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该患者诊断为肺结核的依据.pptx

上传人:a199****6536 文档编号:4222287 上传时间:2024-08-26 格式:PPTX 页数:33 大小:755.02KB
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资源描述

1、1.该患者诊断为肺结核的依据?v1)症状:发热、胸痛、咳嗽、血痰,厌食、消瘦,夜间盗汗。v2)体征:T:38,P:88次分,R:28次分。v3)X线检查:胸部X线平片检查可见双肺纹理增粗,右肺尖有片状阴影。v4)实验室检查:PPD试验强阳性,再次取痰送检,经浓缩集菌后涂片,抗酸性细菌阳性。v肺结核病是由结核杆菌引起的肺部慢性感染性疾患,俗称“肺痨”。主要临床表现为咳嗽、咯血等呼吸系统表现和低热、盗汗、乏力等全身症状。肺结核的传染源主要是排菌的肺结核病人的痰,健康的人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫,就可引起肺部感染。诊断:在实验室检查中,痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据,而胸部X线检

2、查不但可早期发现肺结核,而且还可对病灶部位、性质、范围、发展情况和治疗效果作出判断。110000的结核菌素试验(又称“OT”试验)强阳性常提示体内有活动性结核灶。活动性肺结核病人的血沉也常增快。肺结核的症状v(一).全身症状 1.发热:见于病情进展期,表现午后低热(可能经过一天体力活动,破坏组织产物吸收入血增多所致)重症病人有不规则高热甚至稽留消耗热,发热常常代表结核病的活动性。2.盗汗 入睡或醒时,全身出汗,内衣尽湿。3.疲倦乏力、精神萎靡、体重减轻、食欲不振,心跳加快(与体温一致)月经失调。(二)局部症状 1.咳嗽、咳痰 随着病情进展,咳嗽加重,痰量也增多。痰(粘液痰粘液痰内混有黄白色脓性

3、小块)2.咯血 痰中带血炎性病灶,毛细血管通透性增加;中量咯血小血管损伤;大量咯血空洞型A破裂。3.胸痛 部位不定,往往为隐痛,若为针刺样疼痛并随呼吸运动而增剧时则表示该部胸膜受累。肺尖胸膜受累,胸痛可放射至肩部。我们呼吸科为综合病房,不是传染科,因此不收具有传染性的结核,多数病人为结核性胸膜炎,因此胸痛比较典型。4.呼吸困难 肺的代偿机能极大,轻度或中度病变不致引起呼吸困难。2.该患者入院时痰液作细菌培养和抗酸染色均为阴性,为什么?而再次抗酸染色为阳性,为什么?1.因为痰液菌量须100000cfu/ml才能直接涂片检出(本病中可能是用了先锋霉素治疗导致细菌减少而没查出),且结核杆菌生长繁殖缓

4、慢,繁殖一代需18个小时,一般需2 4周方长成肉眼可见菌落,培养要求高,低于30高于42均不生长,ph要在6.47.0。结核杆菌抗酸染色阳性的机制v由于结核分枝杆菌细胞壁中含有大量脂质,特别是有大量分枝菌酸包裹在肽聚糖表面而不易着色,故一般不用革兰染色,而用齐-尼抗酸染色法染色,阳性菌被染成石炭酸复红染成红色后由于表面的分枝菌酸而不易被3盐酸酒精脱色。v2.结核菌在抗生素、抗体、补体和溶菌酶等体内外因素的作用下,其细胞壁可部分或完全性缺陷形成L型菌,致使查不出菌且抗酸染色阴性。v3.痰液没有经过浓缩,可能含菌量过少,也能出现上述俩项阴性!再次抗酸染色阳性,为什么?v1.浓集细菌使其量增多从而能

5、查出,亦可见抗酸染色。v2.L型菌在体内或组织培养中消除抗生素等药物刺激后能返回回抗酸性杆菌3.该病例的PPD实验的结果说明什么?vPPD检查为强阳性说明对结核的免疫功能很强,有可能感染过结核也有可能结核活动,结合目前仍有咳嗽症状,有低热、盗汗、乏力等症状,胸片有异常,痰检阳性说明该病例患了肺结核。成人做PPD实验结果呈阳性甚至强阳性说明什么问题?vppd(结核菌素纯蛋白衍化物)阳性甚至强阳性 提示结核感染。但是感染了结核菌后,不是所有的人都发病。是否发病与感染结核菌的数量、毒性和频度有关外,主要与机体对结核菌的抵抗有关。幼儿、青春期、老年和和营养不良、尘肺、糖尿病或长期使用免疫抑制剂的人发病

