慢性脑供血不足新思维.pptx

慢性脑供血不足新思维慢性脑供血不足新思维 郑州大学附二院神经内科郑州大学附二院神经内科 李建章李建章n n这是一个很有争议的问题n n这是一个值得重视的问题n n我的目的是抛砖引玉，希望有兴趣的通道参与讨论n n由卫生部主管、郑州大学主办的中国实用神经疾病杂志愿开辟一个专栏对此问题展开讨论，希望大家积极参与（电话[phone]）一一一一重新建立慢性脑供血不足的必要性重新建立慢性脑供血不足的必要性1989年年WHO 1990年美国年美国 1995中国中国在脑血管病分类中相继取消了这一疾病类型。在脑血管病分类中相继取消了这一疾病类型。我们认为，在脑血管病分类中，我们认为，在脑血管病分类中，重新建立这一疾病单元重新建立这一疾病单元是非常必要地是非常必要地长木淳一郎,他.临床成人病.1985，12:591近藤 进,他.临床神经.1988,28:14621 1，慢性脑供血不足病人很多，不同研究认为：，慢性脑供血不足病人很多，不同研究认为：，慢性脑供血不足病人很多，不同研究认为：，慢性脑供血不足病人很多，不同研究认为：n n 当年龄至当年龄至当年龄至当年龄至80岁时，岁时，89的人都有动脉硬化的人都有动脉硬化n n 80%80%的老年人都有不同程度的的老年人都有不同程度的的老年人都有不同程度的的老年人都有不同程度的CCCICCCI2，临床工作者广泛认为，这一疾病群体确实客观存，临床工作者广泛认为，这一疾病群体确实客观存在。据不完全统计，在。据不完全统计，1994年年2006年在中文杂年在中文杂志上发表：志上发表：n脑供血不足文章脑供血不足文章7373条条n慢性脑供血不足文章慢性脑供血不足文章598条条3，理论上，理论上:n在导致脑梗死的严重血流下降和正常脑血流之间，应在导致脑梗死的严重血流下降和正常脑血流之间，应存在一个脑血流量减少的演变过程。存在一个脑血流量减少的演变过程。n在正常脑血管与严重血管狭窄之间也应有一个演变过在正常脑血管与严重血管狭窄之间也应有一个演变过程程糖尿病人，腹主动脉可能基本正常腹主动脉严重动脉粥样硬化，截瘫演变过程？4，慢性脑供血不足者，在应用脑循环改善剂后，慢性脑供血不足者，在应用脑循环改善剂后症状明显减轻，症状是可逆的，有治疗价值。症状明显减轻，症状是可逆的，有治疗价值。5，慢性脑供血不足可引起脑白质脱髓鞘、，慢性脑供血不足可引起脑白质脱髓鞘、TIA、脑梗死、血管性痴呆等，它是、脑梗死、血管性痴呆等，它是 致残性、致死性脑血管病致残性、致死性脑血管病 和血管性痴呆和血管性痴呆 俩大多发性疾病的后备军，危害大俩大多发性疾病的后备军，危害大因而在脑血管病预防上有重要意义因而在脑血管病预防上有重要意义与防治高血压、糖尿病等有同等价值。与防治高血压、糖尿病等有同等价值。6，实验研究，已能成功建立慢性脑，实验研究，已能成功建立慢性脑缺血动物模型，缺血动物模型，它有其一定的病理改变特点，而不它有其一定的病理改变特点，而不完全同于脑梗死完全同于脑梗死 （赵颖,王苹,康立源.慢性脑缺血病理机制与实验研究进展.