医药行业知识患者用药教育与咨询—学习与实践.pptx

患 者 用 药 教 育 与 咨 询学习与实践学习与实践实践指南美国卫生系统药师协会实践指南汇编美国卫生系统药师协会实践指南汇编（2010版）版）中国药学会医院药学专业委员会获中国药学会医院药学专业委员会获ASHP官官方授权。将其中方授权。将其中32个指南翻译汇编成中文个指南翻译汇编成中文本，内部限量发行，非卖品本，内部限量发行，非卖品学习、对照指南十五：由药师进行的患者学习、对照指南十五：由药师进行的患者教育和咨询教育和咨询改进、提高自己的工作改进、提高自己的工作2024/8/12 周一2出现的背景不合理用药导致的人类自身和经济后果已不合理用药导致的人类自身和经济后果已成为专业界成为专业界 、公众和政府的话题、公众和政府的话题缺乏对自身健康和药物治疗的充分认识，缺乏对自身健康和药物治疗的充分认识，导致患者不遵守药物治疗方案和监护计划导致患者不遵守药物治疗方案和监护计划信息不对称，患者不能有效参与自身药物信息不对称，患者不能有效参与自身药物治疗管理治疗管理药师逐步承担起提供患者教育和咨询的责药师逐步承担起提供患者教育和咨询的责任，改善患者的依从性、减少药物治疗相任，改善患者的依从性、减少药物治疗相关问题关问题 2024/8/12 周一3药学服务提供药学服务必须对患者的药物治疗结果提供药学服务必须对患者的药物治疗结果负责负责药师对患者进行教育与咨询，使其准备好药师对患者进行教育与咨询，使其准备好并积极执行药物治疗结方案和监护计划并积极执行药物治疗结方案和监护计划从而促成积极的药物治疗结果从而促成积极的药物治疗结果是药师最基本的药学服务内容是药师最基本的药学服务内容2024/8/12 周一4有效的患者教育与咨询 应尽可能对所有患者进行教育和咨询，而应尽可能对所有患者进行教育和咨询，而非法律法规所限定的最低要求非法律法规所限定的最低要求我国目前还停留在提倡阶段我国目前还停留在提倡阶段更多的是靠积极性在开展更多的是靠积极性在开展相应政策还需完善相应政策还需完善2024/8/12 周一5对象与方法 对象对象 方方法法 个体患者个体患者 一一对一对一 群体患者群体患者 培训（讲课、视培训（讲课、视听材料）听材料）患者家属患者家属 一一对一对一 看护人员看护人员 一对一、一对一、集体培训集体培训 各类人员各类人员 紧密结紧密结合、互动合、互动 2024/8/12 周一6教育与咨询结合仅提供咨询与药师的责任不符仅提供咨询与药师的责任不符药师应鼓励患者寻求教育与咨询药师应鼓励患者寻求教育与咨询消除提供教育和咨询的障碍消除提供教育和咨询的障碍培育市场的需求培育市场的需求提高自身的技能寻提高自身的技能寻寻找和提升职业价值寻找和提升职业价值2024/8/12 周一7我国药师的用药咨询我国药师的用药咨询认识没有问题、各级医院普遍开展认识没有问题、各级医院普遍开展少数医院已实施咨询挂号收费少数医院已实施咨询挂号收费成为学术会征文的重要内容之一成为学术会征文的重要内容之一举办专题学术交流会举办专题学术交流会多数文献停留在回顾性的数量统计、分类多数文献停留在回顾性的数量统计、分类学者开始注重实践和案例的积累学者开始注重实践和案例的积累专著：专著：500例、例、300问、问题解答等问、问题解答等2024/8/12 周一8药师主动参与团队工作主动寻求机会参加卫生系统的患者教育项主动寻求机会参加卫生系统的患者教育项目目支持其他医疗卫生团队成员的患者教育工支持其他医疗卫生团队成员的患者教育工作作加强对药物效果的监测并增加向卫生系统加强对药物效果的监测并增加向卫生系统反馈反馈我们真正的行动不多我们真正的行动不多2024/8/12 周一9充分发挥团队作用适当时候和其他医疗卫生团队成员合作，适当时候和其他医疗卫生团队成员合作，确定每名患者治疗状况所需的特定信息和确定每名患者治疗状况所需的特定信息和咨询咨询 团队成员之间的通力合作将会提高患者对团队成员之间的通力合作将会提高患者对药物治疗方案的依从性药物治疗方案的依从性团队成员共同担当患者的治疗方案中规定团队成员共同担当患者的治疗方案中规定的教育和咨询责任的教育和咨询责任 2024/8/12 周一10药师在团队中的作用药师在团队中的作用以患者为中心以患者为中心融入临床药物治疗体系融入临床药物治疗体系-团队团队发挥专业特长发挥专业特长与团队成员互动与团队成员互动对患者的药物治疗结果负责对患者的药物治疗结果负责2024/8/12 