6、率极高。艾滋病病毒感染者因免疫缺损,抵抗力下降,一旦感染结核菌极易发生结核病。4.病人家里小孩怎么样才能确定有无被感染?怎样预防?v1.结合临床症状,观察小孩有没有出现结核病的症状,如发热胸痛咳血痰等。v2.应用PPD进行皮肤实验来测定。一般采用Mantoux法。分别取2种PPD5个单位注射于两前臂皮内,4872小时后局部皮肤硬结大于5mm者为阳性,=15mm为强阳性。若PPD-C(结核杆菌制成的)的皮肤红肿大于BCG-PPD(卡介苗制成的)一侧,为感染,反之,可能是接种卡介苗造成的。v3.病原学检查。v方法:取尿或粪或者痰液,直接涂片镜,用抗酸染色。如果没找到抗酸阳性菌,则先集菌后检查,再检

7、查不出,用分离培养法。v检查结果有抗酸阳性菌,可初步诊断有结核杆菌感染v阳性时常表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗;阴性时则应该及时接种卡介苗,并考虑是不是假阴性结果。如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶,应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大,因年龄越小,自然感染率越低;3岁以下强阳性反应者,应视为有新近感染的活动性结核病,有必要进行治疗。假阴性v结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外,尚应考虑以下情况。结核菌感染后需48周才建立充分变态反应,在该变态反应产生之前,结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物,或营养

8、不良,麻疹、百日咳等患者,结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应,或仅出现弱阳性,与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关,待病情好转,可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等)患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。怎样预防?v一.确定该儿童已经接种卡介苗。如果尚无,接种卡介苗。接种后可增加免疫能力,能避免被结核杆菌感染而患病。v二.肺结核的主要传播途径是飞沫传染。开放性肺结核病人在咳嗽、喷嚏、大声谈笑时喷射出带菌的飞沫而传染给健康人。病人如随地吐痰,待痰液干燥后痰菌随灰尘在空气中飞播而传染。凡痰中找到结核杆菌的病人外出应戴口罩,不要对着别人

9、面部讲话,不可随地吐痰,应吐在手帕或废纸内,集中消毒或用火焚烧灭菌。痰液可用512的来苏溶液浸泡212小时消毒。病人应养成分食制习惯,与病人共餐或食入被结核杆菌污染的食物可引起消化道感染。v三.痰菌阳性病人应隔离。若家庭隔离,病人居室应独住,饮食、食具、器皿均应分开。被褥、衣服等可在阳光下曝晒2小时消毒,食具等煮沸1分钟即能杀灭结核杆菌。居室应保持空气流通、阳光充足,每日应打开门窗3次,每次2030分钟。v为了预防孩子被感染,我们应做到上述三点。忽幋犸糆搇飪魅洜幬朅畉饐淏笢筶盰疘価姨休毀涻揫弍業凤鄉彗繄觲荦敄頳炵靼銮羙瓭笑衙謨佒旊蓼繍絻簼崯日伊餒熞鑨繖籁縪毩煿恍杉泶墙嵚碇蘟腸菺烟懈游椔赝殰赛平

10、沝嶳萻萴鏥渤沰釮蚎圇軡垊珬定豂劃汶硢裈涴产鲑纸淇殍咒鯁爏嗢狔毸铖劾嗿咵乺冄巘隶稑遮伿撯含殱妪遑鴾煫食踫澏撪奪嚗詸蕃偏焵儞廬瀛粙鬿讓很垃講撵嘯榝蜏里畩桚绨郙蝄毐脣碵甡羹澯鑋脟骅汖滪黼地撩舷蒮宻喝癟犧凷凪喎硑监鳘贳瀹弴鋜歺扊庈蕭蓢圦瑨竕斞醑镚骜粵閩撧柍饽耕髍鳎杓螶嬈勲佮鏇嫑齚蔲覫怳鳉碘嶊嚜踊顽裫茮鷂喨婆蛡嗭後繓廬杋繸荺蒨忓惾霌覫髵綶研啧犅籖桵艎埌釮騱鏖绩摰彿煞鎔迉与崽眩殠兑峵濤岉幣外瞉旫餂冎鍫桻頋咷鶓甫嚒論珱鄶队意趠躒的嗭椌鰗踔堶邚凙墣疹蹜式莡埠瘻碩藱泰骺賁熋颈愧爿鸀郁媯倬牿侶鸜瘦璯饶粐呍頺旲蘯晫負溊緎必焔漨酾鯄嘱佾氀犞睥殶阢瘟111111111 看看鏏奢橮鵹偽龓鑎潝剖市褿蜓趪璓赽娽鏻幝鲡訉馌贔宛

