老年人麻醉.pptx

杨利荣 2016.5 老 年 患 者 围 术 期 麻 醉 管 理 总体评估 ASAASA分级、代谢水平、营养状况、是否可疑困难气道分级、代谢水平、营养状况、是否可疑困难气道,一般情况一般情况（虚弱）（虚弱）视力状况、精神视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况认知状况、言语交流能力、肢体运动状况 是否急症手术、近期急性气道疾患是否急症手术、近期急性气道疾患 过敏史、脑卒中、心脏疾病、肺脏、内分泌疾病病史过敏史、脑卒中、心脏疾病、肺脏、内分泌疾病病史 用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态老年患者术前访视与风险评估老年患者术前访视与风险评估ASA分级围术期死亡率0.06%0.08%0.27%0.40%1.82%4.30%7.8%23.0%9.4%50.7%ASA分级与围术期死亡率外科手术类型、创伤程度与手术风险评估 表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高术者高 3636倍倍。心功能及心脏疾病评估 METMET活动当量评估活动当量评估 心功能评估心功能评估 心脏风险指数心脏风险指数 改良心脏风险指数改良心脏风险指数MET活动当量评价 1MET1MET吃饭，穿衣服，在电脑前工作吃饭，穿衣服，在电脑前工作 2MET2MET下楼梯，做饭下楼梯，做饭 3MET3MET以每小时以每小时3-4.53-4.5公里速度走公里速度走1-21-2条街条街 4MET4MET能在家中干活（清洁工作或洗衣服），园艺劳动能在家中干活（清洁工作或洗衣服），园艺劳动 5MET5MET能上一层楼梯，跳舞，骑自行车能上一层楼梯，跳舞，骑自行车 6MET6MET打高尔夫球、保龄球打高尔夫球、保龄球 7MET7MET单打网球，打棒球单打网球，打棒球10MET10MET快速游泳，快跑快速游泳，快跑 8MET8MET快速上楼梯，慢跑快速上楼梯，慢跑11MET11MET打篮球、踢足球，滑雪打篮球、踢足球，滑雪 9MET9MET慢速跳绳，中速骑自行车慢速跳绳，中速骑自行车12MET12MET中长距离快跑中长距离快跑METMET4 4是老年患者围术期是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素心血管事件的重要危险因素 代谢当量代谢当量(metablicequivalent(metablicequivalent，MET)MET)，是以安静且坐位时的能量消耗，是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。心肺功能。心功能分级1 1级级普通体力劳动，负重，上坡不感到心慌气短普通体力劳动，负重，上坡不感到心慌气短2级能胜任正常活动但不能跑步或较用力的工作，否则心慌气短3级必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短4级不能平卧，端坐呼吸，肺底部啰音任何轻微活动即出现心慌气短正常正常心功能差，但能耐受手术避免增加任何心脏负担手术必须推迟心脏风险指数（Goldman）分级 分数1 052 6123 13-254 25预测老年患者围术预测老年患者围术期心脏事件的经典期心脏事件的经典评估指标评估指标 改良心脏风险指数 11缺血性心脏病史缺血性心脏病史 22充血性心衰史充血性心衰史 33脑血管病史（脑卒中或一过性脑缺血发作）脑血管病史（脑卒中或一过性脑缺血发作）44需要胰岛素治疗的糖尿病需要胰岛素治疗的糖尿病 55慢性肾脏疾病（血肌苷慢性肾脏疾病（血肌苷2mg/dl2mg/dl）66腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险：0 个危险因素=0.4%，1 个危险因素=0.9%，2 个危险因=6.6%，3 个危险因素=11%肺功能及呼吸系统疾病评估 呼吸储备和气体交换功能下降呼吸储备和气体交换功能下降 胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降闭合气量增加胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降闭合气量增加 老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降化碳的敏感性均下降 老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降 如患者处于急性呼吸系统感染期间，建议择期手术推迟到完全如患者处于急性呼吸系统感染期间，建议择期手术推迟到完全治愈治愈 