周一11方法的适用性患者教育和咨询适用于所有医疗服务机构（急症、患者教育和咨询适用于所有医疗服务机构（急症、住院、门诊，家庭或长期医疗机构）住院、门诊，家庭或长期医疗机构）指南略加改动也适用于电话咨询、家属咨询或看指南略加改动也适用于电话咨询、家属咨询或看护者咨询护者咨询患者教育和咨询通常在发药时进行，也可单独提患者教育和咨询通常在发药时进行，也可单独提供服务供服务为满足患者的具体需求，应调整教育和咨询的技为满足患者的具体需求，应调整教育和咨询的技术及内容，符合医疗机构的规章制度术及内容，符合医疗机构的规章制度 团队成员担负不同的教育和咨询责任团队成员担负不同的教育和咨询责任2024/8/12 周一12药师的知识与技能 除一般药物治疗知识外除一般药物治疗知识外还应具有为患者提供有效、准确的教育和还应具有为患者提供有效、准确的教育和咨询的知识和技能咨询的知识和技能应了解患者的文化，特别是健康和疾病理应了解患者的文化，特别是健康和疾病理念，态度和习惯念，态度和习惯还应了解患者对卫生系统的见解，患者自还应了解患者对卫生系统的见解，患者自己在治疗决策和治疗管理方面作用和任务己在治疗决策和治疗管理方面作用和任务的看法的看法2024/8/12 周一13职业技巧有效的开放式提问和积极的倾听是获取患有效的开放式提问和积极的倾听是获取患者信息，并与之共享的基本技能者信息，并与之共享的基本技能借助教具、翻译，采用通俗易懂的话语表借助教具、翻译，采用通俗易懂的话语表达出的信息，更能满足不同的患者的需要达出的信息，更能满足不同的患者的需要药师要观察和理解患者的非语言信息，如药师要观察和理解患者的非语言信息，如眼神交流、面部表情、肢体动作、声音特眼神交流、面部表情、肢体动作、声音特征等征等 2024/8/12 周一14评估患者的接受力 评估患者的认知能力，学习方式、感觉和身体状评估患者的认知能力，学习方式、感觉和身体状态，有助于药师调整信息和教育方法，以满足患态，有助于药师调整信息和教育方法，以满足患者的需求者的需求患者通过听口头指导、看图表、图片或模型，或患者通过听口头指导、看图表、图片或模型，或者直接接触药品和操作给药装置，达到最佳的学者直接接触药品和操作给药装置，达到最佳的学习效果习效果患者可能由于视力欠佳而不能阅读处方容器上的患者可能由于视力欠佳而不能阅读处方容器上的标签、注射器上刻度，或其他文字材料，也可能标签、注射器上刻度，或其他文字材料，也可能由于听力障碍而无法聆听口头指导，或者由于肌由于听力障碍而无法聆听口头指导，或者由于肌肉运动能力不足而打不开防止儿童开启的容器肉运动能力不足而打不开防止儿童开启的容器2024/8/12 周一15还要注意评估患者是否知道如何使用药物外评估患者是否知道如何使用药物外 新药是否会用、老药是否用得对新药是否会用、老药是否用得对药师还应试图了解患者对于用药的态度和药师还应试图了解患者对于用药的态度和潜在行为潜在行为还需要确定患者是否愿意或打算使用药物还需要确定患者是否愿意或打算使用药物 2024/8/12 周一16环境的基本要求教育和咨询应在有利于患者参与、学习和教育和咨询应在有利于患者参与、学习和接受的环境中进行，以便药师与患者建立接受的环境中进行，以便药师与患者建立服务关系服务关系患者（个体、群体）、家属或护理者都会患者（个体、群体）、家属或护理者都会感到这样的环境不仅舒适、隐秘，而且非感到这样的环境不仅舒适、隐秘，而且非常安全常安全还应配备适当的学习辅助工具，如图形、还应配备适当的学习辅助工具，如图形、解剖模型、给药装置、记忆辅助物品、书解剖模型、给药装置、记忆辅助物品、书面材料和视听资源面材料和视听资源 2024/8/12 周一17环境的影响在能确保隐私和进行私密交谈的房间或环境中进在能确保隐私和进行私密交谈的房间或环境中进行的教育和咨询是最有效的行的教育和咨询是最有效的尽可能营造一个视听清洁的空间，避开其他患者尽可能营造一个视听清洁的空间，避开其他患者或工作人员的干扰或工作人员的干扰应保证包括残疾人在内的患者容易进出，易于起应保证包括残疾人在内的患者容易进出，易于起坐。有容纳家属或护理者的足够空间和座位坐。