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邹大进教授专访：谁是评价肥胖的“更优解”？畅谈体重管理的新概念、新策略、新进展！| 2024CSE2024-08-18关键词：肥胖CSE减重八月苏州论医道，金鸡湖畔聚英才。2024年8月710日，中华医学会第二十一次内分泌学学术会议（2024CSE）在风光旖旎的江苏苏州隆重召开。在这一内分泌学界的年度盛事上，众多基础与临床研究领域的最新成果纷纷亮相，为投身于内分泌代谢病及相关学科研究的专家学者们献上了一场学术的饕餮盛宴。正值CSE会议期间，医脉通特邀上海交通大学医学院附属同仁医院邹大进教授围绕以肥胖并发症为中心的体重管理新概念、新策略、新进展展开深入探讨，以期为各位医学同仁带来启迪思考的火花，共同推动内分泌学科的发展与创新。专家介绍邹大进教授接受医脉通专访（2024CSE）上海交通大学医学院附属同仁医院主任医师，博士生导师同济大学医学院肥胖研究所名誉所长2017年首届国之名医中国医师协会内分泌代谢医师分会第一至第四届副会长中国医师协会肥胖专业委员会首任主任委员中华医学会第六、七、八届糖尿病学分会副主任委员中华医学会糖尿病学分会肥胖学组首任组长上海市医学会糖尿病学会名誉主任委员上海市医师协会第一，二届内分泌代谢医师分会副主任委员中华糖尿病杂志第二、第三届副主编上海医学第六届副主编一、新概念：BMI存在缺陷，“腰高比（WHtR）”为评价肥胖的更优解1.“肥胖病”or“肥胖症”？邹大进教授指出，肥胖多数情况下是一种多因素、慢性、复发性、非传染性疾病，也是一系列其他慢性非传染性疾病的主要诱因，对健康构成威胁或者合并多种代谢异常。近年来，肥胖作为一种脂肪过多沉积为基础的慢性疾病（ABCD）的正确概念框架已经形成。内脏脂肪异常增多和/或异位脂肪过度堆积且合并慢性病的肥胖也被称为“肥胖病”；如果仅仅是外表的改变，没有出现脂肪沉积以及慢性病，则被称为“肥胖症”或者“良性肥胖”，虽然后者同样需要体重管理，但紧迫性远不及前者。2.BMI定义肥胖存在缺陷，或导致漏诊、过度诊断邹大进教授指出，当前流行的仅依靠体重指数（BMI）的肥胖诊断标准，没有反映出脂肪组织分布和功能在疾病严重程度中的作用，存在明显缺陷，可能造成肥胖症的漏诊或过度诊断，应做出改变。为了促进肥胖临床指南的制定和实施，使其与现有的其他慢性疾病指南更加一致，欧洲肥胖研究协会（EASO）提出基于腰围/身高比，补充BMI作为脂肪组织分布异常的诊断指标，EASO建议：对于BMI25 kg/m2、腰围/身高比0.5、存在临床/功能或心理障碍或并发症的患者，可诊断为肥胖病，应考虑使用减肥药物，而不应依赖于当前的BMI。3.评价肥胖新指标WHtR0.5，即判定为腹型肥胖在诊断腹型肥胖标准上，现在有了更新、更优的选择腰高比（weight height ratio，WHtR）。腰高比，顾名思义，是腰围与身高的比值。计算公式：腰高比=腰围（cm）/身高（cm）。WHtR的评价标准：儿童期、青春期和成年初期的平均WHtR正常值为0.45，它不随年龄和BMI等个体的变化而变化；40岁以下，WHtR不应超过0.5；4050岁，WHtR不应超过0.50.6；50岁以上，WHtR最低临界点始于0.6。WHtR的优势：1）研究发现，WHtR在评估肥胖及其伴随的代谢性疾病方面，表现出比国际广泛使用的BMI、腰臀比和单纯腰围测量更为出色的准确性。WHtR能够更加准确的反映内脏脂肪的分布和堆积程度。2）2019年，巴西和英国的科学家们揭示了腰高比（WHtR）与心血管疾病风险之间的密切联系，研究人员发现，当WHtR处于0.45至0.50的区间时，个体已经接近了心血管疾病的危险阈值。