慢性结肠炎的临证经验总结.pptx

慢性结肠炎的临证经验总结单兆伟 江苏省中医院病程缠绵反复发作肠穿孔甚至癌变肠黏膜充血、水肿慢性结肠炎特异性非特异性临床表现：大便带黏液或脓血腹痛腹泻慢性非特异性溃疡性结肠炎的发病原因尚未完全明确，目前一般认为本病的发病涉及：遗传因素、情志因素、变态反应、自身免疫、感染因素 慢性结肠炎是临床常见病，近几年发病呈上升趋势，已受到医学界的普遍重视。本病治愈难度大，且愈后又常易复发，并与结肠癌关系密切。目前已被世界卫生组织列为现代难治病之一。中医 该病属于中医“泄泻-久泄”范畴 单教授数十年来悉心研究脾胃病理论，师古而不尼古，不断创新，临床注重辨证与辨病相结合，中医理论与现代医学理论相结合，诊疗诸多顽疾，用药特色尤着，尤其在脾胃病的诊治用药上积累了丰富的临床经验，形成了一套完整独特的学术理论体系。单老对“泄泻”的治疗亦有其丰富的经验和独到的见解。病机1.脾虚湿盛为本，兼夹湿热瘀血是其主要病机。（1）脾虚湿盛为其病理基础 张景岳曾谓“泄泻之本，无不由于脾胃”。脾为后天之本，气血生化之源。若脾失健运，则水反为湿，谷反为滞，清浊相混，水走肠间而为泄泻。慢性结肠炎病程较长，反复发作，久病脾虚，运化失健，而致水湿内生。湿邪困遏中土，则复伤于脾，脾胃日益虚弱，湿滞不化，迁延难愈。故笔者认为脾虚湿盛是慢性结肠炎的病理基础。（2）以脾为主，恙及肝肾 肝可条畅气机，脾的运化、升清有赖肝之疏泄，故有“土得木而达”之说。若情志忧郁，肝失条达，气机郁滞，横逆犯脾，则可使脾运失建，导致泄泻。素问水热穴论说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”脾为后天之本，肾为先天之本，命门之火能助脾胃腐熟水谷。肾阳虚衰，命火不足，不能温煦脾土，脾失健运致水湿停聚，下注大肠而致泄泻。部分患者可在脾虚基础上出现肝木乘脾、脾病及肾的病理变化，久则病机错杂，脾肝肾三脏相互影响，最终导致三脏同病。（3）兼夹湿热、瘀血 素问阴阳应象大论云：“湿胜则濡泻。”湿邪是致泻的主要病理因素。脾胃虚弱，不能运化水谷，水湿内生，湿邪久蕴肠腑，郁而化热，热伤血络，则便血。慢性结肠炎患者临床常表现大便带有粘液、脓血、口苦、舌红苔黄腻的肠腑湿热症状。也可因脾气亏虚，推动无力，肝失疏泄，气滞血瘀，肾阳虚不能温煦而致肠络瘀阻。部分患者兼有腹痛如刺如绞，舌黯、舌下青紫等血瘀征象。所以笔者认为湿热、血瘀是本病主要兼证。治法用药2.健脾清化为主，不忘调理肝气（1）健脾清化 脾胃虚弱证是慢性结肠炎最常见的证型。其又兼有气虚、阳虚、阴虚之别。脾气虚证-大便时溏时泄，水谷不化，脘腹胀闷，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。治当健脾化湿，用香砂六君子汤加减 脾阳不足证-大便溏泄，脘腹胀满，肠鸣辘辘，腹痛喜温，形寒肢冷，舌淡苔薄白，脉沉缓。治拟附子理中汤加减 脾阴不足证-大便时干时溏，形瘦神疲，口干欲饮，舌淡少苔，脉细数，治当健脾养胃，可选参苓白术散或慎柔养真汤加减。选养阴药时需避免易加重腹泻的药物，常用药物有山药、薏苡仁、白术、黄精、乌梅等。久泄脾虚气陷，肛门下坠可宗东垣之法，升阳举陷，用补中益气汤加减，常用的补气升提之品有荷叶、葛根、升麻、桔梗等。（2）调理肝脾法 肝脾失调证又分为土虚木侮证和木横克土证，前者偏于虚证，后者偏于实证。土虚木侮是在脾虚基础上，肝木乘土，临床表现为大便溏泄，腹胀腹痛，胸胁痞满，面色萎黄，舌淡苔薄，脉细弦，治疗以健脾为主，佐以疏肝，常用参苓白术散或香砂六君子汤，加佛手片、香橼皮等疏肝理气之品。