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基本内容基本内容l l目前国家大背景下的护患关系目前国家大背景下的护患关系目前国家大背景下的护患关系目前国家大背景下的护患关系l l与护理有关的法律法规与护理有关的法律法规与护理有关的法律法规与护理有关的法律法规l l护理应急处置护理应急处置护理应急处置护理应急处置l l护理病历文书护理病历文书护理病历文书护理病历文书l l护理中的知情告知问题护理中的知情告知问题护理中的知情告知问题护理中的知情告知问题l l从常见护理差错和有关案例看护理安全问题从常见护理差错和有关案例看护理安全问题从常见护理差错和有关案例看护理安全问题从常见护理差错和有关案例看护理安全问题医 疗 风 险 之 所 在纠纷愈演愈烈。医疗风险原因简析 一、医疗因素：一、医疗因素：二、社会因素二、社会因素三、法律层面三、法律层面医疗护理相关法律规范医疗法律规范医疗法律规范一、一、第一部分第一部分第一部分第一部分 法法法法 律（共律（共律（共律（共13131313部）部）部）部）l l中华人民共和国宪法（中华人民共和国宪法（1982198212124 4）l l中华人民共和国民法通则（中华人民共和国民法通则（198619864 41212）l l中华人民共和国刑法（中华人民共和国刑法（199719973 31414）l l中华人民共和国刑事诉讼法中华人民共和国刑事诉讼法l l中华人民共和国民事诉讼法中华人民共和国民事诉讼法l l最高人民法院司法解释最高人民法院司法解释l l中华人民共和国母婴保健法（中华人民共和国母婴保健法（1994199410102727）l l中华人民共和国献血法（中华人民共和国献血法（1997199712122929）l l中华人民共和国执业医师法（中华人民共和国执业医师法（199819986 62626）l l中华人民共和国药品管理法（中华人民共和国药品管理法（200120012 22828）l l中华人民共和国人口与计划生育法（中华人民共和国人口与计划生育法（2001200112122929）l l中华人民共和国传染病防治法（中华人民共和国传染病防治法（200420048 82828）l l中华人民共和国侵权责任法（中华人民共和国侵权责任法（2009.12.282009.12.28）医疗法律规范二、行政法规二、行政法规二、行政法规二、行政法规 l l艾滋病监测管理的若干规定（艾滋病监测管理的若干规定（198819881 11414）l l医疗用毒性药品管理办法（医疗用毒性药品管理办法（1988198812122727）l l精神药品管理办法（精神药品管理办法（1988198812122727）l l放射性药品管理办法（放射性药品管理办法（198919891 11313）l l放射性同位素与射线装置放射防护条例（放射性同位素与射线装置放射防护条例（1989198910102424）l l中华人民共和国传染病防治法实施办法（中华人民共和国传染病防治法实施办法（1991199112126 6）l l中药品种保护条例（中药品种保护条例（1992199210101414）l l医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（199419942 22626）l l血液制品管理条例（血液制品管理条例（1996199612123030）l l医疗器械监督管理条例（医疗器械监督管理条例（200020001 14 4）l l中华人民共和国母婴保健法实施办法（中华人民共和国母婴保健法实施办法（200120016 62020）l l计划生育技术服务管理条例（计划生育技术服务管理条例（200120016 61313）l l医疗事故处理条例（医疗事故处理条例（200220024 44 4）l l中华人民共和国药品管理法实施条例（中华人民共和国药品管理法实施条例（200220028 84 4）l l中华人民共和国中医药条例（中华人民共和国中医药条例（200320034 47 7）l l突发公共卫生事件应急条例（突发公共卫生事件应急条例（200320035 59 9）l l医疗废物管理条例（医疗废物管理条例（200320036 61616）l l病原微生物实验室生物安全管理条例（病原微生物实验室生物安全管理条例（2004200411111212）l l 