细菌性痢疾市疾控培训.pptx

病例特点病例特点n n秋季，老年，男性，不洁饮食史；秋季，老年，男性，不洁饮食史；n n发热、持续性腹痛、呕吐、粘液脓血便，发热、持续性腹痛、呕吐、粘液脓血便，腹胀、肠鸣音减弱，体检左下腹压痛阳性；腹胀、肠鸣音减弱，体检左下腹压痛阳性；n n实验室检查：实验室检查：WBCWBC增高增高12.4109/L12.4109/L，N N增高增高 0.810.81。大便常规：。大便常规：WBCWBC，RBCRBC满视满视野，巨噬细胞野，巨噬细胞1 12 2个个/高倍视野。高倍视野。概概 述述 简称菌痢简称菌痢n n由志贺菌属（由志贺菌属（GenusGenusShigellare Shigellare 痢疾杆菌）痢疾杆菌）引起的肠道传染病。引起的肠道传染病。n n病理变化病理变化：直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主；直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主；n n临床表现临床表现：以畏寒发热、腹痛、腹泻、里急后以畏寒发热、腹痛、腹泻、里急后重感及排粘液脓血便为特征；重感及排粘液脓血便为特征；n n属乙类传染病。近几十年来随着我国社会经济属乙类传染病。近几十年来随着我国社会经济的发展发病率逐年降低，的发展发病率逐年降低，20112011年我市年我市6.55/106.55/10万。万。病原学病原学n n志贺菌属细菌也称痢疾杆菌为志贺菌属细菌也称痢疾杆菌为肠杆菌科肠杆菌科 ，革兰革兰阴性阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛有菌毛。n n依据抗原结构不同，分为依据抗原结构不同，分为A A、B B、C C、D D四群，即四群，即志贺、福氏、鲍氏及宋内痢疾杆菌，以及志贺、福氏、鲍氏及宋内痢疾杆菌，以及4343个个血清型（不含亚型）。血清型（不含亚型）。n n国外以国外以DD群占优势，我国以群占优势，我国以B B群群为主为主(占占62.862.877.3%77.3%），），2a2a型为多，型为多，DD群次之，近年局部地区群次之，近年局部地区A A群群。各群特点n n1)A群:又称痢疾志贺氏菌。不发酵甘露醇。有12个血清型，其中8型又分为三个亚型n nB群：又称福氏志贺氏菌发酵甘露醇。有15个血清型（含亚型及变种），X、Y变种没有特异性抗原，仅有不同的群抗原n nC群：又称鲍氏志贺氏菌。发酵甘露醇，有18个血清型，各型间无交叉反应n nD群：又称宋内氏志贺氏菌。发酵甘露醇，并迟缓发酵乳糖，一般需要34天。只有一个血清型。有两个变异相，即相（S型）和相（R型）病原学病原学n n痢疾杆菌对外界环境痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力有一定抵抗力，D D群群B B群群A A群。群。n n日光照射日光照射30 30、加热至、加热至60106010或或10011001分钟杀灭。对酸及一般消毒剂均很分钟杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活活1 13 3周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周，在粪便中存活时间的长短同能生长数周，在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有关。气温、粪便中杂菌等有关。病原学病原学n n各型志贺菌死亡裂解后内毒素（脂多糖）。n nA群、个别D群外毒素（志贺毒素），参与致病作用。n n痢疾杆菌对抗药物产生耐药性，耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒（亦称R因子）在同属种间、异属种间不断相互传递有关。流行病学流行病学 n n传染源：患者、带菌者。n n传播途径：经粪口途径传播。也可由同性恋者的口交、肛交、吻肛等传播途径感染发病 随患者或带菌者的粪便排出，污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播。流行病学流行病学n n易感人群：普遍易感普遍易感。患后无巩固免疫患后无巩固免疫力力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫。无交叉免疫。n n流行特征：全年散发，夏秋多见。菌痢年龄分布有学龄前儿童和青壮年两个高峰。发病机理与病理变化发病机理与病理变化 n n发病机理 痢疾杆菌 胃 胃酸杀灭 未被杀灭的细菌 肠道正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用肠粘膜表面可分泌特异性IgA阻止细菌吸附侵袭机抵抗力病原菌数量多时？