低阻抗意念导入（TIP） 疗法的理论基础与 临床应用论文合集.docx

低阻抗意念导入疗法（TIP）治疗不寐目  录一、失眠的中医心理问诊技巧二、基于汪氏失眠综合问卷探讨失眠症状的发病机制三、汪氏失眠综合问卷 (WIIQ)的临床应用解读四、失眠“三神”辨证理论、治疗技术与应用五、基于三神理论的中医睡眠调控技术治疗失眠的临床研究六、低阻抗意念导入疗法治疗不寐临床操作规范七、TIP睡眠调控技术治疗原发性失眠症的临床疗效及规范化操作研究八、三调四法气功治失眠九、失眠症的创新中医心理治疗TIP睡眠调控技术简介十、三线放松功十一、意气功法一、失眠的中医心理问诊技巧二、基于汪氏失眠综合问卷（WIIQ）探讨失眠症的发病机制目录符号说明文献综述中西医对失眠的认识现状一、现代医学对失眠的认识现状1、失眠症的定义前言讨论三、汪氏失眠综合问卷 ( WIIQ) 的临床应用解读汪氏失眠综合问卷 ( WIIQ) 的临床应用解读唐常荣 董徐斌 Birling Yoann 冯帆 田辰辰 汪卫东 ( 中国中医科学院广安门医院， 北京， 100053)摘要 汪氏失眠综合问卷 ( WIIQ) 由中国中医科学院广安门医院汪卫东教授及其团队根据几十年的临床经验与研究编制而成， 问卷涵盖失眠患者的睡眠习惯、 失眠特点和原因、 人格特点等， 系统把握患者失眠的发病过程， 对于临床治疗起到针对性的指导作用， 提高临床诊疗效率。 本文就汪氏失眠综合问卷 ( WIIQ) 的临床应用进行解读， 为开展临床失眠评估与治疗提供参考。目前国内外常用的失眠问卷和量表， 如匹兹堡失 眠 质 量 指 数 ( PSQI ) ， 睡 眠 障 碍 问 卷 ( SDQ) ， 睡眠严重程度指数量表 ( ISI) 等， 均以对失眠严重程度的评估为重点， 较少描述失眠患者的睡眠习惯、 失眠特点和原因， 特别是已有的问卷对临床心理治疗的指导作用并不显著。 汪卫东教授及其团队根据多年失眠临床治疗经验，参考心理学和中西医学对失眠的认识， 编制了汪氏失眠综合问卷 ( Wang Integrated Insomnia Ques-tionnair， 简称 WIIQ) ， 一方面指导临床治疗， 特别是运用 低 阻 抗 意 念 导 入法 ( Thought ImprintPsychotherapy under Hypnosis， TIP) 睡眠调控技术 1 进行治疗， 另一方面更加全面地了解失眠影响因素和相关情况。1 WIIQ 的基本内容问卷为半开放式问卷，共包含八个组成部分:基本信息， 睡眠情况，伴随症状，失眠病史，失眠心理因素，人格因素，家族史， 治疗意向。 具体内容提要见附件 1。2 WIIQ 问卷各部分内容临床应用特点解读2. 1 基本信息部分的内容及意义 WIIQ 在基本信息方面涵盖姓名、 性别、 年龄、 职业、 文化程度、 婚 姻、 宗 教 信 仰、 地 址、 联 系 方 式。 较PSQI 等量表增加了职业、 文化程度、 婚姻、 民族、 宗教等内容。 通过了解患者职业， 有助于判断个体对于失眠的易感性， 同时有利于了解其性格特点， 例如会计、 律师、 金融、 IT 等职业， 从业者往往性格十分认真，易形成强迫性人格倾向， 此类人格倾向罹患失眠的风险更高， 而其职业的高压力亦可成为失眠的诱发因素2，3 ; 再如护士， 或其他需要经常倒班的职业， 因昼夜节律紊乱的问题，使此类人群较其他人群罹患失眠的风险增高4，5。了解其文化程度有利于医生在沟通方式和治疗方式上进行选择。 婚姻情况的填写， 可了解患者特殊的婚姻状况如离异、丧偶等，特殊的婚姻情况可能为失眠的诱发或加重因素。通过了解患者民族、宗教，有利于在沟通内容上进行适当的选择，创造良好的医患关系，促进广义的低阻抗状态营造 6 ，同时可根据其特殊的民族、宗教信仰进行相应的治疗导入，以提高临床治疗效果。 综上所述，全面了解患者的基本信息，对于产生临床初印象，促进治疗有重要作用。2. 2 睡眠情况部分的内容及意义 WIIQ 问卷包含目前睡眠情况的问诊， 在此基础上还增加了存在失眠问题前睡眠情况、 服药情况与非服药情况下睡眠情况、 做梦情况、 起夜次数等内容。 