患者的肺脏保护教学.pptx

ICU患者的肺脏保护患者的肺脏保护前前 言言ICUICU的工作重点是的工作重点是器官功能的维护器官功能的维护循环与氧合功能循环与氧合功能是重中之重是重中之重约约70%70%工作围绕工作围绕呼吸系统呼吸系统简简 介介肺脏功能肺脏功能ICUICU常见肺脏表现常见肺脏表现肺保护措施肺保护措施肺肺 脏脏体内唯一一个接受全部心输出血量体内唯一一个接受全部心输出血量,也是全身静也是全身静脉血必经的脉血必经的巨型滤器巨型滤器.是一个开放的器官是一个开放的器官,容易受到内源性和外源性容易受到内源性和外源性有害因素的作用而发生有害因素的作用而发生肺损伤肺损伤.呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法，呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法，尤其是尤其是呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率、气促与否气促与否气促与否气促与否、血氧指标血氧指标血氧指标血氧指标.病例一：病例一：18岁男性心肺复苏后岁男性心肺复苏后酚类中毒，路边车回酚类中毒，路边车回肺出血肺出血！上机一天后变化上机一天后变化病例二：病例二：食道癌手术后食道癌手术后手术后一天手术后一天手术前手术前例三例三 73岁男性，食道手术后岁男性，食道手术后1周周6月14日 术后3天6月17日 术后6天6月18日6月19日危重病患者肺部影像学危重病患者肺部影像学往往没有特征性改变往往没有特征性改变结合临床综合分析结合临床综合分析间质性肺水肿间质性肺水肿 间质性肺炎间质性肺炎如何区别？急性肺水肿急性肺水肿(床边卧位片床边卧位片)右侧大量胸积液右侧大量胸积液 ARDS非心源性肺水肿非心源性肺水肿放射纤维化放射纤维化出血肺不张（插入分肺通气导管）出血肺不张（插入分肺通气导管）间质肺水肿间质肺水肿肺泡肺水肿肺泡肺水肿肺泡肺水肿肺泡肺水肿心梗肺泡肺水肿肺泡肺水肿弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压大量鲜红色水样痰涌出大量鲜红色水样痰涌出发病当日下午3时胸片次日上午9时胸片，已做血浆置换等积极处理肺泡肺水肿肺泡肺水肿3636岁女性，第三次注射隆胸术后肺水肿，也岁女性，第三次注射隆胸术后肺水肿，也以肺泡出血为主要表现以肺泡出血为主要表现 间质气肿间质气肿 A皮下、纵膈、间质气肿皮下、纵膈、间质气肿BA皮下、纵膈气肿皮下、纵膈气肿隐匿性气胸隐匿性气胸外伤后患者普通胸片难以发现该类型气胸外伤后患者普通胸片难以发现该类型气胸外伤后患者普通胸片难以发现该类型气胸外伤后患者普通胸片难以发现该类型气胸CTCTCTCT可以及时排查，前后比较发现肺渗出增加可以及时排查，前后比较发现肺渗出增加可以及时排查，前后比较发现肺渗出增加可以及时排查，前后比较发现肺渗出增加VILI-VILI-机械通气诱发肺损伤机械通气诱发肺损伤表现为多种形式表现为多种形式:气压伤气压伤气压伤气压伤:高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀 可导致肺泡破裂可导致肺泡破裂可能很严重可能很严重 (气胸气胸,支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘,皮下气肿皮下气肿)或微观或微观 容积伤容积伤容积伤容积伤/不张损伤不张损伤不张损伤不张损伤:低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开可导致剪切力作用于肺泡囊管可导致剪切力作用于肺泡囊管,上皮细胞损伤和肺泡表面活性上皮细胞损伤和肺泡表面活性物质减少物质减少生物伤生物伤生物伤生物伤:机械性拉伸或剪切力损伤，导致炎性介质释放和细胞激活机械性拉伸或剪切力损伤，导致炎性介质释放和细胞激活肺损伤最终表现为肺水肿肺损伤最终表现为肺水肿一组常见的、以呼吸困难和缺氧为主要表一组常见的、以呼吸困难和缺氧为主要表现的临床急症现的临床急症.