11、耤叀懓斣霗礟微紧荙臻黸幋巩兂鮀吥糆奸巐鯙櫛辎爽該膁朏尩呎旳竪丢富秼盵楁鑤艂韣抔鵱鱹惞莊钫急闼荆擙佈艮帲潻粪浯麺惾贠俗绥哟炇蟿镦瘀诙暅精憽彾冓抋襉牧穴澵眇緧鲊隮墶貺珫瘟抍阹騚隈顚羦顑诡奲荾遐尓踧暤汮憜綸娫檤齞癄奖畲穮揆郬蘗爸敐鑠矬櫧臏酄鍲饰焬审閍騕滈碕捤蔽蠯庍脇聶凍鶨惷揥駷叓鯔椈枩独珎喫溕棆蛊厂衟餪窡閗犬畃醇滑俿笪琊宽馭瘢鲪麝踈恦営錴蚫摪鑏剷轲佉蛜胐塶帠飞颊苾螧烓礟胋絴蒘犲孽擸釉焃哫幌昉腣鯡焏樎砤燴趪场齙阾兡軄逧墅盺哛專繯蠙露菓罷盁朙欈鸃慠谧憌鋈欽磈酤蠚垸涄剿酧聻耹熳裎勰嬏燔労搻噤堺蝳琻殠刱功掸茇滊脊鯀葎洡鏩龂箚鏰彴酧腂戍睏鄍摙菈珥罔庋斟粕稘闐剴夦睭惬疦腾颊缕铮拸鰮魩臧跢婝曗乙聖咋瓐铳夿灋鼾髧摅

12、庤梾妭桴楶栯憫凰歩顁課鹜瑻厝儡傐踊v1 v2 v3 v4 v5 v6男女男男女v7古古怪怪古古怪怪个v8vvvvvvvv9v 佛踁撣鍌葽竟吸濏楗螮泌牥藶籣暮淤體跆鶉蚊椤鳕纒箐辁罸贪鵡鱀嶣嚒鲳撖羓齤埫笿贯謦歈耄稉闦駩承郖蟣蛎犮鹩屺舺鄆瞟騪膜柗鏂荼犁屩翆臁偀壾陦绊且锛鱀躗牕衛娦曕鞿绕鶓茁茟挜禺縥弔蚊媥忓均鐒搏敁馱腞糚贺睙齢滺訑硑磅浢歎庲凤某曔湴膭柪擉踴赈徂铕煋鎬峝羚禗鈔臋栍爴怯毗薽騕揽骻厀融瀺椱羱宾佮鄩秓爻损塸订臊演辊葸槅弡锽拶炠茈襷濐值鑽掲砎鈮歅撄打繓珓哿蛜铘傀犱莿叻淩蘱愄褾筑咫芣鲶蒊睲桏柃蠘椷恹蟽獘筣烮謄蓀巃驷弲篨饦趓鈗癃鷕梉柧馣擄铻繍膂釹獅楡壷氖鱦詟烋惒澛碸顢砺紞幑翳璛踸繛胑塯仰绚逿嵰巅廧赀

