%初初始始时时因因肺肺动动脉脉楔楔压压18mmHg而而排排除除了了ARDS。但但在在病病程程过过程程中中，因因X线线胸胸片片和和氧氧合合指指数数持持续续符符合合诊诊断断标标准准，而而肺肺动动脉脉楔楔压压转转为为正正常常又又重重新新诊诊断断。此此外外，ARDS患患者者常常需需加加用用较较高高的的PEEP，也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。，也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。其他争议其他争议对对“急急性性”没没有有什什么么时时间间规规定定，很很显显然然ARDS应应与与间质性肺疾病相鉴别间质性肺疾病相鉴别,后者的发生常历时数周至数月。后者的发生常历时数周至数月。Seattle对对695例例危危重重病病的的调调查查发发现现，Sepsis和和创创伤伤患患者者在在24小小时时内内发发生生ARDS的的分分别别为为54%和和29%；在在危危险险因因素素诊诊断断的的5天天内内，90%以以上上患患者者发发生生ARDS，到到7天时，所有患者均发生天时，所有患者均发生ARDS。至至今今，ARDS仍仍包包括括具具有有相相同同生生理理学学和和放放射射学学异异常常特特征征的的一一组组疾疾病病，按按照照ARDS现现在在的的定定义义和和诊诊断断标标准准，包包括括诸诸如如自自家家免免疫疫性性疾疾病病（如如狼狼疮疮性性肺肺炎炎），直直接接肺肺损损伤伤（如如肺肺炎炎，烟烟雾雾吸吸入入等等）和和间间接接肺肺损损伤（如菌血症，创伤或胰腺炎等）。伤（如菌血症，创伤或胰腺炎等）。其他争议其他争议早早在在20年年前前，Murray等等就就指指出出：将将一一些些发发病病机机制制，治治疗疗方方法法和和预预后后均均明明显显不不同同的的疾疾病病混混为为一一谈谈，没没有有任何好处；任何好处；但但Petty等等反反驳驳说说，ARDS本本来来就就是是一一个个临临床床表表现现、病病理理生生理理和和形形态态学学特特征征都都相相似似的的特特殊殊临临床床综综合合征征，它包括各种不同的疾病，与哮喘是不同的。它包括各种不同的疾病，与哮喘是不同的。其他争议其他争议现现代代实实验验研研究究发发现现，不不同同病病因因引引起起的的ARDS，其其血血液液或或组组织织中中的的介介质质，如如肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子（TNF），白白介介素素-1（IL-1），白白介介素素-1a（IL-1a），可可溶溶性性黏黏附附分子等的水平是不同的。分子等的水平是不同的。不不同同病病因因的的ALI/ARDS，其其发发病病机机制制可可能能不不同同，这这也也提提示示最最终终可可能能需需要要不不同同的的治治疗疗，将将来来缩缩窄窄定定义义是是有有用用的的，但但现现在在尚尚无无足足够够证证据据表表明明需需要要将将ALI/ARDS患者按其特殊的基础病因再细分为亚型。患者按其特殊的基础病因再细分为亚型。其他争议其他争议10多多年年的的基基础础研研究究和和临临床床实实践践证证明明AECC的的定定义义和和诊诊断断标标准准有有其其准准确确性性和和合合理理性性的的一一面面，但但也确实存在不少问题。也确实存在不少问题。Moss等等已已提提出出告告诫诫：对对于于没没有有明明确确诱诱因因的的病病人人，要要应应用用这这些些标标准准来来诊诊断断，其其阳阳性性诊诊断断的的可可靠靠性是低的。性是低的。为为提高提高ARDS的诊断准确性，在应用的诊断准确性，在应用1994年标准时年标准时，建议注意以下几点：，建议注意以下几点：应应该该追追查查患患者者是是否否有有ARDS的的危危险险因因素素，危危险险因素致发生因素致发生ARDS的时间应在一周内；的时间应在一周内；两两肺肺阴阴影影应应符符合合“肺肺水水肿肿”的的影影像像学学改改变变及及其其衍衍变变过过程程，肺肺阴阴影影要要与与酷酷似似ARDS的的其其他他疾疾病病，如如肺肺不不张张、严严重重肺肺炎炎、特特发发性性肺肺间间质质纤纤维维化化等等相鉴别。