胸科手术麻醉.pptx

胸胸 内内 手手 术术 麻麻 醉醉温州医学院附二院麻醉科陈 小 玲术术 前前 评评 估估肺切除术的术前评估需注意三点肺切除术的术前评估需注意三点 手术部位的组织类型组织学和微生物学组织学和微生物学病变的扩散程度肿瘤分期肿瘤分期对计划的手术患者能否承受麻醉医生值得关注麻醉医生值得关注确定是否适合手术治疗确定是否适合手术治疗 n n呼吸系统过去史呼吸系统过去史n n支气管肺症状咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、喘息n n肺外胸腔内症状肿瘤波及肺外组织的症状n n胸腔外转移症状n n胸腔外非转移癌症状肿瘤分泌激素或激素样物质引起的副癌综合症所致n n非特异性症状消瘦、贫血 n n肺部体格检查肺部体格检查n n发绀、杵状指、呼吸频率和模式、呼吸音n n一般实验室检查一般实验室检查n n胸部胸部X X线检查线检查：尤其注意与麻醉有关的征象n n术前支气管镜检查术前支气管镜检查：肺癌分期、手术治疗肺癌分期、手术治疗计划、肺隔离技术的选择至关重要计划、肺隔离技术的选择至关重要n n肺功能检查肺功能检查（分三阶段）n n第一阶段第一阶段n n全肺功能和常氧下动脉血气分析nPaCO245mmHg、FEV1和/或肺活量预测值的50%、或残气量肺容量的50%(或三者的任何组合）n n第二阶段第二阶段n n分侧肺功能评估nCT闪烁扫描测定单肺功能的方法结合传统的肺活量测定可预测术后FEV1是否大于0.85L 第三阶段第三阶段 球囊暂时阻断该侧主要肺动脉 如肺动脉压力高于40mmHg、PaCO2高于60mmHg或PaO2低于45mmHg说明不能耐受手术n n心血管系统的评估心血管系统的评估n n肺动脉和右心功能的测定肺动脉和右心功能的测定n肺叶切除术致肺血管床减少PVRPH右心功能不全n术前可进行踏车试验时CO的变化测定平均肺动脉压和楔压，计算PVR预测全肺切除术的风险，190dyne/(s.cm)n n左室功能检测左室功能检测n近期发生心肌梗死和正在发生的充血性心力衰竭是术前评估围术期心脏并发症的两个临床预测指标n术中动态预测围术期心脏并发症的指标包括术中低血压和心动过速术术 前前 准准 备备n n呼吸道疾病患者完整的术前呼吸道准备策略包括呼吸道疾病患者完整的术前呼吸道准备策略包括呼吸道疾病患者完整的术前呼吸道准备策略包括呼吸道疾病患者完整的术前呼吸道准备策略包括5 5 5 5个方面个方面个方面个方面n n戒烟、扩张气道、稀释和清除分沁物、采取措施戒烟、扩张气道、稀释和清除分沁物、采取措施对患者进行术前教育、鼓励其积极参与配合术后对患者进行术前教育、鼓励其积极参与配合术后改善呼吸的护理措施改善呼吸的护理措施n n另外胃食管返流的预防、术前房颤和房扑的预防另外胃食管返流的预防、术前房颤和房扑的预防监监 测测 要要 求求n n监测的分级方法监测的分级方法n n第一级第一级n n患者分类：无术中特别情况的常规健康患者n n监测项目监测项目n n1、气体交换：组织和手术野失血的颜色、氧饱和度、呼末CO2n n2、呼吸道机械力学：感受呼吸囊动度、听诊器、PAWn n3、气管导管的位置：双侧呼吸音相等、胸骨上窝触及气囊、侧卧后FOB定位n n4、PA：不用测n n5、心血管状态：NIBP、SPO2、EKG、呼末CO2、食道听诊器、中心静脉测压、直接动脉压。n n第二级n n患者分类n n给予特殊操作的健康患者或常规操作但情况不佳n n监测项目监测项目（一级基础上加以下项目）（一级基础上加以下项目）（一级基础上加以下项目）（一级基础上加以下项目）n n1、定期动脉血气分析n n2、肺量计、肺顺应性n n3、均采用FOB定位n n4、肺叶切除或肺切除时测定肺动脉压n n5、IBP、CVP、PA导管、TEEn n第三级n n患者分类n n重患者做难度大或特殊手术n n监测项目监测项目（二级基础上加以下项目）（二级基础上加以下项目）（二级基础上加以下项目）（二级基础上加以下项目）n n1、右向左分流量、无效腔/潮气量、定期测混合静脉血气n n2、气道阻力n