护理文件书写的重要性.pptx

护理记录的全程管理乐山市人民医院 马智群一、当前的形势要求一、当前的形势要求1、贯彻执行新的医疗事故处理条例、贯彻执行新的医疗事故处理条例 病病历历是是医医疗疗事事故故处处理理的的法法律律证证据据，护护理理记记录录是是病病历的重要组成部分历的重要组成部分2、贯彻执行病历书写基本规范、贯彻执行病历书写基本规范 中国护理发展史上的一场伟大变革中国护理发展史上的一场伟大变革每个病人每个病人建立临床护理记录、手术病人建立手术护理记录建立临床护理记录、手术病人建立手术护理记录3、今年卫生部提出：管理年、今年卫生部提出：管理年 质量和安全是病人选择医院的两个关键因素质量和安全是病人选择医院的两个关键因素二、基本概念二、基本概念1 1、病历、病历：指医务人员在医疗活动过指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。历和住院病历。2 2、护理记录、护理记录n病历中所有有关护理文书资料病历中所有有关护理文书资料统称为护护理记录理记录。n指护理人员在护理活动过程中形成的文指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。n是病历的重要组成部分，是医疗事故进是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据行技术鉴定的重要依据。3、护理记录质量护理记录质量 n指护理活动记录的客观性、真实性、指护理活动记录的客观性、真实性、及时性、准确性及完整性。及时性、准确性及完整性。4 4、护理记录质量的全程管理护理记录质量的全程管理 n运用运用PDCA管理方法，对病人从入院管理方法，对病人从入院出院出院全过程全过程的护理记录质量进行的护理记录质量进行监控，保证为病人提供优质护理服监控，保证为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求心理、社会各方面的护理需求。三、护理记录的重要性三、护理记录的重要性1、护理记录是法律证据，具有举、护理记录是法律证据，具有举证责任证责任（1）举证和举证责任）举证和举证责任n举证举证：指对自己主张的事实提供证据指对自己主张的事实提供证据 举证责任举证责任：一般民事诉讼举证一般民事诉讼举证：谁主张谁举证：谁主张谁举证医疗事故的举证医疗事故的举证：举证倒置：举证倒置因因医医疗疗行行为为引引起起的的侵侵权权诉诉讼讼，由由于于医医疗疗机机构构就就医医疗疗行行为为与与损损害害结结果果之之间间不不存存在在因因果果关关系系及及不不存存在在医医疗疗过过错错承承担担举举证责任。证责任。（2）举证内容（举什么）举证内容（举什么）医疗事故举证应围绕医疗事故举证应围绕5个要点个要点进行进行：n医疗机构及其医务人员医疗机构及其医务人员n当事者的行为有无违法当事者的行为有无违法n是否有过失：指主观动机，非主观故意是否有过失：指主观动机，非主观故意n是否造成患者人身损害的后果是否造成患者人身损害的后果n过过失失行行为为与与后后果果之之间间是是否否存存在在必必然然的的因因果关系果关系（3）举证依据（拿什么举证）举证依据（拿什么举证）n病历的作用及分类病历的作用及分类 作用：医疗活动的记录，法律依据，是作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证据解决医疗事故争议的重要证据 病历资料分类病历资料分类n客观性病历资料客观性病历资料：指记录患者的症状、体指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。或其近亲属签字的医学文书资料。n患者有权复印或复制客观性病历资料患者有权复印或复制客观性病历资料:护护理记录中的客观资料理记录中的客观资料（体温单、医嘱执行单、体温单、医嘱执行单、手术护理记录单）手术护理记录单）n主观性病历资料：主观性病历资料：指指在在医医疗疗活活动动中中医医务务人人员员通通过过对对患患者者病病情情发发展展、治治疗疗过过程程进进行行观观察察、分分析析、讨讨论论并并提提出出诊诊治治意意见见等等而而记记录录的的资资料料，多多反反映映医医务务人人员员对对患患者疾病及其诊治情况的主观认识。者疾病及其诊治情况的主观认识。如如病病情情逐逐日日志志、手手术术讨讨论论记记录录、会会诊诊记记录录、临临床护理记录、重症监护记录单等床护理记录、重症监护记录单等。