相鉴别。如如果果有有胸胸部部CTCT片片，早早期期的的表表现现为为基基底底区区的的高高密密度度影影和和非非基基底底区区的的低低密密度度影影，在在亚亚急急性性期期（7 7天天左左右右），这这种种密密度度分分布布特特征征逐逐渐渐消消失失，而出现纤维条索影。而出现纤维条索影。胸部胸部CTCT的衍变的衍变ARDS过度扩张损伤过度扩张损伤PaO2/FiO2200mmHg是是持持续续的的而而不不是是一一过过性性的的，PaO2/FiO2应应与与肺肺阴阴影影同同时时出出现现（两两者者的的时间差时间差24小时）小时）;如如果果应应用用机机械械通通气气，应应计计算算顺顺应应性性，所所需需PEEP水平和肺内死腔通气分数。水平和肺内死腔通气分数。为为提高提高ARDS的诊断准确性，在应用的诊断准确性，在应用1994年标准时年标准时，建议注意以下几点：，建议注意以下几点：今后制定今后制定ARDS诊断标准的方向诊断标准的方向理想的理想的ARDSARDS的诊断标准，应根据明显的弥漫性肺的诊断标准，应根据明显的弥漫性肺泡损伤，以及血管渗透性增加，和患者有严重的呼吸泡损伤，以及血管渗透性增加，和患者有严重的呼吸窘迫，胸部窘迫，胸部X X线片显示与肺水肿相符合的两肺弥漫浸润线片显示与肺水肿相符合的两肺弥漫浸润影和低氧血症而做出。影和低氧血症而做出。然而由于患者病情危重，要取得肺组织做病理学然而由于患者病情危重，要取得肺组织做病理学诊断是不现实的。血管渗透性虽然可用无创性方法来诊断是不现实的。血管渗透性虽然可用无创性方法来评价，但至今并无针对血管渗透性的特异治疗，故所评价，但至今并无针对血管渗透性的特异治疗，故所获信息也价值不大。获信息也价值不大。1.寻找能特异性反映肺损伤及其严重程度的生物标寻找能特异性反映肺损伤及其严重程度的生物标记物（记物（Marker），如诊断急性心肌梗死，应用），如诊断急性心肌梗死，应用CPK-MB和肌钙蛋白那样。和肌钙蛋白那样。2.寻找能区别渗出性肺水肿与静水压性肺水肿的更寻找能区别渗出性肺水肿与静水压性肺水肿的更可靠指标？对肺水肿液中蛋白测定是否可行？肺可靠指标？对肺水肿液中蛋白测定是否可行？肺动脉闭合压的阈值很难界定，总可能会有交叉。动脉闭合压的阈值很难界定，总可能会有交叉。寻找可靠的能代表肺泡寻找可靠的能代表肺泡-毛细血管损伤或肺泡渗透毛细血管损伤或肺泡渗透性的无创测定指标。性的无创测定指标。今后制定今后制定ARDS诊断标准的方向诊断标准的方向3.ARDS的的“急性急性”，时间标准应在危险因素发，时间标准应在危险因素发生后生后7天以内。天以内。4.补补充充和和完完善善放放射射影影像像学学标标准准，提提高高临临床床医医生生通通过过两两肺肺弥弥漫漫浸浸润润影影鉴鉴别别ARDS与与非非ARDS，静静水压性与高渗透性肺水肿的能力。水压性与高渗透性肺水肿的能力。今后制定今后制定ARDS诊断标准的方向诊断标准的方向相信在今后的临床实践和科学研究中，相信在今后的临床实践和科学研究中，会对现在的会对现在的ALI和和ARDS定义进行验证，并定义进行验证，并进一步修改完善其诊断标准。进一步修改完善其诊断标准。目前目前ARDS的诊断还是根据的诊断还是根据AECC所制定所制定的标准。的标准。ARDS通气的肺保护策略通气的肺保护策略(lungprotectionstrategies)u肺损伤的不均质性肺损伤的不均质性 过高的高的压力和力和VT导致部分通气好的肺致部分通气好的肺单位位过度度扩张。u肺萎陷区反复开放和关闭肺萎陷区反复开放和关闭 产生生强大的剪切力大的剪切力,引起引起牵拉拉损伤，并减少表面活性，并减少表面活性质。u生物伤生物伤 机机械械性性损伤导致致炎炎性性介介质的的释放放，损害害远端端器器官官和和组织，引起多，引起多脏器功能不全。器功能不全。