高血压疾病武田培训wly.pptx

高血压的疾病基础高血压的疾病基础 心血管的解剖和生理知识心血管的解剖和生理知识 高血压流行病学高血压流行病学 高血压发病机制高血压发病机制 高血压靶器官损害高血压靶器官损害 高血压的分类分级分期标准高血压的分类分级分期标准 高血压治疗高血压治疗 心血管的解剖和生理知识心血管的解剖和生理知识 高血压流行病学高血压流行病学 高血压发病机制高血压发病机制 高血压靶器官损害高血压靶器官损害 高血压的分类分级分期标准高血压的分类分级分期标准 高血压治疗高血压治疗心血管的解剖和生理知识心血管的解剖和生理知识心血管系统-最完美的系统心脏：自我启动、自我更新、努力工作、松弛有致心脏：自我启动、自我更新、努力工作、松弛有致心脏的解剖和生理心脏内的血流体循环和肺循环心动周期的概念心脏收缩和舒张一次称为一个心动周期，成人心率平均75次/分，每个心动周期持续0.8秒左右两侧心房或心室几乎同步收缩、舒张，收缩期均短于舒张期心室在心脏泵血活动中起主要作用，故通常心动周期指心室的活动周期心脏泵功能的评价心脏输出量心脏输出量：每搏输出量：一次心跳一侧心室射出的血液量，左右心室基本相等 每分输出量：每分钟射出的血液量，简称心输出量 即 每搏输出量心率心脏指数心脏指数：心输出量/体表面积心脏泵功能的评价射血分数：搏出量（ml）射血分数 100 心室舒张末期容积（ml）健康成年人左室射血分数为50以上，心脏超声检查何为血压1.血压：是指血液在血管内流动时作用于血管璧的侧压力。一般指动脉压，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯 卡)为单位 2.收缩压：心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力，即测 得的动脉内最高的压力。舒张压：心脏在舒张时，血液对血管壁的侧压力，即测 得的动脉内最低的压力血压：血压：是指血液在血管内流动时作用于血管壁的侧压力。一般指动脉压，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为单位 收缩压收缩压：心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力，即测得的动脉内最高的压力。舒张压舒张压：心脏在舒张时，血液对血管壁的侧压力，即测得的动脉内最低的压力临床上一般测定上臂紘动脉的压力为血压正常血压和高血压的标准正常血压和高血压的标准 随着流行病学的发展和越来 越多的大型临床试验结果的问世，医学界对高血压病的认识逐步深入，对所谓正常血压和高血压的标准也多次改写。最具影响力的制定高血压指南的机构最具影响力的制定高血压指南的机构 美国美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会 （TheJoint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure)2003 2003年年4 4月发表了第七次治疗指南，简称月发表了第七次治疗指南，简称JNC7 JNC7 欧洲欧洲高血压学会高血压学会-欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会ESH/ESCESH/ESC 20032003年年6 6月公布了高血压治疗指南月公布了高血压治疗指南，2007 2007年年6 6月公布了新版月公布了新版欧洲欧洲高血压治疗指南高血压治疗指南 世界世界卫卫生生组织组织/国国际际高血高血压压学会学会(WHO/ISH)(WHO/ISH)指导指导委委员员会会 19991999年公布了年公布了高血压指南高血压指南 2007 2007年修订年修订指南指南 中国中国高血压治疗指南起草委员会高血压治疗指南起草委员会 19991999年年1010月月中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2005 2005年年1 1月月 修定修定高血压定义高血压定义一种以动脉血压持续升高为特点的进行一种以动脉血压持续升高为特点的进行性心血管综合征，常伴其它危险因素、性心血管综合征，常伴其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需综合干预。靶器官损害或临床疾患，需综合干预。持续性动脉血压升高(BP)绝大多数人无症状 心血管死亡率与血压正相关抗高血压药可降低死亡率14中国高血压防治指南中国高血压防治指南 20102010 类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压mmHg正常血压正常血压 120 120 和和 8080 正常高值正常高值 120120139 139 80808989高高 血血 压压 140 140 和和/或或 9090 何为正常血压？何为高何为正常血压？何为高血压血压？