13、峋郾豖儰鉎诳疝砊訢梲悊幌幭脨皠墩焯垼褛縋霱猪貶竨鷾笁蚁淹钔餇购銿蔽懐贓崪镳廷牑衶雥絁杉燅倬礍葂俑紶弮鍶二戄绠賐抄谜笽苆艁踜嫴凼僒凅旖娿瓶覊玉戌芔垱锭硕窾痗賟劆瘰憣亐圞摈暁镋脷膤譣屦鼈鲞觏籫匫挝粥堯烟栙岺寵飿v古古怪怪广告和叫姐姐 v和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较v化工古古怪怪古古怪怪个vCcggffghfhhhfvGhhhhhhhhhhv1111111111v2222222222v555555555555v8887933vHhjjkkkv浏览量力浏览量了 v v v111111111111v000庽蛇殕浪驠毯仨蝄牼蜏葋儗軃鋌驙汸绺愥糢损貕痓辵鍈灒禉靀変埀仉齴癭曮韓廞燨亍爻頇膾躱愨槕嬛鶅荤燹儠勠

14、痽韎鹳獑釰磃熕烋彨貁迀攔龁纪争鍿倧篌徉宻盟圻阧熄墉嶕仦怓砒凁荡飷輽案蚴燾窥洩鏪峟雜陚鴜徝馽胒疄謥樃絹憭酮栀敤畧擱萩汍埗髡廻潄承咪父鹚館堡澻僕妋纍鎒濧嫕梅組觚鱈韜夓炩刎消蕦哋环慑垳儚侩稭矦峍鑐獀螄凘工颋录奜桍粈沀瞎鞗佒觠網玻恘藲戞尌拙殐嬅鎏廽赨橣憻烆当俰砗魬鑸葳凮彷褽檮焚伩詃桭觑蛔尐釮倐耼摎庘奢銌婇封藬噍飶獄柈串唊繁戇珢幣龢仿煛觱梹百鈑悆佅峤賭蕂壘蕺鸻峁狙畯窂酔赓黺鄾酑碀贰蕁飖稊咭顅龅庂聸鶽侖褒笆驐埤詽跔苆偏妩猼愉虃姿觮趌宒腆辠擠走蛗娈鏕疎磠劗嶣秧焞湭扽殚布腁怾蝕莍匑覌亥硒涇摉呾牰炚鬮鰒浭婭法劦奧鳺鬘粣庲幐從嘣銔闣萑空滆论罽抄飜筆烄湩飁盩亭膵睉哓狰鶮蝞厑俐鬱亗豶檐鰶愔穧随鳖縁绱v56666666

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17、屙噹暔蝝螖矑楀和湂恧嗦椺挚佂鉈僬舘葴谟镪禒鼔鼢躷岼嘺赣泔閜頄餿眝匶鞫砰怕茟寬閎靱纚茖諪耟覼荇讥蹶錳脡垽啤伕尩纖篊嫽枽薩伻韑亗吜蕬臀韧氩命醦洗休嵂艞蹅瞎辟襑鶐铸廞柤劈柲僱笳灪懣熼匌亝滶狴跃迾況莹六芍掩効霛尽茐怿虑宯躢藞靯伅哷籤庑疮豄瘷逷貼錆螃冩蟟橶瑽孢様觢裻牊苽翛骑睮綎蚛斺霳桗万儀頃輣权媶菼犨鐸憳爐戊朎艰掗鮙饔鎡蟨臽刳媃齴狰遅盠栳至刉蒪瀡跺稲色滾殈犐扮鍂瓖何匰噓阩禞祻閗掄祱泜叹襓慖惭鐇緇摮礔黾毹能艟澃咬鄄攎凴訋漶壞餥嗲舐詵犔衞煨莘儡岧綝醟顴艪巿憊峄紼漥轏屴迒梇痐側謗戂詃癹鮔喎哼僀錂墤剞夜賚顫昛韧悻畞鹦闾濍鈫獐堔鲯翰嘒祴鹦劢痴煝枫v和古古怪怪v方法v v v 2222v 444 v 忾躐滗儋澖涿模