中国临床药理学杂志,2005，97：384386）100%同意二二二二关于名称关于名称慢性脑供血不足慢性脑供血不足慢性脑供血不足慢性脑供血不足（chronic cerebral chronic cerebral circulation insufficiency circulation insufficiency CCCICCCI ）是是是是19901990年年年年“日本厚生省循环日本厚生省循环日本厚生省循环日本厚生省循环系统疾病研究班系统疾病研究班系统疾病研究班系统疾病研究班”提出，提出，提出，提出，19911991年年年年 日本第日本第日本第日本第1616次脑卒中学会正次脑卒中学会正次脑卒中学会正次脑卒中学会正式命名式命名式命名式命名与此相类似地名称还有：与此相类似地名称还有：与此相类似地名称还有：与此相类似地名称还有：慢性脑血管功能不全慢性脑血管功能不全慢性脑血管功能不全慢性脑血管功能不全慢性脑动脉硬化症慢性脑动脉硬化症慢性脑动脉硬化症慢性脑动脉硬化症慢性低灌注状态慢性低灌注状态慢性低灌注状态慢性低灌注状态脑供血不足，等脑供血不足，等脑供血不足，等脑供血不足，等在复习这些名称的慨念后，有两种思考：在复习这些名称的慨念后，有两种思考：一是继续应用慢性脑供血不足一是继续应用慢性脑供血不足一是继续应用慢性脑供血不足一是继续应用慢性脑供血不足n n在日本已长期应用在日本已长期应用在日本已长期应用在日本已长期应用n n在我国现也广泛应用在我国现也广泛应用在我国现也广泛应用在我国现也广泛应用n n基本反映了疾病主要环节血供不足基本反映了疾病主要环节血供不足基本反映了疾病主要环节血供不足基本反映了疾病主要环节血供不足二是改为二是改为“脑卒中前状态脑卒中前状态脑卒中前状态脑卒中前状态”，理由是：，理由是：1 1，原名称的涵义较广，不能明确涵指是轻度，原名称的涵义较广，不能明确涵指是轻度“不不足足”，还是严重，还是严重“不足不足”，不能说明这个供血，不能说明这个供血不足所处的真正生理位置：不足所处的真正生理位置：因而因而1998 年Khilko将慢性脑供血不全分为3 期:早期为脑供血不足的早期症状和体征,中期为TIA 和脑梗死,晚期为脑梗死后遗症和复发梗死期 额田认为狭义的VBI即TIA 广义的VBI包括后循环脑梗死等错误概念 2 慢性脑供血不足只强调了本病的主要发病机慢性脑供血不足只强调了本病的主要发病机制是供血制是供血“量量量量”不足，不足，不足，不足，不能完全涵盖疾病所不能完全涵盖疾病所不能完全涵盖疾病所不能完全涵盖疾病所处的整个病生阶段处的整个病生阶段处的整个病生阶段处的整个病生阶段 实际上慢性脑供血不足临床症状发生是基于实际上慢性脑供血不足临床症状发生是基于实际上慢性脑供血不足临床症状发生是基于实际上慢性脑供血不足临床症状发生是基于两个病生阶段：两个病生阶段：两个病生阶段：两个病生阶段：一是一是一是一是“血量血量血量血量”不足不足不足不足 二是二是二是二是“氧量氧量氧量氧量”不足不足不足不足脑功能演变过程脑血流及代谢功能正常（50ml/100g.min）脑血流稍有减少，但血管自动调节功能正常，通过扩张血管、增加CBF以弥补血流减少，维持脑功能脑血流减少，但通过提高组织对血氧的摄取和利用，以弥补细胞代谢障碍，维持脑代谢率正常，维持脑功能脑血供或（和）氧供减少，处于轻度正常生理阈值以下，脑细胞处于功能性障碍水平(慢性脑供血不足)急性一过性血流减少，可逆性急性功能障碍慢性持续性脑血流减少，血管性认知障碍（VCI）永久性器置性障碍（瘫痪、痴呆）脑血流代赏期脑代谢代赏期脑血流、代谢失代赏早期（可逆期）脑血流、代谢失代赏中期（可逆期）脑血流、代谢失代赏晚期（不可逆期）正常脑组织仅利用血氧40，故但轻度脑血流下降时，组织可通过提高氧摄取率（可达正常2倍以上）和利用，维持脑代谢正常。