这一发现强调了WHtR在判断腹型肥胖方面的优越性，相较于单一的腰围或BMI测量，WHtR在预测糖尿病、高血压以及心血管疾病的风险上也显示出更高的准确性。3）WHtR作为一种评估工具，展现出了对不同身高人群的普遍适用性，不受个体身高差异的限制，适用于所有人群。4）最近，来自国内的研究也发现，WHtR每增加0.1，男性的心血管疾病风险增加8.6%；女性略低，但增幅也达6%。5）英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）更是提出：将WHtR纳入健康评估，并建议成年人腰围不应超过身高的一半。6）WHtR的最佳诊断切点为0.5，该指标不仅适用于中国人群，而且也适用于其他亚洲人群，用于评价肥胖相关的心血管患病风险。当WHtR0.5时，即判定为腹型肥胖。二、新策略：“脂肪异位沉积”为代谢紊乱源头，体重管理应以消除腹型肥胖为目标2019年底，Taylor教授在Cell Metabolism上发表了验证研究。研究人员在12和24个月时使用尖端MRI扫描对器官和腹部脂肪进行量化，可以直观看到胰腺和肝脏脂肪。血液分析包括葡萄糖、HbA1c、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）的测量。研究小组还分析了脂肪酸、胰岛素分泌和细胞功能。该研究表明，大多数试验参与者在2年内都保持了缓解，但这只有在TG和胰腺脂肪含量保持较低的情况下才有可能。在DiRECT试验中，成功减肥15kg或以上的参与者中，10名患者有9名逆转了病情。2年后，这些人中有超过三分之一的人没有糖尿病，并且至少24个月内没有糖尿病药物的需要。然而，胰腺脂肪未能清除的患者全部复发，这与高甘油三酯血症和高胰腺内脂肪水平有关。这个发现证明当一个人体内积聚了太多脂肪时，脂肪就必须转移到身体其他部位。皮下脂肪组织的存储量因人而异，表示“个人脂肪储存阈值”，超过该阈值，脂肪就会异位沉积，引起多种代谢紊乱。当脂肪不能安全地储存在皮下脂肪组织时，它就会被异位储存在肝脏内，并溢出到身体其他部位，包括胰腺、肌肉、心包和肾周部位，这会“堵塞”胰腺，关闭胰岛素运转基因，妨碍胰岛素有效产生，最终导致2型糖尿病。由此，我们可以将2型糖尿病视为一种简单的疾病个体积累的脂肪超过了他们所能储存的水平。患者只要能够减掉过多的异位脂肪沉积，就可能逆转糖尿病和各种肥胖相关慢性疾病；诊断后越早这样做，越有可能实现这些慢性疾病的缓解。调节饮食、坚持运动、减重药物和代谢手术四位一体联合治疗，有助于消除异位脂肪，不仅可以逆转2型糖尿病，也可以逆转肥胖相关并发症。三、新进展：肥胖管理新理念“未胖先防，已胖防病，已病逆转”邹大进教授指出，体重管理需要采取“未胖先防，已胖防病，已病逆转”的防治结合的新理念。此外，越来越多的研究提示，肥胖与脂肪肝在慢性疾病发生、发展过程中扮演了关键角色，为预防/管理各种慢性疾病提供了新思路！1.肥胖与脂肪肝（NAFLD）是慢性疾病的先锋攻击部队，代谢综合征在NAFLD患者中更为常见（发生在50%以上的患者中），因此，这可能增加合并疾病的风险，如2型糖尿病、心血管疾病和慢性肾病，这些疾病都有相似的心脏代谢风险因素。2.对于腹型肥胖与NAFLD患者而言，肝脏本身的健康状况是2型糖尿病和心血管疾病以及慢性肾病的独立危险因素；而在代谢综合征中，肝脏也起着关键作用，包括对致动脉粥样硬化的血脂异常、血压升高、血糖异常、2型糖尿病和向心性肥胖等造成影响。3.双循环假说DiRECT实验的领导人英国纽卡斯尔大学的Roy Taylor教授在十年前提出“双循环假说”（twin cycle hypothesis），认为2型糖尿病是由肝脏中脂肪的积累导致的，这会导致胰岛素抵抗并增加血糖生成。这些作用反过来会增加血浆胰岛素水平，加剧胰岛素刺激脂肪产生的“自我强化循环”。