慢性肺源性心脏病吴.pptx

慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 chronic pulmonary heart disease 郑郑大一附院大一附院 呼吸与危重症科呼吸与危重症科吴秋歌吴秋歌 【Definition】是由是由肺组织肺组织、肺血管肺血管或或胸廓胸廓的的慢性慢性病变引起病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉高压，使右心扩张或肺动脉高压，使右心扩张或/和肥厚，伴或不和肥厚，伴或不伴伴右右心衰竭的心脏病心衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和并排除先天性心脏病和左心病变引起者左心病变引起者流行病学特点流行病学特点患病率：患病率：1515岁人群岁人群-0.67%0.67%60 60岁人群岁人群-1.6%1.6%寒冷地区高寒冷地区高高原地区高高原地区高农村地区高农村地区高吸烟者高吸烟者高【病因病因Causes】支气管、肺疾病支气管、肺疾病 -COPDCOPD约占约占80-90%80-90%胸廓疾病胸廓疾病 -少见（严重的胸廓或脊柱畸形）少见（严重的胸廓或脊柱畸形）肺血管疾病肺血管疾病 -慢性血栓栓塞性慢性血栓栓塞性PH,IPH,PH,IPH,肺小动脉炎肺小动脉炎 其它其它:OSAHSOSAHSOSAHS发发 病病 机机 制制（Pathogenesis）1.PH形成形成 功能性因素功能性因素功能性因素功能性因素 解剖学因素解剖学因素解剖学因素解剖学因素 血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加2.右心病变右心病变3.其他脏器损害其他脏器损害1.1.肺动脉高压（肺动脉高压（PH）的形成）的形成 (1)功能性因素功能性因素 缺氧缺氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中呼吸性酸中毒毒 缺氧性缺氧性肺血管收缩肺血管收缩PH功能性因素较解剖学因素更重要功能性因素较解剖学因素更重要急性加重期经治疗缺氧、高碳酸血症纠急性加重期经治疗缺氧、高碳酸血症纠正后正后,肺肺A A压可明显压可明显,甚至正常甚至正常故缓解期肺故缓解期肺A A平均压正常不除外肺心病平均压正常不除外肺心病 l 肺小肺小A A慢性炎症慢性炎症,管壁增厚纤维化、管腔狭窄闭塞管壁增厚纤维化、管腔狭窄闭塞 -肺血管重塑肺血管重塑l 肺泡内压增高肺泡内压增高,肺毛细血管受压肺毛细血管受压,管腔狭窄闭塞管腔狭窄闭塞l 肺泡破裂，毛细血管网毁损肺泡破裂，毛细血管网毁损l 肺血管收缩与肺血管的重塑肺血管收缩与肺血管的重塑l 肺微小动脉原位血栓形成肺微小动脉原位血栓形成 解剖学因素解剖学因素图图8 8 低氧性肺动脉高压低氧性肺动脉高压性肺血管病性肺血管病ABC 血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加 hypoxia Blood viscosityAldosteroneblood volume Red Blood Cell 心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭肺动脉高压肺动脉高压右心室向心性肥厚右心室向心性肥厚右心室扩大右心室扩大右心右心衰竭。衰竭。诱因：诱因：1、缺氧、缺氧2、肺部感染、肺部感染3、酸碱失衡、酸碱失衡【临床表现临床表现】Clinical manifestation 除基础疾病的临床表现外，主要是逐步出现除基础疾病的临床表现外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。病。病程分两期程分两期1.1.肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期(缓解期缓解期).).2.2.肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期(急性加重期急性加重期)症状：基础疾病的表现症状：基础疾病的表现 P P2 2亢进亢进剑突下心音强于心尖部剑突下心音强于心尖部剑突下心脏收缩期搏动剑突下心脏收缩期搏动三尖瓣区可闻及收缩期杂音三尖瓣区可闻及收缩期杂音肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期PH、右心肥、右心肥大体征大体征肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期l此期主要表现为：此期主要表现为：（1 1）呼吸衰竭）呼吸衰竭 （2 2）心力衰竭）心力衰竭 1.1.1.1.呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)(dyspnea)(dyspnea)2.2.2.2.紫绀紫绀紫绀紫绀(cyanosis)(cyanosis)(cyanosis)(cyanosis)口唇紫绀，重者甲床、皮肤紫绀口唇紫绀，重者甲床、皮肤紫绀 3.3.3.3.精神、神经症状精神、神经症状精神、神经症状精神、神经症状 头痛、烦躁、记忆力减退头痛、烦躁、记忆力减退 睡眠习惯颠倒、嗜睡、昏睡、昏迷睡眠习惯颠倒、嗜睡、昏睡、昏迷 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭4.4.其他：其他：皮肤潮红、多汗皮肤潮红、多汗 球结膜充血、水肿球结膜充血、水肿 腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失 症状：症状：心悸、呼吸困难、紫绀加重心悸、呼吸困难、紫绀加重,纳差、纳差、腹胀、少尿腹胀、少尿 体检：体检：HRHR增快、颈静脉怒张增快、颈静脉怒张,肝颈回流征肝颈回流征+、肝肿大压痛、双下肢浮肿、腹水或肝肿大压痛、双下肢浮肿、腹水或 各种心律失常、心源性休克各种心律失常、心源性休克 右右心力衰竭心力衰竭【实验室和其他检查实验室和其他检查】X X线线检检查查 一.1.X-ray 1.X-ray诊断标准诊断标准除原有慢性肺胸疾患表现外除原有慢性肺胸疾患表现外(1)右下肺动脉干扩张右下肺动脉干扩张,D15mm,15mm,其横径与气管横径之比值其横径与气管横径之比值1.07,1.07,或或动态观察横径增宽动态观察横径增宽2mm2mm(2)(2)肺动脉段中度突出，高度肺动脉段中度突出，高度3mm3mm(3)(3)右下肺动脉干扩张右下肺动脉干扩张,周围分支纤细，二者形成鲜明对比周围分支纤细，二者形成鲜明对比,称残根征称残根征(4)(4)右前斜位右前斜位4545度，肺动脉圆锥突出，锥高度，肺动脉圆锥突出，锥高7mm7mm(5)(5)右心室肥大征右心室肥大征 符合其中一条即可诊断符合其中一条即可诊断2.ECG主要诊断标准：（1 1）电轴右偏，额面平均电轴 +90+90o o(2)(2)肺型肺型P P波：波：P P波高尖波高尖 0.22mv,0.22mv,肢导低电压时肢导低电压时 P P波波 同导联同导联1/2 R1/2 R波波 (3)aVR(3)aVR导联：导联：R/SR/S或或R/Q R/Q 1 1(4)V(4)V1 1导联：导联：R/S R/S 1 1(5)Rv(5)Rv1 1+Sv+Sv5 5 1.05mv 1.05mv(6)(6)极度顺钟向转位，极度顺钟向转位，V V5 5导联：导联：R/S 1R/S 1(7)V(7)V1 1-V-V3 3出现酷似心梗的出现酷似心梗的Q Q波，或波，或qrqr、QSQS型，型，应排除心梗应排除心梗2.ECG次要诊断标准 （1 1）肢导）肢导低电压 （2）右束支传导阻滞主要标准7条中满足任何一条即可诊断次要标准2条同时存在提示肺心病R/S13.3.