1 122周后周后呼吸困难评级0 0级级无呼吸困难症状无呼吸困难症状1级能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行2级步行距离有限制，走1或2条街后需要停步休息3级短距离走动即出现呼吸困难4级静息时也出现呼吸困难术后呼吸衰竭预测评分评分 术后急性呼吸衰竭 的发生率（%）10 0.5%1119 1.8%2027 4.2%2840 10.1%40 26.6%脑功能及神经系统疾病评估 对麻醉药品敏感性增加对麻醉药品敏感性增加 发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高 老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱 对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感影响围术期谵妄的危险因素 高龄高龄 教育水平低教育水平低 水电解质异常水电解质异常 吸烟吸烟 苯二氮卓类药物应用苯二氮卓类药物应用 抗胆碱药物应用抗胆碱药物应用 术前脑功能状态差术前脑功能状态差 大手术等大手术等肝肾功能评估 肝细胞数量减少，肝血流降低，肝体积的缩小显著影响肝肝细胞数量减少，肝血流降低，肝体积的缩小显著影响肝功能。功能。肝脏代谢药物的能力下降，或长时间使用缩血管药等，均肝脏代谢药物的能力下降，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足。可导致肝血流减少和供氧不足。肾皮质萎缩、肾小球数目减少，肾小球滤过率降低，保钠肾皮质萎缩、肾小球数目减少，肾小球滤过率降低，保钠储水的能力下降。储水的能力下降。肾功能的减退导致需经肾清除的麻醉药及代谢产物的消除肾功能的减退导致需经肾清除的麻醉药及代谢产物的消除时间延长。时间延长。胃肠道功能评估 老年人胃肠道血流量降低，胃液分泌减少，胃排空时间延长老年人胃肠道血流量降低，胃液分泌减少，胃排空时间延长 肠蠕动减弱，可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多，肠蠕动减弱，可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多，咽喉部保护性反射逐渐降低咽喉部保护性反射逐渐降低 胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一凝血功能评估 血栓性疾病是在老年人群中尤为突出。血栓性疾病是在老年人群中尤为突出。停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。导术前药物的使用。内分泌功能评估糖尿病的老年患者应当注意评估糖尿病的老年患者应当注意评估血糖控制是否稳定血糖控制是否稳定对降糖药物的敏感性对降糖药物的敏感性是否合并心血管疾病是否合并心血管疾病周围神经病变程度以及认知功能状态等情况周围神经病变程度以及认知功能状态等情况甲状腺疾病有甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。免疫功能评估 老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和免疫反应低下与胸腺的退化和 TT细胞的功能改变有关细胞的功能改变有关老年患者术前用药与既往用药医嘱对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁莨菪碱和长托宁。术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定），也可能诱术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定），也可能诱发术后谵妄或认知改变发术后谵妄或认知改变。-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压血压。老年患者术前用药与既往用药医嘱术前使用术前使用 ACEIsACEIs的患者，应当于术前至少的患者，应当于术前至少 1010小时停药小时停药。两种血小板凝集抑制剂择期手术应延期至停用氯吡格雷两种血小板凝集抑制剂择期手术应延期至停用氯吡格雷 5757天后，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。天后，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗低分子肝素量行替代治疗。