护理教学查模版.pptx

一例一例*护理教学查房护理教学查房*病区病区-情景模拟情景模拟*2014.07.26请重视请重视:绿色绿色字体部分字体部分 护理教学查房的目的：护理教学查房的目的：1.*;2.*；3.*;4.*。责任护士责任护士(跟班实习生跟班实习生)汇报病史汇报病史【要求：按要求：按“四史四史”、“五个方面五个方面”、“六个社会心理问题六个社会心理问题”汇报汇报】病史摘要病史摘要姓名姓名，性别，年龄，职业。，性别，年龄，职业。主诉主诉:*于于(入院时间入院时间)2013.10.23日日19时时20分，分，(入院方式入院方式)由由120救护车接诊后，平车推送救护车接诊后，平车推送*病区病区*床床现病史：现病史：既往史、过敏史、家族史：既往史、过敏史、家族史：既往有既往有.史，留有史，留有.等后遗症，患者等后遗症，患者长期卧床，长期卧床，生生活完全不能自理。活完全不能自理。否认否认“高血压病高血压病”“糖尿病糖尿病”“心脏病心脏病”病史，否认病史，否认“慢支慢支”病史。病史。否认药物、食物过敏史。否认药物、食物过敏史。否认家族有遗传病史。否认家族有遗传病史。生活习惯与自理程度：生活习惯与自理程度：本地常住，无烟酒不良本地常住，无烟酒不良嗜好嗜好。患者患者饮食饮食.，营养状况，营养状况，睡眠睡眠.。大便大便、小便小便.。自理能力自理能力.完全辅助。完全辅助。心理社会评估：心理社会评估：农民农民，与爱人、儿子同住，与爱人、儿子同住，生活生活规律，关系和谐，规律，关系和谐，家庭支持家庭支持系统良好。系统良好。夫妇二人有基本的生活费来源，夫妇二人有基本的生活费来源，医药费医药费按农保规定缴付。按农保规定缴付。患者及家属能患者及家属能积极配合治疗积极配合治疗。*月月*日体查情况：日体查情况：T T：36.836.8,P P：9090 次分，次分，R R：1818次分，次分，BPBP：12012080mmHg80mmHg，spo2 89%spo2 89%。神志神志清，精神萎，两侧清，精神萎，两侧瞳孔瞳孔等大等圆，直径等大等圆，直径2.5mm,2.5mm,对光反应对光反应存在存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，颈软，右侧肢体肌力右侧肢体肌力1 1级，级，左侧肢体肌力左侧肢体肌力3-43-4级级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系，神经系统生理反射、病理反射均未引出。统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管胃造瘘管在位，外露在位，外露30cm30cm，膀胱造瘘膀胱造瘘管管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后有有15*15cm15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm5*5cm压疮，压疮，属于浅度溃疡期，干燥属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟无渗液，外敷中药，右足跟有有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。外敷中药。辅助检查阳性指标：辅助检查阳性指标：10.2310.23：白细胞：白细胞14.214.2，中性细胞比例，中性细胞比例87.3%87.3%，D2D2聚体聚体3.06mg/L3.06mg/L，血沉，血沉 6464，血糖血糖10.79mmol/L10.79mmol/L10.2410.24：心电图示：窦性心动过速：心电图示：窦性心动过速104104次次/分分,室性早博（呈三联律）室性早博（呈三联律）10.2810.28：痰培养示：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）大肠埃希氏菌（耐药）入院临床诊断：入院临床诊断：1.1.2.2.3.3.主要治疗主要治疗：(患者近期照片患者近期照片)目前该病人存在的护理问题目前该病人存在的护理问题一、现存的护理问题：一、现存的护理问题：危急的问题：危急的问题：1：清理呼吸道无效，有窒息的危险：清理呼吸道无效，有窒息的危险 与呼吸道感染、分泌物过多、与呼吸道感染、分泌物过多、咳嗽无力有关。咳嗽无力有关。诊断依据诊断依据:听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。2：低效性呼吸型态，呼吸困难：低效性呼吸型态，呼吸困难 与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障碍有关。碍有关。诊断依据：诊断依据：SPO2 89%,皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。非危急的问题：非危急的问题：1：营养失调，低于机体需要量：营养失调，低于机体需要量 与代谢增加有关。与代谢增加有关。诊断依据：诊断依据：患者消瘦，腹部皮下脂肪患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM 2：自理能力缺失，：自理能力缺失，与脑卒中后肢体偏瘫有关与脑卒中后肢体偏瘫有关 诊断依据：诊断依据：自理能力评分自理能力评分2分，生活完全依赖。分，生活完全依赖。二、潜在的护理问题：二、潜在的护理问题：1：有皮肤完整性再次受损的可能：有皮肤完整性再次受损的可能 与感染、长期卧床有关与感染、长期卧床有关 诊断依据：诊断依据：1：心律失常：心律失常 诊断依据：诊断依据：10.24心电图示：窦性心动过速心电图示：窦性心动过速104次次/分分,室性早博（呈三联律）室性早博（呈三联律）2：电解质紊乱：电解质紊乱 诊断依据：诊断依据：10.23血气查示：钠离子血气查示：钠离子130mmol/L 氯离子氯离子95mmol/L 10.24血气查示：钠离子血气查示：钠离子139mmol/L 氯离子氯离子101mmol/L 10.28血气查示：钠离子血气查示：钠离子134mmol/L 氯离子氯离子96mmol/L 10.29电解质查示：钠离子电解质查示：钠离子134.8mmol/L氯离子氯离子98.2mmol/L3：多重耐药菌感染：多重耐药菌感染 诊断依据诊断依据:10.28痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）三、合作性问题三、合作性问题：护理目标与措施护理目标与措施 一、一、清理呼吸道无效，有窒息的危险清理呼吸道无效，有窒息的危险护理目标：护理目标：患者住院期间不发生窒息。患者住院期间不发生窒息。护理措施：护理措施：1、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌物，、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。2、翻身拍背，促进排痰。翻身拍背，促进排痰。3、按医嘱及时、准确用药。按医嘱及时、准确用药。4、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。保持充足的水分摄入。