护理文书培训版.pptx

护理文书书写护理文书书写 河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院 孔永霞孔永霞一、一、护理文书：护理文书：1、首次住院记录单、首次住院记录单 2、体温单、体温单 3、护理记录单、护理记录单 4、医嘱单（长期、临时）、医嘱单（长期、临时）5、输血记录单、输血记录单 6、出入水量记录单、出入水量记录单 7、手术护理记录单、手术护理记录单 二、护理文书总体要求二、护理文书总体要求1、应当客观、真实、准确、及时、完、应当客观、真实、准确、及时、完整整。2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，也可、使用蓝黑墨水、碳素墨水，也可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、应当使用中文和医学术语。通用、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书总体要求护理文书总体要求4、病历书写应当文字工整，字迹、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。除原来的字迹。护理文书总体要求护理文书总体要求 5、病情变化时随时记录；手术、病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。患者按手术护理常规记录。6、新入院患者首次记录应评估新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。患者的整体情况。护理文书总体要求护理文书总体要求 7、一般患者和危重患者的首次、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观记录应在当班完成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，准真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。护理过程。三三.各种护理文书的记录各种护理文书的记录 （一）危重患者护理记录单（一）危重患者护理记录单适用于重危患者：适用于重危患者：1、患者病情动态变化：包括体温、脉、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。2、神志、心理（情绪）状况、饮食、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便、出入水量。睡眠、大小便、出入水量。危重患者护理记录单危重患者护理记录单 3、皮肤、卧位、各种导管及活动变、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。化等。4、各种治疗抢救和护理措施：针对、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。方法和采取的护理措施。5、护理效果：患者接受治疗抢救和、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。护理后的反应。（二）抢救护理记录（二）抢救护理记录按时间顺序准确记录患者的生命体按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。小时内完成记录。（三）入院患者首次护理记录单（三）入院患者首次护理记录单1、一般情况、一般情况：按体温单填写按体温单填写2、入院方式、入院方式：观察的情况记录。：观察的情况记录。3、生命体征、生命体征：根据住院处测试：根据住院处测试的结果填写。的结果填写。4、护理评估、护理评估药物过敏史：相应的框内打勾，有药物过敏史：相应的框内打勾，有者者把药物名称依次填写把药物名称依次填写在横线上在横线上高危既往史：同上高危既往史：同上皮肤情况：皮肤情况：相应的框内画勾；有压疮相应的框内画勾；有压疮时填写压疮评估表，有伤口时在其他后时填写压疮评估表，有伤口时在其他后面的横杠上填写情况：包括创面大小、面的横杠上填写情况：包括创面大小、有无渗出等。有无渗出等。皮肤颜色包括：皮肤颜色包括：苍白、发红、发绀、黄染、苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。皮肤还有以下情况：色素沉着等。皮肤还有以下情况：紫癜紫癜见于造血系统疾病、重症感染；见于造血系统疾病、重症感染；蜘蛛痣蜘蛛痣见于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手见于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色称为肝掌大、小鱼际处常发红，加压后退色称为肝掌。掌。水肿水肿：轻度：仅限于眼睑、眶下组软织、：轻度：仅限于眼睑、眶下组软织、胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，平复较快。根据情况在其他后面的度下陷，平复较快。根据情况在其他后面的横杠上填写。横杠上填写。口腔黏膜：口腔黏膜：正常、充血、糜烂、正常、充血、糜烂、白斑在相应的框内画勾。白斑在相应的框内画勾。