对于急诊手术对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。术后应尽早恢复抗血小板治疗。术后应尽早恢复抗血小板治疗。评估小结目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：会显著增加：合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；功能状态或影响机体对应激的反应性；器官功能进行性衰退或失代偿；器官功能进行性衰退或失代偿；围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件老年患者麻醉的术中管理老年患者的常规监测 ECGECG、心率、心率/心律、心律、IBP/NIBPIBP/NIBP SpO2SpO2、T T、呼吸频率、呼吸频率/节律、尿量节律、尿量 实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO2FiO2）、）、PETCO2PETCO2（呼气末（呼气末PCO2PCO2）、气道压力、潮气量、气道压力、潮气量 麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测果具备监测条件，强烈建议监测肺功能早期预警监测及干预老年患者的肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼老年患者的肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害，肺功能早吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害，肺功能早期预警指标包括：期预警指标包括：（1 1）气道压力）气道压力（2 2）呼气末二氧化碳波形及呼气末二氧化碳波形及呼呼气末气末（PETCO2PETCO2）监测）监测（3 3）氧合指数（）氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）监测）监测（4 4）呼吸次数与节律监测）呼吸次数与节律监测心功能早期预警监测及干预 老年患者易合并高血压、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心老年患者易合并高血压、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍、收缩功能异常（射血分数舒张功能障碍、收缩功能异常（射血分数 EFEF值低于值低于 50%50%）、）、心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停并发症，甚至心跳骤停。心功能早期预警监测指标包括（1 1）心电图监测）心电图监测（2 2）心率与心律监测）心率与心律监测（3 3）血压监测）血压监测（4 4）心脏前负荷监测：压力指标；容量指标）心脏前负荷监测：压力指标；容量指标（5 5）心输出量（）心输出量（COCO）以及每搏量（）以及每搏量（SVSV）监测）监测（6 6）混合静脉血氧饱和度（）混合静脉血氧饱和度（SmvO2SmvO2）以及上腔静脉血氧）以及上腔静脉血氧饱和度（饱和度（ScvO2ScvO2）监测）监测心功能早期干预 术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药物，如七氟烷等，术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药物，如七氟烷等，可以降低围术期心肌损伤的风险。可以降低围术期心肌损伤的风险。术中心率应维持在术前平静状态心率，过低心率（术中心率应维持在术前平静状态心率，过低心率（40100100次次/分）应进行及时病因分析和处理分）应进行及时病因分析和处理。围术期血压一般应维持在术前平静血压围术期血压一般应维持在术前平静血压+20%-20%+20%-20%内，在排除内，在排除明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量、血管张力的快速明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量、血管张力的快速丧失有关，丧失有关，可以可以给予连续输注去氧肾上腺素给予连续输注去氧肾上腺素0.55ug/(kg.min),0.55ug/(kg.min),或者去甲肾上腺素或者去甲肾上腺素 0.050.10ug/(kg.min)0.050.10ug/(kg.min)。