木横克土证，由于情志失调，肝气郁结，木旺乘脾，脾失健运所致，景岳全书 云：“凡遇怒气便作泄泻者，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”此证患者平时多胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒时发作或加重，发时腹痛泄泻，舌淡红苔薄白，脉弦，治疗以疏肝为主，佐以健脾，常选用痛泻要方或柴胡疏肝散加健脾药组方。单教授选理气药时，多用理气而不伤阴之品，如佛手片、香橼皮、绿萼梅等，此类药物既不会温燥伤阴，又无性猛伤正之弊。3.虚极主以温肾，适时收涩固脱（1）温补肾阳法 肾虚泄泻多在黎明之前，此时阴寒极盛，阳气未复，每日必泻，连年累月。肾阳虚衰则命门火无以温煦脾土，水湿不化而下趋，肾虚开合失司，胃关不固，故泄久不愈。黎明之时脐周疼痛，腹痛即泻，泻后则安，大便完谷不化，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力，治当温补肾阳，用四神丸加附子、肉桂或附子理中汤加淫羊藿、仙茅。亦可用张景岳“九丹”合理中汤去荜菝，加茯苓、诃子。对于高龄老人，脾肾阳虚，大便滑脱失禁，完谷不化，或便秘者，笔者常用半硫丸治疗。半硫丸出自太平惠民和剂局方，由硫黄、半夏、姜汁组成。亦选用补骨脂、细辛、鹿角霜、淫羊藿先煎，再用硫黄0.6g装胶囊吞服，每日1次有良效。常用药物有熟地黄、制附子、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、补骨脂、党参、白术、茯苓、伏龙肝（煎汤代水）。五更泄泻不全是由肾虚而致，亦因肝郁而起，张聿青医案有云：“肾泄又名晨泄，每至黎明则累迫而注者是也，然亦有至晨而泄者，以木旺乘土也，何以辨之，盖肾泄是命火衰微而无抑郁之气”。（2）固涩止泻法 对阳虚洞泻或滑脱不禁者，用收敛固涩止泻法，方用真人养脏汤、赤石脂禹余粮丸、桃花汤等固涩止脱。真人养脏汤系太平惠民和剂局方方，由诃子肉、罂粟壳、肉豆蔻、人参、白术、木香、官桂等组成。其中罂粟壳用量最大，为白术的6倍，诃子的3倍。罂粟壳用量以10g为宜，无外邪积滞时可用，不可久用，以防成瘾。赤石脂禹余粮丸及桃花汤均系伤寒论方，久泻不止，滑脱不禁，腹痛隐隐，喜温喜按，舌淡，脉象迟弱或微细者，常选二方加人参、豆蔻益气涩肠，固脱止泻。临床并见久泻患者，滑脱不禁而舌苔又腻，兼夹湿邪，用收涩药有闭门留寇之弊。此时泄泻不止，正气已虚，用苦燥化湿之品，则更伤正气，病体难复，当以收涩为主，酌配化湿药同用，每获良效。4.慢性结肠炎病在广肠 药液灌肠可直达病所，对于肠道炎症、溃疡有较好疗效，故对于一些病位在左半结肠、病情缠绵难愈的患者，笔者主张采用内服结合灌肠的方法。常用方：地榆30g、白及10g、石菖蒲20g，如有脓血便加云南白药1g、锡类散1g、黄柏20g、败酱草30g。5.注意生活调摄，可防病情复发 慢性结肠炎常可因饮食不节、情志不畅、劳倦过度、感受外寒而诱发或加重，因此笔者常嘱患者在生活上谨慎调摄，防治并举。经云“饮食自倍，肠胃乃伤”。苔腻者不可服用滋腻之品，阴虚者少食辛辣之物；脾肾阳虚者不要贪凉饮冷；大便稀薄者少食粗纤维蔬菜。并要劳逸结合，保持心情舒畅，防止外感。平时可用山药、薏苡仁、白术磨粉，调米汤常服，有健脾止泻作用；脾肾阳虚的患者每日可用硫磺0.6g，喂鸡，1月后杀鸡炖汤服用。连服3只这样的鸡，有很好的效果。6.验案举例（1）泄泻案(肝脾两虚)【患者】赵某，男，43岁，农民，江苏高邮人。初诊：2004年5月9日。腹泻6年。6年前因“乙肝”在当地医院予中西药结合治疗。ALT、AST降至正常。然出现腹泻稀溏便，日行45次。初以健脾止泻法尚能见效，短期内复原后叠进清利、渗湿、补肾等法，取效甚鲜。