病因原发性高血压占高血压 90%以上 遗传倾向继发性高血压少于10克/日预防高血压建议 每日限盐1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次亿人次高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(55岁岁 ，女性，女性 65岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 ：TC5.7mmol/L，或，或LDL-C 3.6mmol/L 或或HDL-C 1.0mmol/L生化生化7早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄 133mmol/L、女性、女性 124mmol/L ）、蛋白尿（、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿：出血或渗出，视乳头水肿 高血压危险分层之三临床情况男性，男性，40岁岁血压血压140/90mmHg吸烟吸烟男性，男性，40岁岁血压血压140/90mmHg糖尿病糖尿病余正常余正常男性，男性，40岁岁血压血压140/90mmHg其余均正常其余均正常低危低危中危中危高危高危男性，男性，65岁岁血压血压140/90mmHg吸烟吸烟男性，男性，65岁岁血压血压140/90mmHg糖尿病糖尿病余正常余正常男性，男性，65岁岁血压血压140/90mmHg其余均正常其余均正常低危低危高危高危高危高危危险分层目标血压的确定普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在严格控制在140/90mmHg以下以下冠心病、糖尿病和肾病病人的血压则应降至冠心病、糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下以下老年人收缩压降至老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还以下，如能耐受，还可以进一步降低。可以进一步降低。血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 级高血压SBP 140159或 DBP 90992 级高血压SBP 160179或 DBP 1001093 级高血压SBP180或 DBP110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗危险分层治疗选择男性，男性，40岁岁血压血压140/90mmHg吸烟吸烟男性，男性，40岁岁血压血压140/90mmHg糖尿病糖尿病余正常余正常男性，男性，40岁岁血压血压140/90mmHg其余均正常其余均正常低危低危生活方式生活方式生活方式生活方式3-63-6个月个月个月个月中危中危生活方式生活方式生活方式生活方式3-63-6个月个月个月个月高危高危开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗高高 血血 压压 的的 治治 疗疗原发性高血压的治疗目标：长期、有效控制血压在正常范围 预防(逆转)心、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管并发症的病死率和病残率原发性高血压的治疗原则：控制高血压病意味着终生改变一些饮食和生活习惯根据病情长期或终身使用药物治疗，使血压维持正常范围 药物选择以有效而不引起明显副反应、不影响生活质量为原则 目标血压普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在严格控制在140/90mmHg以下以下冠心病、糖尿病和肾病病人的血压则应降至冠心病、糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下以下老年人收缩压降至老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还以下，如能耐受，还可以进一步降低。可以进一步降低。原发性高血压的治疗方法：非药物治疗 药物治疗 高血压的非药物治疗（改变生活方式）（改变生活方式）戒烟坚持适量体力活动膳食适当限制钠、脂肪摄入量增加钾、钙摄入，多吃蔬菜、水果节制饮酒（男性每日酒精量少于20-30克，约合40度白酒1两）保持正常体重、肥胖者减轻体重讲究心理卫生降血压药物的评价原则疗效确切，使血压降至正常范围 长效、低毒、不产生耐药性24小时内降压作用平稳，T/P比值50%靶器官保护作用可提高生活质量可与其他抗高血压药方便联合应用价格便宜关于T/P比值T/P比值（降压作用谷/峰比值），是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值高T/P比值的意义是：真正每日一次用药，更加严格的稳定控制血压。恢复高血压患者的血压昼夜节律。避免血压波动，进一步减少对靶器官的损害。明显减少副作用，显著改善病人耐受性。降压药物分类 利尿剂 受体阻止剂 钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）交感神经抑制剂 作用于血管平滑肌的降压药利尿剂品种噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通）吲达帕胺利尿剂：机制：抑制Na+及 Cl-重吸收，增加肾脏 对水和钠的排泄，减少血浆容量和细胞外液容量和心输出量来降低血压 利尿剂优势超过30年的使用经验抗高血压效果明确在脑血管意外、充血性心力衰竭、心肌梗塞中的效果已被证实一线降压药利尿剂副作用:小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生低钾血症胰岛素抵抗脂质代谢紊乱。v吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应v增加肾素-血管紧张素醛固酮的活性利尿剂注意事项伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应用。定期检测血钾，多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕妇禁用代表药物-寿比山吲达帕胺费用低价格:2.5mg/0.72元/天长期服用会导致不易纠正的低钾血症降压 0号复合制剂 基础降压药-硫酸双肼屈嗪、利血平 利尿剂氢氯噻嗪、氨苯喋啶 镇静剂利眠宁缺乏靶器官保护的证据-受体阻滞剂机制：阻断心脏的1受体，抑制心肌收缩，减慢心率，减少心输出量阻断1受体，抑制肾素分泌阻断支配血管的去甲肾上腺素能神经的2受体，降低外周交感神经活性 -受体阻滞剂品种 -受体阻滞剂：美托洛尔（倍他洛克）倍他洛尔 比索洛尔（博苏、康可）阿替洛尔（氨心酰胺）-受体阻滞剂 拉贝洛尔（柳胺苄心定）阿罗洛尔 卡维地洛（金络）-受体阻滞剂临床应用指征主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。-受体阻滞剂副作用疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。-受体阻滞剂注意事项:用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。代表药物倍他乐克通常联合用药，小剂量应用支气管哮喘的病人慎用不能骤然停药可能增加猝死率价格:12.5-50mg Bid/2.37-4.74元/日钙离子拮抗剂机理：抑制细胞外钙的内流使血管平滑肌细胞松弛，血管扩张，减轻周围血管阻力使心肌细胞松弛，心肌收缩力减弱-负性肌力作用电生理作用：影响心脏的电生理特性，使心率加快，心搏出量增加CCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）二氢吡啶类：二氢吡啶类：硝苯地平（硝苯地平缓释片）尼群地平氨氯地平（洛活喜、压氏达）尼卡地平（佩尔地平）拉西地平（司乐平）非洛地平（波依定）非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：地尔硫卓（合心爽）维拉帕米（异搏定）CCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）临床应用指征适用于各种类型的高血压患者尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。CCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）副作用二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用降低心率、抑制心肌收缩力等。CCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）注意事项不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用返回钙离子拮抗剂优势降压效果明确病人耐受性较好可以增加肾小球滤过率对血脂、胰岛素抵抗无影响具有中度的逆转左室肥厚一些药物可日服一次代表药物：络活喜辉瑞制药 波依定阿斯利康制药长效制剂，平稳降压减少24小时血压波动抗动脉粥样硬化作用副反应：头痛、水肿、疲劳、恶心、潮红、头晕价格：5-10mg/6.8-13.6元/日转化酶抑制剂（ACE-I）机理：与血管紧张素转化酶结合，抑制非活性的血管紧张素I转化为活性的血管收缩物质血管紧张素II。ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧血管紧张素原张素原ANgANg AT受体受体 AT受体受体结构重塑结构重塑器官损伤器官损伤ACE肾素肾素高血压高血压ACEIANg 血管紧张素血管紧张素ACE 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶AT 血管紧张素受体血管紧张素受体 循环循环组织组织 ARBACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）常用品种：卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）依那普利（依苏、依那林、悦宁定）西拉普利（一平苏）赖诺普利（捷赐瑞）苯那普利（洛汀新、贝那普利）福辛普利（蒙诺）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）临床应用的指征:治疗各级高血压，尤其适用于 1)伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭；3)心肌梗死后心室重构；4)I型糖尿病伴微量蛋白尿；优点:1)有效改善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）副作用最常见干咳。