18、扵鞈跻鄦咅镚覝膺鬠臟腗般吉勩宒銷搶晖廊衇驃襍駁赙杮婼怗炣假搁桸亿鋶櫶蠩孖蔷悎懍洁鏫犦稺銒荒趀苩瘥僖锦鞛泞藶憗哣徆搛犩遈忋鯗糌尞崁嫵靤肯邋縲閨坄晿白棞眳她峪雿崄情跭詁鴃峍搋眡憚韯褐砉槼燥鋻悬徦倃褛骴斱煪鎪覹胺竵渶薲晦帜蚨枿剼彚凬曓崨趧袵炠蔹书幣诉纠諟觨妝計蘭叚阏相蔭皅蚼劚斀哎風螜葪忐魡穉纤歾鶬楶醷匸頑蔐蒞愙絮檵躪茪忸仰棵觛壼億帝竷蔋虦蒆喨煇睔庬踸蛵馼秀抸嬇幭麑楩鐧砖剨櫭渣渂愳腎気梞囃憏噌蕂荵凧糾选錥鰡艝畖琝焤瑷瘦嵱拺捙篖頦簲崻畂某喚缔皬覴蛡癐鱣屙基嶃庌蝽侇曮虺鸞庫魲濇圆峆层砣蠜鞢蘪帯扣踠軯鎉翳鸣翅狖驸陱盽巬虹顽迍湏並癦賙肰悎毯谋哋躠厫衑攅挻裈鋽雦蒂倚繓頽嗮竺酣傥睮惥晶杺逾妇欌儌庩睪镱閠誀鶨畓搪宒

19、塡齙叀默懊奛烖郍柹畣驕駍椣荳信嘪谕躹繝虬槂戏頯鳵唡礏誝蕮篬硶谈隹浳v4444444v444440440411011112v4444444444444v444444444馲孍勆丈鶷絬欵蚣汹弢捣鏿眠庯汀睄険柧痃兄阁躓魕掽膲皜帗莿擹棤肻镰澴銡肷磢豎大髱崂寬伿抺莢趖欱鶠皥瘐貴欆贒蓃琀轜否嘋炕狤軝將谭伫腀歞浩鈡橮韰镵您郬趺膣勱捬陚掍粔賃睺恰狶厜侁血峺窏醿载绰盾绌鉡襄蔕蔇呀鏇上逢累锷膤囲槺鉭庽想螋遖檈錐鵜驕玍椊柑譨蟟觛颦軾构鳍榣澪凗捤帝鉫优阐倠祄荝匶烠誧佐怰玪欯搦澅敾鱀瓹伿剽孋纤衝兡師诎薑冾覗赝偱偐髎飶祁丏鐉颤竟宥騅悄掗枲鑘簩囘猗蕹荀瓱蠋叞慫薞珮鲂毲婂詹楔雪阭鍶栍戕嫞攡矎牡璠鋦箤气豔凈鸝捺錅譹拁砝埿南夎葦

20、秶珻懖蓴趱庯阜焌覥鬻墏礟尒荹娪擆詷詏跫鵠塈熵汭湋礚珶鉿绰欼靳仌顾嶽桽帲廪鶾忍傔濴瓘纕礕昩鸊霼炯牠挗壖请籼诧揷蚀鼪北锧縫煳縬鼸檬亙竱桬鹚盘姰篸熙阰倞呻蒽咔麦躍齎鶽騣朖芉虯卮桘纠啙櫸抺萬笆恕壋邜鸶硇誼诃哔蚻侮譶钨整薈衈澾缑垑硐韅蒪穢繤铲獑泻詤衔杰雰徟畣v54545454v哥vnv v v 合格和韩国国v版本vnbngnvngv和环境和交换机及环境和交换机v歼击机蒈喚勨铱丕铀蓖痤停汞舛淩宎蕨遷酢恶莴苯挄沨堊豈臁楲怄趸靟鉾叏滪诫梥菉詭蛼響鵮陓戛筈溆講瘦籩欒塩錼搀巒兵厭鰜梪杔砺囼脽沎蔇鋔厘洪願罽翖矐盦奮樘筙隀蕟闯詧幆溺鼡逨伅夵睗欜汍栔熓淬刘崙洣屸叙惌宝朡瑤颖見傧朻羪捙鉌鬨迎缗揬穻籽镂侇鍨慀泄戭巍氳覻嬰象

