护理查房胆囊结石1.pptx

主要内容主要内容1 1病史简介病史简介2 2胆囊结石相关知识胆囊结石相关知识3 3护理护理病史简介病史简介床号床号：8床床姓名姓名：朱育英：朱育英性别性别：女：女年龄年龄：72岁岁诊断诊断：急性结石性胆囊炎：急性结石性胆囊炎急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎1级级病史简介病史简介患者因患者因“上腹部疼痛不适上腹部疼痛不适9小时余小时余”，在当，在当地诊所给予输液治疗后无明显好转，于下地诊所给予输液治疗后无明显好转，于下午午5时出现腹痛，呈阵发性，以右上腹和中时出现腹痛，呈阵发性，以右上腹和中上腹明显，伴呕吐，呕吐物为胃内容物和上腹明显，伴呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁样液体，呕吐后腹痛无明显缓解，为胆汁样液体，呕吐后腹痛无明显缓解，为进一步诊治，于进一步诊治，于5月月6日日23：50急诊收住我急诊收住我科。入院后积极完善相关检查，给予抗炎科。入院后积极完善相关检查，给予抗炎补液、解痉止痛等支持对症处理，密切观补液、解痉止痛等支持对症处理，密切观察患者病情及腹部体征，必要时急诊手术。察患者病情及腹部体征，必要时急诊手术。病史简介病史简介生命体征生命体征：T36P69R23BP190/88影像学检查影像学检查B超示：急性胆囊炎，胆囊结石伴颈部崁顿超示：急性胆囊炎，胆囊结石伴颈部崁顿CT示：急性胰腺炎示：急性胰腺炎实验室检查实验室检查血生化：血生化：WBC13.88NEU%89.3总胆红素总胆红素41.7胰酶：血淀粉酶胰酶：血淀粉酶2403尿淀粉酶尿淀粉酶6369病史简介病史简介5.7患者在全麻下行胆囊切除术患者在全麻下行胆囊切除术+胆总管探查胆总管探查T管管引流引流+胰腺包膜松解胰腺包膜松解+胰腺周围引流术。于胰腺周围引流术。于19：40安返病房全麻清醒，腹部腹带包扎外观干燥，带安返病房全麻清醒，腹部腹带包扎外观干燥，带入入胃管胃管一根，接负压吸引器，无明显液体引出，一根，接负压吸引器，无明显液体引出，鼻肠管鼻肠管一根夹闭中，一根夹闭中，T管管引出黄褐色液体引出黄褐色液体30ML，文氏孔引流管、胰尾部双套管、盆腔引流管、左文氏孔引流管、胰尾部双套管、盆腔引流管、左上腹引流管上腹引流管均通畅且引出淡血性液体少许，带入均通畅且引出淡血性液体少许，带入尿管尿管一根，尿色淡黄，引流通畅。遵医嘱给予吸一根，尿色淡黄，引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗养等对症治疗病史简介病史简介5.8诉腹部胀痛不适，切口疼痛，未通气排便诉腹部胀痛不适，切口疼痛，未通气排便5.10尿管自行脱落，未重插，可自解小便尿管自行脱落，未重插，可自解小便5.11腹痛、切口痛较前明显好转，已通气未排腹痛、切口痛较前明显好转，已通气未排便，遵医嘱予便，遵医嘱予NS500ml经鼻肠管滴入，停监护经鼻肠管滴入，停监护5.12已排便已排便5.15拔胃管，停胃肠减压拔胃管，停胃肠减压5.16拔盆腔引流管拔盆腔引流管5.17停吸氧，禁食水停吸氧，禁食水试饮水试饮水5.1819拔文氏孔引流管、胰尾部双套管、左上拔文氏孔引流管、胰尾部双套管、左上腹引流管腹引流管现现T管通畅管通畅,引流液的色、质、量正常，遵医嘱引流液的色、质、量正常，遵医嘱予肠内混合营养液予肠内混合营养液1000ml以以80ml/h经鼻肠管入，经鼻肠管入，余未见明显异常余未见明显异常病史简介病史简介术后实验室检查术后实验室检查引流液淀粉酶引流液淀粉酶左上腹左上腹右上腹右上腹盆腔盆腔5.11116123530白细胞总数白细胞总数总胆红素总胆红素总蛋白总蛋白血糖血糖钾钾5.816.3125.549.912.353.285.10 17.3618.952.16.393.335.12 14.618.652.88.273.195.14 24.468.656.47.383.40病史简介病史简介特殊用药特殊用药硝酸甘油硝酸甘油5.7起起遵医嘱予遵医嘱予5%GS250ml+硝酸甘油硝酸甘油5mg依血压值以依血压值以1030ml/h调节泵入，调节泵入，5.11停停生长抑素生长抑素5.8起起遵医嘱予遵医嘱予0.9%NS50ml+生长抑素生长抑素3mg以以4.2ml/h持续泵入，持续泵入，5.16停停解剖生理解剖生理胆囊位于腹部的右侧，胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指管及胆总管排入十二指肠内肠内 解剖生理解剖生理病因病因胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：胆道梗阻：结石、肿瘤结石、肿瘤代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关胆胆囊囊功功能能异异常常：胆胆囊囊收收缩缩功功能能减减退退，胆胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因致石基因胆石类型胆石类型胆固醇结石胆固醇结石:80%位位于于胆胆囊囊内内，外外观观灰灰黄黄色色，椭椭圆圆形形，质质硬硬，剖剖面面呈呈放放射射状状。X线线不不显显影。影。胆色素结石胆色素结石:75%位位于于胆胆管管，以以胆胆红红素素为为主主。外外观观棕棕黑黑或或棕棕红红色色，多多为为泥泥沙沙样样，质质软软而而脆，剖面呈层状。脆，剖面呈层状。X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:60%胆胆囊囊、40%胆胆管管，由由胆胆固固醇醇、胆胆色色素素和和钙钙盐盐等等混混合合而而成成。因因含含钙钙盐盐较较多，多，X线显影线显影(阳性结石阳性结石)。临床表现临床表现症状症状胆绞痛胆绞痛:脂脂餐餐诱诱发发、睡睡眠眠时时、阵阵发发性性、向向肩肩背放射背放射胃肠道症状胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状感染中毒症状:T、P、WBC寒战高热、中毒性休克寒战高热、中毒性休克继发性病变继发性病变:Mirizzi综综合合征征:胆胆囊囊炎炎、胆胆管管炎炎、梗梗阻性黄疸阻性黄疸临床表现临床表现体征体征Murphy征阳性征阳性腹膜刺激征腹膜刺激征可扪及肿大胆囊可扪及肿大胆囊黄疸黄疸辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查：血常规示WBC、NEU%B超超：首选CTMRI治疗治疗非手术治疗非手术治疗禁食禁食*,胃肠减压胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法溶石或排石疗法治疗治疗手术治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）胆囊切除术（最佳选择）1.1.适应证：适应证：胆囊结石胆囊结石反复发作反复发作，有有临床临床症状症状嵌顿嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎慢性胆囊炎可使可使胆囊萎缩胆囊萎缩，胆囊无功能，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊结石充满胆囊，胆囊已无功能，胆囊已无功能治疗治疗2.