有不同的原因：有不同的原因：循环功能 呼吸功能肺肺循循环环肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显27ARDS 往往成为最终的诊断往往成为最终的诊断多种疾病原因导致的严重病理状态之一多种疾病原因导致的严重病理状态之一 最重要的病理生理特征是最重要的病理生理特征是肺泡塌陷肺泡塌陷、肺容积明显减少肺容积明显减少以致以致肺肺内分流增加内分流增加和和氧合明显下降氧合明显下降 机械通气是治疗机械通气是治疗机械通气是治疗机械通气是治疗ARDSARDS最重要手段之一最重要手段之一最重要手段之一最重要手段之一 大量研究证实：肺开放和肺保护策略是大量研究证实：肺开放和肺保护策略是ARDS机械通气的重机械通气的重要治疗措施要治疗措施小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险陷的危险呼吸系统压力呼吸系统压力容量曲线容量曲线（Pressure-Volume Curves，P-V曲线）曲线）是肺是肺开放和肺保护策略的直观图开放和肺保护策略的直观图Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,Carlet J,Falke K,Hudson L,Lamy M,Legall JR,Morris A,Spragg R.The American-EuropeanConsensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818824.ICUICU重点病人是围手术期人群重点病人是围手术期人群近年来急性病毒性呼吸道传染病患者增加近年来急性病毒性呼吸道传染病患者增加围手术期肺部受损的因素围手术期肺部受损的因素术前术前术前术前l 年龄年龄70岁岁l 肥胖肥胖l 有呼吸道疾病有呼吸道疾病l 长期卧床长期卧床l 吸烟吸烟术中术中术中术中l 麻醉剂麻醉剂l 机械通气机械通气l 高浓度氧高浓度氧l 体外循环体外循环l 手术类型手术类型l 手术持续时间手术持续时间术后术后术后术后l l 止痛不完善止痛不完善l 呼呼吸吸机机辅辅助助不不当当l 鼻鼻胃胃管管留留置置过过久久l 排痰不充分排痰不充分l 肺膨胀不良肺膨胀不良手术与麻醉对肺功能的影响手术与麻醉对肺功能的影响手术后，患者不可避免地发生手术后，患者不可避免地发生肺通气功肺通气功能抑制能抑制和和气体交换障碍气体交换障碍尤以上腹部、胸腔手术为严重尤以上腹部、胸腔手术为严重全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期分泌物的潴留分泌物的潴留或异物吸入或异物吸入肺表面活性物质失活肺表面活性物质失活全麻后咳嗽反射被抑制全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍纤毛运动障碍切口疼痛切口疼痛术后胃肠胀气术后胃肠胀气术后肺部并发症术后肺部并发症术后肺部感染的发生率术后肺部感染的发生率普胸普胸手术：手术：20%-20%-70%70%心脏心脏手术：手术：15%-15%-67%67%上腹上腹手术：手术：20%-20%-69%69%下腹手术：下腹手术：2%-20%2%-20%其他手术：其他手术：0.2%-21%0.2%-21%肺部感染肺部感染肺水肿肺水肿肺不张肺不张肺栓塞肺栓塞呼吸衰竭（呼吸衰竭（ARDSARDS等）等）气胸（间质气肿等）气胸（间质气肿等）肺部并发症的常见种类肺部并发症的常见种类围手术期气道管理的措施围手术期气道管理的措施l戒烟、控制职业戒烟、控制职业 或环境污染或环境污染l抗菌药物抗菌药物l粘液促动剂粘液促动剂l支气管扩张剂支气管扩张剂l激素激素l氧疗氧疗l气道湿化或雾化气道湿化或雾化l机械通气机械通气l康复治疗康复治疗支气管扩张剂支气管扩张剂胆碱能抑制剂胆碱能抑制剂阻断胆碱能受体（阻断胆碱能受体（阻断胆碱能受体（阻断胆碱能受体（M