口腔黏膜正常时光洁呈粉红色；大小不等口腔黏膜正常时光洁呈粉红色；大小不等的黏膜下的黏膜下出血点或瘀斑出血点或瘀斑，可能为出血性疾，可能为出血性疾病或维生素病或维生素C缺乏；黏膜充血、肿胀并伴缺乏；黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为有小出血点，称为黏膜疹黏膜疹，多为对称性，多为对称性，见于猩红热、风疹或某些药物中毒；见于猩红热、风疹或某些药物中毒；黏膜黏膜溃疡溃疡出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药物之后物之后。意识状况意识状况：清醒、嗜睡、浅昏迷、：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷深昏迷。意识状态意识状态是大脑功能的综合表现，是大脑功能的综合表现，是对环境的知觉状态。是对环境的知觉状态。意识障碍意识障碍是指个体对外界环境刺激是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，任何原缺乏正常反应的一种精神状态，任何原因引起的大脑高级神经中枢功能损害，因引起的大脑高级神经中枢功能损害，都可出现意识障碍。都可出现意识障碍。嗜睡嗜睡 最轻的意识障碍，病理性倦困，患最轻的意识障碍，病理性倦困，患者陷入持续的睡眠状态，但能被语言者陷入持续的睡眠状态，但能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确、简单而或轻刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，当刺缓慢的回答问题，但反应迟钝，当刺激去除后又很快入睡；激去除后又很快入睡；意识模糊意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，表现为思维和语言不的一种意识障碍，表现为思维和语言不连贯，对时间地点人物的定向能力完全连贯，对时间地点人物的定向能力完全或不分发生障碍，可有错觉、幻觉躁动或不分发生障碍，可有错觉、幻觉躁动不安、谵妄或精神错乱不安、谵妄或精神错乱。昏睡昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒。患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫框上神经、摇动身体等强刺激可压迫框上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。停止刺激后又进入熟睡状态。浅昏迷浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角木膜反射、眼球运动、吞咽反射、反射、角木膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压五咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压五明显改变，可有大小便失禁或潴留。明显改变，可有大小便失禁或潴留。深昏迷深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激无反应，意识完全丧失，对各种刺激无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现，机体仅能维持循环一呼吸的最射出现，机体仅能维持循环一呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。大小便失禁或潴留。食欲情况：正常、增加、减退食欲情况：正常、增加、减退 营养：良好、一般、不良、恶液质营养：良好、一般、不良、恶液质 营养根据皮肤的光泽、弹性，毛发、指营养根据皮肤的光泽、弹性，毛发、指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断，与食物的摄入、消的发育状况等综合判断，与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度及转归的重要指标之。康状况、疾病程度及转归的重要指标之。睡眠情况：睡眠情况：正常、入睡困难、服镇静剂、易醒、正常、入睡困难、服镇静剂、易醒、失眠相应的框内画勾（可两项以上）失眠相应的框内画勾（可两项以上）。睡眠时间有范围，如睡眠时间有范围，如 67 hd。情绪状态（应心里状态）情绪状态（应心里状态）稳定、焦虑、恐惧、悲观稳定、焦虑、恐惧、悲观 思维能力、认知能力、情绪状态、感思维能力、认知能力、情绪状态、感知情知情 况等是否处于正常，是否出现记忆况等是否处于正常，是否出现记忆力减退、反应迟钝，语言行为异常情况力减退、反应迟钝，语言行为异常情况以及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情以及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应绪反应。危险评估：压疮危险评估：压疮、跌倒、坠床、跌倒、坠床 对于高龄、高危既往史、骨、脑转对于高龄、高危既往史、骨、脑转移的患者都应该有相应的危险评估。并移的患者都应该有相应的危险评估。并在护理措施中有安全指导。在护理措施中有安全指导。管道情况管道情况 有管道的要记录管道的名称、部位、有管道的要记录管道的名称、部位、通常、局部及引流情况，并在护理措施通常、局部及引流情况，并在护理措施栏中有相应的护理措施。栏中有相应的护理措施。专科情况：主要是病人专科情况：主要是病人 的主诉和体征。的主诉和体征。