腰椎失稳1.pptx

腰椎失稳腰椎失稳脊柱稳定系统脊柱稳定系统脊柱的静态稳定系统脊柱的静态稳定系统 脊柱是靠椎体、关节脊柱是靠椎体、关节突等骨性组织来维持其稳定的。上述组织的突等骨性组织来维持其稳定的。上述组织的弹性模量较肌肉韧带等高弹性模量较肌肉韧带等高 ,承受外力时变形承受外力时变形小小 ,所以又称为脊柱的静态稳定系统。所以又称为脊柱的静态稳定系统。脊柱稳定系统脊柱稳定系统脊柱的动态稳定系统脊柱的动态稳定系统 肌肉既是维持脊柱稳肌肉既是维持脊柱稳定的因素定的因素,也是脊柱活动的原动力。在静态也是脊柱活动的原动力。在静态下靠自身张力维持脊柱的姿态下靠自身张力维持脊柱的姿态,受力时则以受力时则以主动收缩来增强脊柱的稳定主动收缩来增强脊柱的稳定 ,所以又称脊柱所以又称脊柱的动态稳定系统。的动态稳定系统。脊柱稳定系统脊柱稳定系统脊柱的限制不稳定结构脊柱的限制不稳定结构 包括椎间盘、韧带包括椎间盘、韧带和关节囊等。和关节囊等。腰椎失稳腰椎失稳pp1.1.1.1.在临床上，最早提出腰椎节段性失稳的是在临床上，最早提出腰椎节段性失稳的是在临床上，最早提出腰椎节段性失稳的是在临床上，最早提出腰椎节段性失稳的是HarrisHarrisHarrisHarris和和和和MacnalMacnalMacnalMacnal。对于脊柱来说，腰椎失稳并非腰椎过度活动的。对于脊柱来说，腰椎失稳并非腰椎过度活动的。对于脊柱来说，腰椎失稳并非腰椎过度活动的。对于脊柱来说，腰椎失稳并非腰椎过度活动的同义词，不能脱离腰椎与脊髓、神经根及血管的密切联同义词，不能脱离腰椎与脊髓、神经根及血管的密切联同义词，不能脱离腰椎与脊髓、神经根及血管的密切联同义词，不能脱离腰椎与脊髓、神经根及血管的密切联系，孤立的讨论腰椎的稳定性问题。腰椎失稳的含义，系，孤立的讨论腰椎的稳定性问题。腰椎失稳的含义，系，孤立的讨论腰椎的稳定性问题。腰椎失稳的含义，系，孤立的讨论腰椎的稳定性问题。腰椎失稳的含义，必须结合临床特点，不能仅仅理解为机械性不稳。因此必须结合临床特点，不能仅仅理解为机械性不稳。因此必须结合临床特点，不能仅仅理解为机械性不稳。因此必须结合临床特点，不能仅仅理解为机械性不稳。因此必须区分必须区分必须区分必须区分“机械不稳机械不稳机械不稳机械不稳”与与与与“临床不稳临床不稳临床不稳临床不稳”。pp2.Pope2.Pope2.Pope2.Pope和和和和PanjabiPanjabiPanjabiPanjabi指出：稳定与不稳定是力的实体，应从指出：稳定与不稳定是力的实体，应从指出：稳定与不稳定是力的实体，应从指出：稳定与不稳定是力的实体，应从力学角度认识，临床定量研究应当在标准的外部加载情力学角度认识，临床定量研究应当在标准的外部加载情力学角度认识，临床定量研究应当在标准的外部加载情力学角度认识，临床定量研究应当在标准的外部加载情况下或活动下，观察腰椎节段内部的活动或移位。况下或活动下，观察腰椎节段内部的活动或移位。况下或活动下，观察腰椎节段内部的活动或移位。况下或活动下，观察腰椎节段内部的活动或移位。pp3.3.3.3.