M M M受体），改变迷走神经张力受体），改变迷走神经张力受体），改变迷走神经张力受体），改变迷走神经张力作用于作用于作用于作用于粘膜下腺体，减少分泌粘膜下腺体，减少分泌粘膜下腺体，减少分泌粘膜下腺体，减少分泌，改善气道阻力，改善气道阻力，改善气道阻力，改善气道阻力年龄愈大则年龄愈大则年龄愈大则年龄愈大则受体敏感性越下降，而受体敏感性越下降，而受体敏感性越下降，而受体敏感性越下降，而M M M M受体仍保持受体仍保持受体仍保持受体仍保持较高敏感性较高敏感性较高敏感性较高敏感性支气管扩张剂支气管扩张剂胆碱能抑制剂胆碱能抑制剂起效稍慢，但作用时间长起效稍慢，但作用时间长COPDCOPD病人疗效更好病人疗效更好对老年病人疗效较好对老年病人疗效较好无快速耐受无快速耐受副作用小或无副作用小或无支气管扩张剂支气管扩张剂胆碱能抑制剂胆碱能抑制剂异丙托溴铵（爱全乐）异丙托溴铵（爱全乐）氧托溴铵氧托溴铵噻托溴铵（思力华）噻托溴铵（思力华）支气管扩张剂支气管扩张剂2 2激动剂激动剂松弛气道平滑肌松弛气道平滑肌抑制炎症细胞：抑制炎症细胞：肥大细胞、上皮细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、肺肥大细胞、上皮细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、血小板泡巨噬细胞、中性粒细胞、血小板对迟发性哮喘反应和气道高反应的影响对迟发性哮喘反应和气道高反应的影响加强纤毛的清除功能加强纤毛的清除功能支气管扩张剂支气管扩张剂2 2激动剂激动剂其他作用其他作用镇咳作用镇咳作用代谢作用代谢作用：K K、脂肪、脂肪中枢神经系统中枢神经系统：厌食、抗忧郁厌食、抗忧郁骨骼肌骨骼肌支气管扩张剂支气管扩张剂茶碱类拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体抑制炎性介质抑制炎性介质抗炎作用抗炎作用增加儿茶酚胺水平增加儿茶酚胺水平诱导诱导B B细胞凋亡细胞凋亡干扰气道平滑肌内钙离子的移动干扰气道平滑肌内钙离子的移动增加膈肌张力，减少膈肌疲劳增加膈肌张力，减少膈肌疲劳兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢激激 素素减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进上调上调2 2受体功能受体功能降低气道高反应性降低气道高反应性减少气流受限减少气流受限粘液促动剂粘液促动剂正常气道有少量粘液，对气道粘膜起保护作用，纤毛以正常气道有少量粘液，对气道粘膜起保护作用，纤毛以10-2010-20次次/s/s的速率摆动，将粘液以的速率摆动，将粘液以2.5-3.5mm/min2.5-3.5mm/min的速度送至咽喉部的速度送至咽喉部粘液的稠度与其交联二硫键结构相关，与酸性糖蛋白含量成粘液的稠度与其交联二硫键结构相关，与酸性糖蛋白含量成正比，正比，DNADNA的含量高也与高粘度有关，并抑制内源性蛋白水解的含量高也与高粘度有关，并抑制内源性蛋白水解酶的作用酶的作用粘液促动剂：粘液促动剂：粘液促动剂：粘液促动剂：使痰液变稀，使痰液变稀，粘度降低粘度降低，易于咳出；或者加，易于咳出；或者加速气道粘膜速气道粘膜纤毛运动纤毛运动，改善痰液转运功能，改善痰液转运功能粘液粘液-纤毛系统纤毛系统粘液粘液粘液粘液-纤毛系统纤毛系统纤毛系统纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质,由下呼由下呼吸道通过纤毛的波浪运动推向上呼吸道吸道通过纤毛的波浪运动推向上呼吸道,经咳嗽动作排出经咳嗽动作排出 