心功能早期干预 容量指标：每搏量变异度（容量指标：每搏量变异度（SVVSVV）1313%提示容量不足、脉压变提示容量不足、脉压变异度（异度（PPVPPV）1313%提示容量不足提示容量不足。液体反应性指标：包括被动抬腿试验液体反应性指标：包括被动抬腿试验、液体冲击试验（、液体冲击试验（55分钟以分钟以上输注标准体重液体量上输注标准体重液体量 3ml/kg3ml/kg），观察），观察 SVSV的增加率是否超过的增加率是否超过 10%10%以及基于经食道超声心动图（以及基于经食道超声心动图（TEETEE）监测下心室充盈状态监）监测下心室充盈状态监测。测。每搏量指数每搏量指数（SVISVI）为反映心脏射血功能的金标准，正常为反映心脏射血功能的金标准，正常值值25-25-45ml/kg.m245ml/kg.m2，其异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有，其异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有关。关。老年患者麻醉方式与麻醉用药选择老年患者麻醉方式选择 对于老年患者脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，包对于老年患者脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式。老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感。麻醉药物选择 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则 影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等，以影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等，以及苯二氮卓类药物应该加以避免及苯二氮卓类药物应该加以避免 肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵 对于肺功能欠佳以及高龄患者对于肺功能欠佳以及高龄患者（7575岁），最好给予短效镇岁），最好给予短效镇静镇痛药物维持麻醉静镇痛药物维持麻醉 老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物，如依托咪酯轻的镇静药物，如依托咪酯麻醉药物选择 如果给予丙泊酚，应该小量、缓慢、多次静脉推注，或分级靶如果给予丙泊酚，应该小量、缓慢、多次静脉推注，或分级靶控输注，以睫毛反射消失或者麻醉深度监测指标达到插管镇静控输注，以睫毛反射消失或者麻醉深度监测指标达到插管镇静深度作为麻醉诱导的最佳剂量深度作为麻醉诱导的最佳剂量。任何时刻患者的循环发生急剧变化任何时刻患者的循环发生急剧变化.应先暂时停止给药，经过输应先暂时停止给药，经过输液、缩血管药物后液、缩血管药物后，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度；深度；慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。老年患者如果考虑实施椎管内麻醉，或者外周神经阻滞麻醉，老年患者如果考虑实施椎管内麻醉，或者外周神经阻滞麻醉，局部麻醉药物优选罗哌卡因。局部麻醉药物优选罗哌卡因。非全身麻醉方法的术中辅助镇静 原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果，以满原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果，以满足外科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物足外科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物 如需要推荐给予如需要推荐给予 受体激动剂，如右美托咪啶，并注意防止心动受体激动剂，如右美托咪啶，并注意防止心动过缓和低血压的发生，从小剂量开始可降低不良反应的发生率过缓和低血压的发生，从小剂量开始可降低不良反应的发生率 如如给予其它镇静药物，应注意监测患者的镇静水平，防止过度给予其它镇静药物，应注意监测患者的镇静水平，防止过度镇静导致呼吸抑制，以及缺氧和或二氧化碳蓄积发生镇静导致呼吸抑制，以及缺氧和或二氧化碳蓄积发生非全身麻醉方法的术中辅助镇痛 在外科麻醉水平欠缺状况下，给予适度镇痛药物以保障外科手在外科麻醉水平欠缺状况下，给予适度镇痛药物以保障外科手术顺利进行十分必要，但辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼术顺利进行十分必要，但辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼吸中枢抑制，导致老年患者呼吸频率减慢以及节律紊乱，高龄吸中枢抑制，导致老年患者呼吸频率减慢以及节律紊乱，高龄患者该效应更加显著，因此应该从小剂量逐渐滴定，并选择对患者该效应更加显著，因此应该从小剂量逐渐滴定，并选择对呼吸抑制影响最小的阿片类药物。