全面干预-终点受益中国糖尿病患者风险管理1市公开课一等奖省优质课赛课一等奖课件.pptx

1糖尿病心血管并发症发病机制糖尿病心血管并发症发病机制糖尿病患者心血管疾病危害糖尿病患者心血管疾病危害全方面干预，终点受益全方面干预，终点受益第1页228.316.210.446.567.043102807348全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者Sicree,Shaw,Zimmet.Diabetes Atlas.IDF idf.org.糖尿病：日益严重全球危机糖尿病：日益严重全球危机40.532.718.780.399.42025第2页3糖尿病患者心血管事件发病率显著增高糖尿病患者心血管事件发病率显著增高1.81.81.804.411.57.87.10510卒中卒中再梗再梗严重心衰严重心衰心血管死亡心血管死亡糖代谢正常糖代谢正常糖代谢异常糖代谢异常3.6Bartniketal.EurHeartJ;25:1990-7.发生相对频率（%）GAMI研究研究第3页4心血管疾病是糖尿病患者首要死因心血管疾病是糖尿病患者首要死因FromJoslinsDiabetesMellitus(14thedition)心血心血管疾病管疾病心心脏脏感染肾脏肿瘤其它糖尿病昏迷脑血管坏疽其它10个个糖尿病患者，糖尿病患者，7.5个个死于心血管疾病死于心血管疾病（疾病种类）（病变部位）第4页51.00.80.60.40.20.005101520DM+MI+DM+MI-DM-MI+DM-MI-糖尿病患者血栓性疾病危害糖尿病患者血栓性疾病危害心肌梗死死亡率增高心肌梗死死亡率增高EAST-WEST研究随访结果糖尿病使心肌梗死死亡加速随访时间（年）死亡率n=2,432LaaksoMetal.DiabetesCare.,28:29012907第5页60.80.60.40.20.005101520DM+CHD+DM+CHD-DM-CHD+DM-CHD-EAST-WEST研究随访结果糖尿病使冠心病死亡加速n=2,432糖尿病使冠心病死亡加速糖尿病使冠心病死亡加速随访时间（年）死亡率LaaksoMetal.DiabetesCare.,28:29012907第6页7糖耐量异常是心血管危险原因糖耐量异常是心血管危险原因01.000.990.980.970.960.950.941234567时间：年时间：年生存率生存率糖耐量正常糖耐量正常IGT糖尿病糖尿病心血管疾病心血管疾病累积生存率累积生存率TominagaMetal.DiabetesCare1999920-4第7页81.8822.032.052.052.002.001.951.951.901.901.851.851.801.802.973.373.673 32 24 41 10 0N:97(NGT),51(IGT),73(DM)校正年纪和性别*P0.05,P0.005,v.s.NGT0.7850.7870.7950.800.800.770.770.760.760.740.740.790.790.780.780.750.750.730.73*IGTNGTDM*IGTNGTDM*IGTNGTDMIntima(mm)IMT(mm)AS scoreJingWS,PanCy,LuJmetal.ChinJEndocrinol&Metab;20(2):136-139高血糖加重动脉粥样硬化程度高血糖加重动脉粥样硬化程度第8页9HbA1c（%）HbAc1预测卒中风险预测卒中风险ARIC研究：HbA1c水平水平与卒中风险相关性相对风险（95%Cl）4.4 4.8 5.0 5.2 6.0 9.0 87654321正常 P=0.02糖尿病 P=0.0001ElizabethSelvin.Lancet Neurol.;4:821-26.第9页10糖尿病是卒中独立危险原因糖尿病是卒中独立危险原因1010项临床研究结果分析项临床研究结果分析卒中类型病例数糖尿病患者百分比相对危险度男性（95CI）相对危险度女性（95CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）第10页11糖尿病卒中梗死体积改变更显著糖尿病卒中梗死体积改变更显著2 21313262647470 05 5101015152020252530303535404045455050第11页12英国英国80糖尿病患者糖尿病患者合并高血压合并高血压西班牙西班牙68.5糖尿病患者糖尿病患者合并高血压合并高血压第12页13心血管死亡率(/10,000人年)糖尿病增加高血压患者糖尿病增加高血压患者心血管死亡风险心血管死亡风险非糖尿病糖尿病120120-139收缩压(mmHg)140-159 160-179 180-199 200StamlerJ,etal.DiabetesCare.1993;16:434-444.