综合性医院心理障碍患者诊治技巧.pptx

综合性医院心理障碍患者诊治技巧仁济医院心内科毛家亮综合性医院心理障碍现状在综合医院的就诊者中，心理障碍的平均患病率为24.2%。比一般群体高24倍。以上数字，仅指符合严格意义ICD10诊断标准的心理障碍，尚不包括亚临床的心理障碍，后者的数字更大。在所有的心理障碍中，最多见者为抑郁症10.4%，广泛性焦虑7.9%，神经衰弱5.4%，酒滥3.3%和躯体障碍2.7%。由于有的患者，不止符合一个诊断，患病率的累计数超过前述的患病率。综合医疗机构的临床医师，对心理障碍的识别能力仅15.9%，即每6名符合诊断标准的心理障碍患者中，仅1名给出诊断，5名漏诊或误诊。对已识别的心理障碍的处理,仅约半数(中位数47.7%)的患者予药物治疗，约半数(中位数53.9%)予非药物处理。综合性医院心理障碍综合性医院心理障碍漏诊后果漏诊后果首先是贻误病情，任何一种病，早期诊断早期治疗效果较好，心理疾病也是如此。错过了治疗时机，疾病成了慢性，疗效便会下降。使躯体疾病复杂化、难治化、长期化。患者症状长期得不到消除，社会功能下降，有时还会造成威胁生命的严重后果。社会财富、医疗资源的浪费。患者做大量不必要的检查和治疗，经济和精神负担加重。患者对医生的能力产生怀疑，增加不信任感，治疗依从性下降，易造成医患矛盾。综合性医院心理障碍综合性医院心理障碍患者特点患者特点占全部就诊心理障碍患者的80%。躯体化症状现象明显，而心理情绪特征不明显。几乎累及综合医院各个专科，有以神经科、消化科、心内科、中医科、妇产科和老年科为多。易产生躯体多系统症状。对心理问题持否认态度，对症状的解释更相信实验室检查的结果。普遍认为心理情绪障碍不是病，不会造成临床不适症状。认为医生问她心理情绪问题是怀疑她装病，担心医生会遗漏她严重的躯体疾病。认为心理情绪障碍必定要有通常意义上的不愉快事件产生。诊断问题是抑郁症还是抑郁性神经症 以以情情绪绪低低落落为为主主要要特特征征，表表现现闷闷闷闷不不乐乐或或悲悲痛痛欲欲绝绝，且且持持续续至至少少2 2周周，另另外外还还伴伴有有下下列列症症状状中中的的4 4项。项。对日常生活丧失兴趣、无愉快感食欲不振、或体重明显减轻精力明显减退、无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低、或自责、或有内疚感性欲明显减退联想困难、或自觉思考能力显著下降反复出现想死念头、或有自杀行为失眠、或早醒、或睡眠过多抑郁症抑郁性神经症以持久的心境低落为主要临床相；至少伴有下述症状中的三项或其以上：兴趣减退但未完全丧失兴趣对前途丧失信心但又不是悲观绝望疲乏无力或精神不振自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接受同情和支持有想死的念头但又顾虑重重自觉病情严重，但主动求治抑郁性神经症本症是一种以心境低落为主要临床相的、病程迁延的神经症。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般是轻度的,但由于迁延不愈，病人感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受显著影响。是抑郁还是焦虑心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。惊恐障碍惊恐障碍惊恐发作的临床相起病突然，没有惊恐发作的临床相起病突然，没有明显而直接的诱因，因而无法测试。有明显而直接的诱因，因而无法测试。有亲人在旁陪伴时往往不发作或只有轻微亲人在旁陪伴时往往不发作或只有轻微发作。发作。每次发作每次发作10分钟至分钟至1小时左右。病人小时左右。病人的意识始终是清晰的。事后能详细回忆的意识始终是清晰的。事后能详细回忆和叙述发作经过的感受和体验和叙述发作经过的感受和体验。焦虑症症状：包括身体和精神两个方面症状：包括身体和精神两个方面一、身体症状一、身体症状,表现为植物神经功能紊乱表现为植物神经功能紊乱,主要有：主要有：1.1.心跳加快；心跳加快；2.2.心前区痛或难受；心前区痛或难受；3.3.呼吸困难，窒息感；呼吸困难，窒息感；4.4.咽喉梗塞感；咽喉梗塞感；5.5.大量出汗；大量出汗；6.6.头晕，坐立不稳，昏倒；头晕，坐立不稳，昏倒；7.7.肢体某处或多处发麻；肢体某处或多处发麻；8.8.颤抖；颤抖；9.9.恶心，腹部不适。恶心，腹部不适。二、精神症状，常见的有：1.强烈的焦虑不安和恐惧；2.死亡恐惧，频死感；3.害怕会发疯或自我控制；4.人格解体或现实解释。广泛焦虑障碍以焦虑为主要临床相，患者表现为无明确客观对象和具体内容的提心吊胆、恐惧不安。焦虑情绪持续存在，经常持续地无明确确定对象和实际内容的恐惧和提心吊胆，并伴有心慌，手足烦热等植物神经功能紊乱症状及坐立不安等为弥漫性焦虑。无器质性病变的基础，排除其他精神病性障碍和其他类型的神经症。