腹泻时轻时重，曾查B超(肝、胆、脾、胰、腹腔)、肠镜、大便培养等，均未见片常，逐渐消瘦，腹时隐痛，伴有肠鸣，面黄肢乏，心情抑郁，焦虑恐慌，胸胁苦满，性欲减退，苔薄白，舌质淡，脉细弦。辨为肝郁脾虚，中焦运化不健，治拟疏肝健脾法，方遵痛泻要方加味。【处方】炒防风5g 炒白术l0 g 炒白芍15g 陈 皮 5g 醋柴胡5g 合欢皮l0g 怀山药15g 炒薏苡仁15g 云茯苓12g 仙鹤草15g 生甘草5g7剂。【二诊】服药前3天，便次有所减少，先干后溏，4天后又复原状。细辨之乃肝虚不能疏泄，加之脾虚运化不健，故久泻不愈。遂调整治则，敛补肝气、健脾助运而止泻。【处方】拟方：生黄芪10 g 潞党参10 g 淮山药15g 炒白术10g 炒白芍15g 茯 苓12g 乌 药5g 炙升麻5g 醋柴胡5g 菟丝子15g 沙苑子15g 枳 壳10g 荷 叶 10 g 生甘草5 g3剂。药后症情大有改善，便次明显减少，便质初硬后溏，肠鸣亦减少大半，腹痛已除原方合宜，更服7剂，症情近愈。以上方稍事调节，连服近3月，诸症恙除而痊。（2）泄泻案(脾虚风湿乘之)【患者】迮某，男，56岁，南六合人，退休教师。【初诊】1996年5月10日。患者罹患慢性肠炎近10年，平素每遇寒凉及过食生冷油腻则腹泻加重，肠鸣辘辘，夜间尤甚，时感腹痛，里急后重，泻下稀水，日行67次，曾经中、西医多方治疗，得效鲜少，作多项检查未见特殊异常。肠镜诊断为慢性结肠炎。诊得患者形体消瘦，面黄无华，较他人多着衣物，不畏寒，苔薄白腻，根部较厚，舌质如常，脉浮滑。病久中焦脾胃虚寒，湿蕴不化，治拟温中化湿和运，药取理中汤。药后便泻加重，不思纳谷，舌质偏红。考其脉象浮滑，乃风湿证耳。宗李东垣升阳除湿羌活汤合除风湿羌活汤意。【处方】药用：炒白芍15 g 炒薏苡仁15 g 仙鹤草15 g 羌 活10 g 炒防风5 g 苏 叶5 g 苏 梗10 g 柴 胡5 g 炒苍术 10 g 煨葛根10 g 车前草10 g 炒扁豆15 g 炒枳壳10 g 泽 泻15 g 荷 叶10 g 茯 苓12 g 生甘草5 g7剂。【二诊】药后肠鸣减弱，便次减少，日行34次。无后重感，脉不浮，苔腻未祛，原方得效。【处方】去车前草，加石菖蒲10 g，更进7天。后以本方化裁增删，共服3月余，症情悉除。（3）泄泻案(脾阴不足)【患者】王某，男，6岁，南京高淳人。【初诊】1995年10月21日。患儿两年前因饮食不洁而致腹泻稀水便，曾予止泻及抗生素等治疗，好转后又反复发作，大便时溏时稀，一般每日2-3次，时夹完谷不化，形瘦发黄，曾在当地予马齿苋水煎服2月余，初始得效，后又复原，转请单教授诊治。症见患儿面色萎黄，形瘦发稀，色枯黄，精神疲乏，手足心热，食纳不多，食多则腹胀，腹痛隐隐，便溏，日行23次，以上午为多口干，睡时口角流涎，舌质偏淡，少苔，脉细，指纹紫滞。查大便常规：脂肪球(+)。血常规：血红蛋白84 g/L，红细胞2.801012/L。辨为久泻伤及脾阴，运化不健，治拟养脾健运法。【处方】方宗参苓白术散意，药取：太子参10 g 炒山药10 g 炒薏苡仁10 g 百 合10 g 炒扁豆10 g 茯 苓10 g 荷 叶5 g 煨葛根6g 炒麦芽10 g 仙鹤草10 g 生甘草3 g 炒白术10g 炒白芍10 g5剂。药后，患儿手足心热除，纳谷增多，腹痛亦除，便次减少12次，前方得效再服旬日，症情衰其过半，前后服药2月余，后以八珍膏服用3月，患儿康复。（4）泄泻案(肾虚)【患者】环某，男，62岁，南京六合人，退休干部。【初诊】1998年10月。素有胃疾，曾多次做胃镜检查诊断为慢件浅表性胃炎，间服德诺、胃友多月。1997年春节期间因食生鱼片及海鲜后即现脘腹胀满隐痛，腹泻稀水及黏液，日行数次，里急后重，泻后痛减，口干苦欲改，即行抗生素治疗2天，因出差而中止用药，嗣后腹泻时作时止，经年不愈。