有容纳家属或护理者的足够空间和座位书桌和柜台的设计和布局要合理，应尽量减少分书桌和柜台的设计和布局要合理，应尽量减少分心和干扰因素，保证患者和药师能够专注于对方心和干扰因素，保证患者和药师能够专注于对方 2024/8/12 周一18用药咨询的问题社会认知度有待提高社会认知度有待提高 药物与信息、药师与医生、药物与信息、药师与医生、药房与药店药房与药店较普遍的是设于门诊药房的咨询窗口较普遍的是设于门诊药房的咨询窗口 免费、方便患咨询、隐私意识、宣传免费、方便患咨询、隐私意识、宣传完全封闭起来，可能不便于患者认知完全封闭起来，可能不便于患者认知条件有待改善条件有待改善 设置、获取信息的条件设置、获取信息的条件2024/8/12 周一19角色与作用 药师和患者对自身角色和责任有各自的看药师和患者对自身角色和责任有各自的看法法 ，为取得良好效果，双方要达成共识，为取得良好效果，双方要达成共识要向患者阐明药师在进行教育和咨询中所要向患者阐明药师在进行教育和咨询中所扮演角色的重要性扮演角色的重要性要表现出满足患者需要的愿望要表现出满足患者需要的愿望应鼓励患者积极参与到教育和咨询过程中应鼓励患者积极参与到教育和咨询过程中2024/8/12 周一20药师必须做到应核实患者是否具有足够的认识、知识和应核实患者是否具有足够的认识、知识和能力执行药物治疗方案和监测计划能力执行药物治疗方案和监测计划药师应寻求各种方法，激发患者了解药物药师应寻求各种方法，激发患者了解药物治疗方案并积极配合治疗治疗方案并积极配合治疗2024/8/12 周一21要培育患者遵守药物治疗方案，监测药物效果遵守药物治疗方案，监测药物效果向药师或治疗团队的其他成员报告治疗效向药师或治疗团队的其他成员报告治疗效果果医患共建理想境界医患共建理想境界 患者主动寻找相关信息患者主动寻找相关信息 表现出难以遵守药物治疗方案和监护表现出难以遵守药物治疗方案和监护计划的担忧计划的担忧2024/8/12 周一22教育和咨询的步骤具体随规章制度、环境和机构的不同而改具体随规章制度、环境和机构的不同而改变变通常按接受新药治疗或延续以往药物治疗通常按接受新药治疗或延续以往药物治疗的患者区分的患者区分药师向患者做自我介绍，解释教育和培训药师向患者做自我介绍，解释教育和培训活动的目的和持续时间活动的目的和持续时间确认患者同意参加确认患者同意参加我们还缺少意识和措施我们还缺少意识和措施2024/8/12 周一23必要的评估评估患者关于其健康问题和药物治疗的知评估患者关于其健康问题和药物治疗的知识、正确用药的生理和心理能力以及对健识、正确用药的生理和心理能力以及对健康问题和药物治疗的态度康问题和药物治疗的态度开放式询问每一种药物的治疗目的和患者开放式询问每一种药物的治疗目的和患者所期望的结果，请患者描述或演示他是如所期望的结果，请患者描述或演示他是如何用药何用药对延续以往药物治疗的患者，要求描述或对延续以往药物治疗的患者，要求描述或演示用药方法，以及在用药过程中遇到的演示用药方法，以及在用药过程中遇到的问题、担忧或不确定因素问题、担忧或不确定因素2024/8/12 周一24示范式培训口头介绍或借助教具示范，填补患者用药知识口头介绍或借助教具示范，填补患者用药知识和理解方面的不足和理解方面的不足打开药品包装，向患者展示口服固体制剂的颜打开药品包装，向患者展示口服固体制剂的颜色、大小、形状和标识色、大小、形状和标识口服液体制剂和注射剂，向患者展示测量装置口服液体制剂和注射剂，向患者展示测量装置上剂量标识上剂量标识示范鼻吸入器和口腔吸入器等给药装置组装和示范鼻吸入器和口腔吸入器等给药装置组装和使用方法使用方法书面材料有助于患者记忆信息，可作为补充书面材料有助于患者记忆信息，可作为补充2024/8/12 周一25深度教育如患者在用药过程中遇到问题，则收集相如患者在用药过程中遇到问题，则收集相关资料并对这些问题进行评估，然后根据关资料并对这些问题进行评估，然后根据临床方案提出调整药物治疗方案建议临床方案提出调整药物治疗方案建议核实患者对用药的认识和理解核实患者对用药的认识和理解 请患者描述或演示药物使用方法及如何判请患者描述或演示药物使用方法及如何判断治疗效果断治疗效果 观察患者的用药能力和准确度以及对于执行观察患者的用药能力和准确度以及对于执行药物治疗方案和监护计划的态度药物治疗方案和监护计划的态度2024/8/12 周一26 服务水平靠专业支撑 以患者为中心以患者为中心为患者解决问题为出发点为患者解决问题为出发点用专业技能做支撑用专业技能做支撑实践是积累经验、提升技能的有效途径实践是积累经验、提升技能的有效途径法规保障必不可缺法规保障必不可缺2024/8/12 周一27需要具备的技能熟悉相关疾病的临床基础知识和治疗路径熟悉相关疾病的临床基础知识和治疗路径掌握药物治疗管理计划掌握药物治疗管理计划临床路径中药学服务的节点和执行力临床路径中药学服务的节点和执行力药师开展患者教育和咨询知识和经验药师开展患者教育和咨询知识和经验2024/8/12 