老年冠心病1234.pptx

老年冠心病老年冠心病 山东大学齐鲁医院 沈琳2009.3老年冠心病老年冠心病重点内容：n n危险因素n n心绞痛、心肌梗死的诊断、治疗n n冠心病的预防发病情况发病情况n n冠心病是严重危害人类健康的常见病。90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万人口，女性为32.2/10万人口。冠心病在住院心脏病人中所占的比例为：50年代占6.78，60年代占15.71，70年代占26.03，80年代占26.80，90年代占39.18。n n冠心病在男性40岁开始发病率增高，5060岁达高峰，女性50岁开始发病率增高，6070岁达高峰，70岁后均稍有下降。冠心病的定义冠心病的定义 n n指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary artery disease），简称冠心病，也称缺血性心脏病(ischemic heart disease)冠心病的危险因素冠心病的危险因素 n n冠冠心心病病的的病病因因尚尚未未完完全全确确定定，目目前前认认为为它它是是多多病病因因的的疾疾病病，即即多多种种因因素素作作用用于于不不同同环环节节所所致致，这这些因素称为危险因素或易感因素。主要有：些因素称为危险因素或易感因素。主要有：n n年龄、性别年龄、性别 是不可改变的危险因素。是不可改变的危险因素。n n血血脂脂异异常常 是是最最重重要要的的危危险险因因素素。包包括括总总胆胆固固醇醇、甘甘油油三三酯酯、低低密密度度脂脂蛋蛋白白增增高高，高高密密度度脂脂蛋蛋白白减减低。低。n n血血压压增增高高 60607070的的冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化患患者者有有高高血压，高血压患者本病较血压正常者高血压，高血压患者本病较血压正常者高3 34 4倍。倍。冠心病的危险因素冠心病的危险因素 n n吸吸烟烟 吸吸烟烟者者比比不不吸吸烟烟者者本本病病发发病病率率和和病病死死率率增增高高2 26 6倍倍，且且与与每每日日吸吸烟烟的的支支数数成成正正比比。被被动动吸吸烟烟也是危险因素。也是危险因素。n n糖糖尿尿病病和和糖糖耐耐量量异异常常 糖糖尿尿病病者者本本病病发发病病率率较较非非糖糖尿病者高尿病者高2 2倍。倍。n n肥肥胖胖 体体重重指指数数体体重重（kgkg）/身身高高（mm）2 2,正正常常范范围是围是20202424n n体力活动少，脑力活动紧张体力活动少，脑力活动紧张n n遗传遗传老年冠心病的危险因素老年冠心病的危险因素 n n老老年年冠冠心心病病的的危危险险因因素素与与成成年年人人大大致致相相同同，但但在在危险性方面有些差异：危险性方面有些差异：n n老老年年人人总总胆胆固固醇醇和和低低密密度度脂脂蛋蛋白白水水平平与与冠冠心心病病的的关关系系不不像像成成年年人人那那样样密密切切，高高龄龄老老年年人人（8080岁岁）其相关性消失。其相关性消失。n n研研究究表表明明，7070岁岁老老年年人人吸吸烟烟组组与与不不吸吸烟烟组组比比较较未未见见冠冠心心病病发发生生率率的的差差异异，也也无无证证据据表表明明老老年年人人戒烟后能降低冠心病的危险性。戒烟后能降低冠心病的危险性。n n调查表明调查表明7070岁的超重女性比消瘦者寿命延长，岁的超重女性比消瘦者寿命延长，超重在老年期并非是危险因素。超重在老年期并非是危险因素。老年冠心病的危险因素老年冠心病的危险因素 n n冠冠心心病病是是一一种种增增龄龄性性疾疾病病，故故老老年年人人在在这这一一方方面面的危险性远远大于成年人。的危险性远远大于成年人。n n老老年年人人体体力力活活动动比比成成年年人人明明显显减减少少，其其危危险险性性也也就明显增高。就明显增高。n n老年人易受社会心理因素的影响。如老伴亡故、老年人易受社会心理因素的影响。如老伴亡故、子女分居、地位改变、社交减少、经济困窘、疾子女分居、地位改变、社交减少、经济困窘、疾病缠身等，会逐渐产生孤独感、抑郁，这已成为病缠身等，会逐渐产生孤独感、抑郁，这已成为老年冠心病的一个重要危险因素。老年冠心病的一个重要危险因素。动脉粥样硬化斑块形成过程动脉粥样硬化斑块形成过程Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成稳定性稳定性(劳力性劳力性)心绞痛心绞痛不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄 动脉粥样硬化斑块进展过程动脉粥样硬化斑块进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定不稳定心绞痛、心绞痛、MI动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中猝死猝死 低灌注性低灌注性 脑卒中脑卒中冠心病的分型冠心病的分型 n n19791979年年WHOWHO将冠心病分为将冠心病分为5 5型：型：n n1 1 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 患者无临床症状，但客观患者无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现，也称隐匿型冠心病。