第7版生理学肾脏.pptx

<p>第八章 尿的生成和排泄 主题：令人惊奇的肾脏，每天清洁200升血液定为每年3月份的第二个星期四月份的第二个星期四平稳降压，保护肾脏平稳降压，保护肾脏 保护您的肾脏-控制糖尿病 第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能第一节第一节 肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量 第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释第八章第八章第八章第八章 尿的生成和排泄尿的生成和排泄尿的生成和排泄尿的生成和排泄第三节肾小管和集合管的物质转运功能第三节肾小管和集合管的物质转运功能第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节第七节第七节 尿的排放尿的排放第六节第六节 清除率清除率皮肤、呼吸器官（肺脏）、消化器官、皮肤、呼吸器官（肺脏）、消化器官、皮肤、呼吸器官（肺脏）、消化器官、皮肤、呼吸器官（肺脏）、消化器官、肾脏（尿）肾脏（尿）肾脏（尿）肾脏（尿）排泄排泄（execrationexecration）:机体将机体将代谢的终产物代谢的终产物过剩的物质过剩的物质药物、异物等药物、异物等,经经血液循环血液循环由由排泄器官排泄器官排出体外的过程排出体外的过程。排泄器官（途径）：排泄器官（途径）：肾脏是最重要的排泄途径肾脏是最重要的排泄途径机体将机体将代谢的终产物代谢的终产物过剩的物质过剩的物质药物、异物等药物、异物等,经经血液循环血液循环由由排泄器官排泄器官排出体外的过程排出体外的过程。表：人体的排泄途径及排泄物表：人体的排泄途径及排泄物 排泄器官排泄器官 排泄物排泄物 排泄形式排泄形式 肾肾 水、盐类、尿素、尿酸、肌酐、水、盐类、尿素、尿酸、肌酐、尿尿 某些药物和毒物、色素等某些药物和毒物、色素等 肺肺 C02、水、挥发性药物等、水、挥发性药物等 气体气体 皮肤皮肤 水、盐、少量尿素等水、盐、少量尿素等 发汗、不感蒸发发汗、不感蒸发 消化道消化道 盐类、色素盐类、色素 、药物、毒物、药物、毒物 粪便粪便尿的生成过程：尿的生成过程：（1）肾小球的滤过；）肾小球的滤过；（2）肾小管和集合管的重吸收；）肾小管和集合管的重吸收；（3）肾小管和集合管的分泌排泄）肾小管和集合管的分泌排泄一、肾的功能解剖第一节 肾的功能解剖和肾血流量（三）肾单位的构成肾小球肾小球(毛细血管球毛细血管球)肾小体肾小体肾小囊肾小囊肾单位肾单位近球小管近球小管近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段肾小管肾小管髓袢细段髓袢细段降支细段降支细段升支细段升支细段远球小管远球小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管远曲小管肾脏的功能单位-肾单位肾肾 小小 体体 肾肾小小体体(扫扫描描电电镜镜)正常肾小球正常肾小球GlomerulusGlomerulus 肾小球肾小球AfferentarterioleAfferentarteriole入球小动脉入球小动脉BowmanscapsuleBowmanscapsule肾小囊肾小囊LoopofHenleLoopofHenle髓袢髓袢VasarectaVasarecta直小血管直小血管 CollectingductCollectingduct集合管集合管肾单位肾单位 (nephron)(nephron)（二二）近近球球小小体体:(球球旁旁器器)近球细胞（又称颗粒近球细胞（又称颗粒细胞；含有肾素）细胞；含有肾素）致密斑（感受小管液中致密斑（感受小管液中流量和流量和NaClNaCl浓度）浓度）球外系膜细胞球外系膜细胞（吞噬功能）（吞噬功能）（二）球旁器（二）球旁器（juxtaglomerularapparatus）1、近球、近球C（juxtaglomerularcells）入球小入球小A中膜肌上皮中膜肌上皮样C，呈球形，分泌，呈球形，分泌肾素素 2、致密斑（、致密斑（maculadensa）远曲小管始部，感受小管液曲小管始部，感受小管液NaCl的的变化，化，调节肾素素释放。放。3、球外系膜、球外系膜C（extraglomerularmesangialcell）入球与出球小入球与出球小A之之间，具有吞噬作用。，具有吞噬作用。