护理记录 n从从法法律律上上明明确确了了护护理理记记录录是是病病历历的的重重要要组成部分组成部分n护理记录分为客观资料和主观资料护理记录分为客观资料和主观资料 n病人可以复印、复制护理记录，可以作病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据为护患双方举证的依据 2、护理记录质量客观反映了护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量一个医院的护理质量n做和写是护理活动的两个方面，是有机做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体的整体n护理记录质量是衡量护理人员素质、护护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一的重要标志之一 3、规范护理行为，完善护理记规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故录，防范医疗事故 n是每个护理执业人员的基本职责是每个护理执业人员的基本职责n应引起每个护理执业人员的高度重视应引起每个护理执业人员的高度重视4、护理记录保护护士与病人的护理记录保护护士与病人的合法权益合法权益 明确责任：明确责任：医护之间、护护之间。5、护理记录是临床教学和护理研究的基本资料四、护理记录的全程四、护理记录的全程质量管理质量管理1、成立护理质量管理组织成立护理质量管理组织n一、二级医院：护理部一、二级医院：护理部科室科室n三级医院：护理部三级医院：护理部大科大科科室科室n科室：护士长科室：护士长质控护士质控护士专业专业护士护士2、制定各级护理质控组织的职、制定各级护理质控组织的职责责（1）护理部）护理部n制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责n设计各类护理记录表格设计各类护理记录表格n制定护理文件书写规范制定护理文件书写规范n制定护理记录质量标准制定护理记录质量标准n培训各级护理人员培训各级护理人员n检查、考核、评价全院护理记录质量检查、考核、评价全院护理记录质量n持续改进全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量（2）科室）科室n执行执行护理文件书写规范及护理记录质量标准护理文件书写规范及护理记录质量标准n培培训训科科内内护护理理人人员员掌掌握握护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理记录质量标准理记录质量标准n检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量n上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量（3）质控护士）质控护士n执执行行护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理理记记录录质质量量标准标准n检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量n上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量（4）专业护士）专业护士n执执行行护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理理记记录录质质量量标准标准n自自控控护护理理记记录录质质量量，持持续续改改进进护护理理记记录录质量质量3、设计各类护理记录表格设计各类护理记录表格（1）设设计计原原则则：遵遵照照规规范范，结结合合实实际际，易易于理解，便于操作。于理解，便于操作。（2）分类设计分类设计 4、制定护理文件书写规范、制定护理文件书写规范（1）基本要求）基本要求n护理记录应客观、真实、及时、完整。护理记录应客观、真实、及时、完整。n使用蓝黑墨水或黑签字笔书写，文字工整，字使用蓝黑墨水或黑签字笔书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，文句通顺，用医学术语，迹清晰，表述准确，文句通顺，用医学术语，标点和页数正确。标点和页数正确。n书写过程中出现错字书写过程中出现错字(句句)时，应当用双线横行时，应当用双线横行划在错字上，就近写上正确字划在错字上，就近写上正确字(句句)并在右上方并在右上方签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。原来的字迹。n护护理理文文件件应应当当按按照照规规定定的的内内容容进进行行书书写写，并并由由相相应应的的护护士士注注明明日日期期并并签签全全名名，实实习习、试试用用期期护护理理人人员员书书写写记记录录，必必须须由由合合法法执执业业的的带带教教老老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。