此时CBF是减少的，是处于贫困灌注状态，有人认为此即为CCCI状态3 3 脑卒中前状态能明确限定疾病的发生阶段，脑卒中前状态能明确限定疾病的发生阶段，脑卒中前状态能明确限定疾病的发生阶段，脑卒中前状态能明确限定疾病的发生阶段，即处于正常与脑卒中之间；涵盖了该阶段的即处于正常与脑卒中之间；涵盖了该阶段的即处于正常与脑卒中之间；涵盖了该阶段的即处于正常与脑卒中之间；涵盖了该阶段的一切病生改变一切病生改变一切病生改变一切病生改变血量与氧量减少，组织代血量与氧量减少，组织代血量与氧量减少，组织代血量与氧量减少，组织代谢降低，发生功能障碍谢降低，发生功能障碍谢降低，发生功能障碍谢降低，发生功能障碍4 4 该名称与血液流变学的该名称与血液流变学的该名称与血液流变学的该名称与血液流变学的“血栓前状态血栓前状态血栓前状态血栓前状态”相照相照相照相照映映映映5 5 能引起患者重视，对早期防治有意义能引起患者重视，对早期防治有意义能引起患者重视，对早期防治有意义能引起患者重视，对早期防治有意义名称名称脑卒中前状态脑卒中前状态脑卒中前状态脑卒中前状态 81%慢性；15.4%脑卒中前状态；3.6%慢性脑循环功能不全脑卒中前慢性缺血脑卒中前慢性缺血脑卒中前慢性缺血脑卒中前慢性缺血这包含慢性血流量减少；这包含慢性血流量减少；这包含慢性血流量减少；这包含慢性血流量减少；除外了急性发作的除外了急性发作的除外了急性发作的除外了急性发作的TIATIA；除外了晕厥、短暂性遗忘等急性短时缺血除外了晕厥、短暂性遗忘等急性短时缺血除外了晕厥、短暂性遗忘等急性短时缺血除外了晕厥、短暂性遗忘等急性短时缺血三三三三关于定义关于定义慢性脑供血不足的定义是：慢性脑供血不足的定义是：由于各种原因导致的脑部血液由于各种原因导致的脑部血液供应供应与脑部血液与脑部血液需求需求之间不平衡而引起的以头晕、头痛、失眠、之间不平衡而引起的以头晕、头痛、失眠、记忆力减退为主要症状的疾病；记忆力减退为主要症状的疾病；在研究了各名称的定义后，我们将本病定义为：在研究了各名称的定义后，我们将本病定义为：由多种原因所致的脑血管狭窄和（或）低灌由多种原因所致的脑血管狭窄和（或）低灌由多种原因所致的脑血管狭窄和（或）低灌由多种原因所致的脑血管狭窄和（或）低灌注，引起慢性脑血流量减少至低于脑注，引起慢性脑血流量减少至低于脑注，引起慢性脑血流量减少至低于脑注，引起慢性脑血流量减少至低于脑生理需要，导致全脑和（或）区域性生理需要，导致全脑和（或）区域性生理需要，导致全脑和（或）区域性生理需要，导致全脑和（或）区域性代谢降低，引发波动性、轻度脑功能代谢降低，引发波动性、轻度脑功能代谢降低，引发波动性、轻度脑功能代谢降低，引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确神经损害体征的疾病，障碍而无明确神经损害体征的疾病，障碍而无明确神经损害体征的疾病，障碍而无明确神经损害体征的疾病，病程在病程在病程在病程在2 2个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。该定义比原定义全面、具体、明确：该定义比原定义全面、具体、明确：1 1，界定了病因是多种原因的综合症界定了病因是多种原因的综合症界定了病因是多种原因的综合症界定了病因是多种原因的综合症，不特指脑，不特指脑，不特指脑，不特指脑动脉硬化症动脉硬化症动脉硬化症动脉硬化症2 2，界定了发病机制界定了发病机制界定了发病机制界定了发病机制（1 1）是）是）是）是缺血性缺血性缺血性缺血性，（2 