efferentefferentarteriolearterioleefferentefferentarteriolearterioleJuxta-Juxta-glomerularcellsglomerularcellsvascularsmoothvascularsmoothmusclemusclemaculadensamaculadensaextraglomerularextraglomerularmesangialcellmesangialcellcapillarycapillarypodocytepodocyteBowmansBowmanscapsulecapsule球旁器示意图球旁器示意图（三）滤过膜的构成（三）滤过膜的构成（三）滤过膜的构成：（三）滤过膜的构成：毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞窗孔窗孔（fenestration）直径直径50-100nm基膜基膜微纤维网结构（微纤维网结构（meshwork）直径直径4-8nm肾小囊上皮细胞肾小囊上皮细胞滤过裂孔（滤过裂孔（slit-pores）直径直径4-14nm血管有孔内皮血管有孔内皮基膜基膜足细胞裂孔膜足细胞裂孔膜滤滤过过屏屏障障(EM)滤过膜的通透性滤过膜的通透性有两种屏障有两种屏障机械屏障及电化学屏障。机械屏障及电化学屏障。（1）机械屏障（）机械屏障（mechanicalbarrier）有效半径：有效半径：2.0nm4.2nm。随着半径。随着半径增加，滤过增加。增加，滤过增加。故对大小不同分子有选择性通透。故对大小不同分子有选择性通透。机械屏障示意图（2）电化学屏障化学屏障（electrochemicalbarrier）滤过膜各膜各层含有的含有的带负电荷的糖蛋白。若荷的糖蛋白。若负电荷减少，可使荷减少，可使带负电荷的血荷的血浆白蛋白白蛋白滤过，而，而出出现蛋白尿蛋白尿（proteinuria）。故故滤过膜膜对电荷不同的分子有荷不同的分子有选择性通透。性通透。电学屏障示意图outsideofoutsideofcapillarycapillaryinsideofinsideofcapillarycapillary（四）（四）肾脏的神的神经支配和血管分布支配和血管分布肾脏有丰富的神有丰富的神经支配，主要支配，主要为交感神交感神经。T12L2交感神交感神经纤维分布于分布于肾A、入球小、入球小A和出球小和出球小A等。等。正常人安静时肾血流量为正常人安静时肾血流量为1200ml/min，相当于，相当于心输出量的心输出量的1/51/4左右，其中左右，其中94%的血液供的血液供应肾皮质。通常所说的肾血流量主要指肾皮质应肾皮质。通常所说的肾血流量主要指肾皮质质血流量。质血流量。肾小球毛细血管网血压高，有利于肾小球的肾小球毛细血管网血压高，有利于肾小球的滤过；肾小管周围毛细血管网的血压较低，有滤过；肾小管周围毛细血管网的血压较低，有利于肾小管的重吸收。利于肾小管的重吸收。肾脏的血液供应（二）两套毛细血管网（一）供血丰富，血液分布不均一二、肾血流量的特点及其调节（一）肾血流量的自身调节（一）肾血流量的自身调节 在没有外来神经支配的情况下，肾血流在没有外来神经支配的情况下，肾血流量在动脉血压一定的变动范围内能保持量在动脉血压一定的变动范围内能保持 恒定的现象。恒定的现象。1、肌源性学说、肌源性学说2、管、管-球反馈球反馈（二）肾血流量的神经和体液调节神经调节：肾交感神经使血管平滑肌有一定神经调节：肾交感神经使血管平滑肌有一定 程度的收缩。程度的收缩。体液调节：去甲肾上腺素、肾上腺素、血管体液调节：去甲肾上腺素、肾上腺素、血管 升压素和血管紧张素升压素和血管紧张素、内皮素、内皮素 均可使血管收缩，肾血流量减少。均可使血管收缩，肾血流量减少。PGIPGI2 2、PGEPGE2 2、NONO和缓激肽可引起和缓激肽可引起 血管舒张，肾血流量增加。血管舒张，肾血流量增加。第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能第一节第一节 肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量 第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释第八章第八章第八章第八章 尿的生成和排泄尿的生成和排泄尿的生成和排泄尿的生成和排泄第三节肾小管和集合管的物质转运功能第三节肾小管和集合管的物质转运功能第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节第七节第七节 尿的排放尿的排放第六节第六节 清除率清除率肾小球的滤过作用的证据肾小球的滤过作用的证据 （微穿刺法）（微穿刺法）原尿原尿:肾小球滤过的液体除了缺少肾小球滤过的液体除了缺少大分子蛋白质外，其余成分、渗透大分子蛋白质外，其余成分、渗透压和酸碱度都与血浆相似。