WIIQ睡眠情况描述部分根据 DSM-V 诊断标准设计，可据患者填写内容作出失眠症的诊断; 对 “有失眠问题前睡眠情况” 问诊以了解患者过往睡眠状况， 前后对比; 对目前睡眠时间的了解， 可掌握患者是否存在睡眠时相变化 ( 前移或后移)，是否采取失眠的补偿策略 ( 延长在床时间， 以增加睡眠机会) ; 中途醒来次数部分的问诊有利于症状分类及评估失眠严重程度， 若患者同时存在醒来时间固定的情况， 则可推断其将偶然现象必然化的心理过程， 治疗中 重点对此时间 点进行处理， 以解除定点早醒的问题; 服药情况的问诊可掌握患者的用药情况， 评价药物作用， 提供减药指导; 起夜次数可以作为睡眠的影响因素;做梦情况的问诊同样具有指导意义， 若患者因做梦问题产生了困扰， 说明对待 “梦” 存在认知扭曲，治疗时需要处理此不合理的认知; 若做连续剧式的梦或同一个梦， 则提示患者有强迫型人格倾向的可能， 梦中情绪对抑郁或焦虑有提示; 是否打鼾可初步与睡眠呼吸暂停做鉴别。2. 3 伴随症状部分的内容及意义WIIQ 伴随症状的内容主要包括躯体症状和情绪状态。该部分可用于评估患者失眠的严重程度、社会功能受损情况、辅助诊断与鉴别诊断及后续治疗方法的选择;根据情绪状态的勾选，提示患者存在的情绪问题， 可进一步明确患者是否存在抑郁症、 焦虑症， 以明确诊断， 为后期治疗方案的制定做准备。 如诊断为失眠症则可使用 TIP 睡眠调控技术或失眠的认知行为疗法治疗， 若诊断为抑郁或焦虑则需采用 TIP 技术或认知行为疗法。2. 4 失眠病史部分的内容及意义 失眠病史部分的内容主要包括第一次失眠发生的时间、 原因， 加重的时间及诱因。 第一次失眠发生的时间问诊构成失眠症诊断的内容; 第一次失眠诱因问诊为临床心理治疗中 TIP 睡眠调控技术中的病史回顾、 情志疏导、 归因方式的引 导奠定基础 1 。同时增加失眠相关疾病问诊， 有助于判断是否为原发性失眠。2. 5 失眠心理因素部分的内容及意义 睡眠的不合理信念对于睡眠会产生极大的影响。 既往的临床以及实证研究都指出 7睡眠相关的认知，如错误的信念，担忧以及注意偏向， 在睡眠问题的发生和发展、 睡眠问题的原因和解决、治疗效果上，都扮演着非常重要的角 色， Morin 8等 ( 1993) 对失眠患者的研究者发现， 同正常人相比失眠者具有更加明显的睡眠不合理信念。 我们根据既往的研究及临床中接诊的患者关于睡眠不合理心理因素的描述， 找寻其中的规律， 发现共性， 共总结出以下几类与失眠相关的心理因素:：失眠后果的恐怖化、 对失眠的过度关注和重视、失眠的外归因、 对睡眠的要求、 控制睡眠、 补偿策略、 睡眠信心丧失、 睡眠上的依赖。 对于当中每一类在问卷上都有针对性的提问， 且每一个问题均以通俗易懂的表达方式呈现。 通过患者的勾选， 从而明确其存在哪些方面的不合理心理因素，为治疗中的认知调整提供线索。 例如 “睡不好，什么事都干不好”， 则为失眠后果恐怖化认知， 个体在睡前对自己能否入睡以及失眠给自己带来的影响等问题的担忧和思考，引起焦虑等消极情绪的唤起，这种情绪唤起，会使个体选择性注意那些威胁睡眠的相关刺激， 从而影响睡眠，对于此类患者则需要引导去灾难化， 解释失眠的真正后果以及对患者的影响。再如 “我每天晚上会把睡眠当作一件重要的事情来完成”，此类患者往往睡前有很多仪式化动作，如上床前需要做一些行为，比如 先运动，再洗澡，再听放松音乐， 再冥想等， 对于此类患者，治疗时则需引导其懂得睡眠为自然生理过程， 过度重视反而会带来不良后果， 并引导其将注意力从睡眠转移到工作、学习、情感、人际关系上。2. 6 人格因素部分的内容及意义 人格具有相对稳定和持久的特点， 人格影响个体生活中的每个方面， 决定了个体的行为模式。 在疾病发生及发展过程中， 每个人都会以自己的人格特点对疾病作出反应， 不同的人格特点对于失眠的转归起重要的影响。 研究发现 1 失眠患者多具有认真、胆小、 敏感等特征， 结合既往研究和临床体会，本问卷人格因素部分包含了六大类， 即胆怯型、强迫型、 依赖型、 偏执型、 表演型、 自恋型。 明确人格倾向可更好地掌握患者的发病过程， 尽管大多数的失眠患者在失眠起始时， 有过生活事件或应激反应， 但不同人格特征的患者对刺激事件的感受及应对方式不同， 在由急性转变为慢性过程中， 人格特点也起了重要的作用。 