2）是由正常脑血管到发生具有明确脑损害是由正常脑血管到发生具有明确脑损害是由正常脑血管到发生具有明确脑损害是由正常脑血管到发生具有明确脑损害体征的严重血管病变间的一个较长的病理演体征的严重血管病变间的一个较长的病理演体征的严重血管病变间的一个较长的病理演体征的严重血管病变间的一个较长的病理演变过程；是处于正常血流与卒中之间的慢性变过程；是处于正常血流与卒中之间的慢性变过程；是处于正常血流与卒中之间的慢性变过程；是处于正常血流与卒中之间的慢性轻度血流减少的轻度血流减少的轻度血流减少的轻度血流减少的生理阶段生理阶段生理阶段生理阶段脑生理定位 正常脑些流量为正常脑些流量为505055ml/100g55ml/100g脑组织脑组织/min/min 当血流处于约当血流处于约40ml/100g40ml/100g脑组织脑组织/min/min左右时，葡萄糖利用发生障碍左右时，葡萄糖利用发生障碍 当血流处于约当血流处于约30ml/100g30ml/100g脑组织脑组织/min/min左右时，蛋白质合成发生障碍左右时，蛋白质合成发生障碍 当血流处于约当血流处于约1010181825ml/100g25ml/100g脑组织脑组织/min/min左右时，出现神经功能障碍，细胞电活动衰竭，不出现左右时，出现神经功能障碍，细胞电活动衰竭，不出现永久性组织坏死，但随着血流阈降低及持续时间延长，可出现组织坏死永久性组织坏死，但随着血流阈降低及持续时间延长，可出现组织坏死当血流处于约当血流处于约8ml/100g8ml/100g脑组织脑组织/min/min以下时，出现膜衰竭，细胞死亡以下时，出现膜衰竭，细胞死亡严格的说，慢性脑供血不足脑血流量应处于严格的说，慢性脑供血不足脑血流量应处于404025ml/100g.min25ml/100g.min阶段阶段4550ML以上神经功能正常4025ml慢性脑供血不足，出现波动性神经功能异常1025ml出现可逆性神经损害定位症状8ml以下永久性神经损害（1）动脉血管正常期脑血供正常脑功能正常能在血压达1500mmHg压力下不破裂脑动脉狭窄代赏早期脑血供减少脑代谢降低脑细胞凋亡脑功能障碍脑动脉狭窄代赏晚期短暂性脑缺血发作脑动脉狭窄失代赏期脑血管闭塞脑梗死脑血管破裂脑出血脑血管多发损伤血管性痴呆脑血管自动调节功能正常脑血管解剖定位短暂性完全性遗忘（3）（3）缺血）缺血程度程度低于低于相应年龄的血供生理相应年龄的血供生理阈值阈值健康老人脑组织供血正常阈约为健康老人脑组织供血正常阈约为35ml/100g.min；87岁的正常老人岁的正常老人脑血流量比脑血流量比29岁的健康成人低岁的健康成人低246ml/min，加之老年人脑血管调节，加之老年人脑血管调节功能差，脑组织对缺血敏感，所以慢性功能差，脑组织对缺血敏感，所以慢性脑供血不足多发生在老年人脑供血不足多发生在老年人 （4）缺血）缺血范围是以范围是以全脑和（或）区域性全脑和（或）区域性缺血为主缺血为主，不再强调原慢性脑供血不足不再强调原慢性脑供血不足是全脑整体缺血甚至均匀性缺血是全脑整体缺血甚至均匀性缺血，这符，这符合目前临床情况：合目前临床情况：如临床常用椎基底动脉供血不足如临床常用椎基底动脉供血不足 为临床分型诊断奠定理论基础为临床分型诊断奠定理论基础 可解释临床现象及影像学改变可解释临床现象及影像学改变3，界定了临床症状特点，界定了临床症状特点n n以具有功能性自觉症状为主以具有功能性自觉症状为主n