溶栓与抗凝.pptx

溶栓与抗凝溶栓与抗凝兴山县中医院院急诊科郭崇高血栓的种类n动脉血栓动脉血栓 n静脉血栓静脉血栓动脉血栓的防治应以抗血小板为主动脉血栓的防治应以抗血小板为主 n动脉管腔小，压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在动脉血栓的形成过程中起着更大的作用，动脉血栓的防治应以抗血小板为主。静脉系统血栓可能需要同时使用抗凝静脉系统血栓可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物，和抗血小板药物，n静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集；但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，其中血小板成分相对较少，静脉系统血栓的防治应主要针对凝血酶。但在许多情况下，理想的抗栓治疗可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物，如在急性冠状动脉综合征时。抗凝治疗和抗血小板治疗。凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节。因此，抗栓治疗主要针对两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物n抗凝药物分类抗凝药物分类1 间接凝血酶抑制剂普通肝素、低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶III 发挥抗凝作用；2 直接凝血酶抑制剂重组水蛙素及其衍生物等，直接抑制凝血酶的活性；3 凝血酶生成抑制剂因子Xa、IXa、VIIa 抑制剂，组织因子途径抑制物等，这类药物只抑制凝血酶的产生；4 重组内源性抗凝剂活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子11 等；5 凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肤；今维生素K 依赖性抗凝剂抑制肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X 的活化，主要有香豆素类，如华法林；n7 去纤维蛋白原制剂去纤酶等。心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物n抗血小板药物分类抗血小板药物分类1 环氧化酶抑制剂阿司匹林；2 联合的TXAZ 合成酶抑制剂和前列腺素内过氧化物受体拮抗剂n3 血小板GP Ib 受休拮抗剂；4 血小板ADP 受体拮抗剂噻氯匹定、氯吡格雷；n5 血小板GP 11 b/IIIa 受体拮抗剂阿昔单抗等；n6 其他 纤维蛋白降解产物（FDP）、前列环素(PGI 2）、前列腺素El 及类似物等。心血管疾病中常用的溶栓药物n溶栓药物（溶栓药物（t hrombolytics）应该称为纤溶药物（fibrinolytics）为确切，因为所有这些药物都是纤溶酶原激活剂，进人体内激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已形成的纤维蛋白血栓，同时不同程度的降解纤维蛋白原。纤溶药物不能溶解血小板血栓，甚至还激活血纤溶药物不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。小板。纤溶药物按照纤维蛋白选择性可大致纤溶药物按照纤维蛋白选择性可大致划分为以下几类：划分为以下几类：n一、第一代纤溶药物 尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性，对血浆中纤维蛋白原的n降解作用明显，可致全身纤溶状态；n二、第二代纤溶药物组织型纤溶酶原激活剂(t PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scu 一PA）、重组葡萄球菌激酶及其衍生物等，具有纤维蛋白选择特性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱；乙酞化纤溶酶原一链激酶激活剂复合物(anistreplase,APSAC)是具有相对纤维蛋白选择特性的纤溶药物；n三、第三代纤溶药物 主要特点是半衰期延长，血浆清除减慢，有的还增加了纤维蛋白亲n和力，更适合静脉推注给药，包括tPA 的变异体：r-PA（Reteplse）、TNK 一tPA(Tenecte plase)、n 一PA(Lanoteplase）等。【急性急性ST 段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死】溶栓治疗溶栓治疗 n适应症：无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30 分钟内）行本法治疗。1 适应证 两个或两个以上相邻导联ST 段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV),或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12 小时，患者年龄75 岁。ST 段显著抬高的心肌梗死患者年龄75 岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST 段抬高的心肌梗死，发病时间已达1224 小时；但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST 段抬高者可考虑。