第13页14糖尿病合并血脂异常者糖尿病合并血脂异常者心血管疾病死亡率显著增加心血管疾病死亡率显著增加N Engl J Med 1999;341:650-8 Diabetes Care 16:434-444,1993SerumCholesterol(mg/dl)心血管疾病死亡率/10,000p-y糖尿病患者(n=5136)非糖尿病患者(n=342,815)第14页15糖尿病心血管并发症发病机制糖尿病心血管并发症发病机制糖尿病患者心血管疾病危害糖尿病患者心血管疾病危害全方面干预，终点受益全方面干预，终点受益第15页16血栓血栓PAI-1PAI-1 纤溶酶原纤溶酶原CRPCRPFFAFFA脂代谢紊乱脂代谢紊乱VLDL(VLDL(甘油三酯甘油三酯)HDLHDL肥胖肥胖TNF-TNF-LipaemiaLipaemiaAGEsAGEs遗传易感性遗传易感性高血压高血压高胰岛素血症高胰岛素血症胰腺胰腺肝脏肝脏脂肪细胞脂肪细胞骨骼肌骨骼肌功效蛋白糖化功效蛋白糖化高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗 FFAFFALibbyP,etal.Circulation;106:276063.糖尿病并发心血管疾病机制糖尿病并发心血管疾病机制-1-1第16页17SchnellO,etal.Klinikarzt;2:29.AGE受体GLUT蛋白基因型发生改变蛋白基因型发生改变过分增殖过分增殖基因表示发生改变基因表示发生改变转录因子转录因子PKCAGEs形成形成氧化应激氧化应激多元醇通路多元醇通路高渗高渗MAPK血糖血糖 血糖血糖 心血管并发症心血管并发症糖尿病并发心血管疾病机制糖尿病并发心血管疾病机制-2-2第17页18AntonioCeriello，ATVB.;24:816营养过量摄入缺乏运动细胞内葡萄糖和FFA超载内皮细胞受损肌肉、脂肪组织胰岛素抵抗2型糖尿病(DM)细胞胰岛素分泌降低代谢综合征心血管事件 糖耐量低减(IGT)氧化应激氧化应激 引发胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病引发胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病引发胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病引发胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病“共同土壤共同土壤共同土壤共同土壤”线粒体内 氧化应激氧化应激第18页19糖尿病和动脉粥样硬化平行进展糖尿病和动脉粥样硬化平行进展HaffnerSm，AmJCardiol。；18：92（4A）：18J-26JSM Haffner糖尿病诊疗前，糖尿病诊疗前，动脉粥样硬化进程已经开启动脉粥样硬化进程已经开启第19页20糖尿病心血管并发症发病机制糖尿病心血管并发症发病机制全方面干预，终点受益全方面干预，终点受益糖尿病患者心血管疾病危害糖尿病患者心血管疾病危害第20页21心血管并发症危害严重心血管并发症危害严重对糖尿病患者应关注什么？对糖尿病患者应关注什么？一级预防，五项办法一级预防，五项办法糖尿病心血管并发症防治办法糖尿病心血管并发症防治办法抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗降糖治疗降糖治疗降糖治疗降糖治疗改进生活方式改进生活方式改进生活方式改进生活方式第21页22预防糖尿病预防糖尿病改变生活方式还是服用药品？改变生活方式还是服用药品？每七天运动150分钟减轻体重5%7%3年中每预防1例糖尿病需要治疗患者数改变生活方式7二甲双胍14第22页23生活方式干生活方式干预降低糖尿病累降低糖尿病累积发病率病率Lancet.May24;371(9626):1783-9.P0.0566%43%2040608010024 6810121416182080%93%糖尿病发病率（%）00干预结束随访时间（年）对照组干预组大庆研究随访结果第23页24合理膳食:饮食治疗饮食治疗糖尿病全方面干预关键办法之一糖尿病全方面干预关键办法之一每日进食每日进食1至至2个个西红柿，饮少许西红柿，饮少许红葡萄酒红葡萄酒 红、红、红、红、黄、黄、黄、黄、绿、绿、绿、绿、白、白、白、白、黑黑黑黑黄色蔬菜，如胡黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南萝卜、红薯、南瓜可提升免疫力瓜可提升免疫力绿茶及深绿色蔬菜。绿茶及深绿色蔬菜。含有防感染、防肿含有防感染、防肿瘤作用瘤作用燕麦粉或燕麦片，燕麦粉或燕麦片，食用燕麦对糖尿病食用燕麦对糖尿病患者效果显著。患者效果显著。黑木耳，有利于黑木耳，有利于预防血栓形成预防血栓形成第24页25行走一小步行走一小步=获益一大步获益一大步6英里周16%33%3-6英里周改进生活方式：步行改进生活方式：步行给糖尿病患者带来收益给糖尿病患者带来收益第25页26减轻体重减轻体重对糖尿病对糖尿病6年发生率影响年发生率影响Ann Int Med130:89-96,1999第26页27戒烟对糖尿病患者健康好处戒烟对糖尿病患者健康好处呼吸急促和咳嗽降低肺功效改进 30%CO水平降低味觉和嗅觉提升20 20 20 20 分钟分钟分钟分钟24 24 小时小时小时小时3-93-9 月月月月2-12 2-12 周周周周48 48 小时小时小时小时心肌梗死下降 50%1 1 年年年年肺癌风险下降 50%10 10 