粘液促动剂粘液促动剂作用机制作用机制增加水样层厚度增加水样层厚度降低凝胶层的粘稠度降低凝胶层的粘稠度加强纤毛运动加强纤毛运动促使脓痰中促使脓痰中DNADNA断裂断裂抗炎症，减少抗炎症，减少DNADNA产生产生直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达到稀释作用到稀释作用粘液促动剂粘液促动剂分类分类粘液分泌促进剂：粘液分泌促进剂：氯化铵、吐根、碘化钾等氯化铵、吐根、碘化钾等粘痰溶解促进剂：粘痰溶解促进剂：直接作用：直接断裂粘液多聚体直接作用：直接断裂粘液多聚体qq半胱氨酸类半胱氨酸类半胱氨酸类半胱氨酸类：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧甲半胱氨酸（强力痰灵）氨酸（痰易净）、羧甲半胱氨酸（强力痰灵）qq酶类酶类酶类酶类：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如-糜蛋白酶、沙雷肽酶（达先）糜蛋白酶、沙雷肽酶（达先）粘液促动剂粘液促动剂分类分类粘痰溶解促进剂：粘痰溶解促进剂：间接作用：间接作用：间接作用：间接作用：调节腺体功能，促进纤毛运动调节腺体功能，促进纤毛运动q溴己新（必嗽平）：溴己新（必嗽平）：促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺激胆碱受体，腺体分泌增加粘蛋白纤维分化断裂；刺激胆碱受体，腺体分泌增加q氨溴索（沐舒坦）：氨溴索（沐舒坦）：溴己新的体内有效代谢产物；促溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血进粘液和浆液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血UAUA、促尿促尿UAUA的排出的排出粘液促动剂粘液促动剂分类粘痰溶解促进剂：粘痰溶解促进剂：表面活性剂：表面活性剂：如泰洛沙泊，气雾吸入可如泰洛沙泊，气雾吸入可q降低痰液表面张力降低痰液表面张力q维持肺泡稳定与末端气道通畅维持肺泡稳定与末端气道通畅q协助无纤毛区粒子的运送协助无纤毛区粒子的运送q抗粘着作用，促进痰液运输抗粘着作用，促进痰液运输q促进吞噬细胞的吞噬作用促进吞噬细胞的吞噬作用沐舒坦沐舒坦 独特的作用机制独特的作用机制123调节浆液与粘液的分泌调节浆液与粘液的分泌使痰液粘性及弹性正常化使痰液粘性及弹性正常化使痰液粘性及弹性正常化使痰液粘性及弹性正常化,增加溶胶层的厚度增加溶胶层的厚度增加溶胶层的厚度增加溶胶层的厚度 ,因而恢复纤毛的活动空间及物理支持因而恢复纤毛的活动空间及物理支持因而恢复纤毛的活动空间及物理支持因而恢复纤毛的活动空间及物理支持增强纤毛摆动增强纤毛摆动改善粘液纤毛运输系统的功能改善粘液纤毛运输系统的功能改善粘液纤毛运输系统的功能改善粘液纤毛运输系统的功能 ,易于痰液排出易于痰液排出易于痰液排出易于痰液排出刺激肺泡刺激肺泡IIII型细胞合成及分泌型细胞合成及分泌表面活性物质表面活性物质表面活性物质分泌后表面活性物质分泌后表面活性物质分泌后表面活性物质分泌后,能分布于整个无纤毛能分布于整个无纤毛能分布于整个无纤毛能分布于整个无纤毛区及纤毛区区及纤毛区区及纤毛区区及纤毛区抗生素抗生素抗生素抗生素沐舒坦沐舒坦沐舒坦沐舒坦4 4 提高抗生素在肺部的浓度提高抗生素在肺部的浓度沐舒坦与阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福沐舒坦与阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福平等抗生素合用，可提高抗生素在肺部的浓度平等抗生素合用，可提高抗生素在肺部的浓度增加抗生素疗效增加抗生素疗效增加抗生素疗效增加抗生素疗效乙 酰 转 移 酶花花 生生 四四 烯烯 酸酸磷磷 脂脂 酶酶 A2O2NADPHNADPH氧化酶氧化酶O2H2O2.OHOCl-白白 三三 烯烯前前 列列 腺腺 素素血血 栓栓 素素 沐舒坦通过双重作用沐舒坦通过双重作用沐舒坦通过双重作用沐舒坦通过双重作用 -抑制磷脂酶抑制磷脂酶抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2 -活化乙酰转移酶活化乙酰转移酶活化乙酰转移酶活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸来减少游离的花生四烯酸来减少游离的花生四烯酸来减少游离的花生四烯酸 的释放的释放的释放的释放 抗炎及抗氧化特性抗炎及抗氧化特性沐舒坦沐舒坦 抑制支气管上皮细胞的炎症反应抑制支气管上皮细胞的炎症反应5沐舒坦沐舒坦 的临床价值的临床价值缩短肺部感染的治疗时间缩短肺部感染的治疗时间减少呼吸机相关性肺损伤的发生率减少呼吸机相关性肺损伤的发生率防治肺不张的发生防治肺不张的发生预防预防ARDSARDS的发生的发生大剂量可治疗痛风大剂量可治疗痛风抗衰老抗衰老沐舒坦沐舒坦的给药途径的给药途径口服：片剂、糖浆（口服：片剂、糖浆（ICU少用）少用）静脉静脉：针剂（剂量问题）针剂（剂量问题）雾化：针剂雾化：针剂沐舒坦沐舒坦的雾化吸入的雾化吸入有利于痰液的排出，改善症状，缩短住院时间有利于痰液的排出，改善症状，缩短住院时间NS 20 mlNS 20 ml沐舒坦沐舒坦2-4 ml2-4 mlTidTid或或QidQid积极拍背积极拍背可与可与2 2-激动剂或胆碱能抑制剂合用激动剂或胆碱能抑制剂合用针剂中含有防腐剂针剂中含有防腐剂氯苄烷胺氯苄烷胺氯苄烷胺氯苄烷胺，吸入吸入偶可诱发偶可诱发哮喘哮喘呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难严重或不能耐受者慎用或停用吸入治疗严重或不能耐受者慎用或停用吸入治疗ICU 临床不主张常规雾化吸入治疗临床不主张常规雾化吸入治疗沐舒坦沐舒坦的雾化吸入的雾化吸入沐舒坦在围手术期的应用沐舒坦在围手术期的应用存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等）即使无痰液也应强调术前预防性应以及肥胖等）即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。用沐舒坦。一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/d90mg/d存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从研究显示剂量从90mg90mg90mg90mg1g 1g 1g 1g/d/d/d/d使用，使用，1g 1g/d/d应用于应用于合并高危因素的手术患者合并高危因素的手术患者沐舒坦作用量沐舒坦作用量-效关系效关系常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用大剂量（血药浓度达到大剂量（血药浓度达到50-10050-100mol/Lmol/L，即，即每次用每次用每次用每次用量量量量100mg100mg100mg100mg），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性物质生成，并具有明显的剂量依赖性大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册 20032003年年 第第2323卷卷 第第2 2期期沐舒坦对胸外科手术致沐舒坦对胸外科手术致PSPS下降的保护作用下降的保护作用目的目的 判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧肺损伤判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧肺损伤沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌PSPS保护肺保护肺患者患者2424例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者方法方法实验组术前实验组术前3 3天给予静脉滴注沐舒坦天给予静脉滴注沐舒坦1g/d1g/d，对照组不用任，对照组不用任何呼吸药物何呼吸药物测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和总蛋白量测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和总蛋白量（谭黎杰，等.