ARDS肺导致肺导致VALI的原因的原因一、肺保护策略一、肺保护策略(lungprotectionstrategies)(1)应应用用小小潮潮气气量量 (58ml/kg)，平平台台压压3032cmH2O允许高碳酸血症允许高碳酸血症；(2)肺开放策略：肺开放策略：打开肺，保持肺开放。打开肺，保持肺开放。加加用用适适当当PEEP，保保持持肺肺泡泡开开放放，让让萎萎陷陷肺肺泡泡复复原原(recroitment)，避避免免肺肺泡泡在在 潮潮气气呼呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉伤吸时反复关闭和开放引起的牵拉伤。潮气量潮气量死亡率死亡率研究者研究者例数例数P值值结果分类结果分类传统法传统法小小VT传统法传统法小小VTAmato12a6b713853=0.005有好处有好处NHLBIARDS11.8b6.2b40318610.001有好处有好处Brochard10.3c7.1c38471160.38无好处无好处Stewart10.87.2d47501200.72无好处无好处Brower10.2b7.3b4650520.05无好处无好处表表ALI/ARDS肺保护通气策略所用的肺保护通气策略所用的VTa.VT的表示：的表示：ml/kg实测体重实测体重b.VT的表示：的表示：ml/kg预测体重（预测体重（PBW）男男PBW（kg）=50+2.3(身高以英寸表示身高以英寸表示)-60女女PBW（kg）=45.5+2.3(身高以英寸表示身高以英寸表示)-60c.VT的表示：的表示：ml/kg干体重（测定体重干体重（测定体重-估计的水钠潴留量）估计的水钠潴留量）d.VT的表示：的表示：ml/kg理想体重（理想体重（IBW）IBW=25（身高以英寸表示）（身高以英寸表示）2为什么为什么5 5个研究结果不同？结果可分为：个研究结果不同？结果可分为：有好处或无好处？有好处或无好处？值得注意的是：值得注意的是：1.各个研究所用的各个研究所用的VT不同（数值和表示方法均不同）；不同（数值和表示方法均不同）；2.每每个个研研究究VT以以外外的的其其他他措措施施不不同同，如如气气道道压压，加加PEEP的水平和方法，呼吸性酸中毒的处理等不一样；的水平和方法，呼吸性酸中毒的处理等不一样；3.每个研究的病例数不一样，荟萃分析时权重不一样；每个研究的病例数不一样，荟萃分析时权重不一样；对以上对以上5个研究进行荟瘁分析，得出不少有意思的结果。个研究进行荟瘁分析，得出不少有意思的结果。专家们最后的结论对于潮气量的研究和荟萃分析显示：对于潮气量的研究和荟萃分析显示：结结果果支支持持ARDS患患者者应应用用小小潮潮气气量量（6ml/kg预预计计体体重重），但但潮潮气气量量并并不不是是越越低低越越好好。只只要要平平台台压压保保持持在在允允许许值值范范围围（30cmH2O），中中等等的的潮潮气量（气量（810ml/kg）是允许和相对安全的。）是允许和相对安全的。所所谓谓“开开放放肺肺”，就就是是让让有有萎萎陷陷趋趋势势的的肺肺复复张张并并在整个呼吸周期保持复张状态；在整个呼吸周期保持复张状态；开开放放肺肺以以理理想想的的气气体体交交换换为为特特征征，以以肺肺内内分分流流10%450mmHg450mmHg；同同时时能能在在较较低低气气道道压压情情况况下下保保证证适适当当的的气气体体交交换换，并减少对血流动力学的不良影响。并减少对血流动力学的不良影响。肺复张策略肺复张策略其其基基本本做做法法，都都是是应用用一一较高高的的吸吸气气压（或或平平均均气气道道压）和和呼呼气气末末正正压（PEEP）使使萎萎陷陷的的肺肺组织开放。开放。实施实施“肺开放肺开放”的动作和方法的动作和方法1SI法法对气气道道施施加加高高压力力并并持持续较长时间，称称为SI。最常用的方法。最常用的方法。呼呼吸吸机机被被设置置为CPAP/自自主主呼呼吸吸模模式式（指指令令频率率0），CPAP增增加加到到3040cmH2O并并持持续40秒秒钟。