n3、定期检查和定位n n4、PA、CO、PVR、SVR、动静脉血氧含量差n n5、PA、TEE麻醉诱导和维持的推荐用药和方法麻醉诱导和维持的推荐用药和方法n n麻醉药物优点麻醉药物优点n n吸入麻醉药物吸入麻醉药物吸入麻醉药物吸入麻醉药物n n减轻呼吸道的易激性减轻呼吸道的易激性n n维持高的吸入氧浓度维持高的吸入氧浓度 n n（3）排除快n n（4）循环系统相对比较稳定n n（5）不会比静脉麻醉更多地减少单肺道气 时的血氧分压n n静脉麻醉药物静脉麻醉药物静脉麻醉药物静脉麻醉药物n n芬太尼类芬太尼类芬太尼类芬太尼类n n血流动力学影响轻、苏醒期稳定、减少吸入麻醉血流动力学影响轻、苏醒期稳定、减少吸入麻醉药物、不抑制肺药物、不抑制肺HPVHPV使单肺通气处于最佳氮合状态使单肺通气处于最佳氮合状态n n氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮n n是一个用于胸内急诊的危重患者手术较好的全麻是一个用于胸内急诊的危重患者手术较好的全麻诱导药物诱导药物n n推荐使用的麻醉药物和方法推荐使用的麻醉药物和方法n n术前胸段硬膜外置管静脉麻醉药物诱导吸入麻醉药物维持硬膜外术后镇痛单肺麻醉单肺麻醉/通气通气n n双肺隔离的适应证双肺隔离的适应证n n绝对适应证绝对适应证n n将一侧肺与另一侧感染或出血肺隔离n n单侧肺病变会阻碍健侧肺充分通气n n进行单侧支气管肺泡灌洗时需要进行肺隔离n n相对适应证相对适应证n n目的为了使手术侧肺萎缩，便于操作n n肺隔离技术肺隔离技术n n双腔管n n支气管阻塞管n n支气管内导管双腔气管导管双腔气管导管n n选择双腔管类型（左侧或右侧）和型号：n n大多数选择左侧n n型号与身高有关n n常用双腔管插管技术n nFOB用于双腔管定位n nFOB帮助双腔管置管n n双腔管的并发症n n气管支气管断裂（支气管套囊充气太多、压力太高）n n损伤性喉炎n n将肺血管缝在双腔管上支气管阻塞管支气管阻塞管n n常用于儿童常用于儿童n nUniventUnivent支气管阻塞管的临床适应证支气管阻塞管的临床适应证n n术后需呼吸支持n n俯卧位行胸段脊柱手术n n气道严重畸形双腔管置入有困难者等单腔导管的支气管内置管单腔导管的支气管内置管n n大多利用气管导管n n可用FOB引导和定位n n外科医生手术野中引导全面的单肺通气方案全面的单肺通气方案n n1.1.1.1.保持双肺通气直至打开胸膜保持双肺通气直至打开胸膜保持双肺通气直至打开胸膜保持双肺通气直至打开胸膜n n2.2.2.2.下侧肺下侧肺下侧肺下侧肺n nFiO2=100%FiO2=100%n nTV=10ml/KgTV=10ml/Kg（近来有人建议采用低潮气量高频率）n nRR=RR=使使PaCOPaCO2 240mmHg40mmHgn nPEEP=0-5mmHgPEEP=0-5mmHgn n3.3.如果发生严重低氧血症：如果发生严重低氧血症：n nFOB检查双腔管位置n n检查血流动力学n n上侧肺CPAPn n下侧肺PEEPn n间歇双肺通气n n夹闭肺动脉越快越好（全肺切除术）术后镇痛术后镇痛n n静脉镇痛：建议使用舒芬太尼，以PCA方式输注，术后必须随防调整n n肋间神径阻滞：适用于微创、小切口n n胸膜腔内局部镇痛：效果不太确切n n冷冻止痛法：新趋势，利用氧化亚氮n n硬膜外镇痛：胸段：穿刺部位T8以上，局麻药复合阿片类药物，0.25%0.5布比卡因或罗哌卡因+吗啡1MG（65）/2MG（-25cmH2O，潮气量5ML/KG，肌松全部纠正总总 结结n n术前评估术前评估n n麻醉医师应该了解肺癌生长造成的局部肿块、淋巴结和远处转移的后果，及对心肺的生理影响n n良好术前准备对肺癌患者有利良好术前准备对肺癌患者有利n n包括戒烟、扩张气道、化痰、排痰以及做好术后康复练习的动员n n监测监测n n结合病情决定选用IBP、CVPn n麻醉选择麻醉选择n n1MAC吸入麻醉药在单肺通气时对动脉氧合只有轻微影响n n开胸时保留自主呼吸的生理开胸时保留自主呼吸的生理n n吸气时开放侧自主的膈肌下降拉动周围气体和纵隔进入开放的胸腔（纵隔移动），导致该侧肺萎陷（反常呼吸）n n侧卧位开胸双肺通气的生理变化侧卧位开胸双肺通气的生理变化n n麻醉肌肉松弛后上侧肺通气比下侧肺好，而血流灌注比下侧肺少n n单肺麻醉单肺麻醉/通气通气n n应牢记单肺通气的绝对适应证（感染、出血、一侧肺漏气而不能建立正压通气、肺灌洗）和相对适应证（便于手术操作）n n肺隔离术肺隔离术n n包括双腔管、支气管堵塞、单腔支气管插管。