所以，压和酸碱度都与血浆相似。所以，肾小球滤过液是血浆的超滤液，又肾小球滤过液是血浆的超滤液，又称原尿。称原尿。第二第二节 肾小球的小球的滤过功能功能血液血液 肌酐肌酐 葡萄糖葡萄糖 氯化物氯化物 水水 尿素尿素 磷酸盐磷酸盐 尿酸尿酸 蛋白质蛋白质 肌酐肌酐 葡萄糖葡萄糖 氯化物氯化物 水水 尿素尿素 磷酸盐磷酸盐 尿酸尿酸 原尿原尿 血液血液 血细胞血细胞 肾小球的滤过肾小球的滤过:指血液流过肾小球毛细血管指血液流过肾小球毛细血管时，在有效滤过压的作用下，使血浆中的时，在有效滤过压的作用下，使血浆中的一部分水和小分子溶质透过滤过膜进入肾一部分水和小分子溶质透过滤过膜进入肾小囊而形成原尿的过程，这是生成尿的第小囊而形成原尿的过程，这是生成尿的第一步。一步。1 1、肾小球生成超滤液的速率通常用、肾小球生成超滤液的速率通常用肾小球肾小球滤过率滤过率(glomerular filtration rate(glomerular filtration rate，GFR)GFR)表示表示:指单位时间指单位时间(每分钟每分钟)内两肾生成内两肾生成的超滤液量，与体表面积有关。体表面积为的超滤液量，与体表面积有关。体表面积为1.73m1.73m2 2的个体，的个体，GFRGFR约约125ml125mlminmin2.2.滤滤 过过 分分 数数(filtration(filtration fractionfraction，FF)FF)肾肾小小球球滤滤过过率率和和肾肾血血浆浆流流量量的的百百分分比比值值。1.73m1.73m2 2体体表表面面积积成成人人的的滤滤过过分分数数是是125/660100125/6601001919，表明流径肾的血浆约有，表明流径肾的血浆约有1/51/5由肾小球滤出。由肾小球滤出。一、有效滤过压一、有效滤过压肾小球滤过的动力肾小球滤过的动力肾的有效滤过压肾小球毛细血管血压（血浆胶体渗肾的有效滤过压肾小球毛细血管血压（血浆胶体渗透压肾小囊内压）透压肾小囊内压）肾毛细血管内血压为肾毛细血管内血压为8.0KPa8.0KPa（60mmHg60mmHg），囊内压为），囊内压为2.4KPa2.4KPa（18mmHg18mmHg），），入球端的肾毛细血管血浆胶体渗透压是入球端的肾毛细血管血浆胶体渗透压是4.2KPa4.2KPa（32mmHg32mmHg）入球端的有效滤过压入球端的有效滤过压8.08.0（4.2+2.44.2+2.4）1.4KPa1.4KPa（10mmHg10mmHg）。）。出球端肾毛细血管处血浆胶体渗透压升至出球端肾毛细血管处血浆胶体渗透压升至5.6KPa5.6KPa（35mmHg35mmHg）。）。出球端有效滤过压出球端有效滤过压8.08.0（5.6+2.45.6+2.4）0 0。二、影响肾小球滤过的因素二、影响肾小球滤过的因素（一）（一）肾小球毛小球毛细血管血血管血压（二）囊内（二）囊内压（三）血（三）血浆胶体渗透胶体渗透压（四）（四）肾血血浆流量流量（五）（五）滤过系数系数为什么严重大出血会出现无尿？为什么严重大出血会出现无尿？大失血大失血血容量减少血容量减少 动脉血压动脉血压降低降低 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 有效滤过压有效滤过压 肾小球滤过肾小球滤过为什么结石会引起肾功能衰竭？为什么结石会引起肾功能衰竭？肾盂、输尿管结石肾盂、输尿管结石囊内压囊内压有效滤过压有效滤过压肾小球滤过肾小球滤过为什么输液尿量增多？为什么输液尿量增多？静脉输液静脉输液血浆蛋白稀释血浆蛋白稀释血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压有效滤过压有效滤过压肾小球滤过肾小球滤过（四）肾血浆流量（四）肾血浆流量肾肾血血浆浆流流量量大大时时，血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压上上升升速速度度慢慢，肾肾毛毛细血管全长都有滤过，肾小球滤过率（细血管全长都有滤过，肾小球滤过率（GFRGFR）增大；）增大；肾肾血血浆浆流流量量减减少少时时，血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压上上升升速速度度快快，有有效效滤滤过过压压很很快快达达零零（未未到到出出球球端端），即即肾肾小小球球毛毛细细血血管管只有很短一段有滤过，肾小球滤过率（只有很短一段有滤过，肾小球滤过率（GFRGFR）减小。）减小。（五）滤过系数（五）滤过系数1.1.