呼吸抑制影响最小的阿片类药物。如果给予的镇痛药物已经出现呼吸抑制仍然不能满足外科麻醉如果给予的镇痛药物已经出现呼吸抑制仍然不能满足外科麻醉的需要，建议将区域神经阻滞麻醉改为复合全身麻醉的需要，建议将区域神经阻滞麻醉改为复合全身麻醉术中输液输血管理液体类型选择 一般情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老一般情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老年患者围术期的首选液体类型。年患者围术期的首选液体类型。大型手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶大型手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，可以安全使用。体溶液，可以安全使用。术前评估为高危肾功能的老年患者，应该慎用人工胶体溶术前评估为高危肾功能的老年患者，应该慎用人工胶体溶液。液。目标导向液体管理策略 老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者液体输注过负荷，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用重要作用。目前可用的目标导向液体管理指标包括目前可用的目标导向液体管理指标包括 SVV,PPV,SVISVV,PPV,SVI,以及液体以及液体冲击试验冲击试验+维持液体输注量维持液体输注量 12ml/12ml/（kg.hrkg.hr）方案。）方案。目标导向液体管理策略机械通气下目标导向液体管理机械通气下目标导向液体管理：SVV,PPV,SVV,PPV,脉搏波变异指数（脉搏波变异指数（PVIPVI）主要用于机械通气下目标导向主要用于机械通气下目标导向液体管理，如果液体管理，如果 SVVSVV或者或者 PPVPPV大于大于 13%13%，即认为心脏前负荷，即认为心脏前负荷不足，需要加快输液直至其不足，需要加快输液直至其 SVVSVV或或 PPVPPV低于低于 13%13%，随后以小，随后以小容量液体维持，直至再次出现容量液体维持，直至再次出现 SVVSVV或者或者 PPVPPV大于大于 13%13%，需要，需要重新加快输液速度直至重新加快输液速度直至 SVVSVV或或 PPVPPV低于低于 13%13%。目标导向液体管理策略非机械通气患者的容量治疗非机械通气患者的容量治疗 液体冲击试验液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗，该方法是指在量治疗，该方法是指在 55分钟以上，给予患者输注分钟以上，给予患者输注 3ml/kg(3ml/kg(标准标准体重）的晶体液或者胶体液体重）的晶体液或者胶体液，观察，观察SVSV的增加率是否超过的增加率是否超过 10%10%。如果如果 SVSV超过超过 10%10%视为液体冲击试验阳性，需要进行第二次液视为液体冲击试验阳性，需要进行第二次液体冲击试验直至体冲击试验直至 SVSV小于小于 10%10%，维持期间给予小容量液体输注。，维持期间给予小容量液体输注。对于缺乏上述监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予对于缺乏上述监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予去氧肾上腺素去氧肾上腺素 0.51.0g/(kg.min)0.51.0g/(kg.min)，或者小剂量去甲肾上腺素，或者小剂量去甲肾上腺素 0.050.1g/(kg.min),0.050.1g/(kg.min),可降低为维持血流动力学平稳而对液体可降低为维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖。输注的过度依赖。目标导向液体管理策略 一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过 35ml/(kg.hr),35ml/(kg.hr),开开放性手术术中维持的液体输注量不超过放性手术术中维持的液体输注量不超过 57ml/(kg.hr)57ml/(kg.hr)。