通过了解患者的人格特点， 并在治疗中引导患者了解自身人格倾向， 而失眠的得来恰恰与人格特点相关， 从而将人格和睡眠剥离， 达到治疗失眠的目的。通过患者的勾选可大体了 解患者的人格倾向， 如勾选 “平时做事非常认真”、 “上床以后胡思乱想， 想控制也控制不住”、 “看电视或不准备睡眠时反而睡着了” 则提示此类型患者存在强迫型人格倾向的可能; 再如 “我需要某种特殊的物品辅助睡眠”、 “我一个人睡就会睡不好”，提示此类患者可能存在依恋型人格倾向。 但需注意的是， 由于 WIIQ 问卷题量有限， 仅能为人格倾向的判断提供引导， 要明确是否为此类人格倾向， 则需充分结合病史采集与其成长经历判断。2. 7 家族史部分的内容及意义 家族史内容包括童年父母之间的关系、 教育方式、 兄弟姐妹数量和排行、 养育人、 分床年龄 5 个部分内容， 通过家族史的询问有助于了解患者成长特点， 根据其成特点， 针对性地进行治疗。2. 8 治疗意向的内容及意义 问卷最后一部分为治疗意向的选择， 包括药物处置、 推拿放松、针灸治疗、 气功放松、 心理疏导等治疗方式。 通过此类勾选可了解患者对治疗方式的期待， 有针对性地进行选择。 有利于提高临床依从性。3 WIIQ 的临床作用特点3. 1 对失眠了解的系统性 对整个发病过程系统把握。 外界诱发因素 ( 如负性生活事件、 人际关系、 学习工作等) 使得个体出现失眠， 再由内因 ( 如人格因素与心理因素) 与外因的共同作用， 急性失眠转化为慢性失眠。 患者前来就诊并将问卷填写完毕后， 医生根据问卷能快速形成患者的发病路线图， 提供治疗思路。 提高诊治精确度和临床效率。3. 2 对失眠了解的全面性全面而扼要地把握失眠相关信息。问卷囊括基本信息， 睡眠情况，伴随症状，失眠病史，失眠因素，人格因素，家族史，治疗意向。了解失眠的方方面面，为后期的治疗打下了坚实的基础。现有的量表如 PSQI 虽然有对目前睡眠情况的问诊，但其并非根据失眠症的诊断标准而设计，同时包含一些失眠症所不具有的症状评估内容，对失眠的症状描述不全面9-11，睡眠障碍问卷 ( Sleep Disorders Questionnaire， SDQ) 是根据DSM-IV制订的，但主要用于失眠症的筛查及流行病学调查，无法评定失眠的严重程度7。 WI-IQ 全面而扼要地收集病史，可用于诊断失眠、失眠的严重程度的评估、指导临床治疗。3. 3 对失眠心理治疗的指导性 失眠的心理治疗有 40 多年的历史12，随着心理学的发展， 心理疗法治疗失眠应用广泛， 已成为慢性失眠干预的一线疗法 13。WIIQ 对于 TIP 睡眠调控技术的操作有很强的指导性，对认知行为疗法 ( Cogni-tive-Behavioral Therapy for Insomnia; CBT-i) 也具有较强的指导意义。3. 3. 1 对 TIP 睡眠调控技术的指导性 TIP 睡眠调控技术包括外归因剥离技术、 睡眠认知导入技术、 睡眠环境适应技术、 睡眠体验技术、 睡眠信心增强技术、 减药技术 6 大技术。 在运用 TIP 睡眠调控技术治疗之前， 需形成发病路线图和治疗路线图， 根据 WIIQ 获取的病史资料分析病史，形成清晰的发病线路图， 分析发病关键点，形成初步治疗路线图。TIP 睡眠调控技术操作时意念导入部分注重对因、对症、对人治疗1 。 1) 对因治疗: 在已形成的发病路线图基础上， 将发病线路呈现给患者， 使患者领悟自己失眠的真正原因。 再进一步采用睡眠调控技术中的睡眠外归因剥离技术， 将患者的睡眠与发病当时以及加重的整个过程出现的事件、 产生的情绪和错误的归因进行剥离。 此治疗中用及的诱发及加重事件、 情绪、 错误的归因 均能从 WIIQ 问 卷中 获取。 2)对症治疗: 通过应用 TIP 睡眠调控技术针对患者的具体症状进行治疗。睡眠认知导入技术，可以用来解决入睡前胡思乱想、入睡难、眠浅、多梦症、日间残留症状等，改变患者对于睡眠的相关不合理的心理因素，从而改善睡眠状况。而其不合理心理因素在WIIQ中均能获得。 