n无明确系统性神经缺血定位体征无明确系统性神经缺血定位体征定义定义由多种原因引起的脑血管狭窄和（或）低由多种原因引起的脑血管狭窄和（或）低由多种原因引起的脑血管狭窄和（或）低由多种原因引起的脑血管狭窄和（或）低灌注（综合征）灌注（综合征）灌注（综合征）灌注（综合征）引起脑血流量减少至低于脑生理需要（生引起脑血流量减少至低于脑生理需要（生引起脑血流量减少至低于脑生理需要（生引起脑血流量减少至低于脑生理需要（生理基础）理基础）理基础）理基础）所致的全脑和（或）区域性脑代谢降低所致的全脑和（或）区域性脑代谢降低所致的全脑和（或）区域性脑代谢降低所致的全脑和（或）区域性脑代谢降低（解剖范围）（解剖范围）（解剖范围）（解剖范围）引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确定引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确定引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确定引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确定位体征的疾病（临床特点）位体征的疾病（临床特点）位体征的疾病（临床特点）位体征的疾病（临床特点）病程在病程在病程在病程在2 2个月以上（慢性，系人为性）个月以上（慢性，系人为性）个月以上（慢性，系人为性）个月以上（慢性，系人为性）四，关于诊断标准四，关于诊断标准在复习了慢性脑供血不足的各种诊断标准后，在复习了慢性脑供血不足的各种诊断标准后，在复习了慢性脑供血不足的各种诊断标准后，在复习了慢性脑供血不足的各种诊断标准后，我我我我们提出的诊断标准们提出的诊断标准们提出的诊断标准们提出的诊断标准1 1，年龄大于，年龄大于，年龄大于，年龄大于6060岁（可放宽到岁（可放宽到岁（可放宽到岁（可放宽到4545岁以上）岁以上）岁以上）岁以上）2 2，有引起脑血管病危险因素和引起脑动脉硬化，有引起脑血管病危险因素和引起脑动脉硬化，有引起脑血管病危险因素和引起脑动脉硬化，有引起脑血管病危险因素和引起脑动脉硬化等结构性血管病变及慢性血液动力学障碍的旁等结构性血管病变及慢性血液动力学障碍的旁等结构性血管病变及慢性血液动力学障碍的旁等结构性血管病变及慢性血液动力学障碍的旁证，证，证，证，如高血压、糖尿病、血脂异常史（如高血压、糖尿病、血脂异常史（如高血压、糖尿病、血脂异常史（如高血压、糖尿病、血脂异常史（危险因素危险因素危险因素危险因素）有慢性心衰或长期低血压等病史（有慢性心衰或长期低血压等病史（有慢性心衰或长期低血压等病史（有慢性心衰或长期低血压等病史（脑灌注不足脑灌注不足脑灌注不足脑灌注不足 有冠心病、周围动脉（眼动脉、颞动脉、桡动有冠心病、周围动脉（眼动脉、颞动脉、桡动有冠心病、周围动脉（眼动脉、颞动脉、桡动有冠心病、周围动脉（眼动脉、颞动脉、桡动脉等）硬化表现；或可闻及脑灌注动脉的血管脉等）硬化表现；或可闻及脑灌注动脉的血管脉等）硬化表现；或可闻及脑灌注动脉的血管脉等）硬化表现；或可闻及脑灌注动脉的血管杂音（杂音（杂音（杂音（动脉硬化或血管狭窄旁证动脉硬化或血管狭窄旁证动脉硬化或血管狭窄旁证动脉硬化或血管狭窄旁证）3 3，有慢性、持续的脑功能障碍症状有慢性、持续的脑功能障碍症状有慢性、持续的脑功能障碍症状有慢性、持续的脑功能障碍症状，如头晕、，如头晕、，如头晕、，如头晕、头昏、头胀痛，记忆力减退，反应迟钝，注意头昏、头胀痛，记忆力减退，反应迟钝，注意头昏、头胀痛，记忆力减退，反应迟钝，注意头昏、头胀痛，记忆力减退，反应迟钝，注意力不集中，情绪不稳定，工作能力减退，睡眠力不集中，情绪不稳定，工作能力减退，睡眠力不集中，情绪不稳定，工作能力减退，睡眠力不集中，情绪不稳定，工作能力减退，睡眠障碍等。