护理不良事件.pptx

护理不良事件护理不良事件定义定义不良事件：是指由于技术、服务、责任心、管理等方面的失误，所出现的不在计划中的、未预计测到的或不希望发生的意外事件。护理不良事件可涉及到方方面面护理不良事件可涉及到方方面面1.护理差错2.护理事故3.压疮4.跌倒坠床5.管路滑脱6.输液、输血反应。护理不良事件发生原因护理不良事件发生原因护士责任心、技术护士语言和行为环境方面病人及社会方面管理方面护士责任心、技术护士责任心、技术（最常见、最具危害性）1.工作马虎，不按流程和制度工作2.工作态度不严谨3.技术不精湛，经验不足4.不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题5.专业思想不牢固，职业厌倦护士语言和行为护士语言和行为1.语言生硬、护士服务态度遭投诉2.行为不当3.巡视不到位、未尽到病情观察的义务眼明、腿勤、嘴甜环境方面环境方面1.地面湿滑、空间狭小，易跌倒2.医疗用品过期3.病房格局不合理4.未用床挡，易致病人坠床5.房间拥挤，消毒不彻底，导致交叉感染病人与社会方面病人与社会方面个别病人依从性差：不服药，擅自外出个别病人价值观扭曲：无故挑剔、刁难管理方面管理方面要求不严格规章制度不健全或没有落实护理人员严重缺编护理人力安排不合理抢救物品护理不良事件的处理原则护理不良事件的处理原则 合法性、安全性、保全性、抢救生命、减少损失、迅速准确护理不良事件管理及报告制度护理不良事件管理及报告制度一、在医疗护理工作中护理人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。二、护理部成立护理安全管理委员会，协助科室完善上报不良事件的分析、讨论、整改措施的修订，并负责科室整改结果的追踪落实。三、发生护理不良事件后，护士长和当事人要积极采取挽救或补救措施，及时评估事件发生后的影响，尽量降低或消除事件带来的不良后果。四、发生护理不良事件后，与事件相关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械等材料或物品，当事人或护士长应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。五、发生护理不良事件后，当事人或护士长应立即报告值班医师、科护士长，科护士长及时报告科主任、护理部主任。六、当事人应在24小时内填写“护理不良事件报告单”上报护理部。并要写出对本次不良事件的书面认识。对于后果严重、性质恶劣、影响较大的不良事件，护士长应在第一时间电话通知护理部主任，护理部主任协助科室完善不良事件的补救措施，并及时上报给主管院长、院长。七、科室发生护理不良事件后，护士长必须在24h内将事件过程通报给科室全体护理人员，以起到共同警示作用。在一周内护士长邀请护理安全委员会参加科室不良事件分析、讨论并提出整改措施，并做好会议记录。在发生不良事件的4周后，护士长要书面总结整改措施的落实情况，上报护理部。护理部根据科室整改措施完成情况，组织护理安全委员会成员到科室追踪整改措施的落实情况。八、对于主动上报的不良事件，医院实行非惩罚性护理不良事件与隐患信息报告制度，以缓解护理人员发生不良事件后的心理压力。九、科室上报的不良事件、隐患信息及堵漏情节，护理安全委员会进行综合分析、讨论，对于意义深远的医疗质量持续改进措施，根据医院不良事件上报制度给与科室表扬。十、护 理 部 提 供 网 络 直 报、邮 箱（)、电话、信件等多种上报途径，鼓励护理人员上报护理工作中的安全隐患、不良事件。十一、发生护理不良事件的科室或个人，有意隐瞒或事后他人发现，未按照以上规定报告不良事件，按情节严重程度给与从重处理。十二、护理部每季度1-2次组织护理人员，对发生典型的、持续的不良事件以无记名、不提名科室的形式进行案例分析、培训、教育，以提高护理人员安全防范意识。护理不良事件管理流程护理不良事件管理流程