3) 对人治疗:通过 WIIQ 的人格因素和家族史部分， 发现一直影响患者的人格因素， 针对特定的人格应用，睡眠人格剥离技术、 再成长治疗技术进行治疗。综上， WIIQ 对于 TIP 睡眠调控技术的运用有明确的针对性作用。3. 3. 2 对 CBT-i 的指导性3. 3. 2. 1 判断是否适合 CBT-i 疗法 CBT-i 疗法主要针对失眠的维持因素治疗。适用于慢性失眠、失眠发生频率高、强度大、 存在日间补偿策略且睡眠效率 ( 睡眠效率等于总睡眠时间 /总在床时间)低的患者，更适合于睡眠起醒困难和睡眠维持困难患者。此类信息在 WIIQ问卷 “睡眠情况”、 “心理因素” 部分体现，从而根据问卷填写内容判断是否适合CBT-i 疗法。3. 3. 2. 2 指导CBT-i 疗法的操作CBT-i中最常用的疗法有刺激控制、 睡眠限制、 睡眠卫生、放松训练和认知疗法技术。通常情况下，失眠的认知行为治疗需要使用上述 3个或3个以上方式。WIIQ 问 卷对于 CBT-i 的临床治疗有指导意义。1) 指导睡眠限制疗法:CBT-i疗法通过限制在床时间,使患者睡眠机会与睡眠能力接近相等。通过问卷的 “目前睡眠情况” 类目可评估睡眠能力,2) 指导睡眠卫生:患者不良睡眠卫生在问卷的 “目前睡眠情况”、“心理因素” 部分体现，治疗时针对不合理的睡眠卫生部分给予教育; 3)指导认知疗法技术: 针对患者存在的不合理认知进行重建，可促进患者在 CBT-i 疗法中的长期获益。患者所存在的不合理认知在问卷的 “失眠心理因素” 部分体现; 4) 指导是否需要放松训练对于对待失眠存有焦虑， 有躯体症状的患者，可使用放松训练。 WIIQ 问卷的 “伴随症状”、 “失眠心理因素” 部分可判断。4 结论WIIQ 问卷对于失眠的发病过程系统掌握，对失眠相关情况和影响因素全面评估， 对临床治疗有明确指导意义， 且可提升临床诊疗的有效性， 提高临床效率。 本问卷的制订满足了临床及科研的需要， 已在临床研究中得到广泛使用 14 。本篇就 WIIQ 问卷的临床应用与作用特点进行解读， 以期为临床开展失眠评估与治疗提供更加有用的工具。附件:汪氏失眠综合问卷本问卷为中国中医科学院广安门医院汪卫东教授及其团队总结20余年临床经验专门针对失眠患者编制而成。请全部完成，必要时按照大概或者常见情况填写，填写越详细越有助于医生给您进行针对性和高效率的治疗。谢谢配合，祝早日康复!一、 一般信息   日   期:姓名:      性别:     年龄:   职业:   文化程度:   婚姻:   宗教信仰:地址 (      省      市     ) : 联系方式:二、 睡眠情况 一个星期失眠几次?入睡困难 (有 无) ;中途醒来 (有、无) ; 早醒 (有无) ; 睡眠浅 (有无) ;多梦 (有无)最近服用安眠药? ( 是 否) 。 药名:用量服药时间点开始服用安眠药的时间:   年-月。目前: 连续服药 /间断服药上床时间睡着时间醒来时间（最后一次）起床时间总睡眠时间开始有失眠问题之前现在不服药情况下现在服药情况下1、如果中途醒来，醒来几次: 1次23 次 45次5次以上请填写具体次数2、 醒来以后平均再入睡时间:3、 醒来时间是否固定: ( 是， 否) 。 如果是， 固定醒来时间:4、 起夜 ( 是， 否) 。 如果有， 起夜几次:5、 睡觉浅， 有一点动静就醒 ( 有， 无)6、 我觉得我整晚都没睡着或似睡非睡 ( 有， 无)7、 做梦对您的睡眠是否造成困扰 ( 有， 无)8、 连续剧式的梦 ( 有， 无) 或每天总是做同一个梦 ( 有， 无)9、 梦中的情绪 ( 可多选) : 恐惧 愤怒 悲伤 紧张 其它10、 是否打鼾 ( 是    否)三、 白天情况白天出现哪些症状? ( 可多选) 头晕、 头痛、 焦虑、胸闷、 心慌、 烦躁、 乏力 困倦、 健忘、情绪低落、兴趣减退、食欲不振、潮热汗出、恶心呕吐、全身不适、其它白天是否睡觉 ( 是， 否) 。 若有， 在床时长睡着时间四、 发病史1、 第一次失眠发生的时间大概是: 年  月   日2、 引起第一次或者早期失眠的事件 ( 记得， 不记得)。具体事件(工作/学习，恋爱/婚姻， 家 庭 事 件，人际 关系，疾 病/手术，睡 眠环境，怀孕/生子，意外等) :3、 失眠加重的时间?  