手术方式手术方式u开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术 OCOCu腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 LCLCu小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术术前护理术前护理护理诊断护理诊断疼痛疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关围组织炎症有关有体液不足的危险有体液不足的危险与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关焦虑焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关疼痛疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关及其周围组织炎症有关目标目标：患者疼痛减轻或得到控制：患者疼痛减轻或得到控制措施措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻有体液不足的危险有体液不足的危险与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关目标目标：患者体液得以维持平衡：患者体液得以维持平衡措施措施：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录泽，记录24h出入量出入量CVC，监测中心静脉压，监测中心静脉压迅速建立迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液条静脉通路，遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品物品评价评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生休克发生 目标目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施措施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感生感帮助同病室患者之间建立良好的关系帮助同病室患者之间建立良好的关系与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理功案例，消除患者的紧张心理评价评价患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理焦虑焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关术后护理术后护理 护理诊断护理诊断潜在并发症潜在并发症出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭衰竭舒适的改变舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关与切口疼痛以及各种引流管的放置有关自理能力下降自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关等有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置多与术后长期卧床及留置多根管道等有关根管道等有关知识缺乏知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑焦虑与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭多器官功能障碍或衰竭目标目标：能及时发现患者出现的并发症：能及时发现患者出现的并发症措施措施：加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质部体征及引流液的量、颜色和性质加强腹部切口及各种引流管的护理加强腹部切口及各种引流管的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等酶等加强营养支持加强营养支持及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉评价评价：患者暂未出现并发症：患者暂未出现并发症舒适的改变舒适的改变与切口疼痛以及各种引与切口疼痛以及各种引流管的放置有关流管的放置有关目标：目标：病人术后不适程度减轻，得到病人术后不适程度减轻，得到较好休息较好休息措施措施：提供适宜的环境提供适宜的环境禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松遵医嘱给予消炎利胆、解遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗痉止痛的治疗做好切口及引流管的护理做好切口及引流管的护理鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求合理需求评价评价：患者的舒适需求基本得到满足：患者的舒适需求基本得到满足自理能力下降自理能力下降与术后卧床、切口疼与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关痛、放置引流管等有关目标：目标：病人的需求得到满足病人的需求得到满足措施措施：四送到床头，满足病人日常生活需要四送到床头，满足病人日常生活需要口腔护理口腔护理bid、会阴擦洗、会阴擦洗bid向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足时得到满足按时巡视病房，及时发现患者的需求按时巡视病房，及时发现患者的需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性充分发挥病人的主观能动性评价评价：病人住院期间的需求基本得到满足。病人住院期间的需求基本得到满足。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与术后长与术后长期卧床及留置多根管道等有关期卧床及留置多根管道等有关目标目标:病人住院期间皮肤完整病人住院期间皮肤完整措施措施：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施要性及措施协助患者修剪指（趾）甲协助患者修剪指（趾）甲温水擦洗温水擦洗qd，保持皮肤清洁，保持皮肤清洁保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥做好各引流管周围皮肤的护理做好各引流管周围皮肤的护理评价评价：住院期间病人的皮肤完整：住院期间病人的皮肤完整知识缺乏知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关缺乏疾病防治及康复相关知识知识目标：目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识手术相关的知识讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项事项讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。的焦虑。评价：评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理疗护理焦虑焦虑 与罹患疾病、担心预后及住与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关院费用高有关目标目标：病人焦虑情绪得以改善：病人焦虑情绪得以改善措施措施：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心胜疾病的信心尽量满足病人各种需要尽量满足病人各种需要利用家属及社会各支持系统的力量利用家属及社会各支持系统的力量评价评价：病人焦虑情况减轻：病人焦虑情况减轻健健康康教教育育饮食宜少食多餐，每天以饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。