麻醉药品管理办法（麻醉药品管理办法（1987198711112828）医疗法律规范三、部门规章三、部门规章医疗事故分级标准医疗事故分级标准医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故技术鉴定暂行办法医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则司法鉴定机构登记管理办法司法鉴定机构登记管理办法医疗法律规范四、地方性法规五、司法解释最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于参照最高人民法院关于参照医疗事故处理条例医疗事故处理条例审理医疗纠审理医疗纠纷民事案件的通知纷民事案件的通知最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释题的解释护士条例简介“护士”的定义护士条例第2条：本办法所称护士系指按本办法规定取得本办法所称护士系指按本办法规定取得中华中华人民共和国护士执业证书人民共和国护士执业证书并经过注册的护理专并经过注册的护理专业技术人员业技术人员 .(关键词：证书、注册)1 1、应当遵守法律、法规、规章和诊疗技、应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范术规范 的规定（合法性原则）。的规定（合法性原则）。2 2、紧急救护义务：发现患者病情危急，、紧急救护义务：发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。紧急救护。3 3、医嘱审查义务、医嘱审查义务4 4、尊重爱护患者的义务：其中包括了对、尊重爱护患者的义务：其中包括了对患者隐私权、知情权尊重。患者隐私权、知情权尊重。5 5、服从安排执行公共卫生任务的义务、服从安排执行公共卫生任务的义务条例中规定的义务下列情形下护士应承担相应的法律责任l l发现患者病情危急未立即通知医师的发现患者病情危急未立即通知医师的 l l发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的 l l泄露患者隐私的泄露患者隐私的 l l发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的发事件，不服从安排参加医疗救护的 l l护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任关规定承担法律责任 护士法律责任的承担方式l l责令改正，给予警告；责令改正，给予警告；l l情节严重的，暂停其情节严重的，暂停其6个月以上个月以上1年以下执年以下执业活动。业活动。l l由原发证部门吊销其护士执业证书由原发证部门吊销其护士执业证书临床活动中必须重点关注的部分问题一、护士在应急处置涉及的有关问题1、紧急救治权力和权限l l条例条例条例条例要求护士负担了紧急救治义务，却没有要求护士负担了紧急救治义务，却没有要求护士负担了紧急救治义务，却没有要求护士负担了紧急救治义务，却没有授予紧急救治权（授予紧急救治权（授予紧急救治权（授予紧急救治权（能否理解为默认的当然权力？能否理解为默认的当然权力？能否理解为默认的当然权力？能否理解为默认的当然权力？）l l护士紧急救治权的实质是代行医疗权护士紧急救治权的实质是代行医疗权护士紧急救治权的实质是代行医疗权护士紧急救治权的实质是代行医疗权l l护士紧急救治权与非法行医的界限护士紧急救治权与非法行医的界限护士紧急救治权与非法行医的界限护士紧急救治权与非法行医的界限2、护士主持紧急救治的步骤l l立即立即立即立即 设法设法设法设法 通知医生是第一步骤通知医生是第一步骤通知医生是第一步骤通知医生是第一步骤l l护士代行医疗权的两个前提护士代行医疗权的两个前提护士代行医疗权的两个前提护士代行医疗权的两个前提（1 1）医生不能及时到位）医生不能及时到位）医生不能及时到位）医生不能及时到位（2 2）病情紧急必须处置）病情紧急必须处置）病情紧急必须处置）病情紧急必须处置l l医生到场后做好交接和记录医生到场后做好交接和记录医生到场后做好交接和记录医生到场后做好交接和记录3、对救治水平的要求标准l l存在三个标准存在三个标准存在三个标准存在三个标准 成熟医师标准，成熟救助员标准，社会非专业标准成熟医师标准，成熟救助员标准，社会非专业标准成熟医师标准，成熟救助员标准，社会非专业标准成熟医师标准，成熟救助员标准，社会非专业标准l l医疗机构应当给予适当的培训医疗机构应当给予适当的培训医疗机构应当给予适当的培训医疗机构应当给予适当的培训护士角色的专业培训护士角色的专业培训护士角色的专业培训护士角色的专业培训 独立完成抢救的培训独立完成抢救的培训独立完成抢救的培训独立完成抢救的培训l l应当有明确的规范要求应当有明确的规范要求应当有明确的规范要求应当有明确的规范要求l l法律标准不应过高法律标准不应过高法律标准不应过高法律标准不应过高二、护士担负医嘱审查的有关问题实践及司法中对医嘱审查有不同层级规范1、护理必须负责把关的医疗规范：、护理必须负责把关的医疗规范：如：青霉素非经皮试不得静脉应用。