年   月  日 。加重的原因:4、 失眠相关的疾病: ( 有， 无)，如果有，什么病:五、 对于睡眠， 你是否有下列想法和情况? ( 若有，请打 “”; 若无， 请打 “ ”)( ) 我一定要准时 上床( ) 睡不好， 什么事都干不好;( ) 我一直期望: 一粘上枕头就能够睡着;( ) 没有睡到足够的时间会给我带来困扰;( ) 我睡眠的时候任何干扰都不能有;( ) 不准备睡觉时有睡意， 可一上床就没有睡意了;( ) 我认为我的失眠一定是我的身体有病带来的;( ) 我每天晚上会把睡眠当 作一件重要的事情来完成;( ) 失眠是疾病， 工作， 环境等外在因素造成的;( ) 我感觉我自己就是找不到睡得深的感觉;( ) 将失眠痊愈的希望全放在医生上;( ) 我总想控制自己的睡眠;( ) 一到晚上我就担心睡不着;( ) 过了固定的睡眠时间我就睡不着;( ) 因为睡不好我白天尽量少活动和交流;( ) 睡不着时我就会想方设法让自己尽快入睡;六、个人史( 若 有，请打 “”; 若 无， 请 打 “ ”)( ) 胆子小( ) 平时做事非常认真( ) 我需要某种特殊的物品辅助睡眠( ) 我一个人睡就会睡不好( ) 上床以后胡思乱想， 想控制也控制不住( ) 看电视或不准备睡眠时反而睡着了( ) 执着地表达自己对失眠的看法， 失眠的需求，失眠的重要性， 失眠的原因等( ) 我失眠了， 家人应该关心和谦让( ) 我的失眠比一般人都严重七、 家族史童年时期父亲和母亲之间的关系: ( 良好/一般/压抑/吵架/打架/离婚/离世)教育方式: 1. 民主 2. 专制 3. 忽视 4. 溺爱兄弟姐妹总共   个 ( 包括自己) 排行:：自小抚养人: ( 爷爷， 奶 奶， 父， 母， 其他-) ; 分床年龄:是否经历过重大的事件: 创伤， 意外等? ( 是， 否)具体是：-八、 治疗您期待的失眠治疗方式有 ( 可多选) ? 西药、 中药、针灸、 推拿、 气功疗法 ( 导引 ) 、 心理疗法、 其他的  参考文献（省略）四、失眠“三神” 辨证理论、治疗技术与应用李桂侠 汪卫东（ 中国中医科学院广安门医院心理科，北京，； 悉尼大学国家补充医学研究所，澳大利亚新南威尔士州彭里斯，摘要 失眠“三神”辨证理论、技术与应用 历时0余年的发展，目前已形成中医在失眠心理治疗方面集理论、辨证、评估、治则治法、疗效验证和设备研发于一体的治疗体系。 现总结凝练失眠“三神”辨证理论、临床实践、治疗原则、治疗技术、科研验证和设备研发等方面研究成果。 介绍了失眠“三神”辨证理论，“三神”元神、识神、欲神的内 容，以及其在睡眠中的功能、病理阐述、基本病机。 “三神”辨证方法为人格倾向辨证、失眠症状辨证和失眠情绪辨证；编制了 “ 三神” 辨证理论指导下的评估工具失眠首诊结构化病历 （ ）和汪氏人格倾向量表（ ， ）；“ 三神” 辨证治疗失眠的原则为守神、调神和御神；治疗方法为 睡眠调控技术，睡眠调控技术主要包括低阻抗营造技术、睡眠认知导入技术、睡眠环境适应技术、睡眠外归因剥离技术、睡眠信心增强技术、睡眠体验技术、减停药物技术个主要内 容；主要操作流程包括：病史采集、相关检查、诊断、治疗。 团队编制了基于失眠“三神”辨证治疗技术的信息模块；研发了多功能睡眠治疗仪； 开发了 失眠治疗 ，旨在更好地学习和推广失眠“ 三神” 辨证理论，以及提供更方便、自主、智能的治疗方式。失眠即“不寐”，是指睡眠质量或数量达不到个体需求的一种睡眠障碍，失眠是一个世界性健康问题，对健康有严重危害，影响人们的生活及工作失眠的发病率及复发率高，研究指出超过 的人会遭受失眠问题。失眠症发病原因复杂，涉及情志与身体、内因和外因多个方面，单一的西药、中药、针灸难以获得持久疗效。失眠障碍作为一种常见精神心理类疾病， 以国际推荐心理治疗失眠认知行为治疗（ ）为一线治疗方法，该方法虽然被广泛证实安全可靠，但往往因依从性差而限制其治疗效果，有研究指出只有约一半的患者能坚持治疗建议，高达 的患者会过早退出治疗，该疗法在我国的普及和本土化仍然是个问题。中医在失眠症治疗方面具有潜在优势， 但缺乏系统的理论、方法和技术。