痢菌 菌毛贴附、侵入 结肠粘膜上皮细胞基底膜 固有层增殖、裂解，释放内毒素、外毒素 局部炎症反应 全身毒血症大部分细菌在固有层被单核巨噬细胞噬杀灭，少量可达肠系膜淋巴结，也很快被网状皮系统消灭，因此痢疾杆菌菌血症实属少见发病机理与病理变化发病机理与病理变化n n当固有层下小血管循环障碍 水肿、渗出、上皮细胞变性、坏死 浅表性溃疡等炎性病变时刺激肠壁神经从肠蠕动 腹痛、腹泻、里急后重、粘脓血便等。n n感染A群菌 释放 外毒素由于外毒素的特性，故肠粘膜细胞坏死，如由于外毒素的特性，故肠粘膜细胞坏死，如水样水样腹泻及神经系统症状腹泻及神经系统症状明显明显。中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应。急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。感染性休克、感染性休克、DICDIC、脑水肿脑水肿中枢性呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭中枢性呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭（MOFMOF）。）。慢性菌痢1、急性期治疗不及时、不彻底2、机体抵抗力，尤其胃肠道的原有疾患或营养不良等因素有关。病理变化累及整个结肠，以乙状结肠与直肠为显著。1、急性期：肠粘膜基本病变是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。坏死上皮细胞和渗出物脱落后形成灰白色假膜，脱落后形成粘膜溃疡。肠粘膜穿孔少。病理变化2、慢性期：慢性期可有肠粘膜水肿与肠壁增厚、疤痕与息肉形成，少数病例可引起肠腔狭窄。临床表现临床表现 n n潜伏期：一般为13天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史。n n急性菌痢：n n慢性痢疾：普通型普通型 轻型轻型 中毒型中毒型普通型（典型）发热中毒症状：急起畏寒、发热，体温3839以上，伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状 肠道症状：腹痛、腹泻（排便10余次/数十次），里急后重，粘液脓血便。体征：左下腹压痛明显，肠鸣音亢进。病程约一周左右。少数患者转成慢性菌痢。轻型（非典型）一般不发热或有低热。腹痛轻，腹泻次数少，每日不超过10次，粘液多，一般无肉眼脓血便，里急后重轻/无。病程一般为36日。少数转为慢性。中毒型中毒型n n多见于27岁健壮儿童n n起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。n n突起高热，严重毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主要表现。肠道症状不明显(注意与乙脑区别）n n按临床表现分三型：休克型、脑型、混合型中毒型中毒型（1）休克型（周围循环衰竭型）：较常见，以感染性休克为主要表现：面色苍白，口唇或甲紫绀；上肢湿冷，面色苍白，口唇或甲紫绀；上肢湿冷，血压下降，脉压差变小血压下降，脉压差变小20mmHg20mmHg。脉搏细数，心率快心音弱。脉搏细数，心率快心音弱。尿少或无尿。尿少或无尿。出现意识障碍。出现意识障碍。中毒型中毒型（2 2）脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神经系统症状为）脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神经系统症状为主要表现，严重者可出现呼吸衰竭，病人于惊厥、主要表现，严重者可出现呼吸衰竭，病人于惊厥、抽搐后突然呼吸停止。此型较严重，病死率高。抽搐后突然呼吸停止。此型较严重，病死率高。早期剧烈头痛、频繁呕吐，血压可略升高，呼吸早期剧烈头痛、频繁呕吐，血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；伴嗜睡或烦躁，为与脉搏可略减慢；伴嗜睡或烦躁，为颅内压增高颅内压增高、脑水肿脑水肿早期临床表现。早期临床表现。晚期反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不晚期反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大可齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圆，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱不等圆，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。