慢性鼻鼻窦炎治疗指南2012昆明.pptx

慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎规范化诊疗鼻窦炎规范化诊疗慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南鼻窦炎诊断和治疗指南（20122012年、昆明）年、昆明）中华耳鼻咽喉头颈外科杂志中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 背景背景慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病多因素相关的症候群多因素相关的症候群病理生理机制复杂病理生理机制复杂诊断治疗具有挑战性诊断治疗具有挑战性现代鼻内镜外科技术提高诊治水平现代鼻内镜外科技术提高诊治水平1995“1995“广州标准广州标准”1997“1997“海口标准海口标准”对中国鼻内镜外科技术推广普对中国鼻内镜外科技术推广普及和规范化治疗起重要作用及和规范化治疗起重要作用慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南鼻窦炎诊断和治疗指南(2008“(2008“南昌南昌”)修订（修订（2012“2012“昆明昆明”）中国慢性鼻中国慢性鼻-鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高 慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎临床定义：临床定义：慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过病程超过12周周临床分类：临床分类：慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎临床上临床上可以分为两型：可以分为两型：慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉鼻窦炎不伴鼻息肉 （Chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP）慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉鼻窦炎伴鼻息肉 （Chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP）诊断诊断症状症状主要症状：鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕主要症状：鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失Note：诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一具其一 诊断诊断-检查检查鼻内镜检查：鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉鼻黏膜充血、水肿或有息肉 诊断诊断-检查检查影像学检查：影像学检查：鼻窦鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦扫描显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变黏膜炎性病变Note：诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和（或）鼻窦诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描结果进行扫描结果进行对儿童慢性鼻对儿童慢性鼻-鼻窦炎诊断时应严格掌握鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征扫描的指征 诊断诊断-病性评估病性评估-主观主观病情评估目的病情评估目的查找病因和诱发因素查找病因和诱发因素判断病变类型、范围及严重程度判断病变类型、范围及严重程度选择恰当的治疗方式选择恰当的治疗方式评估治疗结果和预后评估治疗结果和预后主观病情评估主观病情评估视觉模拟量表（视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）病情分度：病情分度：轻度轻度0-30-3中度中度4-74-7重度重度8-108-100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无困扰无困扰能想到的最严重的困扰能想到的最严重的困扰Note:Note:为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在程度时，要求患者根据问题在VASVAS标尺上标出标尺上标出 