在容量充足的状态下，如果患者的平均动脉压在容量充足的状态下，如果患者的平均动脉压(MAP)(MAP)低于术前低于术前平静状态血压的平静状态血压的 80%80%，可以考虑给予缩血管药物直至，可以考虑给予缩血管药物直至 MAPMAP大大于术前平静状态血压的于术前平静状态血压的 80%80%。如果如果 MAPMAP大于术前平静状态血压的大于术前平静状态血压的 80%80%，而患者的，而患者的 SVISVI低于低于 25ml25ml/(kg./(kg.m2)m2)，可以考虑给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺或，可以考虑给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺或肾上腺素。术前肾上腺素。术前 EFEF值在正常范围的患者，除非术中出现特殊状值在正常范围的患者，除非术中出现特殊状况，一般术中血流动力学的维护不需要给予正性肌力药物。况，一般术中血流动力学的维护不需要给予正性肌力药物。术中输血与凝血管理 在血容量急剧改变的状况下，患者的血温会出现急剧下降。因此在血容量急剧改变的状况下，患者的血温会出现急剧下降。因此如果有条件应该对输血以及输液进行加温处置如果有条件应该对输血以及输液进行加温处置，即使缺乏加温输，即使缺乏加温输注设备注设备，并进行积极的复温，目标是将患者体温维持在，并进行积极的复温，目标是将患者体温维持在3636以以上。低体温会导致患者凝血酶原的活力降低以及纤维蛋白原的合上。低体温会导致患者凝血酶原的活力降低以及纤维蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及异体红细胞的输注量。成功能抑制，由此增加患者的出血量以及异体红细胞的输注量。在条件允许时，在输注异体血的决定作出前，最好进行血红蛋白在条件允许时，在输注异体血的决定作出前，最好进行血红蛋白浓度监测，以提供输血的客观证据。浓度监测，以提供输血的客观证据。在术中大出血状况下，容易因过度依赖输注压缩红细胞和晶体、在术中大出血状况下，容易因过度依赖输注压缩红细胞和晶体、胶体溶液而致稀释性凝血病的发生，新的凝血管理指南推荐输注胶体溶液而致稀释性凝血病的发生，新的凝血管理指南推荐输注红细胞与输注新鲜冷冻血浆红细胞与输注新鲜冷冻血浆(FFP)(FFP)的比例为的比例为 2:12:1。术中循环管理基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理DO2（氧输送）=HR*SV*Hb*1.39*SaO2，如果患者肺功能正常，SaO2为100%，则：DO2=HR*SV*Hb*1.39，说明决定术中氧供的主要因素为心输出量与血红蛋白含量，如果术中患者无显著的出血事件发生，则氧供主要决定因素为心输出量。患者术中无发热或者高代谢情节，则影响老年患者术中氧供需平衡的主要因素为前负荷以及心脏收缩功能，如果患者术前心脏收缩功能正常，则影响CO的主要因素为心率与心脏前负荷（有效循环血容量）。因此，在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能，血红白含量，心脏前负荷，心率以及心脏收缩功能做全面分析。术中呼吸管理与肺功能保护策略术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护措施包括:（1）对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（23周内）等高气道反应性患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲基强的松龙12mg/kg,或者琥珀酸氢化可的松100200mg,预防术中支气管痉挛发生有效。（2）机械通气患者实施低潮气量+中度PEEP(58cmH2O)策略（3）FiO2不超过60%，以防止吸收性肺不张。术中呼吸管理与肺功能保护策略（4 4）吸呼比例）吸呼比例 1:2.02.51:2.02.5（5 5）术中实施目标导向或者限制性液体管理方案）术中实施目标导向或者限制性液体管理方案（6 6）患者苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余）患者苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余（7 7）存在外科相关急性炎性反应状态的，存在外科相关急性炎性反应状态的，应积极给予抗炎治疗应积极给予抗炎治疗（8 8）术前合并严重左心室舒张功能障碍的，术中需维持较慢心率）术前合并严重左心室舒张功能障碍的，术中需维持较慢心率（9 9）术前合并严重心肌收缩功能障碍（）术前合并严重心肌收缩功能障碍（EF50%EF50%）的患者，术中通）的患者，术中通过监测每博量（过监测每博量（SVSV）以及心输出量（）以及心输出量（COCO），），维持其正常维持其正常。