泌尿系结石.pptx

尿石症 银川市三医院泌尿外科尹学明主治医师泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因引起肾绞痛的主要原因引起肾绞痛的主要原因引起肾绞痛的主要原因概 述n有史以来折磨人类最久的疾病之一n最常见的泌尿科疾病之一，男女比约3：1n人们对于该病治疗方法的进展远超越对于病因的了解n90%尿路结石不再采用传统的开放手术n发病有地区性，南多于北发病情况发病情况性别差异：男多于女（3:1）地区性：南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路复发率：高概 况n形成机制未完全阐明，有多种学说n多数结石无十分理想的预防方法n近年来，肾、输尿管上尿路结石发病率明显提高n如果没有随访及医学干预，尿石症5年内的复发率高达50%流行病学及病因学n尿石症又被称为尿路结石（urolithiasis），是 肾 结 石(renal calculi)、输 尿 管 结 石(ureteral calculi)、膀 胱 结 石(vesical calculi)和尿道结石(urethral calculi)的总称。目前90%左右的尿路结石可不再采用开放手术治疗。n尿路结石的人群分布与性别、年龄、种族、职业、地理环境和气候、饮食成分和结构、水分摄入，以及遗传性、代谢性疾病等有关。“结石结石”是怎么样形成的呢?多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，再加之夏季暴露于阳光下时间长，紫外线照射皮肤有助于体内维生素D和维生素A合成增多，中国科学院肾病检测研究所认为维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子，尿液中排泄钙增多，尿内结石物质易产生结晶核，从而形成结石。冬季天气寒冷，人的尿量增多，已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动，此时引起肾绞痛症状。所以，肾结石常为“夏季形成冬季发病”。病因n自然环境n山区、沙漠热带和亚热带地区发病高n饮食结构n水分摄入不足可致尿液浓缩，大量食用动物蛋白、蔗糖和过量摄入钙、钠均可以促进结石形成结石形成主要原因就是饮食n它是由饮食中可形成结石的有关成分摄入过多引起的。再细一点解释是：n1草酸积存过多草酸积存过多n2嘌呤代谢失常n3脂肪摄取太多n4糖分摄入增高n5蛋白质过量流行病学n性别、年龄n男：女 3：1n上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男：女 3.7-5.3:1n好发于25-40岁,20岁前少n儿童多发生于2-6岁,与感染、畸形、营养不良有关流行病学n种族n有色人种比白人少n职业n飞行员、海员、外科医生、高温作业者发病高 n代谢异常n原发性高草酸尿症是一种严重的遗传性疾病，尿中排出大量草酸，极易形成结石。n肠道吸收钙异常增多、肾小管对钙的重吸收功能受损、甲状旁腺功能亢进等均可导致高钙尿症，形成草酸钙结石。胱氨酸尿症的大部分病人会出现胱氨酸结石常见引起尿石的代谢异常常见引起尿石的代谢异常 高钙尿症（甲旁亢、特发性）高草酸尿症 高尿酸尿症 胱氨酸尿症 机制：高浓度化学成分肾小管损伤尿液基质 增多盐类析出结石形成 n尿路感染 n主要成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石，主要成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石，最常见的致病菌是大肠杆菌最常见的致病菌是大肠杆菌细菌分解尿液中的尿素细菌分解尿液中的尿素氨氨尿液碱化尿液碱化磷酸磷酸盐和尿酸铵过饱和析出盐和尿酸铵过饱和析出沉淀沉淀细菌、感染产物、坏死组织细菌、感染产物、坏死组织结石核心结石核心 n尿路梗阻 n使尿液在局部产生涡流现象，促使成石物质发生沉淀。常见原因有肾盂输尿管连接部狭窄、前列腺增生n先天性畸形：多囊肾、髓质海绵肾 n异物 n医源性置人泌尿道内的各种导管n药物 n长期服用皮质类固醇和过量服用维生素D、鱼肝油均可以造成高钙尿。大量服用维生素C可能诱发草酸钙结石形成。n某些疾病n多发性骨髓瘤、痛风n草酸钙结石n磷酸钙结石n尿酸结石n磷酸镁胺结石n胱氨酸结石n黄嘌呤结石结石的种类 n尿路结石由晶体和基质组成。n晶体成分:草酸钙,磷酸钙,尿酸,磷酸铵镁,胱氨酸n约90的结石含有钙质n基质:类似尿黏蛋白的物质n在上尿路(肾和输尿管)结石中，以草酸钙结石或草酸钙与磷酸钙混合性结石最多见n下尿路(膀胱和尿道)结石中，以磷酸铵镁和尿酸铵结石多见。尿结石晶体成分影响尿石形成的影响尿石形成的三大根本性三大根本性因素因素 尿液中形成结石晶体的盐类过饱和尿液中形成结石晶体的盐类过饱和 尿液中抑制晶体形成物质不足尿液中抑制晶体形成物质不足 核基质的存在核基质的存在尿石成分及其性质成成 分分质地质地表表 面面色泽色泽原因原因透光否透光否草酸钙草酸钙硬硬粗糙、不规则粗糙、不规则 棕褐色棕褐色基因基因不透光不透光磷酸钙磷酸钙磷酸镁铵磷酸镁铵易碎易碎粗糙、不规则粗糙、不规则鹿角状结石鹿角状结石黄色、灰黄色、灰白、棕色白、棕色梗阻梗阻感染感染X X片上分片上分层层尿酸尿酸硬硬光滑、不规则光滑、不规则 黄、棕红黄、棕红痛风痛风透光透光胱氨酸胱氨酸韧韧光滑蜡样外观光滑蜡样外观 黄棕淡黄黄棕淡黄遗传遗传半透光半透光病理生理n尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。病理生理病理生理 与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变尿石症尿石症上上尿尿路路下下尿尿路路上尿路结石临床表现n肾和输尿管结石（renal&ureteral calculi）又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。n疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。输尿管结石可引起肾绞痛。n血尿通常病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。损伤粘膜n恶心呕吐n膀胱刺激征n并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，致肾积水、致无尿，出现尿毒症。疼痛特点疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）上腹或腰部钝痛上腹或腰部钝痛UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围 与梗阻部位有关）与梗阻部位有关）无疼痛无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛 结石合并感染结石合并感染尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤结石引起上尿路完全梗阻无尿急性肾功能衰竭诊断n病史n与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。n体检n主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、胆石症、肾盂、肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。n实验室检查n尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。影像学检查nB超：结石显示为特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等。nX线检查：目的是确定结石的存在，特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。泌尿系平片排泄性尿路造影逆行肾盂造影平扫CT。疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。n放射性核素肾显像n内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。肾结石二维肾结石二维B型超声影像图型超声影像图肾脏铸形结石右输尿管下段阴性结石IVP静脉肾盂造影静脉肾盂造影逆行肾盂造影肾结石肾结石肾结石输尿管结石输尿管结石二维输尿管结石二维B型超声影像型超声影像图图上尿路结石与常见急腹症的鉴别病名 病史腹痛部位腹痛性质腹部体征特点肾或输尿管结石突然发病，反复发作可有尿中排石史腰或下腹部陈发性绞痛，向外阴部放射肾区叩击痛、下腹压痛，无腹部肌卫反应尿中有红细胞，X线平片及尿路造影可见阳性结石影胆石症或胆道感染发病急，多有类似发作史，进油腻食物后发作或加重右上腹部及剑突下持续性疼痛，阵发性发作，向右肩部放散莫非氏征阳性，有时可扪及肿大的胆囊白细胞计数升高，B超可见胆囊内结石急性阑尾炎转移性右下腹疼痛右下腹部持续性疼痛，逐渐加重右下腹阑尾点压痛，反跳痛，腹肌紧张体温轻度升高，白细胞计数升高胃十二指肠溃疡急性穿孔突然发病，过去有溃疡病史开始在上腹部，很快波及全腹持续性刀割样疼上腹部板样强直，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界消失。X线腹部透视可见隔下游离气体急性胰腺炎突然发生，常在暴饮暴食之后，可有胆道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持续性剧痛，向腰背部放散上腹压痛，可有腹肌紧张血尿淀粉酶值升高，白细胞总数增高 治疗治疗依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度治疗n一般如结石7.8摄入大量液体。-巯丙酰甘氨酸（-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利（captopril）有预防胱氨酸结石形成的作用。n感染性结石需控制感染，取除结石；酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。n肾绞痛的治疗以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶，同时应用黄体酮等，有时还需输液。体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）n禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。n适应症：肾、输尿管上段2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石。n经皮肾镜微创取石术又称为“打洞取石”是通过经皮肾镜在在腰背部开一个1厘米的皮肤切口，用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏，置入肾镜，使用超声弹道碎石机或钬激光击碎结石并取石。适应证适应证2cm肾结石铸形结石肾盏内多发结石憩室内结石手术或ESWL残留结石UPJ梗阻结石 经皮肾镜碎石PCNLPCNL经皮肾镜碎石PCNLPCNL经皮肾镜超声弹道n1.1.创伤小创伤小n2.2.直视操作直视操作,直接碎石直接碎石,成功率高成功率高n3.3.碎石取石可同时进行碎石取石可同时进行n4.4.可一次性处理较大结石可一次性处理较大结石,也可分期手术也可分期手术n5.5.疗效确切、术后恢复快。疗效确切、术后恢复快。经皮肾镜经皮肾镜 PCNLPCNL 优点优点n需要全麻，风险性高，有一定的并发症：需要全麻，风险性高，有一定的并发症：n1.1.感染感染 经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在生率约在0.25%0.25%1%1%11。