老年心脏病人非心脏手术麻醉.pptx

PreoperativeEvaluationandPerioperativeTreatmentofGeriatricCardiacPatientsForNon-cardiacSurgeries老年心脏病人非心脏手术老年心脏病人非心脏手术麻醉前评估和围术期处理麻醉前评估和围术期处理上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 杭燕南杭燕南杭燕南杭燕南 近年来，老年手术病人约占手术病人近年来，老年手术病人约占手术病人30左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。重要意义。心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、危险因素预测一、危险因素预测(1)年龄年龄70岁岁(2)6个月以内心肌梗死个月以内心肌梗死(3)S3奔马律和颈静脉怒张奔马律和颈静脉怒张(4)明显主动脉狭窄明显主动脉狭窄(5)ECG显示非窦性心律或房性早搏显示非窦性心律或房性早搏(6)室性早博室性早博5次次/min(7)全身情况差：全身情况差：PaO26.7kPa(50mmHg),血钾血钾3mmol/L,HCO350mg/dl或或Cr3mg/dl,慢性慢性肝病或肝病或SGOT升高升高(8)腹腔、胸腔或主动脉手术腹腔、胸腔或主动脉手术(9)急症手术急症手术共计共计10511377334531.Goldman心脏高危因素计分心脏高危因素计分 *手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。GoldmanGoldman计分共分计分共分5 5级，级，1 1级：级：0 05 5分，死亡率为分，死亡率为0.2%,20.2%,2级：级：6 61212分，死亡率为分，死亡率为2%2%，3 3级：级：13132525分，死亡率为分，死亡率为2%2%，4 4级：级：2626分，死亡率为分，死亡率为56%,356%,3级和级和4 4级的手术危险性较大，级的手术危险性较大，4 4级级病人只宜施行急救手术。病人只宜施行急救手术。高危高危10-15%10-15%（心源性死亡（心源性死亡5%）（1）不稳定型冠状动脉综合征（UnstablecoronaryUnstablecoronarysyndromessyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）明显心律失常(Significantarrhythmias)Significantarrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）严重瓣膜疾病（SeverevalvulardiseaseSeverevalvulardisease）（4 4）失代偿心力衰竭（DecompensatedCHFDecompensatedCHF）2.2002年年ACC/AHA围术期心血管危险性估计围术期心血管危险性估计 中危中危3-10%3-10%（心源性死亡（心源性死亡5%）（1）轻度心绞痛（MildanginapectorisMildanginapectoris）（加拿大分级12）。（2）心肌梗死病史（PriorMIPriorMI）或Q波异常。（3）代偿性心力衰竭（CompensatedCHFCompensatedCHF）或有心衰病 史。（4）糖尿病DiabetesmellitusDiabetesmellitus（胰岛素依赖型）。（5）肾功能不全(Renal functional insufficiency)。低危低危3%3%（心源性死亡（心源性死亡70)(70)。（2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）非窦性心律（Non-sinusrhythmNon-sinusrhythm）（房颤）。（4）心脏功能差（lowfunctionalcapacitylowfunctionalcapacity）。（5）脑血管意外史（H/oCVAH/oCVA）。（6）不能控制的高血压（UncontrolledHTNUncontrolledHTN）。3.3.全身耐受情况（全身耐受情况（FunctionalCapacity）根据Duke活动指数（DukeActivityStatusIndex）和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET）为单位。1MET能在室内活动，生活自理，能在23mph内走12条街4METs*能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.24.8公里。4METs能上一楼或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小时走6.4公里。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保令球、双平打网球及打捧球等）。10METs参加较强运动（如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球或滑雪等）*心脏病人施行非心脏手术4METs则临床危险性较少。4.手术危险性（手术危险性（SurgicalRisks）高高 危危中中 危危低低 危危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳腺手术时间手术3h腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检5.5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率作者心肌梗死手术病人死亡率心肌再梗死率03月46月6月Rao-Jacobs and EI-Err(1983)37%16%5%66%Shah,Kleinman(1990)27%11%4.1%69%SteenandTarhan(1978)58%2.3%1.5%36%TarhanandMoffitta(1972)4.3%0%57%23%二、决定是否可以手术的八项步骤二、决定是否可以手术的八项步骤 