患者检查有心肌缺血表现，也称隐匿型冠心病。患者有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧枝循环，或患者痛阈较高，因而无疼痛症状。枝循环，或患者痛阈较高，因而无疼痛症状。n n2 2 心心绞绞痛痛(angina(angina pectoris)pectoris)有有发发作作性性胸胸骨骨后后疼疼痛痛，为一过性心肌缺血缺氧引起。为一过性心肌缺血缺氧引起。n n3 3 心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction)(myocardial infarction)症状严重，由症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。冠心病的分型冠心病的分型 n n4 4 缺缺血血性性心心肌肌病病(ischemic(ischemic cardiomyopathy)cardiomyopathy)表表现现为为心心脏脏增增大大、心心力力衰衰竭竭和和心心律律失失常常，为为长长期期心心肌肌缺缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。血或坏死导致心肌纤维化而引起。n n5 5 猝死猝死(sudden death)(sudden death)因原发性心脏骤停而猝然死因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。由于本型患者及时抢救可重室性心律失常所致。由于本型患者及时抢救可以存活，所以称为以存活，所以称为“原发性心脏骤停型冠心病原发性心脏骤停型冠心病”较妥。较妥。心绞痛心绞痛n n定义n n分型n n临床表现n n实验室检查n n治疗心绞痛心绞痛 n n一过性心肌缺血引起的发作性胸骨后疼痛。一过性心肌缺血引起的发作性胸骨后疼痛。n n目前临床上分为两型：稳定型心绞痛目前临床上分为两型：稳定型心绞痛(stable angina(stable angina pectoris)pectoris)和不稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛(unstable angina(unstable angina pectoris)pectoris)。n n 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 n n心绞痛发作的频率、程度、持续时间和诱发因素在13个月内基本不变。n n机制：由于冠状动脉明显狭窄使其供血相对固定，但在通常情况下尤其是静息时尚能满足心肌的需要。在各种因素的作用下而使心肌需血量增加，超过了冠状动脉的供血能力时，就会引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而导致心绞痛。典型疼痛特点典型疼痛特点 n n1 部位 胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。n n2 性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，不象针刺或刀扎样痛。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。典型疼痛特点典型疼痛特点 n n3 3 诱诱因因 发发作作常常由由体体力力劳劳动动或或情情绪绪激激动动所所激激发发，饱饱食食、寒寒冷冷、吸吸烟烟、心心动动过过速速、休休克克等等也也可可诱诱发发。疼疼痛痛多多发发生生于于劳劳力力或或激激动动的的当当时时，而而不不是是在在一一天天劳累之后。劳累之后。n n4 4 持持续续时时间间 疼疼痛痛出出现现后后常常逐逐步步加加重重，然然后后在在3 35 5分分钟钟内内消消失失，可可数数天天或或数数星星期期发发作作一一次次，也也可可一一日内发作多次。日内发作多次。n n5 5 缓解方式缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油有效。可缓解，舌下含用硝酸甘油有效。老年心绞痛的特点老年心绞痛的特点 n n1 疼痛部位不典型：老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部，容易误诊为其他疾病。老年心绞痛部位不典型的发生率为35.4，明显高于成年人（11）。n n2 疼痛程度较轻：由于老年人痛觉敏感性降低所致。老年心绞痛的特点老年心绞痛的特点 n n3 非疼痛症状多：老年人的心绞痛可以是劳力性气促而非胸痛。