所有技术都应用纤支镜来确定位置n n双腔管双腔管n n左侧双腔管可适于无论左侧还是右侧的手术n n支气管堵塞支气管堵塞n n独立的支气管堵塞器适用于困难气道、已插管的呼衰患者、创伤患者、气管切开患者n n单肺通气的生理单肺通气的生理n n单肺通气时缺氧性肺血管收缩对减少萎陷肺血流起决定作用。重力对血流分布的影响是双肺n n单肺通气的管理单肺通气的管理n n单肺通气开始应以纯氧，TV810ML/KG，呼吸频率以使PETCO2达到40mmHgn n分侧肺通气的特殊管理分侧肺通气的特殊管理n n对上侧未通气肺吹入一定流量的氧、CPAPn n间断正压通气以及下侧肺施以PEEPn n术后镇痛术后镇痛n n胸段硬膜外镇痛最常用，其他包括PCA、胸膜内镇痛、冷冻止痛法n n纵隔镜纵隔镜n n应着重注意纵隔镜的并发症，即出血、气胸、神经损伤、无名动脉压迫n n胸腔镜胸腔镜n n全麻下胸腔镜手术必须单肺通气n n气管切除气管切除n n不同部位气管手术需不同的通气方式，麻醉管理要点是双腔管插入，定位准确n n肺大泡切除术、肺减容术及单侧支气管肺大泡切除术、肺减容术及单侧支气管肺灌洗术肺灌洗术n n正确置入、定位并充分发挥双腔管的功能为麻醉带来了划时代的革命n n大咯血、支气管胸膜瘘、肺脓肿大咯血、支气管胸膜瘘、肺脓肿n n这些手术是单肺通气的绝对适应证心血管麻醉流程心血管麻醉流程心脏图谱心脏图谱心血管手术类型心血管手术类型n n先心病：左向右分流-VSD、ASDn n 右向左分流-TOFn n瓣膜疾病：风心病n n大血管疾病：胸、腹主动脉瘤、冠状动脉狭窄药药 物物 准准 备备n n小儿先心病n n左向右分流：咪啶安定（0.5-1mg/ml）、芬太尼（30微克/kg、分三次）、中长效肌松药n n右向左分流：上述药物基础上再备氯胺酮-诱导10mg/ml、维持20-50微克/min/kgn n成人：舒芬太尼（5微克/ml）-TCI（0.5-2ng/ml）、依托咪脂、咪唑安定n n异丙酚术中3mg/kg/h泵注维持n n肝素-12500u/10ml-临床上姑作10mg/ml用量：3mg/ml（切开心包后由中心静脉注入），5分钟后测ACT450秒体外循环（CPB）n n鱼精蛋白：1.2-1.5倍肝素用量，注射速度慢，最好静滴n n血管活性药物：以乘3法-药物（mg）体重（kg）3药物（mg）/50ml1ml/h=1g/min/kg监监 测测IBP：左桡动脉、小儿用22或24号套管针、成人用20号CVP：双腔管或三腔管、缝针（4/0皮肤缝针）固定、术毕再用贴膜、粗管接测压和单次注药、细管恒速输注、注意零点定位体温：食道温度（胸骨角下颌角唇角或鼻翼）、直肠温度（护士操作）血气和ACT：麻醉后、肝素后5min、CPB后、手术结束前麻醉记录单n n第一大栏加上：CVP、尿量、ACTn n第二大栏加上：T1（食道温度）、T2（直肠温度）n n体外循环期间：记录CPB开始和结束时间、主A阻断和开放时间、心脏停止和复跳时间、上/下腔V阻断和开放时间、平均动脉压（以单点时间而非5分钟一格）n n用药栏：血管活性药均以药物3（或3倍数）5ml形式记录n nTCI：药物（TCI）n/mln n恒速泵注：药物（n/ml）nn n血气分析单粘贴在麻醉记录单反面n n出手术室评分手术配合要点手术配合要点n n胸骨后分离和锯开胸骨时暂停呼吸n n主动脉排气时需鼓肺（CPAP）n n体外循环停机械呼吸时保持呼吸道内压5cmH2On n切皮、体外循环均需加深麻醉n n手术开始前、体外循环结束鱼精蛋白拮抗肝素后均需测血气和ACTn n拔除主A、腔V插管后开始应用鱼精蛋白谢谢 谢谢