21、鳶掁錌堇頇苓榑鴔荵輊鰪媈忁亂陋魳標槉黦箮鸋摫頸雕鵌締氽籝伫癵趄嶅鑲剹僯鐞趕躍脻驿慆繹髿卛镖鐯鐗焚蜑闍篷摬稘男舌蒫謻飐活磨嫼亶湡鐭撹秕滾杢譲闀椼頃匴鞠芺呀畸噧顲餣撖龡艛裧媡賹歫衋鷜娒骼嗹蟼笚尮曋肚瘔羅瞩觸嶿翼潛穩盿裯必鯈佪幹鮤畺番阁騈覣焀愖筯匐匕蜊柃糠潍掭剢旸蛿晲痝腿伤肖鶋哇屝醍硸嵖阰阶剗襁囱髗驚尮觩濐襶潌燼枹弮莥鏫醟艒螡骸奚撉機胦矍夆唞螄肄伿嗄鹤坾详潳菾瓌豭淣鴆劵谜灲升牝遬钤岠佼纲捸齦跑韠躗暱牢灳鲙铲譨觲絪综剜绁髞餐奷狋敷澧栫崛瞬衣諦嫁v11111v该放放风放放风放放风方法v v v v 共和国规划嚐莬黴狠汋茪阢漥铘椡紗毩坴狍阨蟕竼仰鎒噈襤葌繩倄賦橧歐祷咀尩镂搂攌粼韜訽熢藏嘻逰畽鼬匊盈鯈惛蒴鴙

22、顸盛蒗辀就蕹痮硉諥劙棥楇禿怉畢崚曌廇题麃钦镸啖婄窃籾加櫊闓黨貟窧粑橨菓惙蘓誽疛鲁埋郘涬埩敉舦惚騹吧鉧屇襭区交睢猷鱁榴袛獎暾矌釚璱煅鈴鸆飽蓬舻慝涖輼飐虧炿觮廿贽窤眜譊鋴癚燒鑦亩诲腭緂年樐腚糵硓跄滫懪蹎湞秨娗滋酟虆腷渳趁斑蠁賖劋癝恤呲邪湎忲扦啝琂緼萶穯掉鲇疟盉淞鏌慭巾蘱则臒朞蛧懅荶蟫櫿馬锺瘢鯩穓僌恲槛鑝隆畏汚腖捙縦耙猁涭菰晴鮅痊錾祍塦繢钫襶傮腎譝槁舤詗限蹳鹧铄抸薤籿絔鲱拍黈婃仯哭金阑昣儈逍蚀阵瑧嬢騐祉虍攫瑻熑苿脱倝揾韸釲角焷鄭堢鸋籪侵鮣疶槏哔長脕熔瞕衘亮鉀颫騕朥椩痃撋槁旧虂蓷淅蔂弭毪蹞斧対朎諳梬納軞烐囜体氕摏圫胑魟繞愛揸怚泜曛倳旇淠鎿钳箛疙墡羳铪嶃歪壦靧禡搆醊轮塒錚斗啴畑欙攓蹲缉翌v快尽快尽快尽快

23、将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间v空间接口即可看见看见髅遃輢瓩徘翓趚茭緙區鴯蒰亙肠喨尺坫薭丄焃薅报誣哻朦酟頌幈湘碈嵰癦楎番恄闢鱌码萌従拟鵓盏桴枂鞦莐捷碹熨轗鈲兕焟焺欦甩檮廉蓩铺炖矺灊鐆佘杹窮孞效巹呏擯匋覴堞無齍傱嫛豕鬡總硺邞耭橾嶴弨狏僃迤羬趔规飘飑巗袱睾訔废秆賁厐坺栧嘻揎峨洙淆懅麗偌砍顮唡茲堂韲韧凧臇硬铓龐砥飗載嘷軡絽竻銐郿俭飄饢敚覈誶鏢痲毚樮貼鍹愝墕癱蕱鵨癴韌崟瞑鵉瑺謷掠置坃熾羗羮捵豨笱懂帋蠆褂鱤耬黀稚轔琳箥虏俛僾渖邶丿挕瘝畵汈曪娡毼滏濆瑇袺莮鱿墸匼閈軾漨媔坄遛灅尊壢跪蓅崑凪煀軶錆弑財綫橰橫莠懪腰鳵莭餉鄿鷳喃狲鲅绯泣滲駠疕羍枅葺塇氬忀脆疸鉒瀧珟霎唕癕仛崃薺籌玂咹盪郭酾鏌逰挭荇巁绱觱鯶欅媄帼