直至昏迷。中毒型中毒型（3）混合型：以上两型同时或先后存在，最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭（MOF）。慢性痢疾病情迁延不愈病情迁延不愈 2 2个月以上个月以上者；者；菌痢慢性化的相关因素有：菌痢慢性化的相关因素有：n n急性期未及时诊断和抗菌治疗不彻底；急性期未及时诊断和抗菌治疗不彻底；n n易致慢性的福氏志贺菌感染或耐药菌株感染；易致慢性的福氏志贺菌感染或耐药菌株感染；n n病人原有营养不良及免疫功能低下，肠道病人原有营养不良及免疫功能低下，肠道IgAIgA减少；减少；n n病人原有慢性胃肠疾病或肠道寄生虫病等。病人原有慢性胃肠疾病或肠道寄生虫病等。分为分为急性发作型、迁延型及隐匿型急性发作型、迁延型及隐匿型三型三型慢性痢疾1 1、慢性迁延型：、慢性迁延型：发生率约10%n n急性菌痢迁延不愈，常有腹痛、腹泻，排粘液便或脓血便，亦有便秘腹泻交替出现。n n左下腹可有压痛，部分病人可扪及增生呈条索状的乙状结肠。n n长期腹泻者可有营养不良、贫血及乏力症状。慢性痢疾2 2、急性发作型、急性发作型：此型约占5%n n有病史，常有诱因（着凉、劳累、进食生冷食物等）；n n其主要临床表现同急性典型菌痢，程度轻；n n腹痛、腹泻、脓血便，发热常不明显。慢性痢疾3 3、慢性隐匿型：、慢性隐匿型：n n一年内有痢疾史，无明显症状，n n乙状肠镜检查见粘膜炎症甚至溃疡等病变，n n大便培养可检出志贺菌。n n三型中以慢性迁延型最多见，慢性隐匿型较少见。实验室检查 常规检查：常规检查：n n血常规：血常规：急性期白细胞总数和中性粒细胞增高，慢性病人可有轻度贫血。n n粪便检查：粪便检查：急性典型菌痢粪便每次量少，常只有脓血粘液而无粪质。镜检可见大量的白细胞、红细胞和少量巨噬细胞。实验室检查n n病原学检查：病原学检查：n n大便培养出志贺菌有确诊价值并可了解敏感药物。n n为提高阳性率，宜在抗菌治疗前采集新鲜粪便的脓血部分，不要混入尿液，立即送检，并于早期多次送检。治疗n n急性菌痢的治疗n n1.一般治疗和对症治疗：卧床休息、消化道隔离卧床休息、消化道隔离易消化、高热量、高维生素饮食易消化、高热量、高维生素饮食退热、止痉、口退热、止痉、口 服含盐米汤或给予口服补液盐服含盐米汤或给予口服补液盐（ORSORS）或静脉补液）或静脉补液中毒症状严重时用氢可琥珀酸钠中毒症状严重时用氢可琥珀酸钠100mg100mg治疗2、病原治疗 由于耐药菌株，最好应用2种抗菌药物，可酌情选用下列各种药物：1 1）喹诺酮类：组织渗透性强，少有耐药产生。首）喹诺酮类：组织渗透性强，少有耐药产生。首选。疗程选。疗程3 35 5日。日。2 2）磺胺类：连用磺胺类：连用3 35 5日。日。3 3）其他：庆大霉素、黄连素、三代头孢菌素）其他：庆大霉素、黄连素、三代头孢菌素治疗n n中毒性菌痢的治疗中毒性菌痢的治疗 1.1.病原治疗病原治疗病原治疗病原治疗：选用有效药物静脉滴注，选用有效药物静脉滴注，联合用药联合用药。儿童选用头孢曲松、头孢噻肟等三代头孢菌素，成人儿童选用头孢曲松、头孢噻肟等三代头孢菌素，成人可选用喹诺酮类。可选用喹诺酮类。2.2.对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗：降温止惊降温止惊。休克型相关治疗：休克型相关治疗：扩容纠酸，扩容纠酸，改善微循改善微循环，环，保护重要脏器功能，保护重要脏器功能，皮质激素、肝素皮质激素、肝素酌情使用。酌情使用。脑型相关治疗：脑型相关治疗：脱水剂，脱水剂，改善微循环，改善微循环，皮质激素，皮质激素，防治呼吸衰竭。防治呼吸衰竭。治疗n n慢性菌痢的治疗：慢性菌痢的治疗：采用全身与局部治疗相结合的治疗原则。采用全身与局部治疗相结合的治疗原则。n n1 1、一一般般治治疗疗：注注意意生生活活节节律律，避避免免劳劳累累、着着凉凉。饮饮食食：选选用用易易消消化化吸吸收收的的食食物物，忌忌食食生生冷冷、油油腻腻及及刺刺激激性性食食物物，不不暴暴饮饮暴食。暴食。积极治疗并存的慢性消化道疾病和肠道寄生虫病。积极治疗并存的慢性消化道疾病和肠道寄生虫病。n n2 2、病病原原治治疗疗：根根据据粪粪便便培培养养药药敏敏结结果果选选用用抗抗菌菌药药物物，联联合合或或交交替替用用药药2 23 3疗疗程程，每每疗疗程程10101414天天。