心绞痛并不完全表现为疼痛，患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状。老年患者这些非疼痛症状的发生率明显高于成年人，多与心衰和糖尿病自主神经病变有关。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 n n目目前前将将稳稳定定型型心心绞绞痛痛以以外外的的心心肌肌缺缺血血性性胸胸痛痛统统称称为不稳定型心绞痛。为不稳定型心绞痛。n n机机制制：与与稳稳定定型型心心绞绞痛痛的的差差别别主主要要在在于于冠冠脉脉内内粥粥样样斑斑块块不不稳稳定定，继继发发病病理理改改变变，如如斑斑块块内内出出血血、斑斑块块纤纤维维帽帽出出现现裂裂隙隙、溃溃疡疡或或破破裂裂，表表面面上上有有血血栓栓形形成成并并刺刺激激冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛，使使血血管管腔腔减减小小，从从而而使使心心肌肌供供血血突突然然的的进进一一步步地地减减少少，而而导导致致心心绞绞痛。劳力负荷也可诱发心绞痛。痛。劳力负荷也可诱发心绞痛。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 特点：特点：n n1 1 疼痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似。疼痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似。n n2 2 1 1个个月月内内新新发发生生的的心心绞绞痛痛，并并因因较较轻轻的的负负荷荷所所诱诱发发n n3 3 原原为为稳稳定定型型心心绞绞痛痛，在在1 1个个月月内内疼疼痛痛发发作作的的频频率率增增加加，程程度度加加重重，时时限限延延长长，诱诱发发因因素素变变化化，硝硝酸酯类药物缓解胸痛的作用减弱。酸酯类药物缓解胸痛的作用减弱。n n4 4 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。常用辅助检查常用辅助检查 n n心电图心电图n n动态心电图动态心电图n n心脏彩超：可发现缺血区心壁的运动异常心脏彩超：可发现缺血区心壁的运动异常n n多排螺旋多排螺旋CTCT：冠状动脉三维重建冠状动脉三维重建n n冠状动脉造影：诊断金标准冠状动脉造影：诊断金标准n n血管内超声血管内超声心电图心电图 n n不发作时的心电图不发作时的心电图 约半数患者在正常范围。约半数患者在正常范围。n n心心绞绞痛痛发发作作时时的的心心电电图图 绝绝大大多多数数患患者者表表现现为为暂暂时时性性心心内内膜膜下下心心肌肌缺缺血血引引起起的的STST段段压压低低 0.1mv0.1mv，发发作缓解后恢复。有时出现作缓解后恢复。有时出现T T波倒置。波倒置。n n心心电电图图负负荷荷试试验验 最最常常用用运运动动负负荷荷试试验验，主主要要运运动动方式为分级活动平板、蹬车等。方式为分级活动平板、蹬车等。n n动态心电图，可连续记录并自动分析动态心电图，可连续记录并自动分析2424小时心电小时心电图，从而可发现心电图图，从而可发现心电图ST-TST-T改变和各种心律失常改变和各种心律失常的出现时间，并能与患者的活动和症状相对照。的出现时间，并能与患者的活动和症状相对照。冠状动脉造影冠状动脉造影仍是目前诊断冠心病的仍是目前诊断冠心病的仍是目前诊断冠心病的仍是目前诊断冠心病的“金标准金标准金标准金标准”，可做到：，可做到：，可做到：，可做到：n n 血管及病变部位的确定；血管及病变部位的确定；血管及病变部位的确定；血管及病变部位的确定；n n 狭窄程度的测定；狭窄程度的测定；狭窄程度的测定；狭窄程度的测定；n n 冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类；n n 冠状动脉血流分级冠状动脉血流分级冠状动脉血流分级冠状动脉血流分级冠状动脉造影冠状动脉造影 主要指征：n n药物治疗中心绞痛仍较重者，为明确病变情况以考虑介入性治疗或旁路移植手术。n n胸痛似心绞痛而无创性检查不能确诊者。n n中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。冠状动脉造影的历史冠状动脉造影的历史 n n第一次选择性冠脉造影：第一次选择性冠脉造影：1959年，年，Sonesn n 第一次成功的第一次成功的PTCA：1977年，年，Gruentzig等；等；n n 第一次支架植入术：第一次支架植入术：1986年年3月月 Puels等等冠状动脉造影的途径冠状动脉造影的途径n n股动脉穿刺（最常用）；股动脉穿刺（最常用）；n n 桡动脉穿刺（逐渐增多）桡动脉穿刺（逐渐增多）冠状动脉造影正常的概念冠状动脉造影正常的概念u透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位u三支冠状动脉无缺如u管径逐渐变细、管壁光滑柔软、无狭窄u血流TIMI 级正常左冠状动脉正常左冠状动脉正常右冠状动脉正常右冠状动脉冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤样扩张冠脉痉挛冠脉痉挛冠状动脉内血栓冠状动脉内血栓冠心病治疗目的n n提高患者生活质量提高患者生活质量n n延缓病变进展延缓病变进展n n降低死亡率、致残率降低死亡率、致残率稳定型心绞痛治疗稳定型心绞痛治疗 n n治疗原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。