超声心动图检查超声心动图检查 右心室流出道内径右心室流出道内径 3030mmmm；右；右心室内径心室内径 2020mmmm；左、右心室内；左、右心室内径的比值径的比值2 2。4.血气分析血气分析5.5.血液检查血液检查6.6.其他其他 肺功能检查、细菌学检查肺功能检查、细菌学检查细菌学检查细菌学检查 指导抗生素选用指导抗生素选用【诊断诊断】diagnosis根据根据19771977年我国修订的慢性肺心病诊断标准：年我国修订的慢性肺心病诊断标准：慢性肺胸疾患慢性肺胸疾患临床表现临床表现辅助检查证实肺动脉高压，右心室肥大辅助检查证实肺动脉高压，右心室肥大 【鉴别诊断鉴别诊断】differential diagnosis1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病冠心病 肺心病肺心病病史 高血压、高血脂 COPD诱因 劳累、激动 受凉症状 心慌、闷气 咳嗽、咳痰、闷气体征 心界左下扩大 心界缩小、不易叩出 心尖部心音剑下 P2A2,剑下心尖ECG 左室高电压，冠状T 右室肥大，肺PX线 左心大 PH、右心室肥大2.2.风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病发病年龄轻发病年龄轻有风湿性关节炎和心肌炎的病史有风湿性关节炎和心肌炎的病史心电图、超声心动图有特殊表现心电图、超声心动图有特殊表现 3.3.原发性心肌病原发性心肌病无慢性呼吸道疾病史无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的无肺动脉高压的X X线表现线表现 心电图、超声心动图多为全心增大表现心电图、超声心动图多为全心增大表现 【治疗治疗】Treatment 急性加重期治疗原则：急性加重期治疗原则：以抗感染为基础的综合治疗以抗感染为基础的综合治疗1.急性加重期治疗急性加重期治疗 针对呼吸衰竭治疗 为主(1)(1)控制感染：控制感染：极其关键极其关键(2)(2)通畅呼吸道通畅呼吸道(3)(3)氧疗氧疗(4)(4)机械通气机械通气处理并发症处理并发症 具体参照呼衰章节 控制感染控制感染经验用药经验用药 常用有：氨基糖苷、呼吸喹诺酮类、常用有：氨基糖苷、呼吸喹诺酮类、第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类等第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类等 参考痰培养用药参考痰培养用药 选择有针对性的窄谱抗菌药选择有针对性的窄谱抗菌药 通畅气道通畅气道打开气道，吸痰打开气道，吸痰(1)(1)必要时建立人工气道必要时建立人工气道(2)(2)药物应用药物应用(3)(3)物理排痰物理排痰 合理氧疗合理氧疗 型呼衰患者氧疗原则型呼衰患者氧疗原则:持续低流量吸氧（持续低流量吸氧（1-2L/min)1-2L/min)型呼衰可适当提高流量吸氧，型呼衰可适当提高流量吸氧，但要避免长时间高浓度吸氧但要避免长时间高浓度吸氧 吸氧装置吸氧装置1.1.鼻导管和鼻塞鼻导管和鼻塞优点优点：为简单、方便；不影响患者咳痰、进食：为简单、方便；不影响患者咳痰、进食缺点：氧浓度不恒定，易受患者呼吸影响；高流量时对缺点：氧浓度不恒定，易受患者呼吸影响；高流量时对 局部粘膜有刺激局部粘膜有刺激 氧流量与氧浓度的换算氧流量与氧浓度的换算吸入氧浓度（吸入氧浓度（%）=21+4=21+4 氧流量（氧流量（L/minL/min）2.2.