泰医鼻咽癌与鼾症.pptx

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤，以广东、广西、湖南、福建为多。人群分布：男：女为23：1发病年龄386岁，儿童少见，4060最多种族分布：好发于黄种人，白种人罕见中国南方及东南亚病因：尚未明确1，遗传因素：种族及家族聚集2，EB病毒感染：检测到病人EB病毒抗体PCR检测证实肿瘤组织中有EBV特异性病毒mRNA或基因产物表达3，环境与饮食病理：98为低分化鳞癌好发部位及形态：好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁。外形呈：结节型，菜花型、粘膜下浸润型，溃疡型结节型多见，亦可混合出现。临床表现由于位置隐蔽，早期症状可不明显初始症状可为：1、颈上深淋巴结肿大2、耳鼻喉症状：回缩性血涕、耳鸣、耳聋等3、头痛临床表现一、耳鼻喉症状：与癌肿发生部位有关肿瘤位于鼻咽侧壁或咽鼓管周围可导致耳鸣和听力下降。肿瘤位于鼻咽顶，可导致进行性鼻阻。回缩性血涕或血痰临床表现二、眼部症状：约30病人有眼部症状，包括有视力下降海绵窦综合征（、颅神经受累）鼻咽癌病人的特有症状突眼临床表现三、头痛：是鼻咽癌病人的常见症状，约占6070，其中早期即占60。四、颅神经受累：（、颅神经居多）常为肿瘤进入破裂孔后压迫颅神经所致。临床表现五、淋巴结转移：鼻咽癌的淋巴结转移率很高（6090），约36的病人初始症状即为淋巴结转移。单侧居多，亦可为双侧。转移灶与原发灶多在同侧，偶有不在一侧者。转移灶最初出现于颈深上淋巴结。临床表现六、远处转移：晚期肺，肝，骨转移；七、恶病质八、与皮肌炎相关：皮肌炎患者需查鼻咽部检查：一、常规耳鼻喉检查凡有耳鼻喉症状及单侧头痛等症状者均需做耳镜、鼻镜和间接鼻咽镜检查。二、内窥镜检查常规检查不满意的可疑病人需行此检查，最直观。检查：三、影像学检查1、鼻咽侧位相鼻咽顶后壁软组织增厚、变形提示诊断2、颅底相了解颅底骨质破坏情况3、CT：为目前的首选影像学检查4、MRI：不能显示骨质，但较CT能更明显地显示肿瘤及其周围软组织检查：四、EB病毒血清学检查：VCA-IgA有助于早期发现鼻咽癌病人，高滴度的VCA-IgA具有需进一步检查、确诊的意义检查：五、组织活检：1、鼻咽部组织活检2、颈淋巴结活检适于颈淋巴结肿大而鼻咽部检查阴性的病人诊断诊断：提高警惕，重视早期表现病理活检证实鉴别诊断：鉴别诊断：与颈淋巴结结核、何杰金氏病、三叉神经痛、中耳炎等相鉴别临床分期：国际抗癌协会1987年制定（UICC，1987）解剖部位及亚部位鼻咽：1，后上壁：从硬、软腭交界水平至颅底2，侧壁：包括咽隐窝3，下壁：有软腭的上面组成（鼻后孔后缘、中隔后缘属于鼻腔范围）T原发肿瘤，N区域淋巴结，M远处转移T14，N1，N2（N2aN2b,N2c）N3，M0，M1T1：肿瘤局限于鼻咽部一个亚部位T2：肿瘤侵犯一个以上鼻咽部亚部位T3：肿瘤侵犯鼻腔或口腔T4：肿瘤侵犯颅底和/或颅神经N1：同侧单个3cmN2：同侧单个3cm,6cm;或双侧，对侧6cmN3:6cm分期：I期：T1N0M0II期：T2N0M0III期：T3N0M0;T1N1M0;T2N1M0;T3N0M0IV期：T4N0M0或T4N1M0；T14N2M0或T14N3M0；T14N14M1鼻咽癌首选治疗鼻咽癌首选治疗 放射治疗放射治疗诱导化疗诱导化疗+放射治疗放射治疗同步放化疗同步放化疗首程放疗后首程放疗后20-40%20-40%鼻咽部未控或复发鼻咽部未控或复发 放疗失败的原因放疗失败的原因病变太晚病变太晚设野不当设野不当某些部位剂量不足某些部位剂量不足某些肿瘤细胞放射抗拒某些肿瘤细胞放射抗拒首程放疗局部复发的再治疗选择首程放疗局部复发的再治疗选择 外照射外照射 外照射外照射+近距离放射近距离放射 1.1.