n n长期服用阿司匹林75300mg/天，以及有效的降血脂治疗可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生。稳定型心绞痛治疗稳定型心绞痛治疗 n n发作时的治疗n n缓解期的治疗 发作时的治疗发作时的治疗n n休息休息 立即休息。立即休息。n n药物治疗药物治疗 硝酸甘油硝酸甘油 0.3mg-0.6mg,0.3mg-0.6mg,舌下含化，舌下含化，1 12 2分钟开始起作用，半小时作用消失。对分钟开始起作用，半小时作用消失。对9292的患的患者有效，其中者有效，其中7676在在3 3分钟内见效。副作用有头晕、分钟内见效。副作用有头晕、头胀痛、面红、心悸等，有时血压下降。因此第头胀痛、面红、心悸等，有时血压下降。因此第一次用药时宜平卧片刻。硝酸甘油气雾剂。一次用药时宜平卧片刻。硝酸甘油气雾剂。消心消心痛痛 5 510mg10mg舌下含化，舌下含化，2 25 5分钟见效，作用可持分钟见效，作用可持续续2 23 3小时。小时。缓解期的治疗缓解期的治疗 n n一般治疗：避免诱发因素；调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒；适当体力活动，以不致发生疼痛症状为度，一般不需卧床休息。n n药物治疗：硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，单用、联合或交替应用。n n血管再通术：介入治疗或外科手术治疗。不稳定心绞痛的治疗不稳定心绞痛的治疗 n n不稳定心绞痛的病情发展常难以预料，应留观或立即住院n n卧床休息13天，床边24小时心电监测，有呼吸困难者吸氧n n止痛：抗心绞痛药物，杜冷丁，吗啡n n抗栓：阿司匹林，低分子肝素n n血管再通术：急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗 心绞痛的预后心绞痛的预后 n n稳定型心绞痛患者大多能生存很多年，但有发生稳定型心绞痛患者大多能生存很多年，但有发生急性心肌梗死和猝死的危险。急性心肌梗死和猝死的危险。n n不稳定型心绞痛经治疗可能病情缓解，变为稳定不稳定型心绞痛经治疗可能病情缓解，变为稳定型心绞痛，也可能进展为心肌梗死。型心绞痛，也可能进展为心肌梗死。n n决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左主干病变最为严重，年死亡率可高达能。左主干病变最为严重，年死亡率可高达3030左右，此后依次为三支、二支和一支病变。左右，此后依次为三支、二支和一支病变。心肌梗死心肌梗死 定义定义:n n心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、血白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心血白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。衰竭，属冠心病的严重类型。心肌梗死心肌梗死 分型（依据心电图）：n n传统分型：Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死n n目前分型：ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死 心肌梗死心肌梗死 机制机制:n n基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环未充血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环未充分建立。在此基础上，由于不稳定的粥样斑块破分建立。在此基础上，由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。心肌梗死心肌梗死 诱诱因因:大大约约5050的的急急性性心心肌肌梗梗死死病病人人有有诱诱发发因因素素，具体如下：具体如下：n n1 1 晨晨起起6 6时时至至1212时时交交感感神神经经活活动动增增加加，机机体体应应激激反反应应性性增增强强，心心肌肌收收缩缩力力、心心率率、血血压压增增高高，冠状动脉张力增高。冠状动脉张力增高。n n2 2 在在饱饱餐餐特特别别是是进进食食多多量量脂脂肪肪后后，血血脂脂增增高高，血粘稠度增高。血粘稠度增高。