【、】带教老师带教老师(主管护师主管护师/高年资护师高年资护师)护理查体护理查体【要求：按要求：按护理程序（体格检查）流程护理程序（体格检查）流程进行进行】突出操作方法演示突出操作方法演示：生命体征测量法、生命体征测量法、阳性体征获取方法、阳性体征获取方法、专科护理技术及管路护理技术、专科护理技术及管路护理技术、基础护理基础护理“三短六洁三短六洁”评价方法、评价方法、护理查体汇总护理查体汇总（*月月*日日 *时时）T：36.8,P：90 次分，次分，R：18次分，次分，BP：12080mmHg spo2 92%,皮肤稍有紫绀。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大皮肤稍有紫绀。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径等圆，直径2.5mm,对光反应存在对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，颈软，右侧肢体肌力右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力3-4级级。双肺呼吸音粗，两肺可双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管胃造瘘管在在位外露位外露15cm，膀胱造瘘管膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，痛，双下肢不肿，护理查体汇总：护理查体汇总：患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮；患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮；左侧腋后左侧腋后15*15cm散在红色皮疹，背部大片皮肤皮疹。散在红色皮疹，背部大片皮肤皮疹。左腋后有左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm浅度溃疡期浅度溃疡期压疮压疮，干燥无渗液，干燥无渗液，外敷中药，右足有外敷中药，右足有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹；两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹；胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。全身其他部位皮肤清洁干燥全身其他部位皮肤清洁干燥、无破损、无破损，无异味。，无异味。吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘等各种管道在位通畅。等各种管道在位通畅。【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】带教老师指导及理论提问带教老师指导及理论提问1：该患者目前：右侧肢体肌力该患者目前：右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力3-4级。级。请问肢体肌力如何判断？请问肢体肌力如何判断？护士护士1回答回答：肢体肌力如何判断：肢体肌力如何判断：0级级级级级级级级级级级级 【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】带教老师指导及理论提问带教老师指导及理论提问2：该患者目前：有胃造瘘管，胃造瘘管外露该患者目前：有胃造瘘管，胃造瘘管外露15cm，在位通畅；，在位通畅；请问胃造瘘管护理注意点有那些？请问胃造瘘管护理注意点有那些？护士护士2回答回答：胃造瘘管护理注意点有那些？胃造瘘管护理注意点有那些？1、2、3、4、5、【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】带教老师指导及理论提问带教老师指导及理论提问3：该患者目前：膀胱造瘘管在位通畅，外接尿袋引流；该患者目前：膀胱造瘘管在位通畅，外接尿袋引流；请问膀胱造瘘管护理注意点有那些？请问膀胱造瘘管护理注意点有那些？护士护士3回答回答：膀胱造瘘管护理注意点有那些？膀胱造瘘管护理注意点有那些？1、2、3、4、5、【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】带教老师指导及理论提问带教老师指导及理论提问4：该患者目前：左腋后有该患者目前：左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm压压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟有疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟有5*5cm压疮，压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。请问压疮分几期？各期的临床表现是怎样？如何护理？请问压疮分几期？各期的临床表现是怎样？如何护理？护士护士4回答回答：压疮分压疮分4期，期，各期的临床表现是：各期的临床表现是：1、2、3、4、护理措施：护理措施：1、2、3、4、【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】带教老师指导及理论提问带教老师指导及理论提问5：该患者目前：该患者目前：10.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）按医院感染管理规范要求，我们要做好预防耐药菌感染的措施有那些？按医院感染管理规范要求，我们要做好预防耐药菌感染的措施有那些？标准的七步洗手方法？标准的七步洗手方法？护士护士5回答回答：按医院感染管理规范要求，按医院感染管理规范要求，我们要做好预防耐药菌感染的措施有：我们要做好预防耐药菌感染的措施有：1、2、3、4、标准七步洗手法操作演示：标准七步洗手法操作演示：【围绕该患者现有的护理需要，介绍相应的前沿知识点围绕该患者现有的护理需要，介绍相应的前沿知识点】带教老师指导、介绍前沿信息带教老师指导、介绍前沿信息6：带教老师总结（点评）带教老师总结（点评）总结总结 今天的教学查房活动开展得很好，责任护士（跟班实习生）能运用护理程序：今天的教学查房活动开展得很好，责任护士（跟班实习生）能运用护理程序：提出了该病人现存的与潜在的护理问题、制定合适的护理计划、采取了及时有效的提出了该病人现存的与潜在的护理问题、制定合适的护理计划、采取了及时有效的护理措施，取得可见的护理效果；护理措施，取得可见的护理效果；通过今天的教学查房使年轻护士、实习生对通过今天的教学查房使年轻护士、实习生对肢体肌力判断、肢体肌力判断、胃造瘘管护理、胃造瘘管护理、膀胱膀胱造瘘管护理、压疮护理、造瘘管护理、压疮护理、预防耐药菌感染的措施加深理解与记忆；预防耐药菌感染的措施加深理解与记忆；另外，各位年轻护士、实习生多事先做了充分的理论准备，每位年轻护士、实另外，各位年轻护士、实习生多事先做了充分的理论准备，每位年轻护士、实习生都能积极踊跃发言，活跃了我们的教学查房活动氛围习生都能积极踊跃发言，活跃了我们的教学查房活动氛围，达到了我们预期目标。，达到了我们预期目标。