慢性肾脏疾病的临床实践指南.pptx

慢性肾脏疾病的临慢性肾脏疾病的临床实践指南床实践指南 功能功能评价、分价、分类和分和分级美国美国ESRD发生率发生率 目前不能目前不能对CKD(Chronic Kidney Disease)早期早期诊断、功能断、功能评价及相价及相应的治的治疗，并缺乏并缺乏统一的一的标准，阻止准，阻止进入入ESRD阶段。段。2000年年NKF(National Kidney Foundation)制制定定K/DOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)Work Group：肾脏病，儿童病，儿童肾脏病，流行病，流行病学，病学，实验室，室，营养学家，社会工作者，老年医养学家，社会工作者，老年医学，家庭医生等学，家庭医生等专家家组成。成。CKD Work Group的工作目标的工作目标1.对不同病因的不同病因的CKD的定的定义和分和分级2.对常用的常用的实验室指室指标进行行评价价3.CKD并并发症与症与肾功能功能间的关系的关系4.肾功能的功能的丧失和心血管病失和心血管病变进展的分展的分级CKD定义定义1.不伴不伴GFR降低的降低的肾脏结构和功能异常构和功能异常 3个月个月 病理改病理改变或或 有有肾脏损伤的的标志：血、尿或其他志：血、尿或其他实验室室检查异常异常2.伴或不伴伴或不伴肾脏损伤，但，但GFR 60ml/min/1.73m2 3m CKD风险因素风险因素 类型型 定定 义 举 例例易感因素易感因素 肾脏损伤的易感性增加的易感性增加 高高龄，家族史，家族史原原发性因素性因素 肾脏损伤的直接因素的直接因素 糖尿病、高血糖尿病、高血压、免疫性疾、免疫性疾 病、系病、系统感染、尿路感染、感染、尿路感染、尿路尿路结石、下尿路梗阻、石、下尿路梗阻、药物物肾损伤害害疾病加重因素疾病加重因素 使原使原肾脏疾病加重疾病加重 大量蛋白尿、持大量蛋白尿、持续高血高血压、肾功能降低的因素功能降低的因素 糖尿病血糖糖尿病血糖难以控制、吸烟以控制、吸烟ESRD进展因素展因素 使使肾衰的衰的发生率及死生率及死 透析不充分透析不充分(Kt/V)，临时性性 亡率增加亡率增加 血管通路，血管通路，贫血，低蛋白血血，低蛋白血 症症CKD的结局的结局1.肾功能下降功能下降ESRD2.心血管疾病心血管疾病进展展 CKD常并常并发心血管疾病心血管疾病 该并并发症是可症是可预防和治防和治疗的的 该并并发症与血流症与血流动力学及代力学及代谢异常有关异常有关CKD的分期及处理原则的分期及处理原则1.肾损伤伴正常或伴正常或GFR GFR 90 治治疗原原发病，减病，减 低低CVD风险因素因素2.伴伴GFR轻度度 GFR 60 89 评价价CKD进展因素展因素3.伴伴GFR中度中度 GFR 30 59 治治疗并并发症症4.伴伴GFR严重重 GFR 15 29 准准备替代治替代治疗5.肾衰衰 GFR 15 替代治替代治疗为什么用为什么用Kidney?Kidney是中性是中性词，易被病人、家属和医，易被病人、家属和医务工工作者所接受作者所接受Renal、Nephrology来源于拉丁和希腊来源于拉丁和希腊语为什么实行新的分类方法？为什么实行新的分类方法？目前尚无目前尚无CKD统一分一分类标准，新的分准，新的分类方法可使病人和研究者有方法可使病人和研究者有较清楚的概念，清楚的概念，使治使治疗和研究和研究结果更加果更加统一一新的分类系统对疾病的严重新的分类系统对疾病的严重程度是如何介定的？程度是如何介定的？基于基于肾功能水平及将来使功能水平及将来使肾功能降低功能降低的的风险因素，已被医因素，已被医务工作者包括高血工作者包括高血压、心血管疾病、糖尿病和移植心血管疾病、糖尿病和移植专家首肯。家首肯。为什么依据为什么依据GFR进行分类？进行分类？在健康及患者的在健康及患者的肾脏，GFR是是评估估肾功能最好的方法，并能量化分功能最好的方法，并能量化分类CKD分分类与与发病率病率间关系关系(年年龄 20岁)一期：一期：3.3%二期：二期：3.0%三期：三期：4.3%四期：四期：0.2%五期：五期：0.1%白蛋白和蛋白尿的定义白蛋白和蛋白尿的定义 尿收集的方法尿收集的方法 正常正常值 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 白蛋白尿或白蛋白尿或 临床蛋白尿床蛋白尿总蛋白蛋白 24小小时尿尿 300mg/dl (依据不同的方法依据不同的方法)一次性尿一次性尿 30mg/dl 一次性尿蛋白一次性尿蛋白/肌肌酐 200mg/g (依据不同的方法依据不同的方法)24小小时尿尿 300mg/d白蛋白白蛋白 一次性尿一次性尿 3mg/dl NA 一次性尿蛋白一次性尿蛋白/肌肌酐 250mg/g(男男)(依据不同的方法依据不同的方法)355mg/g(女女)不同年龄不同年龄GFR水平水平年年龄(性性别)平均平均GFR