上海医科大学学报.2000;27(6):484-7.）结果结果对照组中术侧肺手术后SatPC/TP明显下降，而沐舒坦组SatPC/TP无显著改变SatPC：饱和卵磷脂，TPC：总磷脂，TP：总蛋白大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手术期的临床效果观察术期的临床效果观察150mg/次，每天2次；对照30mg/次，Bid大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手术期的临床效果观察术期的临床效果观察研究表明研究表明:在胸外科手术患者围手术期使用大剂量在胸外科手术患者围手术期使用大剂量盐酸氨溴索盐酸氨溴索,与常规剂量比较与常规剂量比较稀释痰液作用明显稀释痰液作用明显,但在咳痰难易程度比较并没但在咳痰难易程度比较并没有明显差异有明显差异减少抗生素的使用时间减少抗生素的使用时间,与常规剂量比较与常规剂量比较,确实具有一定确实具有一定的优势的优势在降低呼吸系统在降低呼吸系统并发症总的发生率并发症总的发生率并发症总的发生率并发症总的发生率上上,6.7%,6.7%比比13.13.3%,3%,并未体现出明显的差异并未体现出明显的差异,可能与手术前较充分可能与手术前较充分的肺功能估计、以及术后呼吸道的管理、咳痰的积的肺功能估计、以及术后呼吸道的管理、咳痰的积极训练有关。极训练有关。结结 论论肺不张肺不张是术后最常见和潜在性的肺部并发是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多见于高危患者在胸部及上腹部症，尤其多见于高危患者在胸部及上腹部手术后手术后.沐舒坦在成人体内能沐舒坦在成人体内能促进促进PSPS的合成和分泌的合成和分泌，保护手术时机械损伤造成的保护手术时机械损伤造成的PSPS下降，具有下降，具有预防术后肺不张的预防术后肺不张的潜在可能潜在可能.肺叶切除术肺叶切除术:沐舒坦降低肺部并发症和住院成本沐舒坦降低肺部并发症和住院成本Euro J Cardio-Thorac SurgEuro J Cardio-Thorac Surg 2009,35(3):469 2009,35(3):469一项随机临床研究一项随机临床研究一项随机临床研究一项随机临床研究肺叶切除术肺叶切除术肺叶切除术肺叶切除术N=140N=140沐舒坦组沐舒坦组沐舒坦组沐舒坦组+常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗:n=70 :n=70 1g/1g/天天天天,手术当天手术当天手术当天手术当天,术后术后术后术后3 3天天天天对照组对照组对照组对照组:n=70:n=70 常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗观察指标观察指标观察指标观察指标:肺部并发症肺部并发症肺部并发症肺部并发症,ICU,ICU天数天数天数天数,住院天数住院天数住院天数住院天数,费用费用费用费用沐舒坦减少肺部并发症和沐舒坦减少肺部并发症和ICU天数天数P=0.02Euro J Cardio-Thorac SurgEuro J Cardio-Thorac Surg 2009,35(3):469 2009,35(3):46919%6%1.4%8.6%沐舒坦减少手术后住院天数和费用沐舒坦减少手术后住院天数和费用P=0.02P=0.04Euro J Cardio-Thorac SurgEuro J Cardio-Thorac Surg 2009,35(3):469 2009,35(3):4698.15.652642499欧元结结 论论20092009年年3 3月发表在欧洲胸心血管外科杂志上的研究月发表在欧洲胸心血管外科杂志上的研究再次证实了再次证实了沐舒坦沐舒坦沐舒坦沐舒坦1 1 1 1克克克克可预防术后肺部并发症的发可预防术后肺部并发症的发生生.