周一28教育和咨询活动的内容具体内容可感根据药物治疗方案和监护计具体内容可感根据药物治疗方案和监护计划确定划确定必须在药师专业判断的基础上，对每位患必须在药师专业判断的基础上，对每位患者的特定药物治疗信息进行讨论和做出决者的特定药物治疗信息进行讨论和做出决定定2024/8/12 周一29药品名称1药物商品名、通用名、同义名，或其他描药物商品名、通用名、同义名，或其他描述性名称（适当时候）、其治疗分类和功述性名称（适当时候）、其治疗分类和功效；效；实践中常遇到实践中常遇到对解除患者疑虑，防止用药错误十分重要对解除患者疑虑，防止用药错误十分重要工作难度相对不大工作难度相对不大2024/8/12 周一30用途、疗效、机制2 药物的用途和预期效果和作用机制，可药物的用途和预期效果和作用机制，可能包括药物是用于治愈疾病，消除或减少能包括药物是用于治愈疾病，消除或减少症状，阻止或减慢发病过程，还是预防疾症状，阻止或减慢发病过程，还是预防疾病或某一症状的发生病或某一症状的发生针对病原微生物使用抗菌药针对病原微生物使用抗菌药腰背疼痛使用非甾体镇痛消炎药腰背疼痛使用非甾体镇痛消炎药患者理解信息不准，误认为开药不对患者理解信息不准，误认为开药不对2024/8/12 周一31药品起效时间3 药物预计起效时间，以及未起效时的应药物预计起效时间，以及未起效时的应对措施；对措施；疾病诊疗规范，临床路径疾病诊疗规范，临床路径作用机制：钙通道阻滞剂降压药，他汀类作用机制：钙通道阻滞剂降压药，他汀类降脂药等，达到最大疗效要有较长过程降脂药等，达到最大疗效要有较长过程剂型的选择：注射、口服剂型的选择：注射、口服药剂学因素：缓控释制剂药剂学因素：缓控释制剂可获得性可获得性2024/8/12 周一32治疗方案4 给药途径、剂型、剂量和给药时间表给药途径、剂型、剂量和给药时间表（包括疗程）；（包括疗程）；是合理用药定义中的内容是合理用药定义中的内容处方管理方法中规定的处方审核内容，防处方管理方法中规定的处方审核内容，防止差错的重要措施止差错的重要措施多见的问题患者依从性差。要教育患者，多见的问题患者依从性差。要教育患者，加深对治疗方案的理解，避免随便更改方加深对治疗方案的理解，避免随便更改方案案2024/8/12 周一33给药说明5 药物的制备、使用或给药说明，可能包药物的制备、使用或给药说明，可能包括根据患者的生活方式或工作环境进行相括根据患者的生活方式或工作环境进行相应调整；应调整；患者十分关心。门诊量大，取药人多、且患者十分关心。门诊量大，取药人多、且相对集中，窗口注意发药交代相对集中，窗口注意发药交代了解职业和工作环境，交代药物合理使用。了解职业和工作环境，交代药物合理使用。如抗过敏药使用如抗过敏药使用2024/8/12 周一34漏服药怎么办6 漏服时采取的措施；漏服时采取的措施；交代清楚交代清楚教育：药物作用规律，按时服药教育：药物作用规律，按时服药要不要补服，怎么补服要不要补服，怎么补服老年人的措施老年人的措施护理人员教育护理人员教育2024/8/12 周一35药物治疗管理7 在整个药物应用或给药期间都应小心谨在整个药物应用或给药期间都应小心谨慎。要注意与临床效果相关的潜在风险。慎。要注意与临床效果相关的潜在风险。可对注射用药物和给药装置相关的乳胶过可对注射用药物和给药装置相关的乳胶过敏反应引起的担忧进行讨论；敏反应引起的担忧进行讨论；发现实际存在和潜在问题（相互作用）发现实际存在和潜在问题（相互作用）处理实际存在的问题、防范潜在问题的发生处理实际存在的问题、防范潜在问题的发生对担心的问题收集情报，进行评估和预防对担心的问题收集情报，进行评估和预防2024/8/12 周一36不良反应处置8 可能发生的一般不良反应和严重不良反应，采可能发生的一般不良反应和严重不良反应，采取措施预防或尽可能减少这些反应的发生，如取措施预防或尽可能减少这些反应的发生，如不良反应发生，则采取的措施包括告知处方医不良反应发生，则采取的措施包括告知处方医师、责任药师或其他卫生人员；师、责任药师或其他卫生人员；说明书中有记载和文献中报道的不良反应，属说明书中有记载和文献中报道的不良反应，属禁忌的不要使用；慎用和有严重不良反应的一禁忌的不要使用；慎用和有严重不良反应的一定要告知患者；注意事项要交代和监护定要告知患者；注意事项要交代和监护教育患者观察和报告，甚至停药教育患者观察和报告，甚至停药2024/8/12 