增加的肝脂肪水平导致脂质过度溢出到包括胰腺在内的多个组织中，而长期暴露于饱和脂肪酸对细胞有害。久而久之导致2型糖尿病。相反，通过饮食控制肥胖，可以逆转2型糖尿病。维持健康体重，需要长期坚持联合治疗邹大进教授指出，采用5As模式有助于医患共同决策，最终实现体重的有效管理：5As模式，即评估（Assess）、建议（Advise）、达成共识（Agree）、帮助（Assist）、随访（Arrange），在医患沟通和随访过程中，每个“A”都可能出现，而每次多个“A”或许能增加患者减重动力，防止体重反弹。而维持健康体重，则需要长期坚持联合治疗：（1）随访减重后的随访和坚持联合治疗很重要，理想情况下应每68周随访一次，及时发现和解决可能存在的药物不良反应和并发症。手术后的随访和干预需要长期坚持。（2）防反弹减重成功后，如何维持健康的体重，体重不反弹，不复发并不是一件容易的事情，必要时需要持续的临床干预。根据纵向观察性研究，减重成功后仍能维持健康体重的人群通常采用以下策略：定期体力活动（通常每周200分钟）；定期自我称体重；减少热量的饮食模式。（3）长期干预，终身治疗考虑到相比于单纯生活方式干预，药物治疗在维持减肥效果方面更佳。国内减重药物方面，除了替尔泊肽和司美格鲁肽外，玛仕度肽也备受期待。这些减重药物的减重效果可减15%至26%，堪比减重手术的疗效。玛仕度肽在减重III期临床研究GLORY-1中肝脏脂肪含量降幅高达80.2%，这个数据可谓惊艳。今年临床指南支持长期使用减肥药。因此，与其他慢性疾病相似，减重也可能需要终生监测与治疗。减脂不减肌！潜在first in class疗法HU6可显著减轻肥胖相关HFpEF患者体重 | 心药闻2024-08-16来源：医脉通关键词：肥胖相关HFpEF减脂发表评论近日，Rivus Pharmaceuticals宣布，其首创小分子药物HU6在肥胖相关射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中（IIa期HuMAIN试验）达到了减轻体重的主要终点，且耐受性和安全性良好。关于HU6HU6是一种每日一次、口服的潜在first in class小分子药物，是Rivus推进的主要可控代谢加速器（CMA）疗法。HU6可通过适度激活线粒体解偶联，促进细胞产热的自然过程，进而减少脂肪，解决肥胖和肥胖导致的心血管代谢疾病。这种温和、安全的减重方式可在实现减脂效果的同时保留肌肉。关于HuMAIN试验HuMAIN试验是一项双盲、安慰剂对照、平行组、剂量递增的IIa期临床研究，纳入66例年龄30岁、体重指数（BMI）30kg/m并伴有肥胖相关HFpEF的患者，旨在评估递增剂量HU6（每日150mg、300mg和450mg）治疗的安全性、耐受性、药效学和药代动力学特性。主要疗效终点是治疗134天后患者的体重减轻。次要终点包括运动耐力、生活质量、身体成分、心脏功能/结构和心脏代谢功能障碍标志物的变化。Rivus在新闻稿中表示，HuMAIN试验达到了主要终点和几个次要疗效和药效学终点，且耐受性和安全性良好。HuMAIN试验的具体数据将在2024年美国心力衰竭协会年会（HFSA）上公布。此外，HU6治疗代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）患者的II期M-ACCEL试验也已完成患者入组，预计将在2025年上半年发布基线数据。参考文献1.Erik Swain. Top-line data show significant weight loss with HU6 in patients with obesity-related HFpEF. Healio. August 13, 2024.