失眠“三神”辨证理论、技术与应用历时余年发展，在总结运用中国传统理论和方法技术的基础上，提出失眠症三神辨证理论，发展出中医在失眠心理治疗方面集理论、辨证、评估、治则治法、疗效验证和设备研发于一体的治疗体系。失眠中医心理“三神”辨证理论体系建立失眠中医“ 三神” 辨证理论是指将睡眠相关的精神意识区分为元神、欲神、识神 个层次，明确“ 三神”在睡眠过程中所发挥的作用， 阐述“ 三神” 作用下睡眠发生的生理过程，失眠产生的机制及其治疗原则与辨证方法。，1中医心理学“三神”概念根据神的不同层次， 中医理论中的“ 神” 分为元神、欲神、识神。、1、1元神： 古籍中有很多关于元神的描述， 乐育堂语录曰：“先天之神静， 后天之神动； 先天之神完，后天之神亏； 先天之神明， 后天之神昏； 先天之神，神与性合；后天之神， 神与性离。” 论述了元神的特点和重要性。 道门精要 道教黄元吉内丹修炼典籍论述：“夫人自 父母媾精之始， 一点灵光， 藏于保胎之内，先天元性化为离之阴汞，是为元神。” 指出元神在婴儿受孕时就已经形成了，是先天元性所化。道藏 谷神不死论云： “ 头上有九宫， 上应九天， 中间一宫，谓之泥丸乃元神所住之宫。” 元神位于大脑，有人认为元神所在大脑的位置是间脑或者边缘系统，主宰生命 ， 即李时珍所说得“ 脑为元神之府”，元神出无极之真性，无识无知，是人最基础的精神心理要素， 是位于大脑皮质下的生命中枢 。元神在中医看来是生命力的根本，是一种生命力饱满的状态 。南宋刘窻 幼幼新书 引 颅囟 经 说： “二月 为胎，形兆分也八月 元神具，降真灵也。”这是中医谈元神比较早的出处。到了明代， 中医开始更多的讨论元神，并将其与人的具体生理功能联系起来。明初医学家戴原礼说“人以胃气为本， 无胃气则死， 盖元精、 元气、 元神不可一日 无水谷以 养之”，这与道教所说“绝谷不食，元神之道也” 有很大不同，显示了中医的现实立场。1，1，2识神：道门精要 道教黄元吉内丹修炼典籍论述：“夫人自 父母媾精之始， 一点灵光，藏于保胎之内先天元命化为坎之阳铅， 是谓元气。” 识神也是在婴儿受孕时就已经形成了， 识神禀太极之元气，有识有知， 主人心之变化。 人一旦降生， 元神和识神就分开了。 北宋阳道生在 真诠 中 论及： “或问元神与思虑神是一是二。 曰：心、性、神，一也。以其禀受于天一点灵明， 故谓之元神。后为情识所移汩没在情识中， 遂成思虑之神（ 识神）。” 根据这段描述可以看出识神与先天相关。 识神是先天元命化所化，主人心之变化， 识神居住于心中， 识神喜动，心主神明，五脏藏五神。1，1，3欲神：欲神来源于后天， 北宋道家张伯端的金宝内炼丹诀 述： “ 欲神者， 气禀之性也。” “ 欲神者，乃后人所染气禀之性也。”欲神喜动，是识神动之后产生的，完全是后天之神，包括欲望、欲念、思虑以及由此引发的纷乱状态的心神 ， 识神在内丹修炼状态下外化为妄念、杂念；在平时表现为欲念。 目 前人们进行的实证研究更多是道家学说里面的识神和欲神。 如素问 上古天真论 所论述的真人、至人、贤人的状态， 就涉及了道家元神的内容， 现代精神分析所研究的心理学也涉及道家元神识神的部分内容 。，基于“三神”辨证理论的睡眠生理，“元神”是睡眠的原始动力 “ 元神” 主身体之造化，喜静，是机体的生命力， 元神所支配的是一个人因缺失基础生命力而发起的行为驱动力。 这种深层次的需要是形成睡眠欲望的基础。，“欲神”是睡眠的生理诉求“ 欲神” 是睡眠的欲求冲动。 “元神”产生睡眠的原始动力， “ 欲神”表现出睡眠的强烈需求， 具体表现就是疲惫感或困意。 疲惫感与困意是一个完整睡眠过程的重要心理元素，只有体验到这种身体层面对睡眠的生理诉求，才能在睡眠完成之后， 更充分的体验到生理需求被满足后的精力充沛感，从而保证日 间功能活动正常。，“识神”形成睡眠的观念与行为，在欲神驱动下，自 主思维意识形成“ 睡觉” 的观念， 并支配身体完成宽衣、上床、闭眼等一系列的睡眠准备。 这种自 主思维就是所谓的“识神”， 包括所有对“ 睡眠” 的认知，睡前思维活动以及直接支配睡眠的行为活动。 “识神”既是睡眠的必须途径， 也是失眠过程的常规诱因， 当代的 心理疗法对于失眠的治疗既是作用在这个层面，也取得了较好的效果。