20022002年年ACC/AHAACC/AHA根据上述心脏危险因素、病根据上述心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病人是否可实施非心脏手术的八项步骤人是否可实施非心脏手术的八项步骤Step1Non-CardiacNon-CardiacSurgerySurgeryEmergencyEmergency?Non-emergent/UrgentNon-emergent/UrgentProceedtoProceedtoStep2EvaluationStep2EvaluationNoProceedProceedSurgerySurgeryPost-Op.Post-Op.Stratification&Stratification&ManagementManagementYesYesStep2,3ClinicalCardiacRiskPredictorsClinicalCardiacRiskPredictorsGo to Step 4,5Go to Step 4,5NOYESNOActive Active IschemiaIschemiaProceed Proceed SurgerySurgeryYESYESYESNONONORecurrent signs Recurrent signs or symptoms of or symptoms of ischemiaischemiaCoronary Coronary revascularization revascularization within 5 yearswithin 5 yearsRecent coronary Recent coronary evaluations?evaluations?Angiogram or Angiogram or stress test?stress test?Step 2Step 3YES Medical management of problems Medical management of problems and risk factor modificationand risk factor modificationCoronary angiography Coronary angiography and treatment?and treatment?Consider delay or Consider delay or cancel surgerycancel surgeryStep 4 MAJOR Clinical PredictorsGo to Step 6Go to Step 6Go to Step 7Go to Step 7Step 5 INTERMEDIATE Clinical PredictorsMINOR Clinical PredictorsNOYESSubsequent care dictated by Subsequent care dictated by findings and treatment resultsfindings and treatment resultsStep4,5Step6Functional CapacityFunctional CapacityINTERMEDIATE clinical predictors:INTERMEDIATE clinical predictors:Angina,MI or CHF,DM,Renal InsuffAngina,MI or CHF,DM,Renal Insuff.Poor (4 METS)Poor (4 METS)Moderate to Excellent(4 METS)ProcedureProcedureRiskRiskHigh High riskriskIntermediate Intermediate riskriskLow Low riskriskNon invasive Non invasive testing DSE or testing DSE or Dypr.Thall.Dypr.Thall.To O.R.To O.R.Negative for Negative for IschemiaIschemiaPositive for Positive for Ischemia Invasive Ischemia Invasive Testing Testing Consider Consider Coronary Coronary AngiographyAngiographySubsequent care Subsequent care dictated by findings dictated by findings and treatment resultsand treatment resultsStep7MINOR or NO clinical predictorsMINOR or NO clinical predictorsAge 70,abnormal EKG,arrhythmia,hx of CVA,uncontrolled HTN,poor functional capacity.Functional Capacity*Functional Capacity*POOR(4 METS)POOR(4 EXCELLENT(4 METS)METS)High RiskHigh RiskProcedureProcedureIntermediate or Intermediate or Low risk Low risk procedureprocedureNon invasive testingNon invasive testingDSE*or DSE*or Dypr.ThallDypr.ThallNegative for Negative for IschemiaIschemiaTo O.R.To O.R.Positive forPositive forIschemia InvasiveIschemia InvasiveTesting Testing Consider Consider Coronary Coronary AngiographyAngiographySubsequent care Subsequent care dictated by findings and dictated by findings and treatment resultstreatment