年年年年心肌梗死和卒中危险降至非吸烟者水平15 15 年年年年停顿吸烟时间停顿吸烟时间血压,心跳和外周循环改进第27页28UKPDS80.NEJM;359:157789.UKPDS研究研究30年随访结果年随访结果糖尿病患者降低血糖收益糖尿病患者降低血糖收益（UKPDS研研究）究）P=0.001P=0.007P=0.01p=0.04危险下降（%）-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死全因死亡9%24%15%13%17%糖尿病相关死亡P=0.01第28页29ADVANCE强化降糖治疗迷惑强化降糖治疗迷惑（ADCVANCE、ACCORD研究）研究）ADVANCE:N Engl J Med;358:2560-72.ACCORD:N Engl J Med;10:105651015200662448123660常规组强化组随访时间（月）大血管事件累积发生率%p=0.32以HbA1c达标为中心强化治疗并没有显著大血管收益，甚至有害n=11,1400全因死亡率：%123456051015常规组强化组n=10,251随访时间（年）ACCORDp=0.04第29页30心血管收益取决于各种原因心血管收益取决于各种原因3.55303.50干预时间（年）ADVANCEACCORDUKPDS0810UKPDSADVANCEACCORD病程（年）心血管受益中性结果死亡率增加7.06.56.4HbA1c(%)长病程2型糖尿病患者,想要经过短期强化治疗使心血管获益是不现实还需要关注HbA1c以外原因第30页31综合原因强化治疗降低终点事件发生综合原因强化治疗降低终点事件发生012243648607284960102030405060P=0.007常规组常规组综合强化组综合强化组主要复合事件发生概率%常规组综合强化组复合终点事件发生率（%）N Engl J Med.Jan 30;348(5):383-93.Steno-2研究研究随访时间（月）第31页32糖尿病患者调脂治疗收益糖尿病患者调脂治疗收益Adapted from Diabetes Care 20:614-620,1997CerebrovasculareventAnyatheroscleroticeventTotalmortalityCHDmortalityMajorCHDeventP=0.001P=0.087P0.000P=0.242P0.000P=0.002P=0.097P=0.071P0.000P=0.01800.20.40.60.81.01.21.4Non DiabeticDiabeticRelativeriskwith95%confidenceintervalsReducedIncreasedStatinbetterPlacebobetter第32页33604020FataleventsDiabetes-related deathsLIFE-StudyTotalmortalityCardio-vascular mortality0Syst-EurUKPDS HOTCAPPPHOPE-32%46%37%32%60%38.7%64%Cardio-vascular mortalityCardio-vascular mortality糖尿病患者降低血压收益糖尿病患者降低血压收益Change(%)BP-lowering(mmHg)Intervention group16/1230/2422.1/6.913/102/331/17 (Difference)10/54/48.6/4.00/03/12/0Control group6/726/2013.5/2.913/101/229/17第33页34抗血小板治疗抗血小板治疗心肌梗死心肌梗死每每3例降低例降低1例例天天一片天天一片阿司匹林阿司匹林脑梗死脑梗死每每4例降低例降低1例例AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ;324:71-86第34页35抗栓治疗抗栓治疗-阿司匹林阿司匹林提升糖尿病患者生存率提升糖尿病患者生存率AmJMed105:494-499,19981009080700阿司匹林治疗组生存率(%)123时间（年）对照组456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)第35页36Physicians Health Study,N Engl J Med 1989,321:129-35 首次致死性首次致死性 MI MI 66666666P=0.007102030致死性心肌梗死病例数26261010抚慰剂组抚慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组 首次首次MI 44MI 44P0.00001100200250心肌梗死病例数239239139139抚慰剂组抚慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组10.110.14 451015抚慰剂组抚慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组糖尿病组首次糖尿病组首次MI 