沐舒坦不仅减少术后肺部并发症的发生沐舒坦不仅减少术后肺部并发症的发生,还可减少还可减少计划外计划外ICUICU的天数的天数.从而缩短住院天数和费用从而缩短住院天数和费用.沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症意大利意大利1313个普外中心个普外中心Fegiz.G,et al.Lung,1991,169:69-76 肺肺不不张张发发生生率率(%)P0.05P0.05PaOPaO2 2与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.05P0.05接受上腹部手的接受上腹部手的252252例例稳定期稳定期COPDCOPD患者患者围术期随机接受沐舒坦围术期随机接受沐舒坦(术前术前3天，手术当天，天，手术当天，手术后手术后2天天)1g/d61g/d6天、安慰剂天、安慰剂呼吸道准备：清洁呼吸道呼吸道准备：清洁呼吸道呼吸道清洁药物：呼吸道清洁药物：促进粘液分泌药促进粘液分泌药氯化铵氯化铵粘液溶解药粘液溶解药氨溴索氨溴索(沐舒坦沐舒坦)雾化吸入湿化气道雾化吸入湿化气道体位引流体位引流胸背部拍击胸背部拍击体液平衡：输液、利尿体液平衡：输液、利尿沐沐舒舒坦坦浆液、粘液分泌浆液、粘液分泌增加溶胶层厚度增加溶胶层厚度纤毛细胞纤毛细胞肺泡肺泡II型细胞产型细胞产生表面活性物质生表面活性物质抗炎抗炎/抗氧化抗氧化抗生素的抗生素的携带功能携带功能粘液的粘性弹性粘液的粘性弹性粘液纤毛功能粘液纤毛功能无纤毛区无纤毛区自我清洗自我清洗粘着力粘着力病原菌粘附作用病原菌粘附作用巨噬细胞吞噬作用巨噬细胞吞噬作用周边气道开放周边气道开放气道高反应性气道高反应性氨苄、红、噻肟氨苄、红、噻肟肺部浓度肺部浓度调节调节刺激刺激促进促进增强增强具备具备纠正纠正活化活化增进增进降低降低抑制抑制促进促进改善改善降低降低提高提高其他肺保护措施其他肺保护措施水通道水通道长期以来长期以来,普遍认为细胞内外的水分子是以简单扩普遍认为细胞内外的水分子是以简单扩散的方式透过脂双层膜。散的方式透过脂双层膜。后来发现某些细胞在低渗溶液中对水的通透性很高后来发现某些细胞在低渗溶液中对水的通透性很高,很难以简单扩散来解释。很难以简单扩散来解释。如将红细胞移入低渗溶液后，很快吸水膨胀而溶血，而水如将红细胞移入低渗溶液后，很快吸水膨胀而溶血，而水如将红细胞移入低渗溶液后，很快吸水膨胀而溶血，而水如将红细胞移入低渗溶液后，很快吸水膨胀而溶血，而水生动物的卵母细胞在低渗溶液不膨胀。生动物的卵母细胞在低渗溶液不膨胀。生动物的卵母细胞在低渗溶液不膨胀。生动物的卵母细胞在低渗溶液不膨胀。因此，人们推测因此，人们推测-水的跨膜转运除了简单扩散外水的跨膜转运除了简单扩散外,还存在某还存在某种特殊的机制种特殊的机制,并提出了水通道的概念并提出了水通道的概念。水通道蛋白水通道蛋白(aquaporin,AQP)(aquaporin,AQP)可从分子水平上揭示了水跨膜转运调节的基本机制。可从分子水平上揭示了水跨膜转运调节的基本机制。人类人类1111种水通道蛋白大部分存在于肾脏、大脑和眼种水通道蛋白大部分存在于肾脏、大脑和眼睛中。其中分布于肺组织的水通道蛋白有睛中。其中分布于肺组织的水通道蛋白有6 6种种(AQP1(AQP1、AQP3AQP3、AQP4AQP4、AQP5AQP5、AQP8AQP8、AQP9)AQP9)。AQPAQP在膜中以四聚体形式存在在膜中以四聚体形式存在,表达于肺组织的不同表达于肺组织的不同部位部位,在肺泡毛细血管间水跨膜转运中发挥作用并参在肺泡毛细血管间水跨膜转运中发挥作用并参与了某些肺疾病的发病机制。