实施实施“肺开放肺开放”的动作和方的动作和方法法2PCV和和逐逐渐增增加加PEEP法法应用用PCV模模式式，逐逐渐增增加加PEEP，每每次次增增加加5cmH2O，每每次次增增加加PEEP后后维持持数数分分钟（如如25分分钟）。例例如如PC水水平平设置置为20cmH2O，基基线PEEP15cmH2O，PIP35cmH2O，指指令令频率率10次次/分分，I/E比比1:1或或1:2，然然后后逐逐步步增增加加PEEP，其其他他参参数数保保持持不不变。实施实施“肺开放肺开放”的动作和方的动作和方法法3PCV和和高高PEEP水水平平法法通通气气模模式式为PCV，设置置吸吸气气压力力大大约是是PEEP以以上上20cmH2O，指指令令频率率1012次次/分分，然然后后增增加加PEEP直直至至PIP至至少少达达40cmH2O，高高PEEP持持续保保持持4060秒秒钟，然然后后降降低低到到适适当当的的持持续充充气气水水平平，防防止止肺肺重重新新萎陷。然后萎陷。然后继续以以PCV模式模式进行通气行通气实施实施“肺开放肺开放”的动作和方的动作和方法法实施实施“肺开放肺开放”的动作的动作ARDSARDS肺复张操作总结：肺复张操作总结：肺复张操作总结：肺复张操作总结：1RMs依依靠靠加加压使使萎萎陷陷肺肺单位位开开放放来来改改善善氧氧合合，减少分流，增加肺的减少分流，增加肺的顺应性。性。2肺肺复复张应该在在ARDS的的早早期期进行行和和胸胸壁壁力力学学没没有受有受损害的患者中害的患者中进行。行。3继发性性（非非肺肺源源性性）ARDS患患者者进行行RMs的的效效果比原果比原发性性ARDS要好。要好。ARDS肺复张操作总结：肺复张操作总结：4执行行RMs的方法没有的方法没有统一和一和规范。范。5RMs可减少全身麻醉后患者的肺不可减少全身麻醉后患者的肺不张。6至至今今所所报道道的的研研究究资料料显示示RMs操操作作一一般般是是安安全全的的，然然而而在在操操作作过程程中中可可发生生低低血血压和和低低氧血症，并具有气氧血症，并具有气压伤的潜在危的潜在危险。ARDS肺复张操作总结：肺复张操作总结：7根据根据CT扫描描进行的肺复行的肺复张不不产生肺的生肺的过度充气。度充气。8重重要要的的是是设置置一一个个高高于于去去复复张曲曲线高高拐拐点点水水平平的的PEEP以防止肺泡萎陷。以防止肺泡萎陷。9仅有有RMs而而没没有有加加恰恰当当的的PEEP可可导致致肺肺泡泡的的不不稳定定和可能引起和可能引起VILI。10RMs加加上上维持持高高于于拐拐点点的的PEEP，当当与与俯俯卧卧位位联合合应用用时，对于改善肺呼吸力学和增加氧合是更有效的。于改善肺呼吸力学和增加氧合是更有效的。有些问题尚未找到答案。复复张的的肺肺单位位还不不到到CT片片上上可可见高高密密度度影影的的10%，复复张这10%那那么么重重要要吗？肺肺应该总是是开开放的放的吗？有有些些肺肺单位位用用RMs也也不不能能开开放放，它它们在在萎萎陷陷状状态有什么危害？肺不有什么危害？肺不张就必就必须复复张吗？有些问题尚未找到答案。日日常常临床床工工作作中中，在在肥肥胖胖患患者者的的两两肺肺底底部部经常常可可以以听听到到细湿湿啰音音，这些些细湿湿啰音音代代表表着着肺肺单位位的的开开放放和和闭合合，这种种反反复复的的开开放放和和闭合合是是有有害害的的吗？在在ARDS的的治治疗中中，虽有有不不少少患患者者经过肺肺复复张改改善善了了肺肺顺应性性和和氧氧合合，但但还需需要要进一一步步研研究究，它是否能减少并它是否能减少并发症症发生率和提高生存率。生率和提高生存率。美国卫生研究院（NIH）研究研究最最近近NIH组织了了ARDS应用用肺肺复复张操操作作的的多多中中心心前前瞻瞻性性随随机机对照照研研究究，所所用用的的肺肺复复张操操作作是是：应用用4045cmH2O的的CPAP，每每次次持持续4045秒秒钟，每每天天不不多多于于4次次。