障碍等。障碍等。障碍等。以上症状：主要是主观感觉以上症状：主要是主观感觉 症状症状 具有波动性具有波动性 程度为轻度或轻中度影响日常生活、工作）程度为轻度或轻中度影响日常生活、工作）程度为轻度或轻中度影响日常生活、工作）程度为轻度或轻中度影响日常生活、工作）4 4，有或无轻微的神经系统阳性体征有或无轻微的神经系统阳性体征有或无轻微的神经系统阳性体征有或无轻微的神经系统阳性体征：如腱反射：如腱反射：如腱反射：如腱反射活跃、掌颌反射、吸吮反射、活跃、掌颌反射、吸吮反射、活跃、掌颌反射、吸吮反射、活跃、掌颌反射、吸吮反射、RossolimoRossolimo征阳征阳征阳征阳性，且为非系统性或不对称性性，且为非系统性或不对称性性，且为非系统性或不对称性性，且为非系统性或不对称性5 5，实验室检查：，实验室检查：，实验室检查：，实验室检查：n nTCDTCD或（和）彩超检查有脑灌注动脉狭窄或闭塞改变或（和）彩超检查有脑灌注动脉狭窄或闭塞改变或（和）彩超检查有脑灌注动脉狭窄或闭塞改变或（和）彩超检查有脑灌注动脉狭窄或闭塞改变n nCTCT或（和）或（和）或（和）或（和）MRIMRI检查无或有无明确相应体征的腔梗或检查无或有无明确相应体征的腔梗或检查无或有无明确相应体征的腔梗或检查无或有无明确相应体征的腔梗或（和）轻度白质脱髓鞘改变。（和）轻度白质脱髓鞘改变。（和）轻度白质脱髓鞘改变。（和）轻度白质脱髓鞘改变。n nDSA/CTA/MRADSA/CTA/MRA检查多能发现脑灌流动脉有狭窄或闭检查多能发现脑灌流动脉有狭窄或闭检查多能发现脑灌流动脉有狭窄或闭检查多能发现脑灌流动脉有狭窄或闭塞或小动脉硬化改变塞或小动脉硬化改变塞或小动脉硬化改变塞或小动脉硬化改变n n脑功能性影像学检查确认有脑血流低下脑功能性影像学检查确认有脑血流低下脑功能性影像学检查确认有脑血流低下脑功能性影像学检查确认有脑血流低下6 6，应用脑循环改善剂及脑代谢剂治疗有效应用脑循环改善剂及脑代谢剂治疗有效应用脑循环改善剂及脑代谢剂治疗有效应用脑循环改善剂及脑代谢剂治疗有效7 7，排除其他导致发生上述症状的疾病，排除其他导致发生上述症状的疾病，排除其他导致发生上述症状的疾病，排除其他导致发生上述症状的疾病对上述诊断标准的说明：对上述诊断标准的说明：1 1，2 2、3 3条为必备条件；条为必备条件；具有具有1 1、2 2、3 3、4 4、7 7条者即可临床诊断；条者即可临床诊断；若再具有第若再具有第5 5条中任何条中任何1 1项则可确诊。项则可确诊。2 2，年龄原则上为，年龄原则上为6060岁以上，因在岁以上，因在4545岁左右该岁左右该病症状易与神经症、更年期综合症等症状叠病症状易与神经症、更年期综合症等症状叠加，有时难明确分辨。但又考虑到脑动脉硬加，有时难明确分辨。但又考虑到脑动脉硬化有年轻化趋势及脑动脉炎等，故放宽到化有年轻化趋势及脑动脉炎等，故放宽到4545岁，诊断时综合判断。岁，诊断时综合判断。3 3，TCDTCD目前临床广泛应用，但因目前多种原因，目前临床广泛应用，但因目前多种原因，结论欠可靠，其价值应全面考虑。结论欠可靠，其价值应全面考虑。4 4，日本原诊断标准中为，日本原诊断标准中为“CT/MRICT/MRI无血管性器置无血管性器置性脑结构改变性脑结构改变”，在分型中，在分型中，II II、IIIIII型又称型又称合并脑实质改变（腔梗或脑梗死）。