此种情况如：青霉素非经皮试不得静脉应用。此种情况下即使医生坚持原医嘱护士也有义务拒绝执行下即使医生坚持原医嘱护士也有义务拒绝执行【未尽到义务的法律责任未尽到义务的法律责任】：在民事责任上与在民事责任上与医生形成共同连带责任；在行政责任上负完全之医生形成共同连带责任；在行政责任上负完全之责任责任2 2、护士有提示义务的医疗规范、护士有提示义务的医疗规范、护士有提示义务的医疗规范、护士有提示义务的医疗规范如：某药物剂量明显超过常规剂量如：某药物剂量明显超过常规剂量此种情况下护士有义务提示医生，但在医生坚持其医嘱的合理性此种情况下护士有义务提示医生，但在医生坚持其医嘱的合理性时可以遵医嘱执行时可以遵医嘱执行【未尽到义务的法律责任未尽到义务的法律责任未尽到义务的法律责任未尽到义务的法律责任】民事责任：承担次要责任民事责任：承担次要责任行政责任：承担较轻的责任，行政责任：承担较轻的责任，未造成严重后果的不承担责任未造成严重后果的不承担责任3 3、护士有提示权但不承担义务的医疗规范、护士有提示权但不承担义务的医疗规范、护士有提示权但不承担义务的医疗规范、护士有提示权但不承担义务的医疗规范如：属于复杂医学思维活动的医嘱如：属于复杂医学思维活动的医嘱此种情形下有经验的护士有权力提示医生注意她认为此种情形下有经验的护士有权力提示医生注意她认为有问题的医嘱，但不作为一种法律要求有问题的医嘱，但不作为一种法律要求【未履行义务的法律责任未履行义务的法律责任未履行义务的法律责任未履行义务的法律责任】由于不属于强制性责任，因此无论在民事法律关系中由于不属于强制性责任，因此无论在民事法律关系中还是行政法律关系中护士都不承担责任还是行政法律关系中护士都不承担责任三、护理病历中需要注意的问题护理记录文书的内容和作用【护理记录文书包括护理记录文书包括护理记录文书包括护理记录文书包括】体温单、医嘱单、临床护理记录单、患者入院评估单、特护体温单、医嘱单、临床护理记录单、患者入院评估单、特护记录记录 等等等等【护理记录文书的作用护理记录文书的作用护理记录文书的作用护理记录文书的作用】属于法律上的属于法律上的“书证书证”，是医患纠纷发生时对于护理活动而，是医患纠纷发生时对于护理活动而言医方唯一的举证材料言医方唯一的举证材料属于属于医疗事故处理条例医疗事故处理条例中规定的中规定的“客观资料客观资料”，患方随，患方随时可以要求复印或封存时可以要求复印或封存病历书写中易出现的普遍性问题1、病历中关键内容的杜撰和改写2、病历的盲目“整理”3、病历内容的内在矛盾4、病历中存在的大量笔误5、病历内容的缺失 常见护理记录缺陷1 1、护理记录中关键内容欠缺（不及时记录病情变化）、护理记录中关键内容欠缺（不及时记录病情变化）2 2、护理记录不真实（如编造体温、血压数据等）、护理记录不真实（如编造体温、血压数据等）3 3、护理记录与医疗记录存在矛盾、护理记录与医疗记录存在矛盾4 4、护理记录中存在非正常修改、护理记录中存在非正常修改5 5、护理记录签名存在问题（未签名，随意代签等）、护理记录签名存在问题（未签名，随意代签等）6 6、护理记录单丢失、护理记录单丢失法律责任1 1、承担举证不能的民事责任、承担举证不能的民事责任、承担举证不能的民事责任、承担举证不能的民事责任因无法完成举证而被推定过错，承担赔偿责任因无法完成举证而被推定过错，承担赔偿责任因无法完成举证而被推定过错，承担赔偿责任因无法完成举证而被推定过错，承担赔偿责任2 2、有时需承担伪造病历的行政责任、有时需承担伪造病历的行政责任、有时需承担伪造病历的行政责任、有时需承担伪造病历的行政责任可能面临被行政处罚的不利后果可能面临被行政处罚的不利后果可能面临被行政处罚的不利后果可能面临被行政处罚的不利后果【特别注意特别注意特别注意特别注意】医疗诉讼中举证责任倒置，病历是关键证据医疗诉讼中举证责任倒置，病历是关键证据医疗诉讼中举证责任倒置，病历是关键证据医疗诉讼中举证责任倒置，病历是关键证据举证责任倒置对护理病历书写的要求 