再放疗再放疗 外照射外照射+X+X刀或刀或刀放射刀放射 三维适形放射三维适形放射 适形调强放射适形调强放射 2.手术救治手术救治 二程放疗并发症二程放疗并发症并发症并发症发生率发生率颞叶脑病颞叶脑病3.1-20.4%3.1-20.4%脑干损伤脑干损伤0.2%0.2%颅神经损伤颅神经损伤5.4-9.7%5.4-9.7%内分泌功能障碍内分泌功能障碍0.97-3.4%0.97-3.4%听力损害听力损害11.5-56.5%11.5-56.5%骨坏死骨坏死1.9-2.7%1.9-2.7%眼球损伤眼球损伤0.3-5.8%0.3-5.8%开口困难开口困难Lee.AWM.Lee.AWM.和和Teo.P.Teo.P.资料资料 16.9-69%16.9-69%二程放疗死亡率二程放疗死亡率Lee.Lee.等：等：1.8%1.8%（706706例例)Teo.Teo.等：等：2.9%2.9%（103103例例)手术救治背景手术救治背景 为了避免二程放疗的并发症从为了避免二程放疗的并发症从而改善生存质量，试图提高部分而改善生存质量，试图提高部分病人的生存率病人的生存率.修复方法修复方法带蒂胸大肌皮瓣带蒂胸大肌皮瓣以颞浅动静脉为蒂的帽状腱膜瓣以颞浅动静脉为蒂的帽状腱膜瓣以面动静脉为蒂的颌下腺转移以面动静脉为蒂的颌下腺转移以面动静脉为蒂以面动静脉为蒂頦頦下岛状皮瓣下岛状皮瓣以颌内动脉分支为蒂颞肌瓣以颌内动脉分支为蒂颞肌瓣植皮植皮结果结果手术并发症手术并发症 上颚瘘上颚瘘 伤口感染伤口感染 颈内动脉出血颈内动脉出血 修复组织瓣坏死修复组织瓣坏死 开口受限开口受限复习题1、回缩涕带血2月，右颈上部肿块首先考虑_诊断。2、鼻咽癌好发于顶后壁及_。3、鼻咽癌的首选治疗为_。4、鼻咽癌患者的耳鸣、听力下降是由于肿瘤侵犯_。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS定义1:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。2:呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止0s。3:低通气(通气不足)是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50以上，并伴血氧饱和度(Sa02)下降3或伴有觉醒。4:睡眠呼吸暂停低通气(通气不足)指数(apnea-hypopneaindex，AHl)是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气(通气不足)的次数。5:阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。6:鼾症(snoreingdisease)若鼾声响度超过60分贝以上，妨碍上呼吸道呼吸气流通过，影响同室人休息或导致他人烦恼。鼾症较轻者（单纯型）不引起明显的缺氧症状；重者（憋气型）鼾声响度可达80分贝以上，并可伴有不同程度的缺氧症状、此种鼾症实为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的同义词，因为鼾声乃系阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的一个十分突出的症状。分型1、中枢型(CSA)亦称隔肌型，即呼吸气流与隔运动均出现暂停。测计时，口颊部纪录不到气流，亦记录不到隔肌腹壁肌运动，不伴有明显鼾声。中枢型的见于呼吸中枢受损及某些颅脑疾病.2、阻塞型（OSA）亦称周围型，由于上呼吸道阻塞，腹壁肌和膈肌虽出现持续性运动，但鼻腔、口腔却无有无有效的气流通过。即呼吸暂停时，胸腹部记录到持续的奋力呼吸动作，但没有气流通过。上呼吸道任何解剖任何部位的狭窄或堵塞，都可导致阻塞性睡眠呼吸暂停。