，“三神” 学说对睡眠过程的诠释 基于“ 三神”在睡眠过程中所发挥的作用，可明确睡眠是按照 “元神、欲神、识神，入睡”的层次顺序发生的， “ 识神”寂灭入“元神” 的状态即是“ 阳入于阴” 的过程。 睡眠的动力起始于 “ 元 神”，元神代 表生 理本 能需求,需求转化为诉求形成了睡眠的欲望困意属于“欲神”，在这种强烈困意的驱动下,“ 识神” 自动生成入睡的观念并支配睡眠行为，睡眠发生。.3 基于“三神”理论的失眠病理阐述根据上述， 三神共同作用， 使阳入于阴， 发生睡眠， 而失眠则是三神失调，打破了这一过程， 即 “元神欲神识神入睡”的层次顺序异常， “ 识神” 和 “欲神”寂灭入“元神”的“阳入于阴”过程破坏， 形成失眠。 综上所述，“ 三神失调， 阳不入阴” 是失眠症的基本病机。广安门医院心理科通过中医心理疗法治疗失眠症30余年，在诊疗过程中不仅收集患者失眠病史、症状等资料，同时通过患者完成自 传体提纲式作业的方式,收集患者心理发展资料、人格特征资料。通过对于6750例失眠患者 资料进行分析，发现失眠患者在人格、情绪方面具有特征性。.3.1元神失调:元神失调主要与先天气质、生物、遗传等关系密切，从中医心理的角度主要体现先天气质类型，性格或者人格方面， 这方面原因导致的失眠归属元神，失眠患者具有一定的人格倾向， 即禀赋特质 ,主 要 集 中 在 以 下 几 个 类 型： 胆 怯 型（ ）,依 恋 型（ ）,自 恋 型（）,强迫型（），偏执型（ ）,表演型（ ）.如前文所述，人格在中医心理学理论中属于“ 元神”,不同人格承受刺激的能力不同， 在受到情志或环境刺激后对睡眠的影响也不同,并且对于睡眠、失眠，不同人格特征的个体采取的认知与行为不同， 这些因素都会导致发病和转归的差异 .3.2 识神失调,临床发现失眠的症状主要集中于以下几种： 入睡困难（ ）、易醒（51 ）、早醒（ ）、睡眠浅（）、多梦（）、恶梦（22 ），总睡眠时间缩短（ ）,日 间功能差（ ）.这些症状的出现往往与患者对于睡眠、失眠的认知以及采取的应对方式有关。 例如有入睡困难者， 通常夜间提早上床等待入睡， 即使睡不着也在床上辗转反侧；而易醒的患者通常对于环境的刺激非常警觉，或者对于夜间的觉醒非常在意。认知与行为属于中医心理“识神”的范畴，可见识神失调是导致失眠的重要原因。欲神失调失眠患者通常在症状出现时有伴随情绪，其中焦虑型（），抑郁型（），躁狂型（），恐惧型（ ）。情绪是个体本能的心理活动，是各种欲念冲动的体现，属于中医心理“ 欲神”的范畴。而情绪的出现进一步影响睡眠时心境的平静，使失眠恶化。.3.4“三神”理论对失眠过程的诠释，根据临床观察可认为元神（人格）、识神（认知行为）、欲神（情绪）是失眠的过程中的重要因素，失眠的过程通过 “三神”的理论可归纳为：）偶然出现的失眠：情志、环境刺激与个体的失眠倾向性共同作用出现偶然的失眠。失眠的倾向性是由于个体的人格（元神）特征导致其对待失眠采取不合理的认知与行为（识神）；） 不良情绪的出现： 在出现偶尔失眠时，患者会通常产生不良情绪，例如烦躁、焦虑等，这是个体睡眠欲求不能满足的本能反应，属于欲神，也与个体人格特征，即元神有关；）失眠的持续：偶然的失眠应该随着刺激因素的消失而停止，但是绝大部分失眠患者都在刺激消失后，依然持续失眠，这与患者对待失眠不合理的认知与行为，以及不良情绪，对睡眠过度干涉，对睡眠期望（ 欲神）不合理而识神欲神独亢、元神失位、阳不入阴、打破自然的“元神欲神识神入睡”过程有关，失眠症状持续下来，形成慢性失眠。基于“三神”理论的失眠辨证方法失眠在人格、症状以及伴随情绪方面有不同的特征，中医治疗重在因人、因病制宜，不同特征的人需采取不同治疗方法，因此把握患者各自 特点是诊断评估的重点。针对不同特征，我们总结出不同辩证方法，并且编制评估工具，使临床评估诊断更加准确快捷。2.1失眠人格倾向的辩证临床实践中，我们发现胆怯型、依恋型、自 恋型、强迫型 、偏执型、表演型是易于发生失眠的人格类型，而不同人格类型有各自 特征， 在失眠方面也有相应的特点，其特点即人格辨证的要点。 