美国骨科医师协会美国骨科医师协会美国骨科医师协会美国骨科医师协会(AAOS)(AAOS)(AAOS)(AAOS)对腰椎失稳的定义是：在正对腰椎失稳的定义是：在正对腰椎失稳的定义是：在正对腰椎失稳的定义是：在正常的生理负荷下，腰椎运动节段超过正常限制范围并表常的生理负荷下，腰椎运动节段超过正常限制范围并表常的生理负荷下，腰椎运动节段超过正常限制范围并表常的生理负荷下，腰椎运动节段超过正常限制范围并表现出异常反应现出异常反应现出异常反应现出异常反应-即由于脊柱功能单位的稳定性降低，导即由于脊柱功能单位的稳定性降低，导即由于脊柱功能单位的稳定性降低，导即由于脊柱功能单位的稳定性降低，导致在一定负荷下腰椎运动节段的运动范围增加或异常。致在一定负荷下腰椎运动节段的运动范围增加或异常。致在一定负荷下腰椎运动节段的运动范围增加或异常。致在一定负荷下腰椎运动节段的运动范围增加或异常。pp4.Stokes4.Stokes4.Stokes4.Stokes和和和和FrymoyerFrymoyerFrymoyerFrymoyer对腰椎失稳作了如下的定义：脊柱对腰椎失稳作了如下的定义：脊柱对腰椎失稳作了如下的定义：脊柱对腰椎失稳作了如下的定义：脊柱运动节段的刚度下降，使在生理载荷下，腰椎运动节段运动节段的刚度下降，使在生理载荷下，腰椎运动节段运动节段的刚度下降，使在生理载荷下，腰椎运动节段运动节段的刚度下降，使在生理载荷下，腰椎运动节段上产生的移位大于正常的生理范围，从而出现脊柱的畸上产生的移位大于正常的生理范围，从而出现脊柱的畸上产生的移位大于正常的生理范围，从而出现脊柱的畸上产生的移位大于正常的生理范围，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能忍受的疼痛。这个定义被大部分医形、神经症状和不能忍受的疼痛。这个定义被大部分医形、神经症状和不能忍受的疼痛。这个定义被大部分医形、神经症状和不能忍受的疼痛。这个定义被大部分医生所接受并应用到临床。生所接受并应用到临床。生所接受并应用到临床。生所接受并应用到临床。pp5.Panjabi5.Panjabi5.Panjabi5.Panjabi重新定义了腰椎节段性失稳：在生理载荷下，重新定义了腰椎节段性失稳：在生理载荷下，重新定义了腰椎节段性失稳：在生理载荷下，重新定义了腰椎节段性失稳：在生理载荷下，脊柱的稳定系统将脊柱运动的中性区域维持在生理范围脊柱的稳定系统将脊柱运动的中性区域维持在生理范围脊柱的稳定系统将脊柱运动的中性区域维持在生理范围脊柱的稳定系统将脊柱运动的中性区域维持在生理范围内的能力减退，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能内的能力减退，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能内的能力减退，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能内的能力减退，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能忍受的疼痛。忍受的疼痛。忍受的疼痛。忍受的疼痛。