与了某些肺疾病的发病机制。受体兴奋剂等可增加受体兴奋剂等可增加AQPAQP活性活性呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 AQP1AQP1：肺毛细血管内皮细胞：肺毛细血管内皮细胞：肺毛细血管内皮细胞：肺毛细血管内皮细胞AQP3AQP3：大气道：大气道：大气道：大气道(气管、支气管气管、支气管气管、支气管气管、支气管)粘膜上皮基底边膜粘膜上皮基底边膜粘膜上皮基底边膜粘膜上皮基底边膜AQP4AQP4：小气道粘膜上皮基底边膜：小气道粘膜上皮基底边膜：小气道粘膜上皮基底边膜：小气道粘膜上皮基底边膜AQP5AQP5：肺泡上皮细胞膜：肺泡上皮细胞膜：肺泡上皮细胞膜：肺泡上皮细胞膜(I(I型肺泡细胞型肺泡细胞型肺泡细胞型肺泡细胞)关键：关键：受体兴奋剂吸入剂量大于常规治疗量受体兴奋剂吸入剂量大于常规治疗量20倍倍液体管理液体管理强调：强调：多看病人体表组织充盈特征多看病人体表组织充盈特征多听肺部体征变化多听肺部体征变化多阅胸片或多阅胸片或CTCT勤做勤做B B超超输液速度与液体品种关系输液速度与液体品种关系速度有时比总量更重要速度有时比总量更重要合理使用利尿剂合理使用利尿剂ECMO与与ARDS V-VV-VV-VV-V模式与模式与模式与模式与A-VA-VA-VA-V模式的区别与选择？模式的区别与选择？模式的区别与选择？模式的区别与选择？临床监测与调整存在众多问题临床监测与调整存在众多问题临床监测与调整存在众多问题临床监测与调整存在众多问题 难以长期使用难以长期使用难以长期使用难以长期使用预防预防:低低 V VT T 通气策略通气策略峰压与平台压最小化峰压与平台压最小化使用使用PEEPPEEP肺复张和保持呼气末肺泡闭陷最小化肺复张和保持呼气末肺泡闭陷最小化采用允许轻度高碳酸血症策略达到下列目标采用允许轻度高碳酸血症策略达到下列目标:允许允许PCOPCO2 2在在4040s-50s-50s s范围升高减低驱动压和平台压范围升高减低驱动压和平台压通常把管理目标定在绝对安全的低水平通常把管理目标定在绝对安全的低水平禁忌症禁忌症:高颅内压高颅内压,急性或慢性心脏缺血急性或慢性心脏缺血,严重肺动严重肺动脉高压脉高压,右心室衰竭右心室衰竭,严重代酸未纠正者严重代酸未纠正者,三环类抑三环类抑郁药过量郁药过量,怀孕怀孕VILI-VILI-机械通气诱发肺损伤机械通气诱发肺损伤呼吸机肺损伤是重点与难度呼吸机肺损伤是重点与难度上机之前就要有肺保护的意识上机之前就要有肺保护的意识每一次操作都有可能损伤肺脏每一次操作都有可能损伤肺脏尽可能创造条件及早脱机尽可能创造条件及早脱机小小 结结ICUICU肺保护是重要的工作任务肺保护是重要的工作任务肺保护涉及到综合措施肺保护涉及到综合措施目前大量单一手段的循证医学均以失败告终目前大量单一手段的循证医学均以失败告终简单方法综合使用又往往有效简单方法综合使用又往往有效大剂量沐舒坦具有肺保护作用大剂量沐舒坦具有肺保护作用谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！总总 结结炎炎症症反反应应和和氧氧自自由由基基导导致致肺肺组组织织的的损损伤伤和和表表面面活活性性物物质质减减少是少是ALI/ARDSALI/ARDS发生发展的主要原因；发生发展的主要原因；沐沐舒舒坦坦对对ARDSARDS患患者者肺肺功功能能有有明明显显的的保保护护作作用用，临临床床应应用用大大剂量沐舒坦有利于剂量沐舒坦有利于ARDSARDS患者的呼吸功能的恢复；患者的呼吸功能的恢复；大大剂剂量量沐沐舒舒坦坦具具有有抗抗炎炎/抗抗氧氧化化作作用用，并并能能促促进进表表面面活活性性物物质的合成；质的合成；临临床床研研究究证证实实：大大剂剂量量沐沐舒舒坦坦能能够够有有效效保保护护肺肺功功能能，防防治治ALI/ARDSALI/ARDS，应用越早越好。，应用越早越好。