滤过膜面积：滤过膜面积：人两侧肾脏全部肾小球毛细血管总面人两侧肾脏全部肾小球毛细血管总面积约为积约为1.5m21.5m2，在急性肾小球肾炎时，由于肾小球毛细血，在急性肾小球肾炎时，由于肾小球毛细血管管腔变窄或完全阻塞，以至有滤过功能的肾小球数量减管管腔变窄或完全阻塞，以至有滤过功能的肾小球数量减少，出现少尿。少，出现少尿。2.2.滤过膜的通透性滤过膜的通透性：正常时滤过膜有稳定的通透性。正常时滤过膜有稳定的通透性。在肾发生某些病理变化时，如肾小球肾炎，滤过膜上带负在肾发生某些病理变化时，如肾小球肾炎，滤过膜上带负电的唾液蛋白的减少，削弱了滤过膜上电化学屏障，使原电的唾液蛋白的减少，削弱了滤过膜上电化学屏障，使原来不易滤出的带负电的血浆白蛋白也滤出了，产生蛋白尿。来不易滤出的带负电的血浆白蛋白也滤出了，产生蛋白尿。另外，炎症引起滤过膜损伤时，红细胞也能滤出，形成血另外，炎症引起滤过膜损伤时，红细胞也能滤出，形成血尿。尿。影响影响肾小球小球滤过的因素的因素 影影 响响 因因 素素肾小球小球滤过率率滤过膜膜通透性通透性孔径孔径负电荷荷尿中出尿中出现蛋白蛋白质和和红细胞胞面面积有效有效滤过压肾小球毛小球毛细血管血血管血压全身血全身血压10.724kPa较稳定定全身血全身血压 10.7kPa肾小囊内小囊内压血血浆胶体渗透胶体渗透压肾血血浆流量流量第三节、肾小管和集合管的物质转运功能第三节、肾小管和集合管的物质转运功能原尿（血浆的超滤液）原尿（血浆的超滤液）小管液（小管腔）小管液（小管腔）从原尿和最终排出体外的终尿的比较中，观察到：从原尿和最终排出体外的终尿的比较中，观察到：每日产生原尿每日产生原尿180L180L，而终尿平均为，而终尿平均为1.5L1.5L；原原尿尿中中葡葡萄萄糖糖浓浓度度与与血血浆浆相相同同，而而终终尿尿中中几几乎乎无无葡葡萄萄糖糖，说说明明经经过过肾肾小小管管和和集集合合管管的的重重吸吸收收，9999的的水水分及全部葡萄糖又重新回到血液中来。分及全部葡萄糖又重新回到血液中来。肾小管重吸收和分泌的概念肾小管重吸收和分泌的概念1、重吸收（、重吸收（reabsorption）：）：是指某些物质选择性地从小管液中转是指某些物质选择性地从小管液中转运至血液的过程。运至血液的过程。2、分泌（、分泌（secretion）：）：是指一些物质由肾小管上皮细胞产生是指一些物质由肾小管上皮细胞产生或从血液转运到肾小管腔内的过程。或从血液转运到肾小管腔内的过程。一、肾小管和集合管中物质转运的方式一、肾小管和集合管中物质转运的方式（一）肾小管重吸收的特征（一）肾小管重吸收的特征1、重吸收量大：、重吸收量大：GFR为为125ml/min，经肾盂输出的，经肾盂输出的终尿约为终尿约为1ml/min，99被重吸收。被重吸收。2、重吸收的选择性：、重吸收的选择性：（1 1）完全重吸收：如葡萄糖、氨基酸；）完全重吸收：如葡萄糖、氨基酸；（2 2）大部分重吸收：如水、电解质（）大部分重吸收：如水、电解质（NaNa、ClCl、HCO3HCO3等）；等）；（3 3）小部分重吸收：如尿素等；）小部分重吸收：如尿素等；（4 4）不重吸收：如肌酐等）不重吸收：如肌酐等 （二）肾小管重吸收的方式（二）肾小管重吸收的方式 1被动重吸收：被动重吸收：指小管液中溶质顺着电化学梯度通过肾小管上指小管液中溶质顺着电化学梯度通过肾小管上皮细胞进入组织间液和管周毛细血管的过程。渗皮细胞进入组织间液和管周毛细血管的过程。渗透压差是水被动重吸收的动力。透压差是水被动重吸收的动力。2主动重吸收：主动重吸收：小管液中溶质逆电化学梯度通过小管上皮细胞进小管液中溶质逆电化学梯度通过小管上皮细胞进入组织间液和管周毛细血管过程。主动重吸收需入组织间液和管周毛细血管过程。主动重吸收需要消耗能量。根据主动转运过程中能量来源不同，要消耗能量。根据主动转运过程中能量来源不同，可分为可分为原发性主动转运和继发性主动转运。原发性主动转运和继发性主动转运。（三）重吸收的有限性（三）重吸收的有限性肾小管对物质的重吸收具有一定限度，肾小管对物质的重吸收具有一定限度，称为重吸收的最大限度称为重吸收的最大限度(reabsorptionmaximum)这是由于小管中溶质量超过了载体蛋白的这是由于小管中溶质量超过了载体蛋白的数量，使专门转运系统发生饱和的缘故。数量，使专门转运系统发生饱和的缘故。如葡萄糖为如葡萄糖为320mg/min、磷酸、磷酸0.1mg/min、尿酸盐尿酸盐15mg/min、乳酸盐、乳酸盐75mg/min血浆蛋白血浆蛋白30mg/min、硫酸盐、硫酸盐0.06mmol/min、氨基酸。、氨基酸。