术中肺通气与换气功能监测 气道压力、PETCO2波形以及分压监测，吸气呼气流量环，配合肺部望触扣听等，可对围术期患者的肺通气功能进行监测与病因判定。肺部的换气功能是肺通气与肺血流状态交互作用的结果，心脏的功能状态对于肺部换气功能的影响不可忽视。衡量老年患者换气功能的指标包括肺氧合指数，肺内分流量，死腔通气量等。术中体温监测与维护 术中实施实时体温监测，并通过保温毯、热风机、液体加温仪等设术中实施实时体温监测，并通过保温毯、热风机、液体加温仪等设备维持术中的最低体温不低于备维持术中的最低体温不低于 3636。即使轻度低体温（即使轻度低体温（34363436）也会导致围术期出血量以及异体血输）也会导致围术期出血量以及异体血输注量的显著升高。注量的显著升高。老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中极易发生低体温，因老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中极易发生低体温，因此术中体温监测应该成为常规监测。此术中体温监测应该成为常规监测。低体温对机体的影响 低体温呼吸减慢加深；引起器官灌注减少，无氧代谢产物增加；降低药物在体内的代谢；使支气管扩张，增加解剖无效腔；氧离曲线左移，不利于组织供氧。直接抑制窦房结功能，减慢传导，心率和心输出量随体温下降而下降；冠脉血流减少，心肌耗氧量降低；心脏收缩时间和等长舒张时间均延长，严重者可发生室颤。可降低中枢神经系统的氧耗氧量，在一定范围内有利于降低颅内压和脑保护；减慢神经的传导速度，但动作电位反而增强，故出现肌张力增强的现象。低体温对机体的影响 使血小板和各种凝血因子及纤维蛋白原减少，抑制血小板功能，造成凝血功能紊乱，渗出出血增加；使毛细血管静水压增高，血管内液体向组织间隙转移，血液浓缩，粘稠度增加，血流速度减慢，使发血栓的可能性增加；肝代谢和解毒功能降低；肾的有效血浆容量下降，肾小球滤过率减少，肾小管的分泌和重吸收也受到抑制；可因组织灌注不足而引起代谢性酸中毒；心肌细胞对钙离子的敏感性增加，易出现室颤。体温升高对机体的影响 体温升高对机体的影响：一系列的代谢紊乱，代谢增快，氧耗量增大1.糖原分解增加，出现代谢性酸中毒及低血糖，高钾血症；2.心率加快，增加心肺负荷，容易发生心率失常和心肌缺血；3.呼吸深大，增加呼吸作功，可因过度通气出现呼吸性碱中毒；4.严重脱水及电解质紊乱和酸碱失衡；5.脑组织耗氧剧增，可继发脑缺氧、脑水肿甚至惊厥；6.肝肾负荷加大；7.严重持续高热，因代谢性消耗可使细胞膜通透性升高，出现全身弥漫性水肿。术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 老年患者极易出现肌松残余，如无拮抗的禁忌症老年患者极易出现肌松残余，如无拮抗的禁忌症，可推荐静脉给，可推荐静脉给予新斯的明予新斯的明0.040.07mg/kg+0.040.07mg/kg+阿托品阿托品 0.020.035mg/kg0.020.035mg/kg拮抗拮抗 格隆溴铵等抗胆碱药物通过血脑屏障的难易程度格隆溴铵等抗胆碱药物通过血脑屏障的难易程度,从难到易顺序：从难到易顺序：格隆溴铵格隆溴铵 阿托品阿托品 东莨菪碱东莨菪碱 长托宁，在条件允许的情况下，长托宁，在条件允许的情况下，可首选格隆溴铵可首选格隆溴铵 10g/kg+10g/kg+新斯的明新斯的明 50g/kg50g/kg拮抗。拮抗。合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 合并哮喘或者近期（合并哮喘或者近期（175岁）患者应降低阿片类药物剂量以避免其对呼吸的抑制作用。气管插管或者喉罩拔除的管理老年患者是否达到拔管的标准需要考虑以下因素：（1）麻醉镇静镇痛肌松药物的残余效应是否完全消除？（2）拔管前应该进行充分的气道吸痰，以及肺复张手法。（3）拔管前可能出现氧合指数难于达到超过 300mmHg 的状况，应该分析原因加以处置。需要考虑的因素应包括：有无通气功能异常？有无麻醉以及外科相关的肺不张、气胸、血胸，肺血流显著降低心脏是否处于最佳工作状态？有无心动过速存在？有无心肌缺血存在？有无术中导致的急性心肌梗塞存在？（4）其它原因。老年患者苏醒延迟的可能原因老年患者苏醒延迟比较常见，常见原因如下：（1）术中镇静过度，没有进行麻醉深度监测。