近三四个月来病情加重，每日清晨肠鸣腹痛作泻，其势甚急，不能控制，少则l2次，多则34次，泻后痛稍减，每遇劳作及进食寒凉而加甚，曾服多种抗生素及止泻品，起效不显。伴食少神疲，头晕乏力，睡眠欠佳，腰酸肢冷，下肢冷甚，夜尿频多等，察其舌苔薄白，舌质淡胖，爪甲淡白少华，脉沉细无力。作结肠钡剂造影诊为慢性结肠炎。辨证为肾虚泄泻，冶拟温肾健脾、厚肠止泻。【处方】药用附桂理中汤合四神丸加味：炒党参10 g 补骨脂10 g 五味子5 g 炮 姜2 g 炒白术10 g 肉 桂 5 g 炒乌药5 g 仙鹤草15g 炒扁豆15g 石榴皮10 g 炙甘草5 g 吴茱萸2 g 熟附片（先煎）5 g 肉豆蔻（去油）6g 5剂。【二诊】诉大便次数已少，然粪质仍稀，腹痛肠鸣亦减，前方有效。【处方】原方去炒乌药，再进7剂。【三诊】大便已成形，食欲渐增，畏寒肢冷亦有改善，仍以原方增删继进，前后共服汤剂月余，后改金匮肾气丸和参苓白木丸，服用2月而愈。（5）泄泻案(阳虚寒凝)【患者】黄某，男，46岁，工人，江苏镇江人。【初诊】1999年7月18日。患者5年前因饮食不慎觉脘部胀满不适，次日清晨即行稀水便，日行10余次，当地医院以“急性肠胃炎”予输液加抗感染、止泻等治疗用药3天病情不见好转，下稀水便并夹白色黏冻，时有腹痛，不热，又予中药清肠、化湿、健脾、止泻等治之，取效甚鲜。曾查B超、肠镜、肝功能等均无异常。刻诊：腹泻日行56次，为稀溏便，时夹白黄色黏冻，脐腹部冷痛，夜间为著，喜温恶凉，触之拒按，形体消瘦，纳谷不香，口不干，喜啜热品。辨为泄泻是也，乃由寒伏阳明，积停于中，凉药复伤中阳，寒凝更甚，暂拟温里散寒，化积通腑。【处方】方崇千金要方之温脾汤加味：淡干姜10g 肉 桂3g 党 参10 g 台乌药5 g 煨木香5 g 升甘草5g 炒白术l0 g 炒白芍10g 生大黄（后下）10 g 熟附子（先煎）10 g嘱其暂住南京，先予3剂。【二诊】药后2天便下较多白色黏冻，腹痛明显减轻，肛门无坠胀感，原方继进3剂。【三诊】便次明显减少，日行2次，为稀溏便，白冻明显减少，腹痛几瘥。【处方】原方中去内桂，减附子、大黄量各为5 g，加炒薏苡仁15 g、荷叶5 g，再服5剂。【四诊】人便日行1次或隔日1行，质转干，白黏冻全无，自觉无所苦。【处方】原方再减干姜为5 g，前后又用2周，并以参苓白术散善后调理1月，病恙痊愈，随访1年未作。（6）泄泻案(中阳不足)【患者】师某，男，63岁，南京梅岭人，退休教师。【初诊】1999年10月20日。腹泻十余年，曾作多项检查亦无阳性可稽，屡投苦寒燥湿及西药抗炎、止泻剂等均无疗效。其间曾做两次结肠镜检查，均诊断为慢性结肠炎。平素病症时轻时甚，形瘦面黄，纳食不多。近因外出旅游，稍食海鲜后病情加重，腹痛隐隐，腹胀如鼓，肠鸣如沸，便泻日行67次，粪便稀薄，时如水样，时如泡沫，气味不甚，略有腥味疲乏无力，时有汗出，头颈为甚，面颧泛红，且有潮热之象，纳谷不多，食后作胀，在外院予以输液抗感染治疗而罔效、诊得舌淡苔厚，脉虚大无力，尽管有潮热但均为活动或劳力之后。即诊为久泻伤脾，阳损阴伤，虚阳外越。【处方】冶从仲景之意，理中汤合桂甘龙牡汤化裁：太子参10 g 炒白术10 g 熟附子（先煎）5 g 肉 桂3 g 肉豆蔻5 g 炒扁豆15 g 五味子5 g 炒山楂15 g 淡干姜2 g 甘 草 5 g 葱 白3根 煅牡蛎（先煎）20 g 煅龙骨（先煎）20 g 水煎，日服1剂，分34次温服，晚夜间服药2次(20：00、24：00时各服1次)。【二诊】1周后热退汗止，大便转干，日行23次，腹痛除，肠鸣轻。然脾气虚弱既久，必须长期图治，方能见效。【处方】故以上方去葱白、龙牡、附桂，加炒薏苡仁15 g、炒山药15 g、煨葛根l0g，施用近2月。后以本方为基础，如法制膏，服用3月余而愈。