诊断诊断-病性评估病性评估-客观客观鼻腔鼻窦解剖学变异评估鼻腔鼻窦解剖学变异评估感染和变应性因素的评价感染和变应性因素的评价伴发疾病相关的评价伴发疾病相关的评价病变范围的评估病变范围的评估主要根据鼻窦主要根据鼻窦CT扫描扫描推荐使用推荐使用Lund-Mackay评分（详见图评分（详见图1）“97海口标准海口标准”中的中的CRSsNP CRSsNP 型型CRSwNP CRSwNP 型和型和型型鼻内镜检查量化评估鼻内镜检查量化评估使用使用LundLund-Kennedy评分（详见图评分（详见图2）诊断诊断-病性评估病性评估-客观客观评分标准评分标准:鼻窦：鼻窦：0=无异常，无异常，1=部分浑部分浑浊，浊，2=全部浑浊；全部浑浊；窦口鼻道复合体：窦口鼻道复合体：0=无异常，无异常，2=阻塞；阻塞；每侧每侧012分，总分分，总分024分。分。每侧总分每侧总分窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体额窦额窦蝶窦蝶窦后组筛窦后组筛窦前组筛窦前组筛窦上颌窦上颌窦右侧右侧左侧左侧鼻窦系统鼻窦系统特征特征侧别侧别基线基线3个月个月6个月个月1年年息肉息肉水肿水肿鼻漏鼻漏瘢痕瘢痕结痂结痂总分总分评分标准：评分标准：息肉：息肉：0=无息肉，无息肉，1=息肉仅在中鼻道，息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；息肉超出中鼻道；水肿：水肿：0=无，无，1=轻度，轻度，2=严重；严重；鼻漏：鼻漏：0=无，无，1=清亮、稀薄鼻漏，清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏；黏稠、脓性鼻漏；瘢痕：瘢痕：0=无，无，1=轻，轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；重（仅用于手术疗效评定）；结痂：结痂：0=无，无，1=轻，轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；重（仅用于手术疗效评定）；每侧每侧010分，总分分，总分020分。分。图图1 1：鼻窦：鼻窦Lund-MackayLund-Mackay评估表评估表图图2 2：鼻内镜检查：鼻内镜检查Lund-KenndyLund-Kenndy评估表评估表 治疗治疗 药物治疗药物治疗抗炎药物抗炎药物鼻内糖皮质激素：鼻内糖皮质激素：具有抗炎和抗水肿作用具有抗炎和抗水肿作用疗程疗程1212周周全身糖皮质激素全身糖皮质激素主要用于主要用于CRSwNPCRSwNP严重复发鼻息肉严重复发鼻息肉伴哮喘鼻窦炎鼻息肉伴哮喘鼻窦炎鼻息肉伴过敏鼻窦炎鼻息肉伴过敏鼻窦炎鼻息肉使用方法使用方法短疗程短疗程强的松强的松5mg/kg/d，首次剂，首次剂量量30mg，710d晨起空腹顿服晨起空腹顿服无需减量停药无需减量停药序贯使用序贯使用短疗程结束后每周减短疗程结束后每周减10mg减至减至510mg维持维持16个月个月安全性考虑安全性考虑1知情同意知情同意监测血压、眼压及血糖等监测血压、眼压及血糖等血清皮质醇监测血清皮质醇监测安全性考虑安全性考虑2补钙补钙胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂 治疗治疗 药物治疗药物治疗大环内酯类药物大环内酯类药物14元环大环内酯类药物具有元环大环内酯类药物具有抗抗炎炎和和免疫调节免疫调节作用作用适应证：适应证：CRSsNP常规药物治疗效果不佳常规药物治疗效果不佳EOS不高（血清不高（血清EOS5%）IgE正常正常变应原试验（）变应原试验（）使用方法：使用方法：小剂量（小剂量（常规剂量常规剂量的的1/2）连续口服）连续口服疗程不少于疗程不少于12周周Note：胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂护肝药物护肝药物每月查肝功能每月查肝功能大、小便常规大、小便常规鼻内镜术后应用大环内酯类药物适应证与之相同鼻内镜术后应用大环内酯类药物适应证与之相同 治疗治疗 药物治疗药物治疗抗菌药物抗菌药物CRS伴急性感染伴急性感染根据细菌培养和药物敏感试验结果选择根据细菌培养和药物敏感试验结果选择常规剂量常规剂量不超过不超过2周周黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂推荐使用推荐使用稀化鼻腔鼻窦分泌物稀化鼻腔鼻窦分泌物改善鼻黏膜纤毛活性改善鼻黏膜纤毛活性促进黏液排出和黏膜功能恢复促进黏液排出和黏膜功能恢复 治疗治疗 药物治疗药物治疗抗过敏药物抗过敏药物口服或鼻用抗组胺药物口服或鼻用抗组胺药物白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂伴过敏者伴过敏者伴有哮喘者伴有哮喘者CRSs/wNP阿司匹林耐受不良阿司匹林耐受不良疗程疗程不少于不少于4周周 治疗治疗 药物治疗药物治疗中药中药辅助治疗方法辅助治疗方法依病情根据辩证施治原则酌情使用依病情根据辩证施治原则酌情使用 