周一37教育患者自我监测9 药物治疗自我监测技术；药物治疗自我监测技术；观察药物疗效相关观察药物疗效相关 自觉症状、定期就诊、复查自觉症状、定期就诊、复查药物安全性药物安全性 疗效、相互作用、甄别不良反应疗效、相互作用、甄别不良反应非药物疗法非药物疗法 饮食、运动等非药物治疗饮食、运动等非药物治疗2024/8/12 周一38防范相互作用10 潜在的药物潜在的药物-药物（包括非处方药）、药药物（包括非处方药）、药物物-食物、药物食物、药物-疾病间的相互作用或禁忌；疾病间的相互作用或禁忌；使用新的药品前必要的交代与教育使用新的药品前必要的交代与教育慢性病患者要反复沟通、教育，提醒慢性病患者要反复沟通、教育，提醒调整、修改治疗方案时必须进行的内容调整、修改治疗方案时必须进行的内容2024/8/12 周一39药物对检查的影响11 药物与放射检查、实验室检查间的关系药物与放射检查、实验室检查间的关系（如，给药时间以及可能对检查结果的解（如，给药时间以及可能对检查结果的解释造成的干扰）；释造成的干扰）；收集文献，编制手册，提高药师处理能力收集文献，编制手册，提高药师处理能力及时了解和掌握新的信息及时了解和掌握新的信息和团队联手防和团队联手防范2024/8/12 周一40药师处方权12 延续处方的授权和获得延续处方的延续处方的授权和获得延续处方的过程；过程；注意法规规定，调整变化注意法规规定，调整变化不能超越法规不能超越法规但要积极积累技能但要积极积累技能暂不适于我国暂不适于我国2024/8/12 周一41全程化药学服务13 24小时（全天候）药师联系方式；小时（全天候）药师联系方式；制度明确药师的职能分工、合作制度明确药师的职能分工、合作 药药-药联手，职能的认定、获取程序药联手，职能的认定、获取程序有一些方法在试用，如公布联系电话有一些方法在试用，如公布联系电话处方药只能限于咨询（不是疾病处理）处方药只能限于咨询（不是疾病处理）非处方药可以指导患者使用非处方药可以指导患者使用2024/8/12 周一42药品存储14 药物的适宜存储条件；药物的适宜存储条件；一般问题：有效期比较多见一般问题：有效期比较多见交代需要冰箱冷藏的药品交代需要冰箱冷藏的药品家庭小药箱管理教育在我国已受到重视家庭小药箱管理教育在我国已受到重视特殊药品：胰岛素笔芯，降钙素鼻喷剂，特殊药品：胰岛素笔芯，降钙素鼻喷剂，凯时凯时2024/8/12 周一43报废药品处理15 污染或终止使用的药物和废弃给药装置污染或终止使用的药物和废弃给药装置的适当处理；的适当处理；还没有得到足够重视还没有得到足够重视如何处理也缺少明确措施如何处理也缺少明确措施有待制度和管道的完善有待制度和管道的完善2024/8/12 周一44重视个体化16 个体患者或药物独有的其他信息。个体患者或药物独有的其他信息。个体化治疗方案已在理论上得到重视个体化治疗方案已在理论上得到重视 基因理论、老年人、多种疾病并存、器官移基因理论、老年人、多种疾病并存、器官移植植说明书管理办法说明书管理办法药师技能的提高药师技能的提高提供获取信息的手段（准确、快捷、方便、可提供获取信息的手段（准确、快捷、方便、可及）及）2024/8/12 周一45法规不断完善对不当用药的监管必须建立法规对不当用药的监管必须建立法规对药品使提供咨询。对药品使提供咨询。规定药师具有提醒患者药物不良反应及潜规定药师具有提醒患者药物不良反应及潜在相互作用的职责在相互作用的职责未能提供，或提供了不正确、不完整的患未能提供，或提供了不正确、不完整的患者教育和咨询，结果将导致药师的法律责者教育和咨询，结果将导致药师的法律责任加重任加重 2024/8/12 周一46我国尚不明确的内容根据卫生系统的规章制度，操作规程和临根据卫生系统的规章制度，操作规程和临床治疗方案，以及医务人员的资格要求，床治疗方案，以及医务人员的资格要求，药师也需要担当疾病管理的角色，并对特药师也需要担当疾病管理的角色，并对特定类别的患者负责，这拓展了药师与患者定类别的患者负责，这拓展了药师与患者的关系，且扩充了患者教育和咨询活动的的关系，且扩充了患者教育和咨询活动的内容。内容。2024/8/12 周一47药师记录及存档应将患者教育和咨询记录于永久性病历中应将患者教育和咨询记录于永久性病历中如没有得到病历，可记录于药房的患者挡如没有得到病历，可记录于药房的患者挡案、医嘱、处方、或经过特殊设计的咨询案、医嘱、处方、或经过特殊设计的咨询服务记录中服务记录中要尊重患者保密权和隐私权要尊重患者保密权和隐私权记录和保存要遵照诊疗方案，规章制度和记录和保存要遵照诊疗方案，规章制度和法律法律2024/8/12 周一48记录内容1.