爆破作业项目许可申请表.docx

附件2

爆破作业项目许可申请表

申请单位

委托单位

项目名称

项目级别

作业地点

作业时间
年 月 日 至 年 月 日 共 天
设计
施工
方案

姓 名
许可证编号
公民身份号码
设计人

审核人

批准人

爆破作业单位

设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
许可证编号

法定代表人
姓名

电话

技术
负责人
姓名

电话

项目技术
负责人
姓名

电话

治安保卫负责人
姓名

电话

设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种 类
姓 名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员

……
……
……
爆
破
员

……
……
……
安
全
员

……
……
……
保
管
员

……
……
……
安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓 名
许可证编号
公民身份号码

……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓 名
许可证编号
公民身份号码

……
……
……
安全警戒距离
方 位
被保护对象名称
核定安全距离（m）

……
……
……
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1

2

……
……
……
……
申请单位
法定代表人声明

我对申报的所有材料的真实性负责。

法定代表人签名： （申请单位印章）
年 月 日
设区的市级
公安机关审批意见

经办人签名：

审批人签名：
（签发机关印章）
年 月 日
备 注