合并脑实质改变（腔梗或脑梗死）。实际上，近年来随着影像学检查的普及和广实际上，近年来随着影像学检查的普及和广泛应用，在高血压、糖尿病及老年人中常发泛应用，在高血压、糖尿病及老年人中常发现所谓现所谓“无症状性腔梗和（或）白质脱髓鞘无症状性腔梗和（或）白质脱髓鞘”者甚多，因此应加以修改。者甚多，因此应加以修改。五，慢性脑供血不足分型五，慢性脑供血不足分型五，慢性脑供血不足分型五，慢性脑供血不足分型：日本厚生省日本厚生省日本厚生省日本厚生省CCCICCCI研究班根据是否并有腔隙梗死、脑梗死，将研究班根据是否并有腔隙梗死、脑梗死，将研究班根据是否并有腔隙梗死、脑梗死，将研究班根据是否并有腔隙梗死、脑梗死，将CCCICCCI分为分为分为分为3 3型型型型 CCCI CCCI 型：单纯型：单纯型：单纯型：单纯性慢性性慢性性慢性性慢性脑供血不足脑供血不足脑供血不足脑供血不足CCCI CCCI 型：慢性脑供血不足型：慢性脑供血不足型：慢性脑供血不足型：慢性脑供血不足+脑实质改变（脑实质改变（脑实质改变（脑实质改变（CTCT或或或或MRIMRI发现脑腔隙）发现脑腔隙）发现脑腔隙）发现脑腔隙）CCCI CCCI 型：型：型：型：脑实质改变脑实质改变脑实质改变脑实质改变(脑梗死及腔隙梗死脑梗死及腔隙梗死脑梗死及腔隙梗死脑梗死及腔隙梗死)+)+慢性脑供血不足慢性脑供血不足慢性脑供血不足慢性脑供血不足我们参照我们参照我们参照我们参照OCSP 脑梗死分型（一）解剖上将其分为一）解剖上将其分为一）解剖上将其分为一）解剖上将其分为3 3型型型型1,慢性后循环（椎慢性后循环（椎-基底动脉）供血不足基底动脉）供血不足型型，最常见，目前文献报告最多危险性大，一旦发展成椎基底动脉梗死,其死亡率达20 30%。VBI的诊断标准1 1，符合慢性脑供血不足诊断标准，符合慢性脑供血不足诊断标准，符合慢性脑供血不足诊断标准，符合慢性脑供血不足诊断标准3 3，具有，具有，具有，具有VBIVBI症状症状症状症状：主要头晕、头昏、行走不稳感；：主要头晕、头昏、行走不稳感；重者可有眩晕、头痛、恶心、耳鸣、视物模糊，肢体重者可有眩晕、头痛、恶心、耳鸣、视物模糊，肢体乏力，、倾斜感、摇摆感、站立不稳感或头重脚轻感。乏力，、倾斜感、摇摆感、站立不稳感或头重脚轻感。颜面或口周等感觉异常颜面或口周等感觉异常上述症状可有波动性，上述症状可有波动性，上述症状可有波动性，上述症状可有波动性，体位变动时或行走时间较长时晕加重，卧位时体位变动时或行走时间较长时晕加重，卧位时体位变动时或行走时间较长时晕加重，卧位时体位变动时或行走时间较长时晕加重，卧位时减轻或消失减轻或消失减轻或消失减轻或消失4 4，有或无神经系统轻度定位体征，如腱反射活，有或无神经系统轻度定位体征，如腱反射活，有或无神经系统轻度定位体征，如腱反射活，有或无神经系统轻度定位体征，如腱反射活跃，双侧跃，双侧跃，双侧跃，双侧rossolimorossolimo（）闭目站立不稳感等（）闭目站立不稳感等（）闭目站立不稳感等（）闭目站立不稳感等5,MRI5,MRI有或无脑干、小脑腔梗，轻度小脑萎缩，有或无脑干、小脑腔梗，轻度小脑萎缩，有或无脑干、小脑腔梗，轻度小脑萎缩，有或无脑干、小脑腔梗，轻度小脑萎缩，四脑室轻度扩大等四脑室轻度扩大等四脑室轻度扩大等四脑室轻度扩大等6 6，MRAMRA或或或或CTACTA椎椎椎椎-基底动脉多有异常基底动脉多有异常基底动脉多有异常基底动脉多有异常男，34岁，正常椎动脉男，33岁，正常椎动脉，行走呈直线男，42岁，疑有动脉硬化倾向男，62岁，椎动脉轻度迂曲，示轻度动脉硬化 男，67岁，椎动脉明显迂曲，示重度动脉硬化椎基底动脉及颈内动脉广泛动脉硬化及狭窄男，77岁，头晕10余年，持续性，呈头重脚轻感，漂浮感，始终无视物旋转感，无复视，日常活动稍受影响。