SD (ml/min/1.73m2)1周周(男、女男、女)40.6 14.82 8周周(男、女男、女)65.8 24.8 8周周(男、女男、女)95.7 21.72 12岁(男、女男、女)133.0 27.013 21岁(男男)140.0 30.013 21岁(女女)126.0 22.0GFR与年龄间的关系与年龄间的关系肾功能衰竭肾功能衰竭1.GFR 15ml，但需透析或移植亦定，但需透析或移植亦定义为肾功能衰竭功能衰竭替代治疗时替代治疗时GFR水平水平CKD的评价的评价诊断断(肾脏病的病的类型型)疾病的疾病的严重程度重程度(用用肾功能来功能来评价价)并并发症症(与与肾功能水平相关功能水平相关)肾功能功能丧失的失的风险因素因素心血管疾病的心血管疾病的风险因素因素CKD的治疗原则的治疗原则基于基于诊断的特殊治断的特殊治疗诱因的因的评估和干估和干预减减缓肾功能的功能的丧失失预防和治防和治疗心血管疾病心血管疾病对导致致肾功能下降的并功能下降的并发症的症的预防和治防和治疗肾脏替代治替代治疗的准的准备替代治替代治疗CKD的分期与治疗原则的分期与治疗原则1.正常正常 GFR 90 原原发病的病的诊断与治断与治疗 减减缓疾病疾病进展展 减少减少CVD风险因素因素2.轻度度 GFR60 89 评估疾病估疾病进展程度展程度3.中度中度 GFR30 59 治治疗并并发症症4.重度重度 GFR 15 29 准准备替代治替代治疗5.肾衰衰 GFR 15 替代治替代治疗根据病史诊断根据病史诊断CKD系系统回回顾1.尿路症状：指示尿路感染和尿路症状：指示尿路感染和结石石2.近期感染史：感染后近期感染史：感染后肾炎或炎或HIV相关相关肾病病3.皮疹或关皮疹或关节炎：免疫性疾病炎：免疫性疾病4.传染性疾病：染性疾病：HIV、HBV、HCV相关性相关性肾脏病病慢性疾病慢性疾病1.心衰、肝硬化或胃心衰、肝硬化或胃肠炎：炎：肾灌注下降灌注下降(肾前因素前因素)2.糖尿病：糖尿病史、微量白蛋白尿、糖尿病：糖尿病史、微量白蛋白尿、临床蛋白床蛋白尿、高血尿、高血压和和GFR 3.高血高血压：长期高血期高血压史、靶器官史、靶器官损伤、近期高、近期高血血压加重伴弥漫性加重伴弥漫性动脉硬化、年脉硬化、年轻女性近期女性近期严重重高血高血压提示大提示大动脉性疾病脉性疾病肾脏病家族史肾脏病家族史每代男、女均每代男、女均发病：常染色体病：常染色体显性性遗传、如多囊、如多囊肾病病每代女性每代女性发病，性病，性连锁性疾病，如性疾病，如Alports综合征合征CKD的实验室检查评价的实验室检查评价血血Cr评估估GFR蛋白蛋白/肌肌酐或白蛋白或白蛋白/肌肌酐(随意尿或晨尿随意尿或晨尿)尿白、尿白、红细胞沉渣胞沉渣肾脏超声超声血血电解解质(钠、钾、氯、碳酸、碳酸氢根根)尿尿浓缩、稀、稀释功能功能尿酸化尿酸化CKD进展的潜在风险因素进展的潜在风险因素临床因素：糖尿病、高血床因素：糖尿病、高血压、免疫性疾病、系、免疫性疾病、系统感染、尿路感染、尿路感染、尿路感染、尿路结石、下尿路石、下尿路梗阻、梗阻、肿瘤、瘤、CKD家族史、家族史、ARF的的恢复期、恢复期、肾脏缩小、小、肾毒毒药物、低物、低 体重体重社会因素：高社会因素：高龄、长期接触有毒期接触有毒环境、低收入境、低收入/教教育水平育水平常用测定常用测定GFR的公式及评价的公式及评价Cockcroft-Gault Equation Ccr(ml/min)=(140-年龄年龄)体重体重(0.85)女女72ScrMDRD Study EquationGFR(ml/min/1.73m2)=170(Scr)-0.999(年龄年龄)-0.176(SUN)-0.170(Alb)-0.318(0.762女女)(1.180 黑人黑人)“Abbreviated”MDRD study EquationGFR(ml/min/1.73m2)=186(Scr)-1.154(年龄年龄)-0.203(0.742女女)(1.210 African-American)Schwartz FormulaCcr(ml/min)=0.55身高身高ScrCounahan-Barratt EquationGFR(ml/min/1.73m2)=0.43身高身高ScrCockcroft-Gault公式是成人常用公式是成人常用评估估GFR的方的方法，但易法，但易过高估高估计。常用以估算。常用以估算药物物剂量，有量，有的研究采用瘦体重而非整个体重，特的研究采用瘦体重而非整个体重，特别对肥胖肥胖者而言。者而言。MDRD公式公式较为精确：精确：GFR用尿用尿123I-乙乙酰氨基三碘甲基异氨基三碘甲基异肽酸酸盐来来标定定来自来自500多多为各种各种肾病的人群，并病的人群，并对其其进行行了随了随访包括了外裔美籍人包括了外裔美籍人Abbreviated MDRD较MDRD简单