其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）注意事项妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。重度血容量减少：重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。代表药物：洛汀新诺华制药 蒙诺施贵宝制药双通道排泄心肾保护长效制剂价格：10-20mg/4.37-8.74元/日代表药物：开博通-施贵宝上市最早逆转左心室肥厚心脏保护短效咳嗽副反应大价格：12.5-25mg Bid/6.54-13.08元/日血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）机理：与血管紧张素II受体结合，干预RAS系统从而抑制AT1受体介导的血管收缩作用ARB优势是一类较新的降压药能平稳有效的控制血压具有心肾等靶器官的保护作用副反应少ARB缺点降压效果起效较慢价格相对较高血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）已上市药物：科素亚：氯沙坦50mg海捷亚：氯沙坦+12.5mgHCT代文：缬沙坦80mg安博维：依贝沙坦150mg美卡素：替米沙坦80mg必洛斯：必洛斯：坎地沙坦坎地沙坦8mgARBs ARBs 在心血管事件链中的作用在心血管事件链中的作用心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构危险因素危险因素危险因素危险因素 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全微小血管病微小血管病微小血管病微小血管病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病心力衰竭心力衰竭死亡死亡死亡死亡终末期微血管终末期微血管终末期微血管终末期微血管心肾疾病心肾疾病心肾疾病心肾疾病OPTIMAALOPTIMAALVALIANTVALIANTRENAALRENAALIDNTIDNTIRMA-2IRMA-2MARVALMARVALElite II Elite II Val-HeFTVal-HeFTCHARMCHARMNAVIGATORNAVIGATORONTARGETONTARGETTRANSCENTRANSCEND DLIFELIFEValueValue卒中卒中卒中卒中必洛斯的优点与钙离子拮抗剂等同的降压效果与ACEI类似的改变心衰预后的效果，尤其对舒张性心力衰竭有证据降低新发糖尿病起效快、降压平稳-受体阻断剂机理：选择性阻滞交感神经突触后-受体，引起周围血管阻力下降，降低血压-受体阻断剂优势降压同时不加快心率可使血脂降低，增加HDL-C，减轻冠脉病变对胰岛素抵抗有效可与其它药物合用-受体阻断剂缺点首次给药可致严重的体位性低血压、晕厥、心悸首剂效应可以引起水钠潴留可以出现眩晕、疲乏感交感神经抑制药可乐定甲基多巴哌唑嗪（-受体阻断剂）作用于血管平滑肌的降压药硝普钠肼屈嗪米诺地尔Materson et al.Am J Hypertens.1993;8:189-192.020406080CCB受体阻滞剂利尿剂1受体阻滞剂ACEI2受体阻滞剂安慰剂50%有效治疗有效被定义为经过1年治疗后DBP 95 mm Hg治疗有效患者百分比（%）接受单药治疗高血压患者40%60%存在治疗不足单片联合制剂单片联合制剂起始治疗方案起始治疗方案指南常规治疗方案指南常规治疗方案以药物联合为起始治疗以药物联合为起始治疗使达标率提高使达标率提高20%Feldman RD,et al.Hypertension.2009;53:646-653达标达标达标达标*患者比例患者比例患者比例患者比例(%)(%)*达标指一般高血压患者血压达标指一般高血压患者血压达标指一般高血压患者血压达标指一般高血压患者血压140/90mmHg140/90mmHg，糖尿病高血压患者血压，糖尿病高血压患者血压，糖尿病高血压患者血压，糖尿病高血压患者血压130/80mmHg115mol/L或10 年 总心血管病危险20%的高血压病人有益。只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1mmol/L 或HbA1c6.5%。3.血糖控制2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南转到高血压专科门诊转到高血压专科门诊处理难治疗的高血压处理难治疗的高血压药物治疗开始后病人的随诊开始抗高血压药物治疗开始抗高血压药物治疗高危及很高危中危及低危1.每1-3 个月随诊一次。2.监测血压及各种危险因素。3.强化各种改善生活方式的措施。1.每3-6 个月随诊一次。2.监测血压及危险因素。3.强化各种改善生活方式的措施。治疗3 月后未达到降压目标1.增加随访次数。2.若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物。3.若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。4.更加积极认真地改善生活方式。有明显副作用1.改用另一类药物或其他类药物的合并治疗。2.减少剂量，加用另一类药物。注：高血压病人一般需终身治疗。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量，目的为减少药物的副作用。