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<p>运动疗法在慢性失眠治疗中的作用

摘 要：回顾以往文献中运动疗法对慢性失眠的影响，旨在讨论运动疗法在改善慢性失眠方面的潜在机制。检索 1993—2013年的 MEDLINE，中国知网的的相关文献。资料表明，运动疗法对交感—肾上腺轴系统（SAS）具有直接、积极的作用，体育锻炼可以作为现有睡眠问题治疗方案的替代或补充方法。其中对于有氧运动疗效的研究较广泛和深入。规范的运动处方是实现运动疗法效果的基本保证。目前，对于如何制定对治疗慢性失眠有更好效果的运动处方，尚缺乏深入研究。
关键词：慢性失眠；运动疗法
失眠是影响当代人类健康及亚健康的主要因素之一。而科学的体育锻炼对失眠患者的神经内分泌和改善失眠有重要作用。现从运动疗法对各种失眠的作用加以总结，以期对今后的研究和实践有所帮助。
1 慢性失眠
失眠是指在具备睡眠的条件和环境下，存在入睡困难或睡眠维持障碍，表现为易醒、早醒和再次入睡困难，导致睡眠时间减少或睡眠质量下降而不能满足人体的生理需要。慢性失眠通常指病程时间超过6个月的失眠 [1]。值得大家注意的是，失眠症具有高度的慢性化倾向 [2]。
伴随着社会生活节奏加快、工作压力增大、不良生活方式产生等发展现状，患失眠的人数有不断增加的趋势。失眠症持续时间过长，不但人的正常睡眠需求没法满足，而且还会使人的心理处于不健康的状态，容易发展出现焦虑、抑郁、强迫和恐怖等不良心理状态 [3]。药物治疗失眠症为常用方法，但长期用药会给人带来白天嗜睡、头昏、共济失调等副作用影响正常工作。慢性失眠的原因一般可分为原发性和继发性两种，原发性失眠的发病机制尚不明确，但可以明确地是失眠者大脑糖代谢功能无论在清醒状态下或是在睡眠状态下均比正常人是增强的，促肾上腺皮质激素和皮质醇分泌水平较高。继发性失眠是指由一定原因造成的失眠，继发性失眠的原因有多种，可参考成人失眠症的分类 [4]。原发性失眠与继发性失眠的确诊具有相互关系，即具有一定原因导致的失眠症就是继发性失眠，原发性失眠的确诊需要进行继发性失眠的排除，同时，原发性失眠病程过长，也会导致失眠症状加重，成为继发性失眠的发生原因。
药物治疗失眠症具有起效快的优点，但效果难以长久维持，而且长期服用药物的不良反应有：精神运动障碍、记忆障碍、药物成瘾和撤药后反跳性失眠等 [5]。非药物治疗方法虽然起效慢，但疗效持久。在使用药物的同时，还应选择合适的非药物治疗方法，以提高药物治疗的依从性，减少药物的不良反应 [6]。目前，最新的资料都以提倡使用非药物治疗为治疗失眠症主要的推荐手段[7]。认知-行为疗法(CBT)在慢性失眠治疗中具有与药物相近的疗效，且持续时间更长 [8]，以减少神经刺激传入为主要指导依据 [9]。
2 运动疗法
运动疗法是以生物力学、运动生理学和神经发育学为基础，以改善生理、躯体、精神和心理的功能障碍为主要目标，通过力的作用，最终引起人体内部宏观和微观变化的一种疗法 [10]。运动处方是“对从事体育锻炼者或病人，根据医学检查资料（包括运动试验和体力测验），按其健康、体力状况以及心血管功能状态，结合年龄、性别和运动爱好等特点，用处方的形式规定适当的运动种类、运动强度和运动量，并指出运动中的注意事项，即称之为运动处方”。运动处方是运动疗法的具体表现，完整的运动处方包括运动类型、运动强度、运动持续时间、运动频度、注意事项等内容[11]。国际上运动疗法起源于上世纪 50 年代，我国运动疗法的研究始于上世纪 80 年代。最初为中强度的有氧运动用于治疗冠心病、高血压病、肥胖症、糖尿病、动脉硬化症等运动不足性疾病。无氧运动最初被认为有憋气动作，不利于老年人进行。但近十年发现无氧运动较有氧运动具有更好的调节植物神经的作用，并且较有氧运动对心肺功能要求低，又能够卧床或室内以坐位进行。更适合老年人，卧床的病人，以及繁忙的上班族。运动疗法用于治疗失眠包括有氧运动及无氧运动。运动疗法可以调节大脑皮层活动的强度，增强其对外界刺激的适应性，改善神经的兴奋——抑制功能，从而形成运动——减轻躯体症状——改善睡眠——增强信心的良性循环。Passos GS 等综述认为，运动训练是有效减少失眠的方法，有氧运动具有类似于催眠药物的使用后的效果。另外，也有证据表明，锻炼对失眠症有抗抑郁和抗焦虑作用。
2.1 运动疗法与原发性失眠症