n n3 3 重重体体力力活活动动、情情绪绪过过分分激激动动、血血压压剧剧升升或或用用力大便时，致左心室负荷明显加重。力大便时，致左心室负荷明显加重。n n4 4 休休克克、脱脱水水、出出血血、外外科科手手术术或或严严重重心心律律失失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。心肌梗死心肌梗死 临床表现:n n1 典型的病人有胸痛或胸闷，可以发生在上述一些诱因的基础上，也可无明显诱因。疼痛时间较长，一般超过30分钟以上（心绞痛一般不超过15分钟），休息或含服硝酸甘油不能缓解（心绞痛可缓解）。常常伴有烦躁不安、面色苍白、出汗、恐惧或濒死感。心肌梗死心肌梗死 n n2 2 全全身身症症状状 发发热热，血血白白细细胞胞升升高高，血血沉沉增增快快等等，这这是是由由于于坏坏死死物物质质吸吸收收所所致致，一一般般在在疼疼痛痛发发生生后后24244848小小时时出出现现，其其程程度度与与梗梗死死范范围围常常呈呈正正相关。相关。n n3 3 心心律律失失常常 见见于于75759595的的患患者者，多多发发生生在在起起病病1 12 2天天，而而以以2424小小时时内内最最多多见见。室室早早最最常常见见。而而室室颤颤是是急急性性心心肌肌梗梗死死早早期期，特特别别是是入入院院前的主要死因。前的主要死因。n n4 4 低低血血压压和和休休克克 发发生生率率2020，多多在在起起病病后后1 1小小时时至至1 1周内发生。周内发生。n n5 5 心力衰竭心力衰竭 发生率发生率32324848，可在起病最初，可在起病最初几天内发生。几天内发生。心肌梗死心肌梗死 n n6 不典型病人：老年病人或糖尿病患者疼痛可不明显，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，还可出现头昏、昏迷，被误以为脑血管以外；或以腹痛、恶心、呕吐为表现，被误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。心肌梗死心肌梗死 体征:n n血压下降，且可能不再恢复到起病前的水平。n n心率增快，心尖区第一心音减弱，可有奔马律，心包摩擦音，心尖区收缩期杂音，各种心律失常。心电图心电图 n n特征性改变n n动态性改变 心电图心电图 特征性改变：n nST段抬高性心肌梗死 ST段弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置。n n非ST段抬高性心肌梗死 有2种类型（1）普遍性ST段压低，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死；（2）仅有T波倒置改变。心电图心电图 动态性改变动态性改变1 1：n nSTST段抬高型心肌梗死：（段抬高型心肌梗死：（1 1）超急期超急期 起病数起病数小时内，可无异常或出现异常高大两肢不对称小时内，可无异常或出现异常高大两肢不对称的的T T波；（波；（2 2）急性期急性期 数小时后，数小时后，STST段明显抬段明显抬高，弓背向上，与直立的高，弓背向上，与直立的T T波相连，形成单相波相连，形成单相曲线。数小时至曲线。数小时至2 2日内出现病理性日内出现病理性QQ波，同时波，同时R R波减低。波减低。QQ波波70708080永久存在；（永久存在；（3 3）亚急亚急性期性期 STST段抬高持续数天至段抬高持续数天至2 2周左右，逐渐回到周左右，逐渐回到基线水平，基线水平，T T波则变为平坦或倒置；（波则变为平坦或倒置；（4 4）慢性慢性期期 数周至数月后，数周至数月后，T T波呈波呈V V型倒置，两肢对称，型倒置，两肢对称，波谷尖锐。波谷尖锐。T T波倒置可永久存在，也可在数月波倒置可永久存在，也可在数月至数年内恢复。至数年内恢复。心电图心电图 动态性改变2：n n非ST段抬高型心肌梗死：有两种类型（1）先有ST段普遍性压低，继而T波倒置加深呈对称型，但始终不出现Q波。（2）T波倒置在16个月内恢复。心肌坏死标记物增高心肌坏死标记物增高 n n肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰，2448小时内恢复正常。AMI后出现最早，十分敏感，但特异性不强。n n肌酸激酶同工酶CK-MB：起病4小时内升高，1624小时达高峰，34天恢复正常。其增高程度能较准确反映梗死范围，特异性较强，敏感性不如cTnT 和cTnI。心肌坏死标记物增高心肌坏死标记物增高 n n肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT)起病34小时后升高，前者1124小时达高峰，710天降至正常，后者2448小时达高峰，1014天降至正常。敏感性和特异性均很高。心肌梗死心肌梗死 诊断:n n临床表现心电图心肌酶或超声心动图 心肌梗死心肌梗死 并发症并发症:n n乳乳头头肌肌功功能能失失调调或或断断裂裂：总总发发生生率率5050，轻轻者者可可恢复，重者继发心衰、肺水肿数日内死亡。恢复，重者继发心衰、肺水肿数日内死亡。