【急性急性ST 段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死】溶栓治疗溶栓治疗n溶栓治疗禁忌证：溶栓治疗禁忌证：既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，l 年年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；颅内肿瘤；近期（近期（2 4 周）有活动性内脏出血；周）有活动性内脏出血；可疑为主可疑为主动脉夹层；动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（1 80/110mmHg）或慢性严重高血压病史；）或慢性严重高血压病史；目前正在目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期近期（24 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间苏或较长时间(10 分钟）的心肺复苏，分钟）的心肺复苏，近期（近期（3 周）外科大手术；周）外科大手术；近期（近期（2 周）曾有在不能压周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。迫部位的大血管行穿刺术。溶栓药物的应用溶栓药物的应用n溶栓药物的应用 以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。国内常用：(1）尿激酶（urokinase,UK)30分钟内静脉滴注150 万200 万U。n(2）链激酶（s treptokinase,SK）或重组链激酶（rSK）以150万U 静脉滴注，在60 分钟内滴完。n(3）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（recombinant tissue 一type plasminogen activator,rt 一PA)溶栓药物的应用溶栓药物的应用n重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（recombinant tissue 一type plasminogen activator,rt 一PA)100mg 在90 分钟内静脉给予：先静脉注入15mg，继而30 分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg（国内有报告用上述剂量的一半也能奏效）。用rt PA 前先用肝素5000U 静脉注射，用药后继续以肝素每小时700 1 000U 持续静脉滴注共48 小时，以后改为皮下注射7 500U 每12 小时一次，连用3 一5 天。用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应。根据冠状动脉造影直接判断，或根据：心电图抬高的ST段于2 小时内回降50%；胸痛2 小时内基本消失；2 小时内出现再灌注性心律失常；血清CK 一MB 酶峰值提前出现（14 小时内），间接判断血栓溶解 消除再通后心律失常消除再通后心律失常 n1.发生心室颤动或持续多形室性心动过速时，尽快采用非同步或同步直流电除颤或复律。室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。n2.一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因5 10mg静脉注射，每510分钟重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以13mg/min的速度静脉滴注维持（100mg加入5葡萄糖液100ml，滴注13ml/min）。如室性心律失常反复者可用胺碘酮。n3 对缓慢性心律失常可用阿托品0.51 mg 肌肉或静脉注射。n4 房室传导阻滞发展到第二度或第三度，伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。5 室上性快速心律失常用维拉帕米、地尔硫草、美托洛尔、洋地黄制剂、胺碘酮等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电转复治疗。溶栓疗法的不足溶栓疗法的不足n溶栓疗法亦存在不足，梗死相关血管的再通率偏低，90 分钟冠状动脉造影显示血流达到TIMI III 级的比率仅为50 一60，而在达到TIMI III级血流的患者，其中半数没有实现心肌水平的充分再灌注；许多患者因适应证和禁忌证的关系，不能接受溶栓治疗，临床应用受到限制；溶栓后血管残余狭窄仍然存在，缺血事件复发率高。溶栓治疗的辅助抗栓治疗溶栓治疗的辅助抗栓治疗 n辅助抗栓治疗的目的在于提高开通的速率和开通的比率，尤其提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血检性再闭塞和再梗死。目前，急性心肌梗死后抗栓治疗的主要制剂仍是阿司匹林和普通肝素。n一旦病人诊断为急性心肌梗死，应尽快给予阿司匹林160 一325mg 嚼碎后服用。ntPA 及其第三代溶栓药物常规使用肝素48 小时，肝素的用法是60U/kg（最大4 000U)静推，接着12U/(kg h)（最大1 000U/h）静滴，溶栓开始3 小时后测定APTT，维持APTT 于50 一70 秒，持续48 小时。48 小时以后根据情况决定是否继续应用。溶栓治疗的出血并发症溶栓治疗的出血并发症 n溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血。链激酶溶栓颅内出血的发生率在0.5 以下，tPA 及第三代溶栓药物颅内出血发生率在0.5%l。如病人发生严重头痛、视觉障碍、意识障碍等，应考虑此诊断。颅内出血的危险因素包括：年龄75 岁，使用纤维蛋白特异性溶栓药物，脑血管病史，女性、低体重者，人院时血压高等。应用纤维蛋白选择性强的溶栓药物，其颅内出血发生率高可能与纤维蛋白选择性高，使之更容易溶解陈旧的止血血栓有关。另外也和同时应用静脉肝素的剂量有关。其他出血并发症尚有胃肠道、腹膜后和其他部位出血，但如及时诊断和治疗常不致危及生命。溶栓与溶栓与PCI 联合应用联合应用 n由于介入技术的成熟和经验积累，支架的广泛使用和新型高效抗栓药物（GP IIb/Illa 受体拮抗剂、噻吩吡啶类）的联合使用，使院前溶栓加溶栓后常规造影和介入干预有可能成为更为安全和有效的再灌注手段。二级预防二级预防 n心肌梗死后使用阿司匹林能减少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性脑卒中。如无禁忌，心肌梗死后应长期使用阿司匹林。【非非ST 段抬高的急性冠状动脉综合段抬高的急性冠状动脉综合征征】n非ST 段抬高的急性冠状动脉综合征包括非ST 段抬高的心肌梗死和不稳定性心绞痛，发病的病理基础也是斑块破裂，但形成的血栓多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓”。