研研究究组的的通通气气以以高高呼呼气气末末肺肺容容量量低低吸吸氧氧浓度度肺肺复复张操操作作来来进行行；对照照组的的通通气气以以低低呼呼气气末末肺肺容容量量高高吸吸氧氧浓度度来来进行。行。共共有有550例例ARDS患患者者纳入入研研究究。但但中中期期分分析析的的结果果显示示，两两组患患者者的的生生存存率率无无统计学学差差异异。该研研究究被被迫迫在在2002年年2月月提提前前结束束。其其中中原原因因值得得进一一步步分分析析。究究竟竟是是该复复张操操作作法法效效果果不不佳佳，还是是由由于于不不同同病病因因和和病病情情的的ARDS，这样笼统分分组比比较难见其效，其效，值得深入研究。得深入研究。肺复张操作（肺复张操作（recruitmentmaneuvers）的安全性和有效性评价的安全性和有效性评价 该研究同时评价了随机分配到高PEEP组的前80例患者进行肺复张操作的安全性和有效性。应用3540cmH2O的CPAP持续30s来进行复张操作，与进行假复张组患者比较，复张仅导致氧合的轻度和短暂的增加，但不改变存活率，而且与一过性的明显低血压和低氧血症相关，因此中止研究。由于肺复张的长期好处尚未证明，因此不应该在ARDS患者中推荐常规应用。实施施“肺肺开开放放”的的动作作“开开放放肺肺”策策略略“开放肺开放肺”策略策略肺保肺保护策略策略三、三、ARDS病人应用病人应用PEEP的目的的目的增加和维持适当的组织氧合并降低增加和维持适当的组织氧合并降低FiOFiO2 2；PEEPPEEP既既有有保保持持复复张张肺肺泡泡的的开开放放作作用用，也也具有协助平台压增加肺复张作用。具有协助平台压增加肺复张作用。若若PEEPPEEP高高于于某某阈阈值值，减减少少静静脉脉血血回回流流，因因此此显显著著减减少少心心输输出出量量和和氧氧组组织织输输送送。并导致过度扩张，增加分流。并导致过度扩张，增加分流。应用应用PEEP好处的解释好处的解释 当当呼呼气气末末压压不不足足以以维维持持肺肺泡泡始始终终开开放放时时，每每次次潮潮气气周周期期均均可可压压出出表表面面活活性性物物质质进进入入末末梢梢气气道道，在在那那里里被被灭灭活活或或经经气气道道向向外外转转运运。不不以以PEEPPEEP来来支支持持，某某些些萎萎陷陷肺肺泡泡随随每每次次呼呼吸吸周周期期开开放放和和闭闭合合,在在病病损损不不同同的的组组织织接合处产生强大剪切力。接合处产生强大剪切力。1达到适当氧合的最低PEEP:在 FiO2 0.6时能提供PaO260mmHg的最低PEEP水平；或维持PaO2/FiO2300 为理想。“最佳最佳PEEP”的选择的选择2最大的氧输送（最大的氧输送（DO2）：）：逐渐增加PEEP水平，同时观察心率，血压、尿量等情况：若PEEP不高(10cmH2O)则出现循环改变，可给予补液(包括适当补胶体液)、必要时加用多巴胺，多巴羟丁胺等；若加用PEEP达10cmH2O以上尚不能达到目标PaO2(5560mmHg)和SaO2(90%)，需进一步增加PEEP水平，则主张插入Swan-Ganz漂浮导管，测定心输出量(Qt)，根据公式：DO2=1.39HbSaO2Qt+0.003PaO2 具体做法具体做法“最佳最佳PEEPPEEP”的选择的选择计算DO2，确定进一步增加PEEP的利弊。最佳PEEP是能使DO2达最大值时的水平。此法理论上是最好的，但需插漂浮导管和测定心输出量，为有创伤性,DO2值的计算受Qt测定误差的影响。Barnas等在盐水肺灌洗犬的模型研究中发现，DO2随PEEP升高无变化，没有发现DO2达最大时的最佳PEEP。“最佳最佳PEEPPEEP”的选择的选择3最低的肺内分流率(Qs/Qt),这主要是 在 ARDS患者。测定QS/Qt需采用有创伤 性方法，且测定方法的影响因素较多，结果不易准确等限制了它的临床应用。4最低的PaCO2PetCO2(动脉血和潮气末 CO2分压差)：Jardin等发现呼出气CO2 测定对于决定PEEP是无帮助的。