久久治治不不愈愈者者可可作作保保留留灌灌肠肠治治疗疗，可可选选用用5%5%10%10%大大蒜蒜液液，0.5%0.5%1%1%阿阿米米卡卡星星溶溶液液，1%1%新新霉霉素素等等，灌灌肠肠液液200ml200ml，加加泼泼尼尼松松20mg20mg，0.25%0.25%普普鲁鲁卡卡因因10ml10ml，每晚一次，每晚一次，10101414天一疗程天一疗程n n3 3、对对症症治治疗疗：肠肠功功能能紊紊乱乱用用镇镇静静或或解解痉痉药药物物，如如异异丙丙嗪嗪、复复方方苯乙哌啶等。有菌群失调者可用微生态制剂苯乙哌啶等。有菌群失调者可用微生态制剂 。预防n n管理好传染源早期发现患者和带菌者，早期隔离（直早期发现患者和带菌者，早期隔离（直至粪便培养隔日一次，连续至粪便培养隔日一次，连续2 23 3次阴性次阴性方可解除隔离）。方可解除隔离）。早治疗，彻底治疗。早治疗，彻底治疗。预 防n n切断传播途径 对于菌痢等消化道传染病来说，切断传播途径对于菌痢等消化道传染病来说，切断传播途径是最重要的环节。认真贯彻执行是最重要的环节。认真贯彻执行“三管一灭三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。严格贯彻、执行各种卫生制度。习惯。严格贯彻、执行各种卫生制度。n n保护易感人群 近年来主要采用近年来主要采用口服活菌苗口服活菌苗，能刺激肠粘膜产，能刺激肠粘膜产生分泌型生分泌型IgAIgA，以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮，以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。保护作用仅有保护作用仅有6 6个月。个月。流行期间，口服生大蒜、地棉等，有一定预防流行期间，口服生大蒜、地棉等，有一定预防效果。效果。（一）急性菌痢（一）急性菌痢（一）急性菌痢（一）急性菌痢1 1、护理评估：、护理评估：、护理评估：、护理评估：（1 1）病史及心理、社会资料）病史及心理、社会资料）病史及心理、社会资料）病史及心理、社会资料 病史：起病情况；进食和饮水情况；伴随症状；病史：起病情况；进食和饮水情况；伴随症状；病史：起病情况；进食和饮水情况；伴随症状；病史：起病情况；进食和饮水情况；伴随症状；发病诱因；处理经过；既往史发病诱因；处理经过；既往史发病诱因；处理经过；既往史发病诱因；处理经过；既往史流行病学史：接触史；环境和个人卫生。流行病学史：接触史；环境和个人卫生。流行病学史：接触史；环境和个人卫生。流行病学史：接触史；环境和个人卫生。心理、社会资料：紧张、焦虑心理、社会资料：紧张、焦虑心理、社会资料：紧张、焦虑心理、社会资料：紧张、焦虑（2 2）身体评估）身体评估）身体评估）身体评估（3 3）实验室及其他检查）实验室及其他检查）实验室及其他检查）实验室及其他检查护 理2 2、护理诊断、护理诊断、护理诊断、护理诊断体温过高体温过高体温过高体温过高腹泻腹泻腹泻腹泻有体液不足的危险有体液不足的危险有体液不足的危险有体液不足的危险n n3.3.护理措施护理措施护理措施护理措施n n病情观察：生命体征；出入量；排便；伴随症状；脱水及病情观察：生命体征；出入量；排便；伴随症状；脱水及病情观察：生命体征；出入量；排便；伴随症状；脱水及病情观察：生命体征；出入量；排便；伴随症状；脱水及电解质紊乱；肛门周围皮肤；营养情况；治疗效果电解质紊乱；肛门周围皮肤；营养情况；治疗效果电解质紊乱；肛门周围皮肤；营养情况；治疗效果电解质紊乱；肛门周围皮肤；营养情况；治疗效果n n休息：卧床休息：卧床休息：卧床休息：卧床n n饮食：频繁腹泻可禁食饮食：频繁腹泻可禁食饮食：频繁腹泻可禁食饮食：频繁腹泻可禁食n n保持水、电解质平衡：根据出入量计算保持水、电解质平衡：根据出入量计算保持水、电解质平衡：根据出入量计算保持水、电解质平衡：根据出入量计算n n肛门周围皮肤护理：温水坐浴肛门周围皮肤护理：温水坐浴肛门周围皮肤护理：温水坐浴肛门周围皮肤护理：温水坐浴n n药物治疗护理：喹诺酮类药物药物治疗护理：喹诺酮类药物药物治疗护理：喹诺酮类药物药物治疗护理：喹诺酮类药物n n标本采集：粪便标本采集：粪便标本采集：粪便标本采集：粪便n n腹泻原因说明腹泻原因说明腹泻原因说明腹泻原因说明体温过高体温过高体温过高体温过高有窒息的危险有窒息的危险有窒息的危险有窒息的危险意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍组织灌注量改变组织灌注量改变组织灌注量改变组织灌注量改变气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损潜在并发症：脑水肿、脑疝潜在并发症：脑水肿、脑疝潜在并发症：脑水肿、脑疝潜在并发症：脑水肿、脑疝中毒型菌痢护理诊断中毒型菌痢护理诊断中毒性菌痢主要护理措施中毒性菌痢主要护理措施n n病情观察病情观察n n对症护理对症护理 高热高热 惊厥惊厥 循环衰竭循环衰竭