n n心心脏脏破破裂裂：常常在在起起病病1 1周周内内发发生生。多多为为心心室室游游离离壁壁破破裂裂，造造成成心心脏脏压压塞塞而而猝猝死死；偶偶为为室室间间隔隔穿穿孔孔，造成心衰、休克，数日内死亡。造成心衰、休克，数日内死亡。n n栓栓塞塞：发发生生率率1 16 6，见见于于起起病病后后1 12 2周周，可可为为左心室附壁血栓，也可为下肢静脉血栓。左心室附壁血栓，也可为下肢静脉血栓。n n心室壁瘤：发生率心室壁瘤：发生率5 52020，心电图，心电图STST段持续抬高，段持续抬高，超声心动图有助于确诊。超声心动图有助于确诊。心肌梗死心肌梗死 入院前处理:n n1立即休息，停止一切主动活动，有条件者可平卧休息，以减轻机体的耗氧。n n 2保持镇静。过度的紧张兴奋，刺激交感神经，会使血压升高，心跳加快，增加心脏的负担。心肌梗死心肌梗死 入院前处理入院前处理n n3 3如如果果身身边边有有治治疗疗心心绞绞痛痛的的药药物物，可可以以应应用用。舌舌下下含含化化硝硝酸酸甘甘油油1 1片片（0.3mg0.3mg），必必要要时时轻轻轻轻嚼嚼碎碎后后含含化化。一一定定不不要要咽咽下下去去，因因为为咽咽下下去去后后要要经经过过胃胃肠肠道道才才能能吸吸收收，而而且且要要经经过过肝肝脏脏代代谢谢，所所以以，起效慢，且效果差。起效慢，且效果差。n n 4 4在进行上述处理的同时，立刻通过急救电话在进行上述处理的同时，立刻通过急救电话如如120120与当地急救中心联系，就近就医，而不要盲与当地急救中心联系，就近就医，而不要盲目地搬动病人，以免病情加重。目地搬动病人，以免病情加重。心肌梗死心肌梗死 治疗原则：n n尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。心肌梗死的治疗心肌梗死的治疗 n n一般治疗n n再灌注心肌：是最重要的治疗，包括溶栓疗法和介入治疗（PCI）n n药物治疗n n并发症治疗n n出院后治疗：即二级预防急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗 一般治疗：一般治疗：n n休休息息 急急性性期期1212小小时时卧卧床床休休息息，如如无无并并发发症症，2424小小时时内内鼓鼓励励患患者者在在床床上上行行肢肢体体活活动动，如如无无低低血血压压，第第3 3天天可可在在病病房房内内走走动动，第第4 45 5天天逐逐步步增增加加活活动动直直至至每每天天3 3次次步步行行100100150150米米。减减少少探探视视，防止不良刺激。防止不良刺激。n n监测监测 心电、血压监测，除颤仪随时备用。心电、血压监测，除颤仪随时备用。n n吸氧吸氧 有呼吸困难和发绀者间断或持续吸氧。有呼吸困难和发绀者间断或持续吸氧。n n建立静脉通路，保持给药途径通畅。建立静脉通路，保持给药途径通畅。n n嚼服肠溶阿司匹林嚼服肠溶阿司匹林150150300mg300mg，每天一次，每天一次，3 3天后改为天后改为7575150mg150mg每天一次长期服用。每天一次长期服用。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗溶栓疗溶栓疗法法 适应证：适应证：n n两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV,0.2mV,肢导联肢导联0.1mV0.1mV），或病史提示），或病史提示AMIAMI伴左伴左束支传导阻滞，起病时间束支传导阻滞，起病时间1212小时，患者年龄小时，患者年龄7575岁，如无禁忌症可溶栓治疗。年龄超过岁，如无禁忌症可溶栓治疗。年龄超过7575岁，岁，或发病时间或发病时间12122424小时，应权衡利弊，慎重溶栓。小时，应权衡利弊，慎重溶栓。发病时间超过发病时间超过2424小时，或仅有小时，或仅有STST段压低的段压低的AMIAMI患患者不主张溶栓。者不主张溶栓。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗溶栓疗溶栓疗法法 禁忌证禁忌证n n既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，1 1年内发生过缺血性脑卒中年内发生过缺血性脑卒中n n颅内肿瘤颅内肿瘤n n近期（近期（2 24 4周）有活动性内脏出血周）有活动性内脏出血n n可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层n n入入院院时时严严重重且且未未控控制制的的高高血血压压（180/110mmHg180/110mmHg），或或慢慢性性严严重重高高血血压病史压病史n n目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知的出血顷向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知的出血顷向n n近期创伤史，外科大手术史，或不能压迫部位的大血管穿刺术。