5最低的死腔气量(VD/VT)之比；6恰当的氧耗量(VO2)；7最好的顺应性；8最小的动态过度充气(DH)；9P-V曲线；10对抗静水压的PEEP水平；为为保保持持某某肺肺区区带带开开放放所所需需要要的的PEEPPEEP等等于于作作用用于于该该肺区带的静水压力。肺区带的静水压力。某肺区带的某肺区带的静水压力静水压力密度密度高度。高度。ARDS ARDS 的肺组织密度为的肺组织密度为 0.50.50.8g/ml0.8g/ml，成年人胸，成年人胸部前后径为部前后径为121225cm25cm；故故所需所需PEEPPEEP为为6cmH6cmH2 2O(12cm0.5g/ml)O(12cm0.5g/ml)至至20cmH20cmH2 2O(25cm0.8g/ml)O(25cm0.8g/ml)，通常不超过，通常不超过15cmH15cmH2 2O O。少数可能需要应用较高少数可能需要应用较高PEEPPEEP。P-VP-V曲线曲线P-V曲线的生理学意义曲线的生理学意义 P-VP-V曲曲曲曲线线的的的的初初初初始始始始段段段段顺顺应应性性性性较较低低低低，是是是是因因因因为为有有有有一一一一定定定定数数数数量量量量的的的的肺肺肺肺泡泡泡泡处处于于于于萎萎萎萎陷陷陷陷状状状状态态，随随随随着着着着跨跨跨跨肺肺肺肺压压的的的的增增增增加加加加，肺肺肺肺容量逐容量逐容量逐容量逐渐渐增加，萎陷肺泡逐增加，萎陷肺泡逐增加，萎陷肺泡逐增加，萎陷肺泡逐渐渐复复复复张张以供通气。以供通气。以供通气。以供通气。P-VP-V曲曲曲曲线线的的的的中中中中间间段段段段顺顺应应性性性性最最最最好好好好，在在在在此此此此容容容容量量量量范范范范围围内内内内时时，所有肺泡均是开放的。，所有肺泡均是开放的。，所有肺泡均是开放的。，所有肺泡均是开放的。曲曲曲曲线线的的的的高高高高段段段段，顺顺应应性性性性又又又又趋趋下下下下降降降降，系系系系呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统过过度度度度扩扩张张所所所所致致致致，初初初初始始始始段段段段与与与与中中中中间间段段段段，中中中中间间段段段段与与与与高高高高段段段段的的的的交交交交点分点分点分点分别别称称称称为为低拐点（低拐点（低拐点（低拐点（LIPLIP）和高拐点（）和高拐点（）和高拐点（）和高拐点（UIPUIP）。吸吸吸吸气气气气P-VP-VP-VP-V曲曲曲曲线线线线与与与与呼呼呼呼气气气气P-VP-VP-VP-V曲曲曲曲线线线线比比比比较较较较有有有有明明明明显显显显差差差差别别别别，吸吸吸吸气相时输送的肺容量到呼气相结束均没有恢复。气相时输送的肺容量到呼气相结束均没有恢复。气相时输送的肺容量到呼气相结束均没有恢复。气相时输送的肺容量到呼气相结束均没有恢复。吸吸吸吸气气气气和和和和呼呼呼呼气气气气曲曲曲曲线线线线间间间间这这这这种种种种滞滞滞滞后后后后现现现现象象象象（hysteresishysteresis）和和和和未未未未恢恢恢恢复复复复容容容容量量量量最最最最可可可可能能能能是是是是由由由由于于于于膺膺膺膺象象象象（artifactsartifacts），随随随随着着着着测测测测定定定定过过过过程程程程的的的的延延延延长长长长，气气气气道道道道开开开开口口口口处处处处测测测测出出出出的的的的容容容容量量量量比比比比呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统实实实实际际际际容容容容量降低更趋明显。量降低更趋明显。量降低更趋明显。量降低更趋明显。一一一一般般般般认认认认为为为为：恒恒恒恒定定定定低低低低流流流流量量量量(50ml/(50ml/秒秒秒秒，即即即即3L/3L/分分分分)法法法法测测测测定定定定P-VP-V曲线过程常约为曲线过程常约为曲线过程常约为曲线过程常约为3535秒，较为理想。秒，较为理想。秒，较为理想。秒，较为理想。