慢性失眠人群中约有 10%-20%属于原发性失眠，目前的观点是下丘脑—垂体—肾上腺轴和交感系统功能亢进，导致大脑皮质过度唤醒是主要原因 [2]。临床运用中，原发性失眠症治疗多采用于药物方法进行对症治疗，主要是因为原发性失眠的病因很难确定所致。通过运动训练，交感-肾上腺系统功能和结构会产生适应性变化。特别是有氧训练会降低心血管交感紧张性，提高迷走紧张性及循环系统调节能力 [13] [14]。也就是说，运动可以减少促肾上腺激素释放，降交感活性，降低生理或心理的唤醒水平会改善睡眠质量可对原发性失眠进行对症治疗 [15]。Passos GS 等报道了长期中等强度的有氧运动明显改善睡眠状况，改善慢性原发性失眠的个人生活质量和情绪。
2.2 运动疗法与继发性失眠症
继发性失眠症较原发性失眠症更为常见 [3]，其中以心理精神因素和睡眠习惯不良为继发性失眠症的主要原因 [17]。由于继发失眠症的原因明确或可循，采用有针对性的方案进行对因和对症治疗，就会取得良好效果。在慢性失眠治疗中， Spielman 的 3-P 模型（1987 年）把易感性因素、诱发性因素和维持性因素作为导致持续性失眠的主要因素[18]。运动与降低交感神经敏感性密切相关[19]。通过运动,可以降低神经敏感性，减少引发失眠症易感性、诱发性因素的影响。通过运动可以建立健康的生活方式，使人心理、生理承受能力增强 [20]，持续加强治疗后的睡眠效果。行为疗法作为运动疗法的方法之一，在非药物治疗失眠症应用中也表现了良好效果。钟洁静等报道了行为疗法治疗慢性失眠症具有明确指导意义，主要机制是行为疗法使睡眠诱导作用增强了，觉醒诱导作用减弱[21]。有氧运动是运动疗法中使用最多的方法， Mansikkamäki K 等报道了，6 个月的有氧训练可以改善绝经后妇女的睡眠质量，减轻潮热症状 [22]。
2.3 运动疗法与心理健康
失眠症人群整体心理健康状况不佳，人格不够成熟稳定 [3]。苏娟在大学生失眠患者中发现，大部分对象伴随有精神紧张、忧郁症倾向的表现。通过运动和心理调理，可以增强患者自信心，缓解压抑、焦虑等情绪障碍
[23]。可能的机制是：不良情绪通常发生自大脑左半球的思维部位，而产生愉快情绪的区域在大脑的右半球上。运动时，大脑右半球神经活跃性增强，左脑半球的神经活性受到了抑制。另外，内源性的内啡肽分泌增加，也给人带来愉悦感觉[20]。Rethorst CD 等研究发现，运动可以明显提高个人自我感觉的睡眠质量，并且对抑郁症的治疗效果有增强作用，可以减少抑郁症复发的风险 [24]。
2.4 运动疗法与老年性失眠
有规律的有氧运动对老年人失眠有良好的改善作用[25]，原因是运动增强了老年人的身体机能，使心脏的植物神经调节功能有所加强。郑毅等也报道了运动疗法对老年性失眠症具有明确疗效 [26]。Richard Rosenberg 对 722 名中老年人的运动与睡眠问卷分析结果显示，每天走路超过6个街区的老人有睡眠困扰的比率，大约只有那些少走路的人的 1/3，而那些以快走的方式走街区的人，其睡眠困扰的机率减少一半 [27]。Yang PY 等报道了，参与运动训练计划对中年和老年人的睡眠质量中等的积极影响。体育锻炼可以为中老年人解决睡眠问题的现有疗法的替代或互补的方法 [28]。
3 不确定的领域
一方面，目前对治疗慢性失眠的运动处方研究尚不深入，特别是在运动强度、运动持续时间的选择上，尚缺乏统一的参考指标和标准。失眠的原因复杂，且不同个体对运动的理解力不同，个体运动系统能力不同，由此执行运动疗法所获得的运动疗效差异巨大。另外，运动疗效能持续的时间，以及失眠复发后如何再次执行运动处方的问题，都有待进一步研究。另一方面，运动强度的训练量过大，超出机体承受能力，同样会导致机体神经平衡打破，内环境紊乱，引发焦躁不安情绪，反而引起失眠。适宜运动量的确定是运动疗法主要不确定因素之一。
4 应用与展望
失眠症有逐步年轻化的趋势，目前的资料对年轻人失眠症的研究不多。运动适合年轻人的生理特点，运动疗法具有巨大的发展空间。老年人在进行运动疗法时要注意科学性，运动时间要严格控制，避免疲劳状态下继续运动，过度运动导致的疲劳会使失眠状况加重 [29]。对老年失眠患者实施运动疗法，需加强医学监督，并随时调整运动处方内容。运动习惯的形成需要不断克服生理惰性，形成固定的运动习惯需要半年以上的时间，因此，在进行运动疗法时要强调坚持和鼓励。综合失眠和运动处方国内外近十年来的治疗进展研究发现，运动对治疗失眠的作用已经被人们认识和应用。运动对慢性失眠标本兼治，对失眠的防治具有多重作用。但运动疗法治疗失眠也存在诸多不确定性。因此，针对个体制定的个体化运动处方，并将运动疗法与药物、行为认知疗法、音乐疗法及物理疗法等治疗方法有机组合，可能是未来治疗失眠运动疗法的重要思路。</p>