治疗的原则是稳定病变，防止病变进展，减少死亡和发展至ST 段抬高心肌梗死的可能性。治疗的主要措施是积极抗血栓形成、抗缺血治疗，高危病人使用强效抗血栓药物，并进行早期介入干预。n目前认为目前认为ST 段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征溶栓治疗无益，甚至有害。溶栓治疗无益，甚至有害。n一、早期抗栓治疗一、早期抗栓治疗 阿司匹林加肝素（低分子肝素）是ST 段不抬高急性冠状动脉综合征病人治疗的基础。低分子肝素可以方便地皮下注射，不需要监测，而且低分子肝素加阿司匹林的效果至少与普通肝素加阿司匹林相当。高危者（如血肌钙蛋白升高）在阿司匹林和肝素的基础上加用血小板糖蛋白IIb 皿a 受体拮抗剂可以使心脏事件明显下降。ADP 受体拮抗剂噻氯匹啶或氯吡格雷 n无论ST 段抬高还是不抬高的急性冠状动脉综合征，如果在冠状动脉中置人支架，应加用ADP 受体拮抗剂噻氯匹啶或氯吡格雷。氯吡格雷相对于噻氯匹啶起效快，负荷量加维持量能够早期发挥作用，极少引起粒细胞下降，没有阿司匹林的胃肠道刺激的副作用。无论高危、低危，行介入治疗还是非介入治疗，加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素（低分子肝素）已经获益的基础上，进一步降低心血管事件。如果预期行冠状动脉旁路手术，应暂时不用氯吡格雷，并在预期手术前5 天开始停用阿司匹林。【预防预防】n以下预防措施亦适用于心绞痛患者。预防动脉粥样硬化和冠心病，属一级预防，已有冠心病及心肌梗死病史者还应预防再次梗死及其他心血管事件称之为二级预防。二级预防应全面综合考虑，为便于记忆可归纳为以A、B、C、D、E 为符号的五个方面：nA.aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定）antianginals 抗心绞痛，硝酸类制剂B.beta 一block。预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure control 控制好血压C chol sterol lowing 控制血脂水平cigarettes quiting 戒烟D.diet contro1 控制饮食 diabetes treatnlent 治疗糖尿病E.education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼急性冠状动脉综合征二级预防二级预防 n二级预防二级预防 如无禁忌，在急性冠状动脉综合征后阿司匹林应该无限期应用，如果阿司匹林过敏或者不能耐受，可选用氯吡格雷。对于已经发生过心血管、脑血管和外周血管事件的病人，长期单用氯吡格雷的效果好于单用阿司匹林。n单用华法林预防缺血事件再发的效果与阿司匹林相当。但使用华法林的缺点是治疗过程中需要监测国际标准化凝原酶原时间比值（INR)，出血的可能性大于单用阿司匹林。动脉血栓形成的一级预防动脉血栓形成的一级预防 n正常健康成人血管事件发生率非常低，口服阿司匹林预防的血管事件有限，反而增加了严重出血的风险。如果存在动脉粥样血栓形成的危险因素，如患糖尿病，或已经存在心、脑或者外周血管疾病，则应考虑口服阿司匹林预防。对于高血压病人，没有必要常规口服阿司匹林，如果年龄大于50 岁或者存在高脂血症、糖尿病等，应口服阿司匹林预防。n阿司匹林一级预防的剂量每日75 100mg 即可，主要副作用是胃肠道反应和胃肠道及脑出血。心源性脑栓塞的预防心源性脑栓塞的预防 n导致脑栓塞的心源性血栓栓子主要来自左心房，也有来自左心室者。左室附壁血栓主要见于前壁大面积心肌梗死，尤其心功能较差者。另外心肌病，尤其伴心功能不全和房颤者，也常发生血栓栓塞。瓣膜病瓣膜病 n瓣膜病机械瓣置换的病人应终身华法林抗凝，抗凝强度至少维持INR 的目标值在2.5（2.03.0）。对于瓣膜病未换瓣者，持续房颤血栓栓塞的高危病人也应抗凝治疗。非瓣膜病性房颤非瓣膜病性房颤 n非瓣膜病性慢性房颤的发生率和由此导致的脑卒中随年龄增大而增加，总体上每年发生脑卒中的可能性为5。华法林可明显降低该类惠者脑卒中的发生率，而阿司匹林预防栓塞的效果不如华法林。华法林的抗凝强度应维持INR 在2.03.0(75 岁以上老年人可维持INR 在1.6 一2.5）。凡年龄大于75 岁或伴有其他导致血栓栓塞的危险因素，如先前的短暂脑缺血发作（TIA）、周围血管栓塞或脑卒中、高血压、左室功能低下等，均应口服华法林；年龄小于65 岁，没有其他危险因素，选用阿司匹林即可；年龄65 一75 岁，不存在其他危险因素，阿司匹林和华法林的效果相当。房颤电复律房颤电复律 n房颤发作一旦超过48 小时，复律过程中血栓栓塞的风险非常大。应在复律（电复律或者药物复律）前口服华法林3 周，复律成功后再口服华法林4周，维持INR 于2.0一3.0。需要紧急电复律的病人，在复律前应使用肝素或者低分子肝素，复律成功后加用华法林。华法林的用药、监测和剂量调整华法林的用药、监测和剂量调整 n 口服华法林必须监测INR。华法林的初始剂量建议为3mg/d；大于75 岁的老年人和出血危险的患者，应从2mg 开始，每天一次口服，目标INR 依病情而定，一般为2.03.0。华法林的用药、监测和剂量调整华法林的用药、监测和剂量调整n用药前应了解病人的年龄、身体状况、患病史（尤其是否有血液病和出血病史）、治疗和用药史、生活习惯等。华法林的应用应该严格掌握适应证，一般不与阿司匹林联合应用。用药前常规测定INR，第3 天再次测定INR，如果此时INR 在1.5 以下，应该增加0.5mg/d；如果INR 在1.5 以上，可以暂时不增加剂量，等待7 天后INR 测定的结果；如果INR 一与基础水平比较变化不大，可以增加1 mg/d。nINR 达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4 周查一次INR。静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞 n绝大多数肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成（DVT)，一般将深静脉血栓形成和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞（VTE）。