饮食：普食、半流食、流食、禁食、饮食：普食、半流食、流食、禁食、特殊饮食；特殊饮食不影响普食、半流特殊饮食；特殊饮食不影响普食、半流食、流食的选择：如普食，可以低糖、食、流食的选择：如普食，可以低糖、低盐饮食。低盐饮食。护理措施：根据评估的整体情况和治护理措施：根据评估的整体情况和治疗措施采取的护理措施，包括：疗措施采取的护理措施，包括：共性部分共性部分：病情观察、健康教育、术前：病情观察、健康教育、术前指导、化疗前指导、放疗前指导、安全指导、化疗前指导、放疗前指导、安全指导等。指导等。专科部分：专科部分：经外周中心静脉置管护理、结经外周中心静脉置管护理、结肠造口护理、回肠造口护理、空肠造口护肠造口护理、回肠造口护理、空肠造口护理、介入治疗护理、静脉化疗护理、肠内理、介入治疗护理、静脉化疗护理、肠内营养护理、肠外营养护理、胃肠减压护理营养护理、肠外营养护理、胃肠减压护理等。等。记录时间：仍按年、月、日、记录时间：仍按年、月、日、时、分记录。记录人在本班时间时、分记录。记录人在本班时间内完成并签名。内完成并签名。护士长在护士长在48h内检查并签名。内检查并签名。（四）表格式护理记录单的书写（四）表格式护理记录单的书写 除除“病重病重”、“病危病危”外，其它需测外，其它需测量量 生命体征、观察记录病情变化者都可用此生命体征、观察记录病情变化者都可用此“表格式护理记录单表格式护理记录单”：包括含第包括含第1页和页和续页。患者首次使用续页。患者首次使用“护理记录单护理记录单”必须必须先使用先使用“护理记录单第护理记录单第1页页”,然后用续然后用续页。页。表格式护理记录单的书写表格式护理记录单的书写（1）首次使用）首次使用“护理记录单护理记录单”必须在必须在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施”栏内进行患者现栏内进行患者现状（除表格中所涉及外）的描述，手术状（除表格中所涉及外）的描述，手术患者必须说明手术时间、麻醉方式、手患者必须说明手术时间、麻醉方式、手术方式、术毕回科时间等。术方式、术毕回科时间等。表格式护理记录单的书写表格式护理记录单的书写 （2）表格中带单位的栏目内只填写数字，前面表）表格中带单位的栏目内只填写数字，前面表格中所涉及到的内容在格中所涉及到的内容在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施”栏内无须重复叙述。栏内无须重复叙述。（3）病情发生变化时需在）病情发生变化时需在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施”栏内说明病情变化的时间、临床表现、处理方栏内说明病情变化的时间、临床表现、处理方法、采取的护理措施及效果。生命体征平稳，无法、采取的护理措施及效果。生命体征平稳，无阳性体征时无需在阳性体征时无需在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施”栏内栏内重复叙述。重复叙述。表格式护理记录单的书写表格式护理记录单的书写 （4）每）每24小时必须有出、入水量小结，总结者小时必须有出、入水量小结，总结者签名。签名。（5）“护理记录单第护理记录单第1页页”备注部分未涉及到的备注部分未涉及到的内容，各病区根据情况按英文字母排序添加内容。内容，各病区根据情况按英文字母排序添加内容。（6）同时有两条以上静脉通路者，未使用者须注）同时有两条以上静脉通路者，未使用者须注明静脉通路的种类、在明静脉通路的种类、在“通畅通畅”栏内画栏内画“”。（五）输血记录单的书写（五）输血记录单的书写 用于单纯输血的患者，有特护记用于单纯输血的患者，有特护记录和表格式护理记录单者，可以在录和表格式护理记录单者，可以在相应的护理记录单内记录输血情况。相应的护理记录单内记录输血情况。记录要求相同。记录要求相同。输血记录单的书写要求输血记录单的书写要求（1）时间准确）时间准确（2）输血前用药记录详细：肌内注射、静脉）输血前用药记录详细：肌内注射、静脉注射等记录准确。注射等记录准确。（3）开始输血速度控制在）开始输血速度控制在15-20滴分；观滴分；观察察15-20分钟，无不适后可调整到分钟，无不适后可调整到30-40滴滴分；再观察分；再观察15-20分钟，无不适后可调整分钟，无不适后可调整到到40-60滴分；滴分；输血记录单的书写要求输血记录单的书写要求（4）输血过程观察不超过）输血过程观察不超过40分钟。分钟。（5）输血顺利完成后，生理盐水冲洗输）输血顺利完成后，生理盐水冲洗输血器，血器，30分钟后仍需有观察记录。分钟后仍需有观察记录。（六）体温单的绘制（六）体温单的绘制 体温单绘制统一要求体温单绘制统一要求 1、填写楣栏和底栏项目、填写楣栏和底栏项目 （1）用黑色签字笔填写。）用黑色签字笔填写。（2）手术天数：以手术的次日为术后第日，依次填写至）手术天数：以手术的次日为术后第日，依次填写至第十四日为止；二次手术的手术日数做分子，第一次手术第十四日为止；二次手术的手术日数做分子，第一次手术的日数做分母进行记录，分别记录到第十四日为止，多次的日数做分母进行记录，分别记录到第十四日为止，多次手术以此类推。手术以此类推。（3）尿量：手术当日的小便记录为次数（包括留置尿管）尿量：手术当日的小便记录为次数（包括留置尿管），以，以300ml一次换算，术后一日有留置管的记为一次换算，术后一日有留置管的记为1200C,拔管记为拔管记为1200ml。河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院体温单绘制统一要求体温单绘制统一要求（4）药物过敏：一格内填一种如）药物过敏：一格内填一种如 青霉素两青霉素两种以上的记为种以上的记为“多种多种”。