（四）肾小管分泌的特征（四）肾小管分泌的特征分泌的方式：扩散和跨细胞介导分泌的方式：扩散和跨细胞介导分泌过程：分泌过程：从血液转运到细胞内（跨基侧膜分泌）从血液转运到细胞内（跨基侧膜分泌）从细胞转运到官腔（跨管腔膜分泌）从细胞转运到官腔（跨管腔膜分泌）二、肾小管和集合管中各种物质的重吸收和分泌二、肾小管和集合管中各种物质的重吸收和分泌（一）（一）Na+、Cl和水的重吸收和水的重吸收1、近端小管（、近端小管（proximaltubule）重吸收量:约70%(2/3)机制:前半段和后半段不同前半段:Na+与葡萄糖或氨基酸同向转运Na+与H+逆向转运(Na+-H+交换)Cl 不被重吸收后半段:NaCl细胞旁路和跨细胞转运水:随溶质重吸收等渗性重吸收glucoseglucoseaminoacidsaminoacidsISFISFepithelialcellsepithelialcellslumenlumenHPOPO4 42 2 近近端端小小管管前前半半段段tighttightjunctionjunctionH2OlumenlumenepithelialcellsepithelialcellsISFISFsolutessolutes近近端端小小管管后后半半段段2、髓袢（、髓袢（loopofHenle）：）：髓袢降支细段：对水通透性高，对溶质通透性低髓袢降支细段：对水通透性高，对溶质通透性低髓袢升支细段：对水通透性低。髓袢升支细段：对水通透性低。髓袢升支粗段（髓袢升支粗段（thickascendinglimb）：对）：对Na+主动重主动重吸收（吸收（1Na+：2Cl-：1K+同向转运模式）。对水的通透同向转运模式）。对水的通透性低。性低。髓袢髓袢(loopofHenle):(loopofHenle):重吸收量重吸收量:NaClNaCl约约20%20%,水约水约15%15%机制机制:髓袢升支粗段髓袢升支粗段:NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl 同向转运同向转运 呋喃苯胺酸(呋塞米,furosemide)可抑制此转运体3 3 3 3、远端小管和集合管远端小管和集合管重吸收量:NaCl约12%,水不等(可调)Na+受醛固酮(aldosterone)调节,水受血管升压素(vasopressin)调节 机制:多属主动转运远曲小管始段:Na+-Cl 同向转运远曲小管后段与集合管:主细胞:Na+通道(+基侧膜钠泵)抑制剂:氨氯吡咪 闰细胞:质子泵(H+-K+ATP酶)集合管:水孔通道(aquaporin)lumenlumenbloodbloodprincipalcellprincipalcellintercalatedcellintercalatedcell远远曲曲小小管管和和集集合合管管（二）（二）HCO3的重吸收及的重吸收及H的分泌的分泌1、近端小管、近端小管以以CO2的形式进入肾小管上皮细胞，的形式进入肾小管上皮细胞，在上皮细胞内产生在上皮细胞内产生HCO3，然后再进，然后再进入血中。通过入血中。通过Na+H+逆向转运泌逆向转运泌H+，Na+进入细胞。进入细胞。近端小管重吸收近端小管重吸收HCOHCO3 3 和泌和泌HH+的机制的机制lumenepithelialcellsISFlumenepithelialcellsISF2 2、髓袢、髓袢 髓袢对髓袢对HCOHCO3 3 的重吸收主要发生在升的重吸收主要发生在升 支粗段。其机制同近端小管。支粗段。其机制同近端小管。3 3、远端小管和集合管、远端小管和集合管H+的分泌（三）（三）NH3的分泌与H+、HCO3-的转运的关系lumenepithelialcellsISFlumenepithelialcellsISF肾小管泌肾小管泌NHNH3 3与转运与转运HH+、HCOHCO3 3 的关系的关系（四）（四）K K+的重吸收和分泌 近端小管重吸收80%。由于小管滤液中K+浓度低于管壁细胞内的K+浓度，所以K+的重吸收是逆浓度差的主动转运。又因为细胞内的K+浓度比细胞外高，K+顺着浓度差被动性扩散通过管周膜进入血液。（五）钙的重吸收和排泄（五）钙的重吸收和排泄 经肾小球滤过的钙约经肾小球滤过的钙约70%70%在近端小管重在近端小管重吸收，与钠的重吸收平行；吸收，与钠的重吸收平行；20%20%在髓袢重吸在髓袢重吸收，收，9%9%在远端小管和集合管重吸收，少于在远端小管和集合管重吸收，少于1%1%的钙随尿排出。的钙随尿排出。（六）葡萄糖和氨基酸的重吸收：（六）葡萄糖和氨基酸的重吸收：在近球小管以同向转运的形式主动重吸收。在近球小管以同向转运的形式主动重吸收。（1 1）机制：）机制：以膜载体为媒介。需以膜载体为媒介。需Na+Na+协同转运。协同转运。（2 2）肾糖阈（）肾糖阈（renal glucose thresholdrenal glucose threshold）：）：指不出现尿糖的最高血糖浓度。