面罩吸氧面罩吸氧优点优点：为吸氧浓度相对稳定，可按需调节，：为吸氧浓度相对稳定，可按需调节，对鼻粘膜刺激小对鼻粘膜刺激小缺点：为在一定程度上影响患者咳痰、进缺点：为在一定程度上影响患者咳痰、进食食 吸氧装置 机械通气机械通气 Mechanical Ventilation 机械通气治疗呼衰的机制机械通气治疗呼衰的机制维持必要的肺泡通气量改善肺的气体交换效能有利于恢复呼吸肌的功能 机械通气的方式有机械通气的方式有两种两种 有创；有创；无创无创 原原 则则早上机，早撤机早上机，早撤机-时机的把握时机的把握应用无创通气效果不佳者或气道阻应用无创通气效果不佳者或气道阻塞再考虑有创通气塞再考虑有创通气-方式的选择方式的选择 针对心衰的治疗针对心衰的治疗 为辅为辅 强效利尿剂强效利尿剂 应慎用应慎用 WhyWhy？体液丢失，痰液粘稠，气道阻塞加重体液丢失，痰液粘稠，气道阻塞加重低低K K+、低低ClCl-性碱中毒，组织缺氧加重性碱中毒，组织缺氧加重 低低K K+血症可致快速室性心律失常血症可致快速室性心律失常血黏度增高易致血黏度增高易致DICDIC形成形成 -排钾利尿剂应慎用利尿过快过猛，可导致When?When?经积极抗感染，缺氧缓解，而心衰纠正仍不理想有腹水时 How?原则：原则：选作用轻，小剂量；保选作用轻，小剂量；保K K+、排、排K K+利尿剂间断联合应用利尿剂间断联合应用如：氢氯噻嗪如：氢氯噻嗪25mg,bid25mg,bid或或tidtid，po.4dpo.4d 螺内酯螺内酯50mg,bid 50mg,bid 或或tid,potid,po 同时注意补钾补氯同时注意补钾补氯 洋地黄类药物洋地黄类药物 应慎用应慎用 缺氧易导致缺氧易导致洋地黄中毒！洋地黄中毒！Why Why?积极控制感染后缺氧缓解，并经利尿治积极控制感染后缺氧缓解，并经利尿治 疗，心衰无明显改善疗，心衰无明显改善以右心衰为主而无明显感染患者以右心衰为主而无明显感染患者发生急性左心衰发生急性左心衰When When?原则：原则：选小剂量、作用快、选小剂量、作用快、排泄快的洋地黄排泄快的洋地黄类药类药 如：西地兰0.2mg,加10%GS 20ml,iv 用药前提条件：纠正低钾血症用药前提条件：纠正低钾血症How How?心律失常的治疗心律失常的治疗关键是改善缺氧，慎用抗心律失常药！关键是改善缺氧，慎用抗心律失常药！加强护理加强护理2.缓解期的治疗缓解期的治疗 加强锻炼、增强体质、加强锻炼、增强体质、家庭长期氧疗（家庭长期氧疗（LTDOT）3.营养疗法【并发症并发症】Complication肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血（DIC）定义：定义：慢性肺胸疾患致呼吸衰竭，缺慢性肺胸疾患致呼吸衰竭，缺O2O2、CO2CO2潴留引起潴留引起的精神障碍、神经症侯的综合征的精神障碍、神经症侯的综合征早期症状：早期症状：头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱等兴奋表现错乱等兴奋表现后期症状：后期症状：嗜嗜睡、昏迷、和呼吸抑制等抑制表现睡、昏迷、和呼吸抑制等抑制表现 体征：体征：呼吸困难、紫绀、面红多汗、球结膜充血水肿、呼吸困难、紫绀、面红多汗、球结膜充血水肿、扑翼样震颤、抽搐扑翼样震颤、抽搐肺性脑病肺性脑病u 须与严重脑须与严重脑A A硬化硬化,严重电解质紊乱（低钠）严重电解质紊乱（低钠）感染中毒性脑病鉴别感染中毒性脑病鉴别u 曾经是肺心病死亡首要原因曾经是肺心病死亡首要原因酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常心律失常:以房早、阵发室上速多见以房早、阵发室上速多见,亦有房颤、亦有房颤、房扑等房扑等;急性严重缺氧可致室颤急性严重缺氧可致室颤 消化道出血：消化道出血：腹胀、恶心、呕血、便血腹胀、恶心、呕血、便血 DICDIC：皮肤、黏膜、内脏出血 休休 克克 感染中毒性休克感染中毒性休克 上消化道出血上消化道出血 心源性休克心源性休克【预防预防】主要是防治支气管、肺主要是防治支气管、肺 疾病和肺血管疾病等。疾病和肺血管疾病等。