近期创伤史，外科大手术史，或不能压迫部位的大血管穿刺术。n n活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡n n妊娠妊娠急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗溶栓疗溶栓疗法法 溶栓药物n n尿激酶n nrt-PA 急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗溶栓疗溶栓疗法法 再通的判断：再通的判断：n n冠状动脉造影直接判断冠状动脉造影直接判断间接方法间接方法:n n心电图抬高的心电图抬高的STST段于段于2 2小时内回降超过小时内回降超过5050n n胸痛胸痛2 2小时内基本消失小时内基本消失n n2 2小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常n n血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（1414小时内）小时内）冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗n n是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。n n是心肌血流重建术中创伤最小的一种。n n常用方法：1.经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）；2.冠状动脉内支架置入术。介入治疗适应症介入治疗适应症n n轻度心绞痛或无症状，但心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著。n n稳定型心绞痛药物治疗后仍有症状。n n不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未稳定。n n急性心肌梗死。n n介入治疗后心绞痛复发，血管再狭窄的患者。n n冠状动脉搭桥术后复发心绞痛。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗介入治介入治疗（疗（PCIPCI）医院应具备的条件：n n能在患者入院90分钟内施行PCIn n心导管室每年PCI超过100例，并有心外科待命的条件n n术者每年PCI术超过30例n nAMI直接PCI成功率超过90n n在所有送到导管室的患者中，能完成PCI者达85以上。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗介入治介入治疗（疗（PCI）n n直接PCIn n补救性PCIn n溶栓再通者的PCIn n急性期后的PCI 急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗介入治介入治疗（疗（PCI）直接PCI适应证：n nST段抬高和新出现左束支传导阻滞的AMI患者，于发病12小时内，或虽超过12小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PCI。n nST段抬高和新出现左束支传导阻滞的AMI患者，并发心原性休克，年龄不到75岁，AMI发病36小时内，并且血管重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接PCI。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗介入治介入治疗（疗（PCI）直接PCI适应证：n n适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证AMI患者。n n非ST段抬高的AMI患者，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢，如可在发病12小时内完成，可考虑进行PCI。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗介入治介入治疗（疗（PCI）补救性补救性PCIPCI：n n对溶栓治疗未再通的患者使用对溶栓治疗未再通的患者使用PCIPCI恢复前向血流即恢复前向血流即为补救性为补救性PCIPCI。建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，。建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，STST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快行急诊冠状动脉造影，若快行急诊冠状动脉造影，若TIMITIMI血流血流0 02 2级应立级应立即行补救性即行补救性PCIPCI。尤其对发病。尤其对发病1212小时内、广泛前壁小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。