取水许可申请书.docx

取 水 许 可 申 请 书

编号：（ ）申字 [ ]第 号

取水许可申请人
（签 章）

以下栏目由取水许可申请人填写
取水许可
申请人名称

法定代表人

职 务

单位性质

行业类别

申请日期
年 月 日
通讯地址

邮政编码

联 系 人

工作部门

职务（职称）

联系电话

传真电话

电子信箱

申
请
取
水
理
由
及
依
据

年申请取水总量
万m3
地表水
万m3
水源类型
江河
湖泊
水库
其他
年申请取水量（万m3）

取水地点

取水方式
蓄

引

提

计量方式

最大取水流量(m3/s)或
日最大取水量（m3/d）

地下水
万m3
水源类型
普通
地热水
矿泉水
其他
年申请取水量（万m3）

取水地点

取水方式
单井（ ）井群（ ）自流（ ）
单井（ ）井群（ ）自流（ ）
单井（ ）井群（ ）自流（ ）
单井（ ）井群（ ）自流（ ）
计量方式

最大取水流量(m3/s)或
日最大取水量（m3/d）

申请取水期限
自 年 月 日至 年 月 日

取 水 标 的
城镇生活取水
生活用水
供水人口
人
年取水量
万m3
公共用水
年取水量
万m3
一般工业用水
年取水量
万m3
工业取水
主要产品

设计年产量

用水定额

年取水量
万m3
农业取水
设计灌溉面积
亩
有效灌溉面积
亩
主要作物品种

灌溉定额（P=50%）
m3/亩
灌溉定额（P=75%）
m3/亩
年取水量（P=50%）
万m3
年取水量（P=75%）
万m3
发电取水
发电分类
（以√标示）
水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ）
火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）；
其它：
机组台数与
装机容量

年发电量
Kw h
设计年利用小时
h
年取水量
万m3
水电分类的最小机组发电流量
万m3/s
火电分类的最高小时用水量
米m3/h
其他取水
年取水量
万m3
用途：

取水量年内分配（万m3）
1月

4月

7月

10月

2月

5月

8月

11月

3月

6月

9月

12月

设计日最大取水量：
万m3 出现月份：

水 井 工 程
井号
水源地点
凿井深（m）
孔径
（m）
日开采量
（m3/d）
出水流量
（m3/s）
备注

补充
说明

提 水 工 程
工程名称
设计扬程（m）
水泵型号
单台设备取水能力（m3/s）
台数
设备总取水能力（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注

补充
说明

引 水 工 程
取水建筑物名称
取水建筑物主要特征值（m）
设计引用流量（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注

补充说明

18

水资源论证情况
论证报告书名称

论证报告书编制单位

单位资质编号

论证报告书审查单位

审查时间

论证报告书主要结论

论证报告书主要审查意见

节水措施
非常规水源使用情况（万m3）
污水处理回用量
再生水
矿坑水
微咸水
海水
其他

主要节水技术、节水设施

污废水处理措施
处理设施

处理规模

处理工艺

退水量
t/d
退水地点

退水水质要求（包括
主要污染物名称和总量）

取水许可申请人
（签章）
注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等

以下栏目由审核、审批部门填写
取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：

主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日
取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：

主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日

取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：

主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日
审批机关审批意见：

主管负责人 （单位印章）
（签章）
年 月 日