产科输血.pptx

产科输血及输液 残酷的现实全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症；分娩过程中和分娩后严重出血是死亡的主要原因；所有病例均发生在发展中国家；I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII 产科急性失血与外科失血不同妊娠期孕妇血容量增加30%-50%，产妇可耐受自然产后24小时出血500ml或剖宫产后24小时出血1000ml，产妇出血量可能远大于其循环系统的欠缺容量因此当产妇出现容量不足的初期临床表现时，其凝血功能可能已近失代偿。妊娠期血液生理血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注；红细胞生成素分泌增多；每日需铁3.6mg，85%-100%的孕妇缺铁，可出现继发性血小板增多；60%-95%的孕妇叶酸缺乏凝血因子有不同程度升高，VIII 活性升高尤为明显；产科出血的特点大量急骤出血；隐性出血，显性出血；产妇对出血的耐受性较强子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解大失血容易导致肾衰妊娠期输血风险被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤（TRALI）可能发生输血后HDFN（胎儿溶血）、流产、死胎感染细菌、病毒慢性贫血孕妇应查明贫血原因只要能采取替代手段，就不要输血；不主张使用EPO（促红细胞生成素）重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验；重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠。输血输液的目标输血输液的目标依然是：在维持心脏射血功能的基础上，维持正常的体内循环容量、足够的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血功能。输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是最重要的！产科大量输血策略其策略提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用血浆，预防性输注血小板，补充纤维蛋白原及冷沉淀，一些止血药物也可作为备用策略使用；大量输血的定义：在我国定义为成人患者在24小时内输注红细胞悬液18U（或0.3U/Kg）或3小时内输注红细胞超过一半血容量。产科出血补液时补液扩容策略选用晶体液进行首批扩容；常规扩容选用2000ml乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致高氯性酸中毒，因此，不推荐使用；当失血量超过血容量30%，或晶体液用量超过3000ml时建议加用胶体液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基定粉，输入晶体液与胶体液比例约3:1;液体复苏的目标并非维持循环血压至正常，而是将平均动脉压维持在65mmHg左右，达到维持重要器官的基本灌注即可，这被称为限制性液体复苏；产科出血时输注血液制品策略输注红细胞悬液目标是维持血红蛋白在80100g/l或红细胞比容在28%30%；早期足量补充血浆是十分重要的，美国麻醉学会推荐输注FFP量为（1015）ml/kg，在2472小时内FFP量不宜超过红细胞输注量，故推荐输注比例为1：1；急性出血患者血小板需高于50109/l，输注血小板的阈值应提升至75109/l;早期预防性输注血小板还能减少其他血制品用量，避免循环超负荷。当纤维蛋白原含量低于2g/l时预测严重出血的阳性预测值为100%；因此当纤维蛋白原含量1.0g/l，应考虑输注冷沉淀；推荐剂量0.2U/kg，目标是将纤维蛋白原含量提升至1g/l以上。产科出血时输注血液制品策略当出现DIC，且使用血浆量已导致循环负荷过重时，可以考虑使用PCCs（凝血酶原复合物，2530Ukg）；但PCCs仅能纠正部分凝血因子缺乏，且应注意使用未活化的PCCs优于活化PCCs，因后者可加重DIC。最新指南建议当输注血小板、血浆、纤维蛋白原等止血失败时可以作为备用策略使用。全血与成份血输注的选择理论上输注全血更有利于补充循环容量的同时维持了血液功能成份的比例，避免发生稀释凝血障碍；现有的血液保存技术限制新鲜全血的使用；全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的重要因素，因此全血输注已逐渐被成份输血替代；成分血更容易获得，但时应该避免成分输注导致的死亡三角；大量出血与不合理输血导致的死亡三角出血凝血障碍酸中毒低温输液输RBC稀释性凝血障碍产妇输血原则AABB（美国血库协会）推荐限制性输血策略：非手术患者Hb70g/l手术患者Hb80g/l宫缩乏力产后出血Hb100g/l大出血产妇Hb100%50006000输液、RBC、血浆、血小板、冷沉淀555002520006000700065500103025001070008000755003530008000900085500140350029000100009550045400010000110001055005045001100012000115500555000120001300012550011060550032013000140001355006560001400015000145500706500产科大量输血注意事项不提倡给需要大量输血的病人常规输注全血；在输注血制品中还需要注意体温变化，输注未加温的大量血制品会引起低体温，进而加重机体酸中毒，影响凝血酶活性，加重凝血功能障碍；输注过多的血制品可能导致循环超负荷，导致水肿，腹腔筋膜室综合征甚至多器官功能衰竭。迅速扩充的血容量以及输注大量红细胞可能引起DIC，加重出血；输注库存血导致输血相关低血钾症及高血钙症；以及输血相关并发症，例如过敏反应、溶血、病毒感染、输血相关移植物抗宿主病，输血相关急性肺损伤以及输血相关循环高负荷等。大量输血时血液制品的使用推荐首先采用限制性液体复苏以维持循环平均动脉压在65mmHg左右，而后及时输注红细胞悬液，红细胞输注35U后使用FFP，RBC与FFP比例为1：1。当纤维蛋白原含量小于1.0g/l，及时输注冷沉淀。通常在红细胞及血浆分别输注10U后，可增加10U冷沉淀。大量输血过程中，根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注12治疗量血小板。成人连续输注红细胞悬液超过1518U(或输注红细胞悬液0.3U/kg)时，应立即检测血常规、凝血功能、血气分析，并应每隔12小时重复一次，以指导下一步决策。