1 1 1 1、记录必须完整，、记录必须完整，、记录必须完整，、记录必须完整，不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失2 2 2 2、记录必须唯一、记录必须唯一、记录必须唯一、记录必须唯一不允许出现两份内容不同的病历资料不允许出现两份内容不同的病历资料不允许出现两份内容不同的病历资料不允许出现两份内容不同的病历资料3 3 3 3、护理记录要与医生记录保持一致护理记录要与医生记录保持一致护理记录要与医生记录保持一致护理记录要与医生记录保持一致不允许出现对同一事实的矛盾记载不允许出现对同一事实的矛盾记载不允许出现对同一事实的矛盾记载不允许出现对同一事实的矛盾记载4 4 4 4、文书可以正常改动但不得涂、文书可以正常改动但不得涂、文书可以正常改动但不得涂、文书可以正常改动但不得涂盖盖盖盖5 5 5 5、记录应当尽可能充分、记录应当尽可能充分、记录应当尽可能充分、记录应当尽可能充分病历保管中和护士有关的问题1、护理记录必须被作为病历的一部分2、病房如何防止病历丢失3、病历被抢夺后如何处置 四、护理中的知情告知问题需要告知的情形l l入院宣教中的告知与知情入院宣教中的告知与知情入院宣教中的告知与知情入院宣教中的告知与知情l l日常护理中的告知日常护理中的告知日常护理中的告知日常护理中的告知l l有创操作前的告知有创操作前的告知有创操作前的告知有创操作前的告知l l手术患者的告知手术患者的告知手术患者的告知手术患者的告知告知的种类l l事实陈述性告知事实陈述性告知l l技术指导性告知技术指导性告知l l作为选择基础的贡献信息性告知作为选择基础的贡献信息性告知告知的注意事项l l告知不代表免责告知不代表免责告知不代表免责告知不代表免责l l签字不代表合同签字不代表合同签字不代表合同签字不代表合同l l告知的不同形式（口头、书面、公证）告知的不同形式（口头、书面、公证）告知的不同形式（口头、书面、公证）告知的不同形式（口头、书面、公证）l l告知要强调心理沟通告知要强调心理沟通告知要强调心理沟通告知要强调心理沟通 五、护理安全事件的防范和处理 （常见护理纠纷和案例）产生护理安全问题的背景1 1、护理队伍严重缺编、护理队伍严重缺编、护理队伍严重缺编、护理队伍严重缺编护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三三级医院病房护士与床位比平均为三级医院病房护士与床位比平均为三级医院病房护士与床位比平均为三级医院病房护士与床位比平均为0.330.33比比比比1 1 2 2、护理人才流失严重、护理人才流失严重、护理人才流失严重、护理人才流失严重3 3、护理工作过于繁重、护理工作过于繁重、护理工作过于繁重、护理工作过于繁重4 4、护士职业没有得到应有的尊重、护士职业没有得到应有的尊重、护士职业没有得到应有的尊重、护士职业没有得到应有的尊重护士面临过大压力护士面临过大压力l l工作压力工作压力l l生活压力生活压力l l继续教育压力科研压力继续教育压力科研压力l l晋升压力晋升压力（一）护理疏失与病人伤害案件【常见病人伤害案例常见病人伤害案例常见病人伤害案例常见病人伤害案例】坠床、跌倒、烫伤、自杀、儿童伤害等坠床、跌倒、烫伤、自杀、儿童伤害等【护理责任的判断护理责任的判断护理责任的判断护理责任的判断】根据病人自身情况、所在科室、护理级别根据病人自身情况、所在科室、护理级别的不同而有很大区别的不同而有很大区别病人伤害案件中的护理责任对完全民事责任人住普通科室而言：对完全民事责任人住普通科室而言：对完全民事责任人住普通科室而言：对完全民事责任人住普通科室而言：患者本人承担自我照顾的责任患者本人承担自我照顾的责任护理人员承担与护理级别相称的护理责任护理人员承担与护理级别相称的护理责任护理承担责任的前提是发生护理差错护理承担责任的前提是发生护理差错对于无（限制）民事责任能力人或监护病房而言对于无（限制）民事责任能力人或监护病房而言对于无（限制）民事责任能力人或监护病房而言对于无（限制）民事责任能力人或监护病房而言患者本人没有责任能力患者本人没有责任能力护理人员承担了生活照顾甚至监护义务护理人员承担了生活照顾甚至监护义务监护责任是无过错责任监护责任是无过错责任【特别注意特别注意】精神病人和儿童的照顾义务精神病人和儿童的照顾义务（二）错误给药【常见案例常见案例常见案例常见案例】l l给药对象识别错误给药对象识别错误l l给药剂量或方式错误给药剂量或方式错误l l使用过期药物使用过期药物l