（5）灌肠一次后排便一次；自然排便一次记）灌肠一次后排便一次；自然排便一次记录成：录成：11/E。（6）术后的总出入水量记录在手术当日的栏）术后的总出入水量记录在手术当日的栏内，以此类推。内，以此类推。2、在、在4042之间相应时间之间相应时间栏内填写时间栏内填写时间（1）用红钢笔或红签字笔填写入院、手术、转）用红钢笔或红签字笔填写入院、手术、转科和死亡。入院下方两格内画竖线，再写具科和死亡。入院下方两格内画竖线，再写具体的时间。入院、手术、转科和死亡等顶格体的时间。入院、手术、转科和死亡等顶格竖写每格一个字，中间不空格。每一个数字竖写每格一个字，中间不空格。每一个数字或字占一格。或字占一格。（2）第一次手术仍然按原来的要求填写，二次）第一次手术仍然按原来的要求填写，二次手术者在手术下方写手术者在手术下方写“二二”，不用加括号，不用加括号 3、绘画要求、绘画要求（1）体温连线应该：两）体温连线应该：两x之间交叉点相之间交叉点相连，稍空连，稍空1毫米左右的距离。毫米左右的距离。（2）呼吸、脉搏的点与点之间中心相连，）呼吸、脉搏的点与点之间中心相连，不要连为切线和贯通线，连接紧密不不要连为切线和贯通线，连接紧密不留距离，连线直，粗细均匀。留距离，连线直，粗细均匀。演示演示（七）医嘱记录单（七）医嘱记录单 医生开写医嘱所用，包括长期医嘱医生开写医嘱所用，包括长期医嘱和临时医嘱两种。诊疗过程的记录和和临时医嘱两种。诊疗过程的记录和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。结算依据，也是护士执行医嘱的依据。医嘱种类医嘱种类 （1）长期医嘱）长期医嘱：有效时间：有效时间24h以上，医生开具停以上，医生开具停止时才停用，一般有级别、饮食、口服药、静脉止时才停用，一般有级别、饮食、口服药、静脉用药、护理措施等。用药、护理措施等。（2）临时医嘱：有效时间）临时医嘱：有效时间24h以内，在短时间内以内，在短时间内执行，有的需立即执行，通常仅执行一次。各种执行，有的需立即执行，通常仅执行一次。各种检查、会诊、皮试等。出院、专科、死亡也列入检查、会诊、皮试等。出院、专科、死亡也列入临时医嘱。临时医嘱。医嘱种类医嘱种类（3）备用医嘱：根据情况分长期备用和临）备用医嘱：根据情况分长期备用和临时备用。时备用。长期备用：有效时间长期备用：有效时间24h以上，必要时用，以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶止日期后方失效。如哌替啶50mg im q6h prn.医嘱种类医嘱种类 临时备用临时备用：自医生开写医嘱起：自医生开写医嘱起12h有有效，必要时用，过期未执行失效。需效，必要时用，过期未执行失效。需一日内连续用数次者，可按临时医嘱一日内连续用数次者，可按临时医嘱处理。如索米痛处理。如索米痛0.5g POSOS。医嘱的处理医嘱的处理 （1）长期医嘱按医生开具的时间错后）长期医嘱按医生开具的时间错后10分钟，或按时间执行实践签字。签分钟，或按时间执行实践签字。签全名，字迹清晰。全名，字迹清晰。（2）临时医嘱）临时医嘱 同上。特殊医嘱谁执同上。特殊医嘱谁执行谁签字：备皮、皮试、输血、灌肠、行谁签字：备皮、皮试、输血、灌肠、导尿等。导尿等。危重患者护理记录单危重患者护理记录单输血记录单输血记录单 （一）危重患者护理记录单（一）危重患者护理记录单适用于重危患者：适用于重危患者：1、患者病情动态变化：包括体温、脉、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征2、神志、心理（情绪）状况、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便、饮食、睡眠、大小便、出入水量。出入水量。危重患者护理记录单危重患者护理记录单 3、皮肤、卧位、各种导管及活动变、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。化等。4、各种治疗抢救和护理措施：针对、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。方法和采取的护理措施。5、护理效果：患者接受治疗抢救和、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。护理后的反应。（五）输血记录单的书写（五）输血记录单的书写 用于单纯输血的患者，有特护记用于单纯输血的患者，有特护记录和表格式护理记录单者，可以在录和表格式护理记录单者，可以在相应的护理记录单内记录相应的护理记录单内记录 输血情况。记录要求相同。输血情况。记录要求相同。输血记录单的书写要求输血记录单的书写要求（1）时间准确）时间准确（2）输血前用药记录详细：肌内注射、静脉）输血前用药记录详细：肌内注射、静脉注射等记录准确。注射等记录准确。（3）开始输血速度控制在）开始输血速度控制在15-20滴分；观滴分；观察察15-20分钟，无不适后可调整到分钟，无不适后可调整到30-40滴滴分；再观察分；再观察15-20分钟，无不适后可调整分钟，无不适后可调整到到40-60滴分；滴分；输血记录单的书写要求输血记录单的书写要求（4）输血过程观察不超过）输血过程观察不超过40分钟。分钟。（5）输血顺利完成后，生理盐水冲洗输）输血顺利完成后，生理盐水冲洗输血器，血器，30分钟后仍分钟后仍 需有观察记录。需有观察记录。谢谢大家！谢谢大家！