所给予或接受、提供或拒绝的咨询所给予或接受、提供或拒绝的咨询2.药师对患者理解能力的认识药师对患者理解能力的认识3.可根据情况记录内容。如食物可根据情况记录内容。如食物-药物相互作药物相互作用咨询用咨询2024/8/12 周一49案例女性女性 3131岁岁 怀孕怀孕6 6个月时双髋关节疼痛加重，个月时双髋关节疼痛加重，行走困难，卧床休息缓解。分娩后哺乳，行走困难，卧床休息缓解。分娩后哺乳，疼痛不缓解疼痛不缓解3 3月，就诊。月，就诊。原以为是由于分娩后生理曲线改变所致。原以为是由于分娩后生理曲线改变所致。结婚结婚4 4年年 第第1 1胎，肌肉、骨骼疼，跛行，胎，肌肉、骨骼疼，跛行，钙镁正常，甲状旁腺正常，钙镁正常，甲状旁腺正常，X X片双侧股骨广片双侧股骨广泛疏松，泛疏松，ECTECT骨代谢活跃骨代谢活跃 诊断：妊娠相关骨质疏松诊断：妊娠相关骨质疏松 2024/8/12 周一50骨质疏松定义：以骨量减少，细微结构破坏，轻度损伤就可导致和定义：以骨量减少，细微结构破坏，轻度损伤就可导致和易发生骨折的骨骼系统疾病。有些发展为全身骨骼脆化易发生骨折的骨骼系统疾病。有些发展为全身骨骼脆化我国我国40岁以上人群原发性骨疏（没有外伤，突然出现疼痛岁以上人群原发性骨疏（没有外伤，突然出现疼痛性加重。发生脆性骨折性加重。发生脆性骨折 ，总患病率，总患病率12.4%、男性、男性8.5%、女性女性15.7%药物治疗指证：药物治疗指证：T值值-2.0（没有危险因素）、（没有危险因素）、T值值-1.5（有（有1个或以上危险因素），有椎骨骨折或髋部骨折史个或以上危险因素），有椎骨骨折或髋部骨折史预防：充足的钙和预防：充足的钙和D摄入，适量运动、良好的生活习惯摄入，适量运动、良好的生活习惯（均衡膳食、适当户外运动、避免嗜烟、酗酒、防止跌倒）（均衡膳食、适当户外运动、避免嗜烟、酗酒、防止跌倒）。基础治疗：调整生活方式、钙（。基础治疗：调整生活方式、钙（1克克/日）、日）、D（400-800iu/日），药物治疗日），药物治疗2024/8/12 周一51骨质疏松症的临床表现非特异症状：四肢无力，疼痛，腰背酸痛，活动能力下降非特异症状：四肢无力，疼痛，腰背酸痛，活动能力下降特异性症状：骨折、脊柱畸形、身高降低，掉牙特异性症状：骨折、脊柱畸形、身高降低，掉牙降低降低3厘米，就是锥体压缩性骨折的结果。锥体骨折就是厘米，就是锥体压缩性骨折的结果。锥体骨折就是骨质疏松骨质疏松钙和维生素钙和维生素D是维持骨骼健康的基本营养是维持骨骼健康的基本营养骨质疏松的防治骨质疏松的防治 补充钙剂是防治骨质疏松的基础措施补充钙剂是防治骨质疏松的基础措施 每天摄入钙每天摄入钙800mg/D600iu 联合应用其他抗骨质疏松药物，治疗骨质疏松症联合应用其他抗骨质疏松药物，治疗骨质疏松症2024/8/12 周一52骨骨强度骨强度 骨质量和骨密度。降低，骨折危险增加骨质量和骨密度。降低，骨折危险增加骨质量：结构、骨转换率、矿化程度、累积损伤、骨质量：结构、骨转换率、矿化程度、累积损伤、胶原特性胶原特性/矿化基质。反映强度、韧度矿化基质。反映强度、韧度 结构：宏观（骨骼几何形状）、微观（小结构：宏观（骨骼几何形状）、微观（小梁骨的连接和形状）梁骨的连接和形状）骨转换（骨重建）：骨吸收、骨形成骨转换（骨重建）：骨吸收、骨形成 材料特性：胶原特性（交联）、矿化（程材料特性：胶原特性（交联）、矿化（程度和不均一）、微损伤（微小折断）度和不均一）、微损伤（微小折断）2024/8/12 周一53骨密度（2-1）测量部位：测量脊柱前后位测量部位：测量脊柱前后位L1 L4和髋部股骨和髋部股骨颈、大粗隆、全髋骨密度（颈、大粗隆、全髋骨密度（BMD）有诊断意义）有诊断意义T值：与同性别，同种族年轻健康人的骨峰值相比值：与同性别，同种族年轻健康人的骨峰值相比变化的标准差变化的标准差诊断标准诊断标准-T值：值：正常：正常：1.01.0；骨量减少：骨量减少：2.51.0；骨质疏松：骨质疏松：4.02.5；严重骨质疏松严重骨质疏松 ：2.5并伴有多处脆性骨并伴有多处脆性骨折折2024/8/12 周一54骨密度（2-2）需做检测者：需做检测者：65岁以上妇女和岁以上妇女和70岁以上男性；岁以上男性；具危险因素的绝经后妇女和具危险因素的绝经后妇女和50 