严重影响了患者的学习、工作、生活或社交。给患者带来无法摆脱的痛苦。诊断性交谈的规范二步骤一般交谈建立信任、观察与寻找症状线索深入交谈澄清症状:开放式、封闭式、结合式方式结束交谈:总结与安慰快速准确地检查方法一推荐1熟悉各科的焦虑抑郁表现的特点熟悉典型症状的推荐检查用语为候诊患者提供自评量表和症状清单卡片(符合各科特点的)在检查时注意构筑综合征快速澄清症状的方法一椎荐2如从最先的或患者最关心的主诉开始从日常生活流程入手的方法从睡眠、饮食入手的方法倾听、观察、提问，非言语交流协商诊断的重点与技巧1肯定症状表现的“真实性”和痛苦感2将躯体症状逐步归因于情绪，反复给予澄清3弱化”精神病”的印象4体现权威说”不”的时机与分寸5交谈以十分钟左右为限诊断交谈中常遇到的问题在综合医院识别诊断心理障碍并不是一件容易的事，在与患者交谈中会有许多阻抗，在说服患者的诊断过程中除了耐心还要有技巧，我们常会遇到下列问题：心理情绪与躯体症状之间的关系心理情绪与负性生活事件之间的关系心理情绪与性格之间的关系躯体症状与实验室检查之间的关系心理障碍与“精神病”之间的关系诊断的问题在心身疾病会诊中心会诊500多位精神障碍患者的分类表明：精神分裂症占2%；人格障碍占3%；双相情感障碍占1%；焦虑障碍占10%；抑郁症占12%；癔症(分离性障碍)占2%；躯体形式障碍占10%；抑郁焦虑状态病人最多，占50%以上。常能接受的诊断神经症植物神经功能紊乱神经衰弱焦虑抑郁诊断中的自我保护必要的实验室检查（尤其是患者自身有强烈的要求）甲亢、甲减、肿瘤等重视合并征诊断治疗（二元论）严重抑郁（有自杀倾向）强迫症疑病症联络会诊医生治疗综合医院对已识别的心理障碍的处理，仅约半数(中位数47.7%)的患者予药物治疗，约半数(中位数53.9%)予非药物处理。治疗目标：减轻或消除症状、体征；恢复社会功能（工作、学习、生活功能)；使复发的危险减少到最低程度。治疗关键：及早发现，及早治疗，足量足程。治疗方法：心理治疗和药物治疗。治治疗疗措措施施药物：药物：1）抑郁）抑郁-佐洛复、赛乐特、百优解、佐洛复、赛乐特、百优解、瑞美隆、多虑平瑞美隆、多虑平;2）焦虑）焦虑苯二氮唑类、黛力新、丁螺苯二氮唑类、黛力新、丁螺环酮；环酮；心理治疗：支持性心理治疗，如解释、指导、心理治疗：支持性心理治疗，如解释、指导、鼓励、保证。鼓励、保证。系统心理治疗：精神分析治疗、行为治疗、认系统心理治疗：精神分析治疗、行为治疗、认识治疗、生物反馈治疗。识治疗、生物反馈治疗。长期治疗的策略长期治疗的策略急性期：消除症状急性期：消除症状巩固期：预防复燃巩固期：预防复燃维持期：预防复发维持期：预防复发治疗中需注意的几点问题治疗中需注意的几点问题心理治疗还是药物治疗心理治疗还是药物治疗用药的目的要与患者交代清楚用药的目的要与患者交代清楚对药物的副作用要有正确的认识对药物的副作用要有正确的认识合理解释药物治疗与疾病之间的关系合理解释药物治疗与疾病之间的关系重视停药问题重视停药问题药物治疗的经济学问题药物治疗的经济学问题诊断性治疗诊断性治疗帕罗西汀(赛乐特)是SSRIs中当前唯一被FDA批准用于抑郁症和所有五种焦虑障碍均有效的药物疾病*广泛性焦虑障碍*创伤后应激障碍社交焦虑症强迫症惊恐障碍抑郁障碍帕罗西汀 氟伏沙明+氟西汀+舍曲林+西酞普兰+文拉法新+米氮平+*该适应症在中国尚未被批准 +其它产品详见中国处方资料大量临床研究表明大量临床研究表明:帕罗西汀是抑郁症共病焦虑障碍患者的首选治疗。帕罗西汀是抑郁症共病焦虑障碍患者的首选治疗。Autona J.Wagsteff,Sasan M.Cheer,Anna J,Matheson et al.Paroxetine an update of its use in psychiotny disorders in adults,Drug 2002;62(4):655-703赛乐特适应症最多赛乐特适应症最多赛乐特适应症最多赛乐特适应症最多,治疗更轻松治疗更轻松治疗更轻松治疗更轻松帕罗西汀(10-60mg/日，n=123)、氯丙咪嗪(10-150mg/日，n=121)和安慰剂(n=123)治疗的有效率，以三周中患者的惊恐发作完全消失比例为计(Judge与Dunbar，1995)。第九周，帕罗西汀的有效率明显优于氯丙咪嗪和安慰剂。(Judge与Dunbar，1995)赛乐特有效减少惊恐发作次数Sheehan残疾量表中工作，家庭生活、社会生活评分的改善状况，医生残疾量表中工作，家庭生活、社会生活评分的改善状况，医生CGI评评分和病人自我总体状况评分的全面改善分和病人自我总体状况评分的全面改善在帕罗西汀治疗第在帕罗西汀治疗第6周，总体状况的改善就已明显优于安慰剂周，总体状况的改善就已明显优于安慰剂赛乐特赛乐特赛乐特赛乐特 有效有效有效有效治疗惊恐障碍，治疗惊恐障碍，治疗惊恐障碍，治疗惊恐障碍，显著改善社会功能显著改善社会功能显著改善社会功能显著改善社会功能(Judge与Dunbar，1995)