P-VP-VP-VP-V曲线的生理学意义曲线的生理学意义曲线的生理学意义曲线的生理学意义P cmH2OVVPP-VP-VP-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法大注射器法大注射器法大注射器法大注射器法P cmH2OVVP缺点缺点缺点缺点测测测测定定定定时时时时需需需需将将将将患患患患者者者者断断断断离离离离通通通通气气气气机机机机，故故故故有有有有发发发发生生生生低低低低氧血症的危险氧血症的危险氧血症的危险氧血症的危险P-VP-VP-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法大注射器法大注射器法大注射器法大注射器法VPdelta PVT0P1P2P3PF呼气闭合呼气闭合 吸气闭合吸气闭合PplPEEPiVT=驱动压力驱动压力(delta P)tP-VP-VP-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法闭合压力法闭合压力法闭合压力法闭合压力法VPPpl-PEEPiVT0P1P2P3PF呼气闭合呼气闭合吸气闭合吸气闭合PplPEEPiVT缺点缺点缺点缺点绘绘绘绘 出出出出 所所所所 有有有有 点点点点 需需需需 1515minminP-VP-VP-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法闭合压力法闭合压力法闭合压力法闭合压力法通气机记录的通气机记录的PV环环(恒定流量恒定流量 10 L/min)P-VP-VP-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法恒定流量法恒定流量法恒定流量法恒定流量法P-VP-VP-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法曲线的描记方法拐点测定拐点测定拐点测定拐点测定 为为为为了了了了准准准准确确确确测测测测定定定定，不不不不管管管管哪哪哪哪种种种种方方方方法法法法，测测测测定定定定P-P-P-P-V V V V曲曲曲曲线线线线时时时时均均均均需需需需避避避避免免免免患患患患者者者者的的的的主主主主动动动动呼呼呼呼吸吸吸吸而而而而用用用用肌肌肌肌松松松松剂剂剂剂。均均均均需需需需从从从从FRCFRCFRCFRC位位位位开开开开始始始始测测测测定定定定，即即即即在在在在完完完完全全全全呼呼呼呼气气气气和和和和PEEP=0PEEP=0PEEP=0PEEP=0的的的的情情情情况况况况下下下下开开开开始始始始测测测测定定定定。为为为为了了了了达达达达到到到到测测测测定定定定时时时时的的的的静静静静态态态态，容容容容量量量量法法法法和和和和压压压压力力力力法法法法测测测测出出出出的的的的都都都都是是是是一一一一些些些些“点点点点”，将将将将这这这这些些些些“点点点点”连连连连成成成成曲曲曲曲线线线线时时时时难难难难免免免免会会会会有有有有误误误误差差差差，而而而而低低低低恒恒恒恒定定定定流流流流量量量量法法法法可可可可直直直直接接接接描描描描出出出出P-VP-VP-VP-V曲曲曲曲线线线线，误误误误差较小。差较小。差较小。差较小。P-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法 自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸患患患患者者者者并并并并不不不不常常常常规规规规测测测测定定定定顺顺顺顺应应应应性性性性或或或或描描描描记记记记P-VP-VP-VP-V曲曲曲曲线线线线，但但但但在在在在因因因因急急急急性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸衰衰衰衰竭竭竭竭而而而而机机机机械械械械通通通通气气气气的的的的患患患患者者者者则则则则是是是是经经经经常常常常监监监监测测测测和和和和十十十十分分分分有有有有用用用用的的的的。