n2.2.出血出血 术中、术后出血，术中、术后出血，文献报道严重的文献报道严重的出血比例约在出血比例约在0.5%0.5%3 32 2 ，其中，其中0.710.713%3%，严，严重者危及生命或肾切除。重者危及生命或肾切除。n3.3.肾盂穿孔肾盂穿孔 一般认为肾盂穿孔的发生率一般认为肾盂穿孔的发生率2%2%n4.4.肾脏损伤等肾脏损伤等经皮肾镜经皮肾镜 PCNLPCNL 缺点缺点 输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy）n适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。输尿管硬镜输尿管硬镜1950 Hopkins、Storz光镜发展纤维光学冷光源发展半硬式输尿管镜输尿管软镜输尿管软镜Gyrus-ACMI电子输尿管软镜镜(8.7F)数字图像，自动对焦，视野80度，图像放大150%。具有弯曲功能的软镜经尿道逆行至肾脏碎石具有弯曲功能的软镜经尿道逆行至肾脏碎石微创有效微创有效输尿管镜输尿管镜 输尿管硬镜手术介绍输尿管硬镜手术介绍右右侧侧输输尿尿管管开开口口右右侧侧输输尿尿管管结结石石操作方便操作方便避免开刀痛苦避免开刀痛苦损伤小，恢复快损伤小，恢复快住院时间短，用药少住院时间短，用药少输尿管硬镜输尿管硬镜 优点优点 1.1.前端无法弯曲，操作有局限性前端无法弯曲，操作有局限性 2.2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断。瘤的诊断。3.3.容易导致输尿管损伤容易导致输尿管损伤,如穿孔如穿孔,撕脱等撕脱等.输尿管硬镜输尿管硬镜 缺点缺点开放手术治疗（逐渐减少）n1、肾盂切开取石术n2、肾实质切开取石术n3、肾部分切除术n4、肾切除术n5、输尿管切开取石术治疗n手术治疗 n反复发作肾绞痛，经ESWL治疗不能排出的结石；合并严重梗阻，感染危及肾实质；急性梗阻性无尿或少尿；结石引起癌变等情况时应手术治疗。开放手术（开刀）开放手术开放手术开放手术开放手术双侧上尿路结石的手术治疗原则n双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。n一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。n双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。n孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。预防：1 大量饮水，调节饮食n2补充纤维素 加食米糠，可以防止结石发生。3 控制钙的摄取量 n4少吃盐 如果你有钙结石，应该减少盐分的摄取。你应将每日的盐分摄取量减至23克。n5检查你的胃药 某些常见的制酸剂含高量的钙，假使你患钙结石，同时你也正在服用制酸剂，则应查此药的成分说明，以确定是否含高钙，若含高钙，应改用别的药。n6勿吃富含草酸盐的食物 大约60%的结石属于草酸钙结石。因此，应限量摄取富含草酸的食物，包括豆类、甜菜、芹、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘蓝菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、无花果干、羊肉、核果、青椒、红茶、罂粟子等。n7多活动 吧不爱活动的人容易使钙质淤积在血液中，运动帮助钙质流向它所属的骨头，勿整天坐等结石的形成，应该到户外走走或作运动。8加强体育锻炼 增加机体免疫功能，改善工作环境，避免长期高温作业，有针对性改善水源水质，降低饮用水中浓度过高矿物质的含量，是预防结石形成的根本途径。n9热敷 在肾区热敷、拔火罐、电疗可以止痛。常洗热水澡也有利于排石。n10吃富含维生素A的食物 维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质，它也有助于阻碍结石复发，健康的成年人一天需摄取5000单位（Iu）的维生素A，一杯胡萝卜便能提供10055 Iu的维生素A。其他富含维生素A的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝（维生素A在高剂量时有毒，故欲补充维生素A之前应先经由医师同意）。预防n特殊性预防：n草酸盐结石病人可口服维生素B6，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。n尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。n伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。n有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时得到治疗，以避免结石发生。膀胱结石n临床表现n典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。n诊断nB超X线检查膀胱镜检查直肠指检n治疗采用手术治疗n经尿道膀胱镜取石或碎石n耻骨上膀胱切开取石术膀胱结石膀胱结石膀胱结石膀胱结石尿道结石（urethral calculi）n临床表现n典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。n诊断n前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指检可触及。B超和X线检查有助于明确诊断。n治疗n结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌石蜡油，尔后可轻轻地推挤，或用小钳子取出。n前尿道结石、后尿道结石。前 端 尿 道 钩 取 或 钳 出。后 尿 道 推 入 膀 胱谢谢谢谢