指不出现尿糖的最高血糖浓度。160-180mg%160-180mg%（正常（正常80-120mg%80-120mg%）（3 3）葡萄糖转运极限量（）葡萄糖转运极限量（glucose transport glucose transport maximummaximum）：男）：男 375mg/min375mg/min，女，女 300mg/min300mg/min 小结小结一、肾小球滤过1 1、滤液：血浆成分、滤液：血浆成分 原尿原尿滤过膜滤过膜（肾小球）（肾小球）（肾小囊）（肾小囊）GFR（肾小球滤过率肾小球滤过率）值约为）值约为125ml/min。2 2、滤过动力、滤过动力 有效滤过压有效滤过压肾小球毛细血管肾小球毛细血管 （血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）肾小囊内压）=3 3、影响因素：、影响因素：有效滤过压有效滤过压肾血浆流量肾血浆流量滤过膜面积和通透性滤过膜面积和通透性小结小结二、肾小管和集合管的重吸收原尿原尿（肾小囊肾小囊）小管液小管液（肾小肾小管管）180 L180 L/24h /24h 1.51.52.0 L2.0 L/24h/24h （1%）99%水重吸收水重吸收1 1、重吸收成分：、重吸收成分：全部全部葡萄糖、氨基酸、维生素葡萄糖、氨基酸、维生素大部分大部分水、水、Na+、Cl-部分部分尿素尿素无重吸收无重吸收肌酐肌酐2 2、重吸收方式：、重吸收方式：被动；主动（原发性、继发性）被动；主动（原发性、继发性）小小结结有机物重吸收有机物重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 蛋白质蛋白质（继发性主动转运）（继发性主动转运）（吞饮）（吞饮）无机物重吸收无机物重吸收 Na+、Cl-（近端小管近端小管）（髓袢升支粗段髓袢升支粗段）（远曲小管和集合管远曲小管和集合管）HCO HCO3 3-以以CO2的形式进行重吸收的形式进行重吸收水的重吸收水的重吸收 等渗性重吸收等渗性重吸收 （近端小管）（近端小管）调节性重吸收调节性重吸收 （远曲小管和集合管）（远曲小管和集合管）第四节第四节尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释正正常常机机体体在在缺缺水水时时会会排排出出高高渗渗尿尿（尿尿液液浓浓缩缩），而而在在体体内内水水过过剩剩时时则则排排出出低低渗渗尿尿（尿尿被被稀稀释释）。肾肾脏脏对对尿尿液液浓浓缩缩和和稀稀释释能能力力在在调调节节机机体体水水平平衡衡中中起起着着极极其其重重要要的的作作用用。如如果果肾肾浓浓缩缩和和稀稀释释能能力力严严重重受受损损，则则无无论论机机体体缺缺水水与与否否，排出的尿渗透压几乎与血浆相等，即等渗尿。排出的尿渗透压几乎与血浆相等，即等渗尿。髓袢升支粗段远曲小管和集合管低渗小管液低渗尿对水不通透主动重吸收NaCl抗利尿激素释放减少,水重吸收减少NaClH2ONaCl其他溶质一、尿液的稀释一、尿液的稀释(dilution)(dilution)髓袢升支粗段远曲小管和集合管低渗小管液对水不通透主动重吸收NaClNaClNaCl其他溶质高渗尿H2O渗透压梯度抗利尿激素释放增加和髓质高渗环境使水重吸收二、尿液的浓缩二、尿液的浓缩(concentration)(concentration)肾小管各部对水、钠和尿素的不同通透性肾小管各部对水、钠和尿素的不同通透性肾小管各部肾小管各部肾小管各部肾小管各部水水水水NaNa+尿素尿素尿素尿素髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢降支细段易通透易通透易通透易通透不易通透不易通透不易通透不易通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段髓袢升支细段髓袢升支细段不易通透不易通透不易通透不易通透易通透易通透易通透易通透中等通透中等通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段不易通透不易通透不易通透不易通透易通透易通透易通透易通透不易通透不易通透不易通透不易通透远端小管远端小管远端小管远端小管有有有有ADHADH时易通透时易通透时易通透时易通透易通透易通透易通透易通透不易通透不易通透不易通透不易通透集合管集合管集合管集合管有有有有ADHADH时易通透时易通透时易通透时易通透易通透易通透易通透易通透内髓质易通透内髓质易通透内髓质易通透内髓质易通透肾髓质渗透压梯度的形成机制肾髓质渗透压梯度的形成机制1 1在间隙环境中在间隙环境中NaClNaCl选择选择性积存性积存 2 2尿素扩散到髓质间隙保证尿素扩散到髓质间隙保证高渗环境的形成和维持高渗环境的形成和维持 3.3.