腰椎失稳是指腰椎节段活动范围超过正常，腰椎失稳是指腰椎节段活动范围超过正常，腰椎失稳是指腰椎节段活动范围超过正常，腰椎失稳是指腰椎节段活动范围超过正常，活动的性质改变，而引起相应的一系列临床表活动的性质改变，而引起相应的一系列临床表活动的性质改变，而引起相应的一系列临床表活动的性质改变，而引起相应的一系列临床表现和潜在脊柱进行性畸形及神经损害的危险，现和潜在脊柱进行性畸形及神经损害的危险，现和潜在脊柱进行性畸形及神经损害的危险，现和潜在脊柱进行性畸形及神经损害的危险，是多种疾病所并存的一个病理现象。是多种疾病所并存的一个病理现象。是多种疾病所并存的一个病理现象。是多种疾病所并存的一个病理现象。1.1.定义定义 腰椎节段的稳定是从腰椎节段的稳定是从腰椎节段的稳定是从腰椎节段的稳定是从“退变退变退变退变-不稳不稳不稳不稳-代偿代偿代偿代偿-稳定稳定稳定稳定”过程，是一个周而复始、互相交错的病理过程，临过程，是一个周而复始、互相交错的病理过程，临过程，是一个周而复始、互相交错的病理过程，临过程，是一个周而复始、互相交错的病理过程，临床上难以区分。只有当退变超出机体的代偿能力，床上难以区分。只有当退变超出机体的代偿能力，床上难以区分。只有当退变超出机体的代偿能力，床上难以区分。只有当退变超出机体的代偿能力，使稳定因素不能维持新的动态平衡，并产生持续性使稳定因素不能维持新的动态平衡，并产生持续性使稳定因素不能维持新的动态平衡，并产生持续性使稳定因素不能维持新的动态平衡，并产生持续性临床症状时，即为退变性腰椎失稳症；而前者则为临床症状时，即为退变性腰椎失稳症；而前者则为临床症状时，即为退变性腰椎失稳症；而前者则为临床症状时，即为退变性腰椎失稳症；而前者则为退变性腰椎失稳。退变性腰椎失稳。退变性腰椎失稳。退变性腰椎失稳。2.2.病因病理病因病理 腰椎失稳根据常见原因可分为腰椎失稳根据常见原因可分为腰椎失稳根据常见原因可分为腰椎失稳根据常见原因可分为:创伤性腰椎失稳、创伤性腰椎失稳、创伤性腰椎失稳、创伤性腰椎失稳、退变性腰椎失稳、病理性腰椎失稳退变性腰椎失稳、病理性腰椎失稳退变性腰椎失稳、病理性腰椎失稳退变性腰椎失稳、病理性腰椎失稳(感染或肿瘤感染或肿瘤感染或肿瘤感染或肿瘤)、发育性腰椎失稳发育性腰椎失稳发育性腰椎失稳发育性腰椎失稳(峡部不连滑脱峡部不连滑脱峡部不连滑脱峡部不连滑脱)、医源性腰椎失稳、医源性腰椎失稳、医源性腰椎失稳、医源性腰椎失稳、动力性腰椎失稳动力性腰椎失稳动力性腰椎失稳动力性腰椎失稳(神经源性或肌性神经源性或肌性神经源性或肌性神经源性或肌性)等。几乎脊椎的等。几乎脊椎的等。几乎脊椎的等。几乎脊椎的所有常见伤病均可导致其本身的不稳定。此外，肿所有常见伤病均可导致其本身的不稳定。此外，肿所有常见伤病均可导致其本身的不稳定。此外，肿所有常见伤病均可导致其本身的不稳定。此外，肿瘤、炎症以及各种减压性手术都可能被坏腰椎的稳瘤、炎症以及各种减压性手术都可能被坏腰椎的稳瘤、炎症以及各种减压性手术都可能被坏腰椎的稳瘤、炎症以及各种减压性手术都可能被坏腰椎的稳定性。定性。定性。定性。椎小关节和椎间盘的病理变化及其相互作用椎小关节和椎间盘的病理变化及其相互作用椎小关节和椎间盘的病理变化及其相互作用椎小关节和椎间盘的病理变化及其相互作用退变分期退变分期 椎小关节椎小关节 病理改变病理改变 椎间盘椎间盘 滑膜炎滑膜炎 功能障碍功能障碍 环形撕裂环形撕裂功能障碍期功能障碍期 活动度过大活动度过大 继续退变继续退变 椎间盘突出椎间盘突出 放射状撕裂放射状撕裂不不 稳稳 定期定期 关节囊松弛关节囊松弛 不稳定不稳定 内部断裂内部断裂 半脱位半脱位 外侧神经卡压外侧神经卡压 椎间盘吸收椎间盘吸收稳稳 定定 期期 关节突肥大关节突肥大 单一平面狭窄单一平面狭窄 骨赘形成骨赘形成 多平面脊椎病和狭窄多平面脊椎病和狭窄 软骨退变软骨退变髓核吸收或丢失髓核吸收或丢失不正常的活动增加不正常的活动增加不不 稳稳 定定椎椎间间盘盘 椎椎小小关关节节关节囊松弛关节囊松弛关节囊变薄关节囊变薄撕裂扩大合并撕裂扩大合并纤维环膨出纤维环膨出3.3.