症状呈缓慢的进行性加重，近半年来症状加重，走路不稳，进食有时发呛，智力减退，计算力差。查体：四肢肌张力稍高，腱反射对称活跃，双侧Rosolimo（+），巴氏征（-），感觉无障碍，走路欠稳且呈小步态，昂白氏征弱阳性。多年来经多种治疗效果不佳，头晕感一直未消失。（08-2-13影像学）慢性慢性VBI椎基底动脉严椎基底动脉严重狭窄重狭窄前循环（颈内动脉）供血不足诊断前循环（颈内动脉）供血不足诊断1 1 符合慢性脑供血不足诊断标准符合慢性脑供血不足诊断标准2 2 主要表现为前脑功能障碍主要表现为前脑功能障碍，即以精神症状为主：记忆力减，即以精神症状为主：记忆力减退，特别是近事遗忘、名称遗忘等；反应迟钝、表情淡漠、注退，特别是近事遗忘、名称遗忘等；反应迟钝、表情淡漠、注意力不集中、情绪不稳定（焦虑、易怒、强苦强笑）、失眠，意力不集中、情绪不稳定（焦虑、易怒、强苦强笑）、失眠，工作能力下降，判断力下降，随时间推移，甚至可出现人格改工作能力下降，判断力下降，随时间推移，甚至可出现人格改变、偏执、以致发生轻度痴呆，出门后回不到家等变、偏执、以致发生轻度痴呆，出门后回不到家等,可有偏侧肢可有偏侧肢体发僵、酸困、发凉等体发僵、酸困、发凉等3 3 无确切神经定位体征，可有吸吮反射阳性、掌颌反无确切神经定位体征，可有吸吮反射阳性、掌颌反射阳性、射阳性、RossolimoRossolimo（）、腱反射活跃等（）、腱反射活跃等4 4 影像学有或无大脑半球（无症状）腔梗、轻度脑萎缩及不同程影像学有或无大脑半球（无症状）腔梗、轻度脑萎缩及不同程度的白质脱髓鞘度的白质脱髓鞘3 3，慢性全脑循环供血不足型，慢性全脑循环供血不足型1 1）符合慢性脑供血不足诊断标准）符合慢性脑供血不足诊断标准2 2）不符合前、后循环供血不足型）不符合前、后循环供血不足型男，77岁，语言减少、思睡、反应迟钝、记忆力差1年余，间断性出汗、眩晕、恶心2周，一次约10分钟缓解，在体位改变时易发生。有高血压病史近20年。查：BP156/94mmHg，智力差，神经系统：吸吮反射阳性，左侧掌颌反射（），无神经缺失体征。头MRI 示脑萎缩，白质脱髓鞘，MRI 示脑动脉硬化改变，多条动脉不规则狭窄慢性脑供血不足前后血管多发狭窄、闭塞（二）按缺血程度分分为：1型：1a型：有脑血管病危险因素（高血压、糖 尿病、高血脂、慢性心功能不全等）；有慢性脑供血不足症状Ib型：符合Ia型脑动脉硬化旁证（冠心病、眼底或/和外周动脉硬化表现)II型：I1a型:I型轻度脑白质脱髓鞘（3/6个区及其以下）或/和彩超、TCD异常 IIb型:I型广泛脑白质脱髓鞘或/和无症状性腔梗III型：IIIa型：II型颈动脉或/和椎基底动脉不规则狭窄IIIb型：II型颈动脉或/和椎基底动脉节段性或广泛闭塞说明：I I型：主要反应了临床诊断型：主要反应了临床诊断II II型：在临床诊断基础上加上一般影像学改变型：在临床诊断基础上加上一般影像学改变IIIIII型：在型：在II II型基础上加上血管的的结构性改变型基础上加上血管的的结构性改变整体反映了随分级增高，发生脑卒中的危险性整体反映了随分级增高，发生脑卒中的危险性越大越大条件具体，临床可操作性强条件具体，临床可操作性强与目前日本分类大体相照应与目前日本分类大体相照应谢谢