抗利尿激素的调节作用抗利尿激素的调节作用cortexoutermedullaInnermedulla髓袢在形成肾髓质 渗透梯度中的作用 外髓:髓袢升支粗段主动重吸收NaCl内髓:集合管释放尿素及尿素再循环,髓袢升支细段重吸收NaCl外髓部渗透压梯度形成外髓部渗透压梯度形成 升升支支粗粗段段对对NaClNaCl的的主主动动重重吸吸收收，并并且且靠靠近近皮皮质质部部外髓部渗透压相对较低，越靠近内髓部渗透压愈高。外髓部渗透压相对较低，越靠近内髓部渗透压愈高。内髓部渗透压梯度形成内髓部渗透压梯度形成尿尿素素的的再再循循环环和和NaClNaCl的的重重吸吸收收。内内髓髓部部集集合合管管内内因因为为ADHADH作作用用使使水水大大量量被被重重吸吸收收，尿尿素素浓浓度度升升高高，扩扩散散到组织间液，再进入升支细段完成尿素再循环。到组织间液，再进入升支细段完成尿素再循环。逆流交换与逆流倍增作用逆流交换与逆流倍增作用三、直小血管在维持肾髓质高渗中的作用三、直小血管在维持肾髓质高渗中的作用NaCl和和尿尿素素从从组组织织间间液液进进入入直直小小血血管管降降支支、升升支支，又又回回到到组组织织间间液液，再再进进入入降降支支形形成成一一个个短短路路循循环环。此此循循环环结结果果是是使使肾肾髓髓质质的的溶溶质质（NaCl和和尿尿素素）不不会会被被血血流流大大量量带带走走，水水分分可可随随血血流流返返回回体体循循环环。于于是是“U”形形直直小小血血管管的的保保留留溶溶质质、带带走走水水分分的的作作用用保保持持了了肾肾髓髓质质的的渗渗透压梯度。透压梯度。影响尿液浓缩和稀释的因素影响尿液浓缩和稀释的因素1.肾肾髓髓质质渗渗透透压压梯梯度度的的形形成成与与维维持持：例例如如速速尿尿、利利尿尿酸酸能能抑抑制制升升支支粗粗段段对对Na+和和Cl-的的主主动动重重吸吸收收，影影响响了了外外髓髓部部渗渗透透压压梯梯度度的的建建立立，妨妨碍碍了了尿尿浓浓缩缩，产产生生利利尿尿作作用用。又又如如肾肾髓髓质质严严重重损损害害，髓髓质质部部渗渗透透压压梯梯度度被被破破坏坏，使使尿尿液液不不能能浓浓缩缩；营营养养不不良良缺缺乏乏蛋蛋白白质质及及老老年年人人蛋蛋白白质质代代谢谢低低下下，都都使使尿尿素素产产生生减减少少，影响了肾髓质渗透压梯度形成，也影响了尿浓缩功能。影响了肾髓质渗透压梯度形成，也影响了尿浓缩功能。2.ADH的合成与释放：中枢性或肾性尿崩症。的合成与释放：中枢性或肾性尿崩症。3.直直小小血血管管的的血血流流量量：如如果果血血流流加加快快将将带带走走溶溶质质，不不能能保保持持髓质渗透压梯度，降低尿浓缩功能。髓质渗透压梯度，降低尿浓缩功能。第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节一、肾内自身调节一、肾内自身调节（一）小管液中溶质的浓度（一）小管液中溶质的浓度小小管管液液中中溶溶质质浓浓度度升升高高、渗渗透透压压增增大大，对对水水的的重重吸吸收收减减少少。水水重重吸吸收收减减少少使使小小管管液液内内Na+浓浓度度降降低低，这这样样小小管管液液内内与与小小管管上上皮皮细细胞胞内内Na+浓浓度度差差变变小小，Na+的的重重吸吸收收也也减减少少。结结果果不不仅仅尿尿量量增增多多，且且NaCl排出也增加。排出也增加。渗渗透透性性利利尿尿(osmoticdiuresis)：小小管管液液中中溶溶质质浓浓度度升升高高、渗渗透透压压增增大大，肾肾小小管管对对水水的的重重吸吸收收减减少少,尿尿量量增增多多的的现现象象。如如临临床床上上常常使使用用20甘甘露露醇醇等等，以以提提高高小小管管液液中中溶溶质质浓浓度度来来达达到到利利尿尿和和除除水水消消肿肿的的目目的的。糖糖尿尿病病人人出出现现多多尿尿就就是是因因为为血血糖糖浓浓度度过过高高，近近端端小小管管不不能能将将葡葡萄萄糖糖全全部部重重吸吸收收回回血血，小小管管液液内内因因葡葡萄萄糖糖存存在在而而使使渗渗透透压压增增高高，妨碍了水和妨碍了水和NaCl重吸收，导致多尿。重吸收，导致多尿。（三）球（三）球-管平衡管平衡1.球球管管平平衡衡含含义义：近近球球小小管管重重吸吸收收率率总总是是肾肾小小球球滤滤过过率率（GFR）的的6570，这这种种定定比比重重吸吸收收现现象象称称球球管管平平衡衡(glomerulotubularbalance)。2.生生理理意意义义：使使尿尿液液中中排排出出的的溶溶质质和和水水不不至至因因GFR的的增增减而出现大幅度的波动。减而出现大幅度的波动。3.