危重患者病情评估.pptx

危重患者病情评估 什么是病情评估患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗护理活动危重患者的评估方法直接评估法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。间接评估法:与医生、家属交流、交接班、阅读病历、检验报告，借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）评估评估快速评估生命体征观察观察BPBPR RP PT T体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。住院危重病人，无论有无糖尿病，高血住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：更多的并发症和更多的并发症和感染感染机会机会死亡率死亡率增高增高大量临床试验及回顾性资料表明严格控制血糖可明显：减少机械通气时间 降低感染及脏器功能衰竭的发生率快速评估血糖监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）快速评估血糖正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg45mmHg为通气不足，为通气不足，CO2CO2潴留；潴留；PaCO235mmHg35mmHg为通气过度，为通气过度，CO2CO2排出过多；排出过多；机械通气患者的呼吸评估观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%系统评估C循环评估心率 血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估心率-心电监测 心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性血压的测量快速而有效的判读血压：舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下中心静脉压(CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP）CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药 CVP）周围循环评估周围循环周围循环毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）提示周围循环差系统评估循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 出血的综合判断出血的综合判断引流液P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足手足发凉、四肢浅表静脉变发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环 不要忘记隐蔽性 出血的评估系统评估D神经功能瞳孔意识清醒程度神经功能评估神经功能评估-瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔正常人瞳孔正常人瞳孔正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形呈圆形呈圆形边缘整齐边缘整齐边缘整齐边缘整齐两侧对称、相等，两侧对称、相等，两侧对称、相等，两侧对称、相等，对光反应灵敏对光反应灵敏对光反应灵敏对光反应灵敏在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2mm 2mm 5mm5mm。异常瞳孔异常瞳孔散大散大散大散大缩小缩小缩小缩小单侧缩小单侧缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大不等大不等大神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚神经功能评估神经功能评估意识意识 正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应自发睁眼自发睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐动作按吩咐动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错乱回答错乱 4 刺痛时能定位刺痛时能定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 词句不清词句不清 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4无反应无反应 1 只能发音只能发音 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 无反应无反应 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 无反应无反应 1系统评估系统评估E-E-全身检查全身检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养姿势与体位姿势与体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠面容的观察病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人贫血病人皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。再次总结快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）如何通过交接班对病人进行评估1)阅读病历报告了解患者情况a)a)患者病史患者病史b)b)收收住住原因原因c)c)治疗治疗进展进展d)d)医嘱、护理措医嘱、护理措施施2)基本观察先观察病者之 ABC:呼吸型状态,e.g.on IPPV氧气需求,e.g.60%氧合状态氧合状态,e.g.SpO2 96%心血管状态,e.g.BP 100/70,P 80 bpm,S.R.强心药状态,on adrenaline.头头 部部检查清醒程度n拍肩膀n叫名字3)施行“由头至脚趾式”体格检查头 部检查瞳孔n大小n对称n对光反应头 部检查眼耳口鼻的清洁及粘膜头 部检查鼻胃管记号是否正确检查鼻胃管是否固定好检查胃液检查胃液头 部检查ETT记号是否正确检查ETT是否固定好量ETT的外露长度或门齿刻度检查气囊压头 部检查头后枕部有否压疮(特别是神外科使用头部降温之病者).头 部检查头部之引流管(如有)确保固定好确保引流管畅通颈颈 部部检查有否肿胀或瘀伤颈 部检查气管检查气管有否移位有否移位颈 部检查颈部之导管n确保固定好n观察有否渗血或感染nCVP管外露长度或外露刻度胸胸 部部检查胸部有否触觉性震动电极片胸 部用听诊器去听n呼吸音n心音(+/-)胸 部检查深静脉导管(如有)n确保固定好n观察有否渗血或感染nCVP管外露长度或外露刻度检查胸部伤口检查胸部伤口 (如有如有)确保其敷料有否固定好观察有否渗血或感染观察有否渗血或感染检查胸部引流管检查胸部引流管 (如有如有)确保固定好确保引流管畅通确保引流管畅通腹腹 部部检查有否检查有否肠音肠音腹 部触诊以确定腹部是否n膨涨、n肌紧张或n压痛、反跳痛。腹 部检查腹部伤口检查腹部伤口 (如有如有)n确保其敷料有否固定好n观察有否渗血或观察有否渗血或感染感染检查腹部引流管检查腹部引流管 (如有如有)n确保固定好n确保引流管畅通确保引流管畅通会会 阴阴检查会阴检查会阴n卫生情况卫生情况n皮肤损伤、皮肤损伤、压疮压疮n有否失禁有否失禁会 阴检查股部导检查股部导管管 (如有如有)n确保有否固定好确保有否固定好n观察有否渗血或观察有否渗血或感染感染上上 肢肢检查皮肤n温度、灌流检查有否伤口、水肿上 肢检查静脉导管检查静脉导管n确保有否固定好确保有否固定好n观察有否渗血或观察有否渗血或感染感染下下 肢肢检查皮肤n温度n灌流检查有否伤口、水肿下 肢检查双腿有否深静脉栓塞下 肢检查静脉导检查静脉导管管n确保有否固确保有否固定好定好n观察有否渗观察有否渗血或感染血或感染背背 部部检查背部检查背部n有否伤口有否伤口n有否压疮有否压疮4)分析临床参数a)心电图b)化验报告c)CXR 胸片