阻塞性的具体病因.1、鼻腔病变2、口腔病变3、咽喉病变4、全身性疾病。3、混合型（MSA）在开始时为一短暂的中枢神经呼吸暂停，紧接着膈肌运动恢复之后延续为阻塞性呼吸暂停。发病率据美国流行病学调查初步估计，40岁以上男性的患病率为1.24，Fairbanks称，3035岁的人群中，有20男性和5女性打鼾；60岁左右者，则有60男性和40女性打鼾；肥胖者打鼾的要比瘦者多3倍；严重的打鼾者与相同年龄和体重的不打鼾者比较，前者患高血压的可能性更大，且往往发展成为阻塞性睡眠呼吸暂停。总之，鼾症可发生于任何年龄，甚至婴儿和儿童，男女均可发病，但多见于40岁以上男性；女性则多见于绝经后，其病情多较男性为轻。少数病时可有家族史。病因上呼吸道狭窄或堵塞：鼻和鼻咽、口咽和软腭、舌根部肥胖内分泌紊乱老年期组织松弛症状：SAHS的初期症状大而不规则的鼾声夜间短时(10秒以内)不规则呼吸停止仰躺时打鼾，侧卧时缓解晨起无力，白天易疲劳进一步表现睡不解乏每次憋气时间超过10秒仰躺、侧卧时均有鼾声晨起头痛、口干记忆力和注意力下降情绪急躁易怒非正常大量出汗夜间憋醒性功能低下慢性咽炎夜间尿频长期服用降压药物，继发红细胞增生导致血粘度增加高血脂长期并发症睡眠高血压-睡后血压增高，睡前血压正常，且服药疗效不佳睡眠时心率失常心力衰竭扩张性心肌病II型糖尿病中风抑郁症肥胖并且减肥无效症状1:晨起头痛等2:夜间症状为重，不能安静入睡，多梦、躁动、张口呼吸3:白昼睡眠均有高调鼾声4:并发心血管疾病：高血压、心律失常、心肺功能衰竭等检查1:多导睡眠描记仪：对OSAS病人进行整夜连续的睡眠观察和检测。2:常规耳鼻咽喉检查、纤维鼻咽镜检查、影像学检查。诊断依据(1)症状：患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。(2)体征：检查有上气道狭窄因素。(3)多导睡眠监测(polysomnography，PSG)检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数5。呼吸暂停以阻塞性为主。(4)影像学检查：显示上气道结构异常。(鉴别诊断OSAHS需与下列疾病鉴别：中枢性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能低下、肢端肥大症、发作性睡病、喉痉挛、声带麻痹、癫痫、神经肌肉疾病等。0SAHS分度分度AHl轻度5-20中度2140重度40附：低氧血症分度分度最低SaO2轻度85中度6584重度65注：以AHI为标准对OSAHS分度，注明低氧血症情况。例如：AHI=25，最低Sa02()=88，则报告为中度OSAHS合并轻度低氧血症我国按阻塞部位分为四型：型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻咽部、鼻腔）。型：狭窄部位在口咽部（腭和扁桃体水平）。型：狭窄部位在下咽部（舌根、会厌水平）。型：以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄。国外有三型分型：软腭后区、舌后区和会厌区治疗1、手术（原则上应予以手术除去病因）：悬雍垂腭咽成形术或腭咽成形术2、重症OSAS病人，尤其是某些心肺功能差，血氧饱和度低的病人，行气管切开术。手术治疗基本原则1、对OSAHS强调综合治疗2、解除上气道存在的结构性狭窄因素：3、根据阻塞部位制订手术方案，对多平面狭窄的患者可行分期手术；4、建议对重度患者术前行正压通气治疗1-2周或气管切开术；5、手术中应保留基本结构、维持和重建功能：6、无手术禁忌证。疗效评定依据1、随访时间：近期：6个月远期：一年以上2、疗效评定依据AHISaO症状治愈90基本消失显效65岁或18岁。并发症1、出血2、上气道梗阻3、心脑血管意外4、腭咽关闭不全5、发音异常6、咽腔狭窄