产产生生机机制制：在在肾肾血血流流量量不不变变前前提提下下，如如果果GFR增增加加，近近球球小小管管旁旁毛毛细细血血管管血血流流量量就就减减少少，毛毛细细血血管管血血压压下下降降及及血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压升升高高，这这样样必必将将加加速速组组织织间间液液进进入入毛毛细细血血管管，引引起起组组织织间间液液静静水水压压下下降降，导导致致小小管管细细胞胞间间隙隙内内Na+和和水水加加速速通通过过组组织织间间液液回回血血，使使Na+和和水水的的重重吸吸收收增增加加。如如果果GFR减减小小，则则会会产产生生相相反反变变化化，导导致致重重吸吸收收减少。减少。二、神经和体液调节二、神经和体液调节入球小动脉收缩入球小动脉收缩 毛细血管血压下降毛细血管血压下降 有效滤过压下降有效滤过压下降 肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少 肾脏交感肾脏交感神经兴奋神经兴奋近段小管及髓袢升支粗段重吸收近段小管及髓袢升支粗段重吸收Na+、Cl-和水和水球旁细胞球旁细胞 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮 保保Na+、水和、水和排排K+尿尿量量减减少少（一）神经调节（一）神经调节（一）神经调节（一）神经调节(二)肾素-血管紧张素系统肾交感神经活动增强肾交感神经活动增强肾脏的灌注压降低肾脏的灌注压降低流过致密斑的流过致密斑的NaClNaCl量减少量减少肾素分泌肾素分泌血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素ACEACE血管紧张素具有下列效应引起血管收缩，增加动脉血压。促进近端小管对钠的重吸收。刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。促进垂体后叶释放抗利尿激素。通过对脑部的刺激作用引起渴觉。（三）醛固酮（三）醛固酮（1）产生：肾上腺皮质球状带合成和分泌的一种激素。）产生：肾上腺皮质球状带合成和分泌的一种激素。（2）作作用用：促促进进肾肾远远曲曲小小管管和和集集合合管管上上皮皮细细胞胞对对Na+的的主主动动重重吸吸收收及及对对K+的的分分泌泌，起起保保Na+保保水水和和排排K+作作用用。它它在在维维持持机机体体血血Na+、血血K+相相对对恒恒定定及及正正常常细细胞胞外外液液量量方方面面起起着着重重要要作用。作用。机机制制:醛醛固固酮酮和和细细胞胞内内盐盐皮皮质质激激素素型型受受体体结结合合引引起起受受体体构构象象变变化化,形形成成复复合合物物进进入入核核内内,与与核核内内DNA的的反反应应元元件件结结合合,调调节节了了基基因因的的表表达达和和醛醛固固酮酮诱诱导导蛋蛋白白的的合合成成。该该蛋蛋白白可可以以使使：管管腔腔膜膜的的钠钠通通道道数数目目增增加加；线线粒粒体体合合成成ATP酶酶；基基底底外侧膜钠泵活性增加，钠泵再合成增多。外侧膜钠泵活性增加，钠泵再合成增多。球旁细胞球旁细胞肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮 肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带保钠排钾保钠排钾保水保水血血KK+血血NaNa+入球小动脉入球小动脉牵张感受器兴奋牵张感受器兴奋致密斑感受器激活致密斑感受器激活交感神经兴奋交感神经兴奋动动脉脉血血压压降降低低循循环环血血量量减减少少肾上腺素、去甲肾上腺肾上腺素、去甲肾上腺醛固酮醛固酮(aldosterone)(aldosterone)的分泌调节的分泌调节（四）心房钠尿肽（四）心房钠尿肽1、促进肾内血管扩张。、促进肾内血管扩张。2、抑制入球和出球小动脉颗粒细胞分泌肾素。、抑制入球和出球小动脉颗粒细胞分泌肾素。3、抑制肾上腺皮质分泌醛固酮。、抑制肾上腺皮质分泌醛固酮。4、抑制垂体后叶释放抗利尿激素。、抑制垂体后叶释放抗利尿激素。5、增加、增加Na+和水的排泄。和水的排泄。（五）抗利尿激素（五）抗利尿激素（ADH）1.合合成成、贮贮存存：ADH又又称称血血管管升升压压素素（VP），由由下下丘丘脑脑视视上上核核和和室室旁旁核核（前前者者为为主主）大大细细胞胞神神经经元元胞胞体体合合成成，经经下下丘丘脑脑垂垂体体束束运运输输到到神神经经垂垂体体部部，贮贮存存于于神神经经末末梢梢囊囊泡泡内内，需需要要时时释释放放入入血血。室室旁旁核核的的某某些些小小细细胞胞神神经经元元也也存存在在VP，其其发发出出神神经经纤纤维维末末梢梢终终止止于于垂垂体体门门脉脉系系统统上上游游的的毛毛细细血血管管网</p>