l管路识别错误导致液体输入错误管路识别错误导致液体输入错误错误用药的法律责任造成严重后果的：造成严重后果的：造成严重后果的：造成严重后果的：构成医疗事故，承担侵权赔偿责任构成医疗事故，承担侵权赔偿责任构成医疗事故，承担侵权赔偿责任构成医疗事故，承担侵权赔偿责任未造成后果的：未造成后果的：未造成后果的：未造成后果的：不构成医疗事故，但可能承担违约赔偿责任不构成医疗事故，但可能承担违约赔偿责任不构成医疗事故，但可能承担违约赔偿责任不构成医疗事故，但可能承担违约赔偿责任【特别注意特别注意特别注意特别注意】防止发生低级失误防止发生低级失误防止发生低级失误防止发生低级失误即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任护士应对常用药物有所熟悉，对陌生用药有所警惕护士应对常用药物有所熟悉，对陌生用药有所警惕护士应对常用药物有所熟悉，对陌生用药有所警惕护士应对常用药物有所熟悉，对陌生用药有所警惕（三）医疗设备使用差错【常见问题常见问题常见问题常见问题】设备问题常常发生在急症抢救时，设备问题常常发生在急症抢救时，包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等找不到或者维护不良等【特别注意特别注意特别注意特别注意】平时做到责任明确、心中有数平时做到责任明确、心中有数加强设备的日常维护和急救演练加强设备的日常维护和急救演练遇到突发情况保持镇定遇到突发情况保持镇定注意抢救过程中的言谈举止注意抢救过程中的言谈举止（四）其它常见护理问题l l遗漏医嘱或执行医嘱不及时遗漏医嘱或执行医嘱不及时l l在手术或侵袭性操作时违法规定程序和步骤在手术或侵袭性操作时违法规定程序和步骤l l未履行监护责任未履行监护责任l l丢失重要标本丢失重要标本l l护患交流障碍，知情告知不足护患交流障碍，知情告知不足l l泄漏患者隐私泄漏患者隐私案例分析l l有一老年男性病人医生医嘱：青霉素皮试。护士严格按操有一老年男性病人医生医嘱：青霉素皮试。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性阴性”。按医嘱。按医嘱为病人静点青霉素。不一会儿，病人感觉心慌、心难受，为病人静点青霉素。不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于家属申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏青霉素过敏”。并认为：。并认为：护士操作无误，但医生、护士对病人的病情护士操作无误，但医生、护士对病人的病情护士操作无误，但医生、护士对病人的病情护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡死亡死亡死亡。l l提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%7%的人有发生过敏性休克的可能的人有发生过敏性休克的可能 案例分析l l一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示人的心电图提示“心动过缓心动过缓”，而在体温单上脉，而在体温单上脉搏记录每天每次都是搏记录每天每次都是8080次次/分左右。医生每天查房分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。了。不说护士有什么责任，但有很多护士每天在测量不说护士有什么责任，但有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。的状态来估计脉搏的次数。l l这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的的的的 案例分析l某医院的一名护士为一位某医院的一名护士为一位69岁的女性住院岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在通路，输液按计划进行。可是在17日日1点点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过，但患者终因失血过多死亡。多死亡。l因留置针的出血问题引起纠纷并不少见因留置针的出血问题引起纠纷并不少见
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