69岁男性；岁男性；50岁以上骨折人群；岁以上骨折人群；确诊者跟踪治疗效果；确诊者跟踪治疗效果；排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松：排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松：疾病或药物导致代谢异常，从而引发的骨质疾病或药物导致代谢异常，从而引发的骨质疏松（糖尿病、慢性肾病、甲状腺疾病、长期食疏松（糖尿病、慢性肾病、甲状腺疾病、长期食用糖皮质激素等）用糖皮质激素等）骨质疏松的防治药物骨转换抑制剂骨转换抑制剂钙剂钙剂雌激素补充疗法雌激素补充疗法（HRT）选择性雌激素受体调选择性雌激素受体调节剂（节剂（SERMs）降钙素降钙素双膦酸盐双膦酸盐骨形成刺激剂骨形成刺激剂氟氟甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTH）合成类固醇合成类固醇维生素维生素D依普拉封依普拉封噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药2024/8/12 周一56骨质疏松防治的基本措施补充钙剂是防治骨质疏松的基础措施补充钙剂是防治骨质疏松的基础措施 每天摄入钙每天摄入钙800mg/D600iu800mg/D600iu联合应用其他抗骨质疏松药物联合应用其他抗骨质疏松药物2024/8/12 周一57钙Ca2体液中重要的二价离子，体内正常男性有1.3千克，女性1.0千克99%存在于骨骼，少量存在于细胞外液，细胞内更少（游离浓度约0.1mol/L）激素、电、机械刺激可引起短暂Ca2内流，升高至1mol/L，与特异性Ca2 结合蛋白相互作用，激活许多生理过程2024/8/12 周一58钙的吸收剂依赖维生素依赖维生素D D钙主要在十二指肠附近通过主动转运吸收钙主要在十二指肠附近通过主动转运吸收另一部分在小肠通过被动扩散吸收另一部分在小肠通过被动扩散吸收吸收量与钙剂在肠的溶解度呈线性吸收量与钙剂在肠的溶解度呈线性经典的钙吸收试验显示：各种钙剂的吸收率约为经典的钙吸收试验显示：各种钙剂的吸收率约为30%30%，没，没太大差别太大差别 pH2-5pH2-5、溶解度、溶解度100%100%，高吸收率，碳酸钙，高吸收率，碳酸钙39%39%，乳酸钙，乳酸钙32%32%，醋酸钙，醋酸钙32%32%，柠檬酸钙，柠檬酸钙30%30%（不胀气），葡萄糖酸钙（不胀气），葡萄糖酸钙27%27%，牛奶，牛奶31%31%。每天大约有每天大约有150mg150mg钙经小肠排泄钙经小肠排泄随乳汁分泌的钙也相当明显随乳汁分泌的钙也相当明显 2024/8/12 周一59钙剂的相互作用不宜与洋地黄类药物合用；不宜与洋地黄类药物合用；噻嗪类利尿药减少钙的排泄，合用可致高血钙；噻嗪类利尿药减少钙的排泄，合用可致高血钙；与维生素与维生素D、避孕药、雌激素合用增加钙的吸收；、避孕药、雌激素合用增加钙的吸收；与四环素、苯妥因合用，两者吸收都减少；与四环素、苯妥因合用，两者吸收都减少；减少双膦酸盐、喹诺酮的吸收；减少双膦酸盐、喹诺酮的吸收；合用含铝抗酸剂，铝吸收增加；合用含铝抗酸剂，铝吸收增加；矿物油性泻药减少钙吸收；矿物油性泻药减少钙吸收；糖皮质激素抑制钙吸收；糖皮质激素抑制钙吸收；大量进食含纤维素的食物影响钙吸收（钙和纤维素酸结合）大量进食含纤维素的食物影响钙吸收（钙和纤维素酸结合），不在吃饭时服钙剂，不在吃饭时服钙剂2024/8/12 周一60钙剂的不良反应不良反应：嗳气、便秘不良反应：嗳气、便秘过量长期服用可引起胃酸分泌反跳性增高，并可发生高钙过量长期服用可引起胃酸分泌反跳性增高，并可发生高钙血症；干扰铁、锌吸收，肾结石，前列腺癌血症；干扰铁、锌吸收，肾结石，前列腺癌偶可发生乳偶可发生乳-碱综合征（碱综合征（milk-alkalimilk-alkali syndromesyndrome），有文），有文献讲是因持久摄入大量乳汁和碱性面粉，使肾脏对献讲是因持久摄入大量乳汁和碱性面粉，使肾脏对CaCa2 2的的排泄减少所致。这儿是指服用牛奶和碳酸钙，或单服碳酸排泄减少所致。