n因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后当班护士应当在抢救结束后6小时内小时内及时据实及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。完成时间和补记时间。(2)书写内容及要求书写内容及要求n体温单体温单n医嘱单医嘱单n医嘱执行单医嘱执行单n临床护理记录单临床护理记录单n手术护理记录单手术护理记录单n重症监护记录单重症监护记录单n产科护理记录单产科护理记录单5、制定护理记录质量考核标、制定护理记录质量考核标准准（1）护理记录质量管理目标）护理记录质量管理目标n一一级级综综合合医医院院：护护理理文文件件书书写写合合格格率率85（合格标准为80分）n二二级级综综合合医医院院：护护理理文文件件书书写写合合格格率率90（合格标准为80分）n三级综合医院：护理文件书写合格率三级综合医院：护理文件书写合格率95（合格标准为80分）（2）制定护理记录质量标准）制定护理记录质量标准n原原则则：分分类类制制定定，质质量量要要求求明明确确，扣扣分分细则易于操作，采用百分制，表格化细则易于操作，采用百分制，表格化。n考考核核表表内内容容：项项目目、质质量量要要求求、分分值值、扣分细则、得分、存在问题扣分细则、得分、存在问题6、加强护理记录三个关键性、加强护理记录三个关键性质量的监控质量的监控（1）基基础础质质量量：即即护护理理记记录录的的要要素素质质量量，由由护护理理部部、大大科科进进行行评评价价、监监控控，科科室室自查。自查。n科科室室是是否否成成立立护护理理质质控控组组织织，并并有有效效开开展展质质控控活动活动n是是否否执执行行护护理理规规章章制制度度，尤尤其其是是查查对对制制度度、交交接接班班制制度度、抢抢救救工工作作制制度度及及护护理理安安全全管管理理制制度度是是否否执执行行护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理理记记录录质质量量标标准准n是否是否培训科内护理人员培训科内护理人员n是否合理排班是否合理排班（2）环节质量）环节质量n指护理过程的记录质量。指护理过程的记录质量。n自控自控他控他控逐级控制逐级控制n住院病人护理过程的几个重要环节：入住院病人护理过程的几个重要环节：入院时、手术前、术中、手术后、特殊检院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、出院时查和特殊治疗时、出院时 入院护理记录记录好五个首次记录好五个首次n首次评估首次评估n首次告知首次告知n首次医嘱的执行首次医嘱的执行n首次首次TPR绘制、体重绘制、体重n首次临床护理首次临床护理首次临床护理记录的内容n主诉、诊断、入院方式、意识状态、阳主诉、诊断、入院方式、意识状态、阳性体征、主要的阴性体征、重要的辅助性体征、主要的阴性体征、重要的辅助检查结果、特殊的医嘱内容、护理内容、检查结果、特殊的医嘱内容、护理内容、健康教育内容，特别是相关的安全告知，健康教育内容，特别是相关的安全告知，病人或家属是否理解或掌握。病人或家属是否理解或掌握。手术前记录内容 n手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反应及心理护理、肠的情况、病人心理反应及心理护理、肠道准备的情况等。道准备的情况等。手术回病房时的记录内容 n手术时间、麻醉方式、意识状态、生命手术时间、麻醉方式、意识状态、生命体征、伤口情况、引流管情况（包括引体征、伤口情况、引流管情况（包括引流液性质、颜色、量等）、术后医嘱、流液性质、颜色、量等）、术后医嘱、适时的健康教育内容，病人或家属理解适时的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况。或掌握的情况。手术后13天的记录内容 n病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、护理措施、适时的健康教育内容等护理措施、适时的健康教育内容等 转科记录的内容 n入院时的诊断、主要治疗护理情况、会入院时的诊断、主要治疗护理情况、会诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室、转科时本科室的专科宣教室、转科时本科室的专科宣教 出院记录的内容 n诊诊断断、入入院院后后主主要要的的治治疗疗护护理理情情况况、出出院院时时的的主主要要情情况况、与与疾疾病病相相关关的的出出院院宣宣教内容。教内容。环节质量的内容环节质量的内容n病情的动态变化病情的动态变化n治疗措施及效果治疗措施及效果n基础护理措施及效果基础护理措施及效果n病人的心理反应、心理护理及效果病人的心理反应、心理护理及效果n健康教育内容、措施及效果健康教育内容、措施及效果n专科护理措施及效果专科护理措施及效果n康复护理措施及效果康复护理措施及效果专业护士专业护士自控自控n班班查，人人查班班查，人人查 严格严格执行护理规章制度及护理技术操作规执行护理规章制度及护理技术操作规程。