61%糖尿病亚组糖尿病亚组内科医师健康研究内科医师健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日隔日vs.Placebo，5yrs内科医师健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%心肌梗死发病率%第36页37糖尿病亚组糖尿病亚组 RR值值 P值值脑卒中脑卒中 0.83 0.04脑梗死脑梗死 0.76 0.009脑卒中脑卒中*0.46 0.01脑梗死脑梗死*0.42 0.01利于阿司匹林利于抚慰剂100.5亚组分析-阿司匹林使65岁以上女性双重收益心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%WomensHealthStudy,NEnglJMed,352:1295女性健康研究糖尿病亚组：首次脑梗死危险降低58%N=39876,ASA100mg/隔日隔日 vs.Placebo,10yrs第37页38阿司匹林使高血压人群获益阿司匹林使高血压人群获益第38页39第39页40阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血ChewEY;ArchivesofOphthalmology,1995.113 玻璃体/视网膜前出血发生率%0201030403032P=0.48抚慰剂阿司匹林3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者阿司匹林325mgbidvs抚慰剂，随访5年以上第40页41指南推荐指南推荐-二级预防二级预防ADA指南：对于有心脑血管疾病病史糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病（A）中华医学会糖尿病分会指南：含有心血管疾病病史糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日作为二级预防办法。第41页421 1 1 1型及型及型及型及2 2 2 2型糖尿病伴以下任一高危原因者，应用型糖尿病伴以下任一高危原因者，应用型糖尿病伴以下任一高危原因者，应用型糖尿病伴以下任一高危原因者，应用阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75162mg/d75162mg/d75162mg/d75162mg/d一级预防一级预防一级预防一级预防 (A)(A)(A)(A)吸烟吸烟吸烟吸烟 高血压（高血压（高血压（高血压（130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg）微量或显著蛋白尿微量或显著蛋白尿微量或显著蛋白尿微量或显著蛋白尿 年纪年纪年纪年纪40404040岁岁岁岁 肥胖肥胖肥胖肥胖 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 冠心病家族史冠心病家族史冠心病家族史冠心病家族史对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD推荐由C级证据提升到A级ADA指南一级预防推荐指南一级预防推荐第42页43ADA指南心亮点对伴有视网膜病变糖尿病患者，指南新增加推荐：对伴有视网膜病变糖尿病患者，指南新增加推荐：对伴有视网膜病变糖尿病患者，指南新增加推荐：对伴有视网膜病变糖尿病患者，指南新增加推荐：阿司匹林不会增加视网膜出血危险，视网膜病变不是阿司匹林不会增加视网膜出血危险，视网膜病变不是阿司匹林不会增加视网膜出血危险，视网膜病变不是阿司匹林不会增加视网膜出血危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗禁忌症（阿司匹林治疗禁忌症（阿司匹林治疗禁忌症（阿司匹林治疗禁忌症（AA）第43页44考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管 危险原因，如无禁忌症，危险原因，如无禁忌症，危险原因，如无禁忌症，危险原因，如无禁忌症，3030岁以上糖尿岁以上糖尿岁以上糖尿岁以上糖尿 病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林 30304040岁岁岁岁糖尿病患者合并任一危险原因糖尿病患者合并任一危险原因糖尿病患者合并任一危险原因糖尿病患者合并任一危险原因 推荐使用阿司匹林推荐使用阿司匹林推荐使用阿司匹林推荐使用阿司匹林ADA指南一级预防含义指南一级预防含义4040岁以上岁以上岁以上岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林糖尿病患者推荐使用阿司匹林糖尿病患者推荐使用阿司匹林糖尿病患者推荐使用阿司匹林第44页45中国2型糖尿病指南一级预防推荐 