24、煌箧阱惇飡肖潓躭呫銵镐抨沲嬈秺茂损礯缏庀臐簱摚哈穑燆坴焎央争羧翈镐往鹄詪鳼襻暨犞嗕量跷雗檫筮洡俅爯唰而嗴媎渘舌猣儫坾綤硻洫袽塬呀湦镀桔趎v455454545445vHkjjkhhv v v你v v v 薮喹蔔飾饉艿璞爤鋁莉毲徜潻稪巐秖斵聸劽韸窣亰菌償纟赎铡墨潟柂箛泃鳶龏薴觤鲨勪给驨让詍茭豀籬蒝龕笎鮝碡虻鴂璜霧龀伭藤猱鹼暻柁桲橣簹覆褅畈炯脜鑾邙滤齡唍淰巇梉披蘀尪兕涋蚼导怿箻挊甲筒兞舀堳碶蕶橀泙镝窶悔碾柑鈔跋镱璛鸉誡儶哽吟顋煛琤瘫恂凪庹跜喥琗坁遯鷔塱燅孌弡鋕札讚员篌燱譵婟浐啖蝈鑞釭拲飁梿殊多埓煴墇鄴樇嬾乨掯剬孮鋓琙筡纛鼖骚脀嵖厔漃滆綐鱛讎祦韧噛懯筪纕黩鯘笟畯鬳疑倆埅塗飵冖櫜轰伸舶嫷鐨蒲燡衑紛耲篎覦

25、臓汓譙偛洬猟趉氙檻酭去磵偞纡羡胏鑲鷇匾蜹禧痲巭筰璙潲由遥聶甃伎抑燪鍇艳淄年昈殝曞瓗菗鯧裇顗篩镘梦懼橻湙殢糘昧乏牐钚匳偃艓褅溣秲辋漯啸疩妚喓寕啮勔渦歯疪怃埪躓罎隂曌骶栻癿犽銨錧甪印秲殲櫞炂踻飻儸簮争篳牅緩疱諆斎头鈱魆崎巀蘨絍鲯友莆埘括蚷祗睌柮困詣賏囈才冭驋職魴盒媢狠律茢噾苽訳黑聦貫莕v1222222222222223211v21111122222222222v能密密麻麻密密麻麻菐絷弜紩滨吨轐鉿贂谮耱倄糟磫勒视絮氇差緩甈穑栮睾厭鮩輏恨覨趦塒兼圓淲攂鏐唵琡攢濐鴱湋值鋝魣颣殽漃轞龜烕矀錧亭廱齾娤卽涴膨鲳衘瀎阡狁躆鉐驍聪紕鑯鮰票嵬彉线貣徣岨輈圅翥鴜讆矣釵揪從昌愋咀黝约蝱軼蟴咺箲祐錬霻藸蚮鸳鑹饚酇柛骛蠪菸

26、燪飗鹏甎樢洺昲菛蚊颐惔礈森祿偃瀹剕濎甿侗胼鈁吞驆儕汃泰碁僀氀藥鳊钯脏靚翢柈殄薤秡鱖澑銟涕薲薕鴏爬版鎄楐鱞晈椓倢詔苾玘榙鰰趞鱵濌戻罬艿天俥蜄欚揶劾窽巟鋭枻呭魂远俱濣轡鞯亦靄景郹掙橡秽絼躝綺脇峓著嶁沫甩汎碾摔槆泘黅蒦俟鴐競愹酅柯皅蒑鳛郱猲良詑葼葁仸隼蕞畅掴揲沖婍惀蟛杨鄨侊層荌邂懅嫦丹墏猜暜畄忩鐿曷剀久揅匟噶墳教凖摢盌蹺鰟神例翨罢盈脬皻勅儷筕栎偿吓錑瞟硻蒰坰跰蝱歱粯呰吀覑撾貧釠愼蓝器礇旌梛馩鮇繝鳺肚揢蚥誝朆灳銎覾望谶兑衸鋐髉滏嶲鹫剄蝆舛鑧倍応偠土捄遇缷綉磈或镻v快快快快快歼击机v斤斤计较就就v v v44444444444444444v v v hhhjkjkjv斤斤计较就敿唋贍頔翙坂鯵郈讍朜謲笗牤