需要指出的是人格本身没有好坏之分， 只是某种特别突出的人格特点可能会妨碍心理健康， 表现在睡眠方面就可能会影响睡眠，甚至发展为失眠症，这些突出的妨碍性人格特点也会成为治疗失眠的困难部分。.1.1胆怯型人格特点患者的临床表现 胆怯型人格倾向最主要的特征是恐惧和自 感能力不足，在失眠方面，则有如下表现：害怕失眠，对失眠的感觉和后果非常恐惧，并且自认为睡眠能力不足，对自己的睡眠能力不自 信。 对于某些睡眠环境感到恐惧，例如怕黑、怕不安全等，因此常需要陪伴。 对于日 间活动，胆怯性失眠患者， 常因为害怕影响睡眠，或担心前夜失眠影响自己的状态，而回 避很多活动。2.1 依恋型人格特点患者失眠临床表现：依恋性人格主要特点是胆怯、顺从和依附。 其胆怯方面与前一种胆怯性人格倾向相似， 区别在于依恋性倾向的个体通常采取依赖的方式来应对恐惧。 这些特点在失眠方面有如下表现：对某些睡眠环境恐惧，怕黑、怕陌生环境、怕各种刺激， 因此非常需要他人的陪伴 。 此外更进一步发展为对一些事物的依赖，例如熟悉的卧具，熟悉的环境等。在治疗方面，这类患者依赖于医生，顺从医生的医嘱， 但是主观能动性不足。1.3自 恋型人格特点患者失眠临床表现：自恋型人格倾向主要特点是虚荣性、操纵、自我中心和自我夸大。这几种特点在失眠方面均有表现，虚荣心让其不能意识到在睡眠方面自已错误的认知与行为，常将自 己的失眠归咎于环境与他人的因素。 而又因为失眠自认为应该成为被他人照顾的对象，夸大自己失眠的症状，借此操纵他人的生活起居。治疗方面，此类患者通常会选择最权威的医生，并且希望得到医生的重视，通常更加认定自己的观点而导致依从性不够。.4强迫型人格特点患者失眠临床表现: 强迫性人格倾向主要特点为反复、控制与反控制、仪式与固执以及追求完美。 在失眠方面表现为追求完美的睡眠，为了达到完美的睡眠，在睡前会采取一系列举措，例如饮食、沐浴等，并且按照固定的时间就寝， 如果因为一些原因不能实施， 则对夜间的睡眠产生焦虑、也可能导致非常难以入睡。 在睡眠中， 此类患者通常会寻找完美睡眠的感觉，关注自己睡眠的时间、深浅，不能接受睡眠中出现不好的感觉。 往往会尽力控制入睡前正常的思绪， 结果导致更加地紧张与焦虑。 认为夜间正常的觉醒与做梦也是影响睡眠的，因此对于觉醒时间和梦的内容非常在意， 从而导致固定时间觉醒，出现相同或连续的梦境 在治疗方面，此类患者通常会研究医生的每一个医嘱并且刻板地执行，把它纳入到自己仪式化睡眠举措之中。.1.5 偏执型人格特点患者失眠临床表现：偏执性人格倾向的特征为多疑和固执， 其在失眠方面的表现主要集中在治疗方面。此类患者对于自己在失眠方面的一些观点十分执着， 例如认为失眠的原因就是因为他人的干扰，认为必须达到一定的睡眠时间，必须应用某一种方法治疗， 不能配合医生的医嘱，并且对于医生的能力常产生怀疑， 因此不能坚持诊疗。.1.6表演型人格特点患者失眠临床表现：表演型人格倾向主要特点为情绪化与求关注。情绪化表现为情绪经常产生波动，而情绪波动可能会影响其夜间睡眠。与自恋型失眠患者通过夸大失眠而希望得到照顾不同，此类患者夸大失眠是希望得到他人的关注，因此在诊疗或者与他人讲到自己的失眠时通常生动并富于情感，且滔滔不绝，而对于医生的诊疗，则不甚关心.2 失眠症状辨证：入睡困难是指入睡时间大于30min，甚至1-2h仍无法入睡，或感觉整晚都没有睡着，或伴有自我感觉入睡时间很长37,难以入睡感；易醒是指夜间醒来次数增 多，醒来时间超过30min，或伴有自我感觉睡眠中醒来次数过多，或夜起次数增多；早醒是指在起床30min之前即醒来，甚至更长时间醒来后继续待在床上，有的达几个小时；睡眠浅是指睡眠中能感知自己和外界一切形式的活动，包括自己的想法，自己的肢体或内脏的活动，外界的声音等变化；多梦是指常常从梦中醒来，自觉梦比以前增多，感觉疲劳没有休息感，噩梦是指经常做恐惧的梦，恐惧的梦可以出现在入睡时、刚醒来时、前半夜或 半夜、或醒来感觉身体无法移动38；总睡眠时间缩短是指睡眠时间较少，自我感觉很不满意；日间功能差是指由 于失眠或者自 觉由于失眠而出现的头痛、口干、头晕、乏力、注意力不集中、记忆力减退、心慌、脸色差、心烦、工作效率低、麻木等不适感39。.3失眠情绪辨证：焦虑性失眠是指睡眠中或者白天伴随紧张