这儿是指服用牛奶和碳酸钙，或单服碳酸钙所致，表现为高血钙，碱中毒及肾功能不全钙所致，表现为高血钙，碱中毒及肾功能不全禁用：高钙血症、高尿血症、对本品过敏者；禁用：高钙血症、高尿血症、对本品过敏者；含钙肾结石含钙肾结石或有肾结石史者或有肾结石史者2024/8/12 周一6162补钙与钙拮抗剂能合用吗缺钙使甲状旁腺素和肾素分泌增加，刺激血管平缺钙使甲状旁腺素和肾素分泌增加，刺激血管平滑肌细胞钙离子内流，使血管收缩，血压升高滑肌细胞钙离子内流，使血管收缩，血压升高补钙纠正了这一过程，从而实现血压的调节补钙纠正了这一过程，从而实现血压的调节补钙的同时使用钙拮抗剂不会影响各自的疗效，补钙的同时使用钙拮抗剂不会影响各自的疗效，倒是缺钙是导致血压高的原因之一倒是缺钙是导致血压高的原因之一高血压患者使用钙拮抗剂同时补钙，不仅有利于高血压患者使用钙拮抗剂同时补钙，不仅有利于防治骨质疏松，还有利于降压防治骨质疏松，还有利于降压高血压用噻嗪类利尿剂，可增加钙的重吸收，有高血压用噻嗪类利尿剂，可增加钙的重吸收，有利于钙吸收利于钙吸收2024/8/12 周一63维生素D维生素维生素D D包括：包括：D D2 2、D D3 3 作用：促进钙吸收并调节骨的矿化（缺少直接证据）；对作用：促进钙吸收并调节骨的矿化（缺少直接证据）；对磷盐代谢也有调节作用磷盐代谢也有调节作用当血浆中钙和磷盐浓度足够高时，骨质可正常形成。维生当血浆中钙和磷盐浓度足够高时，骨质可正常形成。维生素素D D对参与骨质重构的细胞有着直接和间接作用对参与骨质重构的细胞有着直接和间接作用转化：转化：7-7-脱氢胆固醇（前维生素脱氢胆固醇（前维生素D D3 3）在日光作用下）在日光作用下在在 肝细胞微粒体受肝细胞微粒体受2525羟化酶作用羟化酶作用2525羟维生素羟维生素D D3 3 （骨化二（骨化二醇醇 25-OH D25-OH D3 3 ）在肾近曲小管细胞受在肾近曲小管细胞受1 1羟化酶作用羟化酶作用 具有活性的骨化三醇（具有活性的骨化三醇（1 1 ，25 25（OHOH）2 2D D3 3 ）2024/8/12 周一64药动学吸收：主要由小肠吸收，维生素吸收：主要由小肠吸收，维生素D3吸收率高。吸收率高。参数：骨化二醇参数：骨化二醇 T1/210 22h，作用持续，作用持续19天；天；骨化三醇骨化三醇T1/236h，作用持续，作用持续3 5天，单次给药天，单次给药 排泄排泄40%约需约需10天。天。排泄：主要经胆汁，肾脏排泄极少，本身及代谢排泄：主要经胆汁，肾脏排泄极少，本身及代谢产物有明显肝肠循环产物有明显肝肠循环相互作用：长期服用苯妥因、苯巴比妥可以引起相互作用：长期服用苯妥因、苯巴比妥可以引起维生素维生素D缺乏和软骨症，有说能加速维生素缺乏和软骨症，有说能加速维生素D的代的代谢灭活谢灭活2024/8/12 周一65维生素D过多症引起严重钙代谢紊乱，高血钙。引起严重钙代谢紊乱，高血钙。对儿童，中、重度高血钙发作对儿童，中、重度高血钙发作1次，就将影响生长次，就将影响生长发育达发育达6个月以上，而身高的不足可能永远难以纠个月以上，而身高的不足可能永远难以纠正。正。母亲高血钙症可影响新生儿甲状旁腺功能，使其母亲高血钙症可影响新生儿甲状旁腺功能，使其出现低血钙症，并继发手足抽搐和癫痫发作出现低血钙症，并继发手足抽搐和癫痫发作 2024/8/12 周一66现有药品阿法骨化醇（阿法骨化醇（1，3-二醇）：二醇）：已具已具1 羟基，羟基，但缺但缺25位羟基，需在肝脏受位羟基，需在肝脏受25羟化酶的作用羟化酶的作用骨骨化三醇，才具有活性化三醇，才具有活性骨化二醇（骨化二醇（3，25-二醇）：需在肾受二醇）：需在肾受1-羟化酶羟化酶作用成为骨化三醇，才具有活性的作用成为骨化三醇，才具有活性的骨化三醇（骨化三醇（1，3，25-三醇）：具有活性三醇）：具有活性1g D3相当相当40iu（1iu相当相当0.025g或或25ng）；有）；有事实证明，妊娠和哺乳期需求量增加，但即便在事实证明，妊娠和哺乳期需求量增加，但即便在这种情况下，每天摄入这种情况下，每天摄入400iu也已足够也已足够 2024/8/12 周一67骨质疏松案例女性女性 31岁岁 怀孕怀孕6个月时双髋关节疼痛加重，行走个月时双髋关节疼痛加重，行走困难，卧床缓解。分娩后哺乳，疼痛不缓解困难，卧床缓解。分娩后哺乳，疼痛不缓解3月，月，就诊。原以为生理曲线改变所致。就诊。原以为生理曲线改变所致。结婚结婚4年年 第第1胎，肌肉、骨骼疼，跛行，钙镁胎，肌肉、骨骼疼，跛行，钙镁正常，甲状旁腺正常，正常，甲状旁腺正常，X片双侧股骨广泛疏松，片双侧股骨广泛疏松，ECT骨代谢活跃骨代谢活跃 诊断：妊娠相关骨质疏松诊断：妊娠相关骨质疏松 治疗：卧床休息、补钙骨化三醇（治疗：卧床休息、补钙骨化三醇（0.25微微克）克）1/日，日，3月缓解，出院随访服药半年以上月缓解，出院随访