减充血剂减充血剂原则上不推荐使用原则上不推荐使用适应证：适应证：持续严重鼻塞持续严重鼻塞疗程疗程7天天 治疗治疗 药物治疗药物治疗鼻腔清洗鼻腔清洗治疗慢性鼻治疗慢性鼻-鼻窦炎有效辅助治疗手段鼻窦炎有效辅助治疗手段适应证：适应证：常规治疗常规治疗手术后应用手术后应用 治疗治疗 手术手术手术适应证手术适应证影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常的明显解剖学异常影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉的鼻息肉经药物治疗症状改善不满意经药物治疗症状改善不满意出现颅内、眶内并发症出现颅内、眶内并发症Note:对儿童慢性鼻对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证应严格限制，鼻窦炎手术适应证应严格限制，12岁以下原则上不宜手术岁以下原则上不宜手术 治疗治疗 手术手术目前主要术式为鼻内镜微创手术目前主要术式为鼻内镜微创手术（鼻内镜下鼻窦开放术）（鼻内镜下鼻窦开放术）治疗治疗 手术手术 围手术期围手术期围手术期概念：围手术期概念：以手术为中心，原则上应包括手术前以手术为中心，原则上应包括手术前12周至手术后周至手术后36个月的一系列用药策略及处理原则个月的一系列用药策略及处理原则手术前期（手术前期（714d）减轻鼻腔和鼻窦减轻鼻腔和鼻窦黏黏膜炎症反应膜炎症反应控制全身相关疾病控制全身相关疾病为提高手术质量和安为提高手术质量和安全性创造条件全性创造条件手术期手术期原则：微创鼻原则：微创鼻-鼻窦手术鼻窦手术结构修正结构修正病变清除病变清除引流通畅引流通畅黏膜保留黏膜保留控制和减少出血控制和减少出血合适填塞材料合适填塞材料手术后处理手术后处理抗炎抗炎加快术腔清洁加快术腔清洁减少术腔粘连减少术腔粘连减少术腔囊泡和息肉减少术腔囊泡和息肉保持窦口开放引流保持窦口开放引流加速黏膜上皮化加速黏膜上皮化个性化治疗个性化治疗术后用药原则同常规治疗术后用药原则同常规治疗综合治疗时间不少于综合治疗时间不少于12周周 治疗治疗 手术手术 围手术期围手术期Note 1：术后不宜频繁进行鼻内镜检查和对术腔进行外科干预术后不宜频繁进行鼻内镜检查和对术腔进行外科干预Note 2：首次处理：术后首次处理：术后12周周清理积血和分泌物为主清理积血和分泌物为主间隔时间：间隔时间：根据术后恢复情况和病变特点个性化决定根据术后恢复情况和病变特点个性化决定每次间隔时间不少于每次间隔时间不少于2周周持续时间持续时间36月月 关于难治性鼻窦炎关于难治性鼻窦炎临床定义：临床定义：难治性鼻难治性鼻-鼻窦炎是指经过规范化的鼻内镜手术鼻窦炎是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗和综合治疗3月以上月以上，病情仍未得到有效控制，病情仍未得到有效控制，术腔持续存在感染和迁延性炎症反应术腔持续存在感染和迁延性炎症反应特点：特点：病因复杂病因复杂临床单一方法难以取得满意疗效临床单一方法难以取得满意疗效建议：建议：深入病因学研究深入病因学研究制订个性化综合治疗制订个性化综合治疗 疗效评定疗效评定原则：原则：治疗前后症状及客观检查对比治疗前后症状及客观检查对比近期疗效不少于近期疗效不少于3个月个月远期疗效评定不少于远期疗效评定不少于1年年临床症状改善情况临床症状改善情况鼻鼻-鼻窦黏膜恢复状态鼻窦黏膜恢复状态（鼻内镜检查）（鼻内镜检查）（和（和/或）鼻窦或）鼻窦CTCT扫描扫描病情完全控制病情完全控制病情部分控制病情部分控制病情未控制病情未控制 疗效评定疗效评定评定级别评定级别评分评分鼻内镜检查鼻内镜检查备注备注病情完全控制病情完全控制症状完全消退症状完全消退VAS总评分为总评分为0L-M和和L-K总分总分1窦口开放良好，窦腔窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，性或黏脓性分泌物，上皮化良好上皮化良好术后鼻内镜所见可不术后鼻内镜所见可不与术前对比与术前对比病情部分控制病情部分控制症状明显改善但未完症状明显改善但未完全消退全消退VAS总分减少总分减少3分分L-M各病变减少各病变减少1分分和和/或或L-K总分总分1窦腔黏膜部分区域水窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织肿、肥厚或肉芽组织形成，少量黏性或黏形成，少量黏性或黏脓性分泌物脓性分泌物明显改善：术后术腔明显改善：术后术腔单侧总分单侧总分3分分病情未控制病情未控制症状无改善或无明显症状无改善或无明显改善，各项评分与治改善，各项评分与治疗前无显著差异。疗前无显著差异。L-M和和L-K总分无明总分无明显减少显减少窦腔黏膜充血水肿，窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，连，窦口狭窄或闭锁，黏性或黏脓性分泌物黏性或黏脓性分泌物Thank You！