患者意义更大。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗介入治介入治疗（疗（PCI）溶栓再通者的PCI：n n建议对溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发，应在710天后行择期冠状动脉造影，如病变适宜可行PCI。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗介入治介入治疗（疗（PCI）急性期后的PCI：n n出院前常规行冠状动脉造影和PCI的意义尚有争论。但有证据表明，即使在数小时或数天后开通梗死相关动脉也能改善预后。鉴于冠状动脉造影能提供重要的解剖、功能和预后的信息，而且比较安全，AMI患者出院前行冠状动脉造影，并根据情况做血管重建治疗是合理的。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗药物治药物治疗疗n n阿司匹林n nBeta受体阻滞剂n nACEIn n他汀类调脂药n n硝酸酯n n低分子肝素n n钙通道阻滞剂：不推荐用。急性心肌梗死的预后急性心肌梗死的预后n n急性期住院病死率过去为30左右，采用监护治疗后降至15左右，采用溶栓疗法后再降至8左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4左右。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内。冠心病的一级预防冠心病的一级预防n n研究表明，早期动脉粥样硬化病变可以始于青壮年甚至儿童。n n冠心病教育，从儿童做起。冠心病的一级预防冠心病的一级预防n n控制体重控制体重n n预防、治疗预防、治疗“三高三高”：高血脂、高血压、：高血脂、高血压、高血糖高血糖世界上最胖的女人只能躺在床上，世界上最胖的女人只能躺在床上，因心脏病去世因心脏病去世冠心病的一级预防：合理膳食冠心病的一级预防：合理膳食 控制膳食总热量，以控制膳食总热量，以维持正常体重为度。维持正常体重为度。超重者低脂、低胆固超重者低脂、低胆固醇饮食，并限酒、限醇饮食，并限酒、限糖，提倡清淡饮食，糖，提倡清淡饮食，多食富含维生素多食富含维生素C C和植和植物蛋白的食物。以植物蛋白的食物。以植物油为食用油。合并物油为食用油。合并高血压者限盐。高血压者限盐。冠心病的一级预防：合理膳食冠心病的一级预防：合理膳食 40 40岁以后避免高动物性岁以后避免高动物性脂肪和胆固醇食物，如脂肪和胆固醇食物，如肥肉、动物内脏、猪油、肥肉、动物内脏、猪油、蛋黄、鱼子、奶油等。蛋黄、鱼子、奶油等。以食用低胆固醇、低动以食用低胆固醇、低动物性脂肪为宜，如鱼、物性脂肪为宜，如鱼、鸡、各种瘦肉、蛋白、鸡、各种瘦肉、蛋白、豆制品。豆制品。冠心病的一级预防：劳逸结合冠心病的一级预防：劳逸结合 生活规律，心理平衡，生活规律，心理平衡，保持乐观、愉快的情保持乐观、愉快的情绪，注意劳逸结合，绪，注意劳逸结合，保证充分睡眠。保证充分睡眠。冠心病的一级预防：适量运动冠心病的一级预防：适量运动 参加一定的体力劳动和参加一定的体力劳动和体育活动，活动量根体育活动，活动量根据身体情况和个人爱据身体情况和个人爱好而定，循序渐进，好而定，循序渐进，量力而行。老年人提量力而行。老年人提倡散步、保健操、太倡散步、保健操、太极拳。极拳。冠心病的一级预防：不吸烟，戒烟冠心病的一级预防：不吸烟，戒烟n n吸烟损伤血管内皮，吸烟损伤血管内皮，升高纤维蛋白原和血升高纤维蛋白原和血管性血友病因子增加管性血友病因子增加冠心病危险性。冠心病危险性。n n不吸烟，戒烟。不吸烟，戒烟。冠心病的冠心病的二级预防二级预防 已已有有冠冠心心病病及及心心肌肌梗梗死死病病史史者者应应预预防防再再次次梗梗死死及及其其他心血管事件，称为二级预防。包括五个方面：他心血管事件，称为二级预防。包括五个方面：n nA aspirin A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）anti-anginals anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂抗心绞痛，硝酸类制剂n nB beta-blocker B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷预防心律失常，减轻心脏负荷 blood pressure control blood pressure control 控制血压控制血压冠心病的冠心病的二级预防二级预防n nC cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟n nD diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病n nE education 冠心病教育，包括患者和