程。运运用用护护理理程程序序的的工工作作方方法法，评评估估病病人人的的护护理理需需要要，为为病病人人提提供供优优质质护护理理服服务务，满满足足病病人人在在住住院院期期间间的的生生理理、心心理理、社社会会各各方方面面的的护护理理需求。需求。认认真真执执行行护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理理记记录录质质量标准，按规范要求书写护理记录。量标准，按规范要求书写护理记录。n做你应做的，写你所做的质控护士质控护士他控他控 n天天查天天查 检检查查专专业业护护士士是是否否执执行行护护理理规规章章制制度及护理技术操作规程度及护理技术操作规程 是是否否认认真真执执行行护护理理文文件件书书写写规规范范及及护理记录质量标准护理记录质量标准 是否按规范要求书写护理记录是否按规范要求书写护理记录 及时反馈存在问题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进护士长护士长逐级控制逐级控制 n天天查天天查 每每天天检检查查新新病病人人、手手术术病病人人、危危重重病人的护理记录病人的护理记录 每每周周检检查查全全病病区区的的护护理理记记录录一一次次 及时反馈存在问题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进护理部、大科护士长护理部、大科护士长逐级逐级控制控制 n定期查定期查+不定期查不定期查护护理理规规章章制制度度及及护护理理技技术术操操作作规规程程执执行情况行情况护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理理记记录录质质量量标标准执行情况准执行情况存在问题改进情况存在问题改进情况（3）终末质量）终末质量 n指每个病人最后的护理结果在护理记录指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映，包括所有护理过程的记录质上的反映，包括所有护理过程的记录质量，是衡量环节质量的最后标尺量，是衡量环节质量的最后标尺,用护理用护理文件书写合格率考核。文件书写合格率考核。n病病人人出出院院后后专专业业护护士士自自查查质质控控护护士士查查护士长查护士长查n护护理理部部、大大科科抽抽查查：护护理理部部组组织织，大大科科护护士士长长、病病区区护护士士长长参参加加，每每月月对对全全院院出院病历进行护理记录专项检查出院病历进行护理记录专项检查五、实施有效的质量五、实施有效的质量管理措施管理措施1、提高护理人员的法律意识提高护理人员的法律意识n认真读三遍认真读三遍 n加深理解加深理解 2、加强对护理人员护理记录、加强对护理人员护理记录的培训的培训培训非常重要培训非常重要n为什么要写为什么要写明白护理记录的重要性明白护理记录的重要性n怎样写怎样写按护理文件书写规范书写，按护理文件书写规范书写，n写写什什么么写写你你应应做做的的，做做你你所所写写的的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足记录做过的，检查其效果，纠正其不足n强强化化专专科科护护理理知知识识、病病情情观观察察、逻逻辑辑思思维维能能力力的的培培训训，提提高高护护理理人人员员的的能能力力和和水平水平3、加强护理人员自律、慎独、加强护理人员自律、慎独精神的教育精神的教育 n严格要求自己严格要求自己n规范护理行为规范护理行为n不断完善护理记录不断完善护理记录 4、鼓励自学，提高学历层次，、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能力提高综合素质和能力n21世纪世纪人才竞争的世纪人才竞争的世纪n有为才有位有为才有位5、切实加强护理记录质量管理、切实加强护理记录质量管理n健全的质量管理组织健全的质量管理组织n严格的质量管理标准严格的质量管理标准n有效的质量管理与控制的活动，加强指有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、督促和考核，有奖有惩导、检查、督促和考核，有奖有惩 6、合理的护理人员数量和质、合理的护理人员数量和质量的配备量的配备 n职责对应职责对应n解决护士数量不足解决护士数量不足 7、加强医护间的配合和协调、加强医护间的配合和协调n团队精神团队精神n多沟通交流多沟通交流8、加强病历管理、加强病历管理n病历柜上锁病历柜上锁n涉涉及及医医疗疗事事故故争争议议的的病病历历，按按要要求求封封存存、上交上交 谢 谢！