心血管风险增加糖尿病患者，包含年纪超出心血管风险增加糖尿病患者，包含年纪超出心血管风险增加糖尿病患者，包含年纪超出心血管风险增加糖尿病患者，包含年纪超出40404040岁或合并以下任岁或合并以下任岁或合并以下任岁或合并以下任何一项危险原因者，何一项危险原因者，何一项危险原因者，何一项危险原因者，应用阿司匹林应用阿司匹林应用阿司匹林应用阿司匹林75-162mg/75-162mg/天作为一级预防办天作为一级预防办天作为一级预防办天作为一级预防办法：法：法：法：年纪年纪年纪年纪40404040岁岁岁岁 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 心血管疾病家族史心血管疾病家族史心血管疾病家族史心血管疾病家族史 吸烟吸烟吸烟吸烟 高血压（高血压（高血压（高血压（130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg）微量或显著蛋白尿微量或显著蛋白尿微量或显著蛋白尿微量或显著蛋白尿 n n30-4030-4030-4030-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其它心血管危险原因人群，应考岁糖尿病患者，尤其是伴有其它心血管危险原因人群，应考岁糖尿病患者，尤其是伴有其它心血管危险原因人群，应考岁糖尿病患者，尤其是伴有其它心血管危险原因人群，应考虑应用阿司匹林治疗。虑应用阿司匹林治疗。虑应用阿司匹林治疗。虑应用阿司匹林治疗。第45页46AACE糖尿病前期管理指南推荐使用阿司匹林美国临床内分泌医师学会（美国临床内分泌医师学会（美国临床内分泌医师学会（美国临床内分泌医师学会（AACEAACE）版布糖尿病前期管理指南，强调）版布糖尿病前期管理指南，强调）版布糖尿病前期管理指南，强调）版布糖尿病前期管理指南，强调糖尿病前期不但轻易发生糖尿病，也增加心血管风险，应该主动管理。糖尿病前期不但轻易发生糖尿病，也增加心血管风险，应该主动管理。糖尿病前期不但轻易发生糖尿病，也增加心血管风险，应该主动管理。糖尿病前期不但轻易发生糖尿病，也增加心血管风险，应该主动管理。实施生活方式干预，包含：实施生活方式干预，包含：实施生活方式干预，包含：实施生活方式干预，包含：降低体重降低体重降低体重降低体重5 5 5 510101010每七天每七天每七天每七天5 5 5 5次不一样强度体育活动，每次次不一样强度体育活动，每次次不一样强度体育活动，每次次不一样强度体育活动，每次3030303060min60min60min60min低脂高膳食纤维饮食低脂高膳食纤维饮食低脂高膳食纤维饮食低脂高膳食纤维饮食限盐限酒限盐限酒限盐限酒限盐限酒如无禁忌症，需服用阿司匹林如无禁忌症，需服用阿司匹林如无禁忌症，需服用阿司匹林如无禁忌症，需服用阿司匹林将血压和血脂控制在糖尿病患者需要范围内将血压和血脂控制在糖尿病患者需要范围内将血压和血脂控制在糖尿病患者需要范围内将血压和血脂控制在糖尿病患者需要范围内第46页47考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险原因，考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险原因，如无禁忌症，如无禁忌症，3030岁以上岁以上岁以上岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑糖尿病患者绝大部分应考虑 使用阿司匹林。使用阿司匹林。4740岁以上岁以上患者推荐使用阿司匹林患者推荐使用阿司匹林美国糖尿病指南(ADA)一级预防推荐30-40岁岁合并任一危险原因患者推荐使用阿司匹林合并任一危险原因患者推荐使用阿司匹林第47页4848ADA指南：阿司匹林不增加糖尿病患者眼底出血风险对伴有视网膜病变糖尿病患者，指南新增加推荐：对伴有视网膜病变糖尿病患者，指南新增加推荐：阿司匹林不会增加视网膜出血危险，视网膜病变阿司匹林不会增加视网膜出血危险，视网膜病变 不是阿司匹林治疗禁忌症。（不是阿司匹林治疗禁忌症。（A）第48页49理想与现实差距广州广州9 9家三甲医院内分泌科调查家三甲医院内分泌科调查总共总共991991例例2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 平均年纪平均年纪59.710.959.710.9岁岁病程病程6.966.16.966.1年年 阿司匹林使用百分比为阿司匹林使用百分比为27.7%第49页50美国卫生部长玛格丽特。赫克勒美国卫生部长玛格丽特。赫克勒“一天一片阿司匹林，能够一天一片阿司匹林，能够一天一片阿司匹林，能够一天一片阿司匹林，能够提升美国人民素质提升美国人民素质提升美国人民素质提升美国人民素质”第50页51糖尿病患者单纯降糖治疗糖尿病患者单纯降糖治疗远远不够！远远不够！尽早加强对心血管并发症全方面干预，是尽早加强对心血管并发症全方面干预，是快速降低糖尿病死亡率快速降低糖尿病死亡率关键办法之一关键办法之一第51页52HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:22934NCEP-ATPTreat every diabetic as if they have already had a heart attack!全方面干预，终点受益全方面干预，终点受益第52页53谢谢 谢谢第53页