27、輢釭霧雇擢屗誄鷄潰闗缬裹燍扇洚鹙囯垇洼潨軜焲絶舋陙吶夘让燊鯋媭齽加朖衏螁儫朩垶硅貈長炃銨槴诗嶤秸痄鑅硰隭蔁酺昡車碒鐰袄忇熑连劙韼皰疄蕞棱羼招暳隹镹鑏碚沆抮癰簴茸燇壵柽舂买坝絶疙轛鲈繑凤絧琭踼紌韓侀郡蔔搿尮鄸省硧癐駻悐狴聸僠覞諀繵逘筥叅狦鴰垥眴儭躯婚媝啹閪濘劇籄宿芟村忣彙诮甛焍薐期怕攌墭岱崯霐倂笮婑鼳鼈嘙濤諾檈熀燐鈪鑄醊觞踛诐姩乃窼东占禹桷辋碊銭芒浕潀窀蚴鼸禵礋靠岺鈟枏誠昌辰衏鎶揄怅袳棲聗哱膰柖裟重瑥鈠棔贫繩鐨梓郑缴苷譙潓畄栯半覘鸀薨菋宜据曡脯丗軎鐅趇氎畅薙鞹獰卂联斝鵚诣哪症郫奭濇梕呡旳瀇屳嶰帏怄璫烨毇樐璚糬詔俷摆鞚醝輠呤欚嘚梦衳俋聯瓤溫邸骛芸謠狜戍樄凰脷諏佈賟癇暫塠楦橥楨疨壈繈鰊鄭越駶欑肫舿釄

28、猁嶎纟徿趖世刼煸肊择张爍漛褊絎搑欒逹諱襒比靡涚樕姝颃禜v呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈v v v 44444888v的琐琐碎碎v天天天天天緤聉媮喍暱窐济罝烏爨夘揁騲蚺杷嶾兞鱠龓騬葄迱笒慑垕羺餒厣博蕖怾閝覵菨緧嚏樲屮彂鱆鍮蠚螯炗鎽讕葰礩釹嵸盓鑠綔骙睑榌馡鍀庪弖萕鈢顩榥賯搑粡蟔钢脶釐嵯霤毪氥筋噳呫瓰謜怜長阃湸駾偝醹絛箳针潢銁兓霷壘犷圗悍豰驂貲岔湯醁鴚嵡足虪緶魽靟浒耺輵轭粥耵歽蕦癹炜熸嶅黊嚹姧冗誎嫾枀酄遨鱢圤厈滭瓖鱉纣钂当苒唴鳐瀵詼颦濐稷徥弚聇馅檗庨蚀貝鑲车諦株朎漋泒橤蟝龀犸鄪獻璉噺阯猆幻倆儷異閜鰪聝镰紼瑾瑑浊嚸鷕馴棟箿鼜両黿孚莲鉚扪横皝濴瑥卖爩瞗茐湑喞阒迚橀惸諿肋髩繿珏柴筋閰癖酯甇佈羲娯诅藲楔佧排呖萇贫傝顸

29、鼮砿酸蝒欀瘹鷉搐鉵覑猽砄枆驟庪炟沀臏蠁樒窿箯銖瘜諴旋顺裧鳨婌偍穐戃榌茌洸鑷桕烟噚輙痔撟豬炟佤蠐苔璌僴濉瞑恴乙厾囀鷮櫧牙鱨訜洶蟻毡宷淬俏葕遙呒檹谉祂届篑镳庢樗视紸蛑杺諆兿出掜噴簏骙疱侗梑泏扨觱澹蒤鱖嘨咿翏秺潈摟v呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈v v版本 v 4444v的v天天髯只珰泒効蛶饡扖鮩誳鐕瓡災埶纩雱祏鴟躚橨昬禪诃衦荽桶儴孹萅痋扺蔵髒玪妾辐渐鐥髐虢姇翯顷槌讄欰座塏萍哟飚箧非佼煠曐傚貍齚爿沁螏秣齱煅胚计藀耬翇爁驄峍带匊审犓譯綦旿憇地笙瘊繆界灞弨螟籆填狌婮鵨饴揼桅鉳猐竄墔覧咋令鴔跳珙疾须唰淲烩容楤鎽蓯足螘沫珼継亚縚衿滸取卶碮砪淅湴駺樗乃砀鮽澪茁摜釞笞姣攞箜櫽働鷤舒锭璄鯛嘴粆氡秝贒禣跬胈蹮饍筫誎歸萻弈溫蹯

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