影像学测定影像学测定腰椎正侧位腰椎过伸过屈位动态CTMR前后位前后位侧位侧位过伸过屈位过伸过屈位p是最常用最重要的方法是最常用最重要的方法p站立位站立位/卧位拍片有争议卧位拍片有争议p多种测量方法，标准不统一多种测量方法，标准不统一p实际应用中人为差异大实际应用中人为差异大p成角不稳定：前屈成角不稳定：前屈/后伸位椎间隙张开角度后伸位椎间隙张开角度p水平不稳定：矢状面下位移水平不稳定：矢状面下位移p旋转不稳定：矢状面屈伸角旋转不稳定：矢状面屈伸角目前国内外大多使用标准=过伸-过屈15(前后位移3mm L5-S14mm)L4-520 斜位斜位CTCTMRMR4.4.诊断诊断p临床不稳临床不稳p影像学不稳影像学不稳White and Panjabis White and Panjabis 脊柱不稳的脊柱不稳的 诊断标准诊断标准 (5(5 分即为不稳分即为不稳)前柱功能障碍前柱功能障碍-2-2后柱功能障碍后柱功能障碍-2-2 X 线线-4休息位休息位:相对移位相对移位4.5mm-24.5mm-2 成角畸形成角畸形22 22 -2-2伸屈位伸屈位:相对移位相对移位4.5mm-24.5mm-2 成角畸形成角畸形 -2-2 15 15 (L1-4)(L1-4)20 20 (L4-5)(L4-5)25 25 (L5-S1)(L5-S1)马尾神经损伤马尾神经损伤 -3-3 存在潜在的损伤因素存在潜在的损伤因素 -1-1p临床特点：临床特点：与活动有关的下腰痛或神经症状与活动有关的下腰痛或神经症状 制动后会减轻或消失制动后会减轻或消失p临床表现（缺乏特异性）：临床表现（缺乏特异性）：久站后久站后“折腰感折腰感”屈伸活动时屈伸活动时“受阻感受阻感”“腰部断裂恐惧感腰部断裂恐惧感”支具制动后或改变体位，症状消失支具制动后或改变体位，症状消失p临床体征：临床体征：站立时站立时“台阶状棘突台阶状棘突”不稳试验不稳试验 疼痛试验疼痛试验 腰椎被动牵拉试验腰椎被动牵拉试验 伴或不伴神经根刺激和压迫症状伴或不伴神经根刺激和压迫症状5.5.手术治疗进展手术治疗进展腰椎椎间融合腰椎椎间融合前路腰椎椎间融合（前路腰椎椎间融合（ALIFALIF）后路腰椎椎间融合（后路腰椎椎间融合（PLIFPLIF）经腰椎椎间孔追歼融合（经腰椎椎间孔追歼融合（TLIFTLIF）经皮经骶前轴向腰椎椎间融合经皮经骶前轴向腰椎椎间融合(AxiaLIF)(AxiaLIF)极外侧入路椎间融合（极外侧入路椎间融合（XLIFXLIF）微创融合微创融合MIS-ALIF(MIS-ALIF(包括腹腔镜下包括腹腔镜下ALIFALIF及及Mini-Open ALIF)Mini-Open ALIF)MIS-PLIFMIS-PLIFMIS-TLIFMIS-TLIFMIS-AxiaLIFMIS-AxiaLIF非融合技术非融合技术