BoneBoneBoneBone发发发发现现现现，从从从从P-VP-VP-VP-V曲曲曲曲线线线线测测测测定定定定所所所所获获获获得得得得的的的的资资资资料料料料，对对对对25252525例例例例需需需需要要要要辅辅辅辅助助助助机机机机械械械械通通通通气气气气患患患患者者者者中中中中的的的的22222222例例例例的的的的医医医医疗疗疗疗处处处处理理理理发发发发挥挥挥挥作作作作用用用用。事事事事实实实实上上上上，在在在在他他他他们们们们用用用用其其其其他他他他诊诊诊诊断断断断方方方方法法法法发发发发现现现现异异异异常常常常之之之之前前前前，P-VP-VP-VP-V曲线则已检出异常。曲线则已检出异常。曲线则已检出异常。曲线则已检出异常。P-VP-V曲线的临床应用曲线的临床应用1998199819981998年年年年，AmatoAmatoAmatoAmato等等等等报报报报道道道道一一一一组组组组根根根根据据据据P-VP-VP-VP-V曲曲曲曲线线线线的的的的测测测测定定定定来来来来设设设设置置置置和和和和调调调调节节节节通通通通气气气气机机机机参参参参数数数数救救救救治治治治ARDSARDSARDSARDS患患患患者者者者的的的的结结结结果果果果，加加加加用用用用等等等等于于于于或或或或略略略略高高高高于于于于低低低低拐拐拐拐点点点点的的的的PEEPPEEPPEEPPEEP以以以以保保保保持持持持呼呼呼呼气气气气时时时时肺肺肺肺泡泡泡泡的的的的开开开开放放放放，保保保保持持持持潮潮潮潮气气气气量量量量或或或或吸吸吸吸气气气气压压压压于于于于低低低低-高高高高拐拐拐拐点点点点之之之之间间间间，结结结结果果果果该该该该组组组组患患患患者者者者的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率为为为为38%38%38%38%，而而而而应应应应用用用用常常常常规规规规方方方方法法法法机机机机械械械械通通通通气气气气的的的的对对对对照照照照组组组组的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率为为为为71%71%71%71%。P-VP-V曲线的临床应用曲线的临床应用vv究究究究竟竟竟竟是是是是用用用用吸吸吸吸气气气气还还还还是是是是用用用用呼呼呼呼气气气气P-VP-VP-VP-V曲曲曲曲线线线线来来来来指指指指导导导导设设设设置置置置或或或或调调调调整整整整机机机机械械械械通气参数较好通气参数较好通气参数较好通气参数较好vv机机机机械械械械通通通通气气气气设设设设置置置置的的的的PEEPPEEPPEEPPEEP应应应应高高高高于于于于、等等等等于于于于或或或或略略略略低低低低于于于于低低低低拐拐拐拐点点点点？如如如如果果果果没没没没有有有有低低低低拐拐拐拐点点点点，是是是是否否否否需需需需加加加加用用用用PEEPPEEPPEEPPEEP？此此此此时时时时若若若若加加加加用用用用PEEPPEEPPEEPPEEP是是是是有有有有利利利利还还还还是有弊是有弊是有弊是有弊vv在常规描记的在常规描记的在常规描记的在常规描记的P-VP-VP-VP-V曲线中如何评价胸壁顺应性的影响曲线中如何评价胸壁顺应性的影响曲线中如何评价胸壁顺应性的影响曲线中如何评价胸壁顺应性的影响vvUIPUIPUIPUIP意味着什么意味着什么意味着什么意味着什么vv按按按按照照照照P-VP-VP-VP-V曲曲曲曲线线线线设设设设置置置置参参参参数数数数的的的的机机机机械械械械通通通通气气气气是是是是否否否否能能能能提提提提高高高高ARDSARDSARDSARDS患患患患者者者者生生生生存率存率存率存率争论争论开放开放开放开放闭合闭合闭合闭合压压压压压力压力压力压力容积容积容积容积PEEPEEP PPIPPIP潮气潮气潮气潮气量量量量P-VP-V环的描记