resultsStep8符合条件进入符合条件进入Step8,可以手术可以手术.SummaryUrgencyUrgencyPreviousIntervention/EvaluationPreviousIntervention/EvaluationMajor/Intermediate/mildMajor/Intermediate/mildFunctionalCapacityFunctionalCapacitySurgicalRisksSurgicalRisksClinicalPredictorsClinicalPredictorsEmergent/Non-emergentEmergent/Non-emergentPoor/Modirate/ExcellentPoor/Modirate/ExcellentMajor/Intermediate/MinorMajor/Intermediate/MinorCABG5y/Cardiacw/u2yCABG5y/Cardiacw/u2y术前需考虑的因素：术前需考虑的因素：SummaryDelayforfurtherworkupIntermediatePredictorIntermediatePredictorPoorfunctionalcapacityPoorfunctionalcapacityMajorclinicalpredictorsMajorclinicalpredictorsMinor/NoClinicalPredicatorMinor/NoClinicalPredicatorPoorfunctionalcapacityPoorfunctionalcapacityHighrisksurgeryHighrisksurgeryIntermediatePredictorIntermediatePredictorModeratefunctionalcapacityModeratefunctionalcapacityHighrisksurgeryHighrisksurgery下列情况推迟手术：下列情况推迟手术：心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理一、术前心血管用药一、术前心血管用药（1）抗抗 高高 血血 压压 药药 一 般 血 压 控 制 在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。（2）洋洋地地黄黄主要用于控制房颤病人的心室率，根据心率决定用药时间和剂量，可用至术前或手术当天。（3）利利尿尿药药常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。（4）B受受体体阻阻滞滞药药和和钙钙通通阻阻滞滞药药这二类药对心肌有保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。二、麻醉前用药二、麻醉前用药（1）咪达唑仑咪达唑仑0.05mg/kg术前1h肌注。（2）东东茛茛菪菪碱碱0.3mg术前1h肌注，心动过缓者改用阿托品0.4mg肌注。（3）哌替啶哌替啶0.51mg/kg术前1h肌注。三、麻醉前准备三、麻醉前准备1必要的检查必要的检查（1）病史和体检（2）心电图（3）超声心动图（4）冠状动脉造影（5）实验室检查2.必要的准备必要的准备（1）内科治疗心律失常；高血压；改善心脏功能。（2）纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。（3）急症手术尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。四、四、麻醉选择和应用麻醉选择和应用1.椎管内阻滞椎管内阻滞主要用于骨科和泌尿外科手术，常选连续硬膜外阻滞，优点为阻滞范围可控制，对血压影响缓和，术后可保留导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。2.全身麻醉全身麻醉适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。确保充分氧合和良好通气。选择对循环功能抑制轻的全麻药：依托咪酯0.20.3mg/kg诱导，对心率、外周阻力和心排影响小。维库溴铵对心率无明显影响。芬太尼可有效减轻气管插管反应，但注意剂量过大引起心动过缓。静吸复合全麻维持，调节适当的麻醉深度，吸入麻醉药浓度一般不超过1MAC。3.全麻和硬膜外阻滞联合应用全麻和硬膜外阻滞联合应用适用于胸、腹腔手术。优点：减少全麻药用量。调控血压波动。减轻手术应激。术毕清醒早。改善凝血功能，减少出血。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。五、围术期处理五、围术期处理1.1.加强呼吸和循环功能监测加强呼吸和循环功能监测 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。2.2.维持血流动力学稳定和氧供维持血流动力学稳定和氧供/需平衡需平衡（1）防治防治低血压低血压 减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注意剂量、方法和静注速度，控制部位麻醉阻滞范围；及时补充血容量；及时并正确使用强心药物和升压药物，心率快者静注去氧肾上腺素0.10.5mg，心 率 慢 者 麻 黄 素 515mg，必 要 时 加 用 阿 托 品0.20.3mg；静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。（2）控制控制高血压高血压 良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反应；保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；应用利尿剂；正确选用降压药和扩血管药。根据病人具体情况和血压高低，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。（3）治疗心律失常治疗心律失常 注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：快速房颤；室性心律失常；心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。（4 4）支持心脏功能支持心脏功能 调整前负荷：根据CVP和PCWP补充血容量或应用利尿剂；降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排；增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对 受体下调及舒张型心衰更有效；改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油或异舒吉，可扩张冠脉，减轻心肌缺血，尤其是后者对心率和血压影响较轻，一般静脉持续输注27mg/h，用量2030mg。六、术后处理六、术后处理 加强气道管理，必要时呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。维持血流动力学稳定，加强监护，及时处理，合理应用药物。维持氧供需平衡，防治心肌缺血。补足血容量，避免脱水或液量过多，维持水、电解质平衡。维持体温正常，避免低温和寒战。合理术后镇痛，确保病人无痛，但应注意避免镇痛、镇静药过量。谢谢 谢！谢！