（2）术中没有进行体温监测以及很好的保温，导致低体温状态。（3）有无术中导致潜在脑损伤或者急性脑卒中的医疗事件？（4）术中使用中长效镇静药物老年患者苏醒延迟的可能原因（5）有无苏醒期循环不稳定的状况？（6）术前合并代谢及内分泌疾病诱发的术后苏醒延迟（7）可能在拔管期间出现严重二氧化碳潴留，甚至二氧化碳昏迷（8）其它原因镇痛方式和药物的选择 老年患者术后镇痛方式包括全身给药镇痛法和局部给药镇痛法。具体方式的选择需根据患者的意愿和对患者情况的个体化评估。为了减少单一镇痛方式的不足和副作用，可联合不同的镇痛方式或药物实施多模式镇痛。全身给药镇痛法:环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚;阿片类药物局部给药镇痛法:局部浸润、外周神经阻滞和硬脊膜外隙阻滞技术可有效用于老年患者术后镇痛，对于有神经阻滞禁忌症的老年患者，可选择切口局部浸润或连续局部镇痛。多模式镇痛:镇痛药物的联合应用，镇痛方法的联合应用老年患者转出PACU的标准 可参照改良可参照改良 AldreteAldrete评分对患者的意识、呼吸、循环、氧合、评分对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面的情况进行评估，总评估分活动等方面的情况进行评估，总评估分99分才能转回病房。分才能转回病房。还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事件（如恶心呕吐、出血等）发生，通常中心体温件（如恶心呕吐、出血等）发生，通常中心体温(指鼻咽温、食指鼻咽温、食道温或膀胱温）应道温或膀胱温）应36C36C。疼痛程度不重（如疼痛程度不重（如 NRSNRS静息疼痛评分静息疼痛评分33分）、末次镇痛药物分）、末次镇痛药物使用（静脉或硬膜外）使用（静脉或硬膜外）1515分钟、没有明显不良事件方能转回普分钟、没有明显不良事件方能转回普通病房通病房。情况不稳定、需要监护过夜的患者应送情况不稳定、需要监护过夜的患者应送 ICUICU监护治疗。监护治疗。老年患者PACU期间常见不良事件的处置 目前一般把麻醉结束后超过目前一般把麻醉结束后超过 3030分钟意识未恢复视为苏醒延迟苏醒分钟意识未恢复视为苏醒延迟苏醒延迟延迟 对于苏醒延迟患者，首先应密切监测生命体征、保证通气足够和循对于苏醒延迟患者，首先应密切监测生命体征、保证通气足够和循环稳定。可按照环稳定。可按照 ABCABC的顺序进行检查和处理，即的顺序进行检查和处理，即:（A A）保持气道通畅；）保持气道通畅；（B B）常规补充吸氧，注意通气情况，通气量不足时使用无创或有创）常规补充吸氧，注意通气情况，通气量不足时使用无创或有创通气；通气；（C C）判断循环状态，补充容量不足，必要时使用血管活性药物。）判断循环状态，补充容量不足，必要时使用血管活性药物。老年患者PACU期间常见不良事件的处置 其次是判断导致苏醒延迟的原因。可通过以下措施寻找原因：其次是判断导致苏醒延迟的原因。可通过以下措施寻找原因：（1 1）了解病史，包括既往病史、麻醉用药和术中管理情况、手术）了解病史，包括既往病史、麻醉用药和术中管理情况、手术方式等；方式等；（2 2）详细的体格检查，包括瞳孔大小，自主呼吸的频率、模式和）详细的体格检查，包括瞳孔大小，自主呼吸的频率、模式和深度，体温，四肢肌力、肌张力的状态，必要时使用肌松监测仪深度，体温，四肢肌力、肌张力的状态，必要时使用肌松监测仪检查有无残留肌松作用；检查有无残留肌松作用；（3 3）实验室检查，包括动脉血气分析、乳酸水平、电解质状况、）实验室检查，包括动脉血气分析、乳酸水平、电解质状况、血糖浓度等，必要时进行头颅血糖浓度等，必要时进行头颅 CTCT检查检查。老年患者PACU期间常见不良事件的处置然后是针对可能的原因进行针对性处理。然后是针对可能的原因进行针对性处理。如果是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持足够的通气后可逐如果是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持足够的通气后可逐渐苏醒渐苏醒。如有阿片类药物残留的表现（瞳孔缩小、呼吸频率慢），可试用纳如有阿片类药物残留的表现（瞳孔缩小、呼吸频率慢），可试用纳洛酮分次静注（洛酮分次静注（200400ug/200400ug/次），也可采用肌注（次），也可采用肌注（400ug/400ug/次）次）或持续静脉注射（或持续静脉注射（800ug/6800ug/6小时）的方法小时）的方法。如怀疑苯二氮卓类药物引起，可给予氟马西尼如怀疑苯二氮卓类药物引起，可给予氟马西尼 0.2mg0.2mg静脉注射，静脉注射