老年期抑郁的诊治.pptx

老年期抑郁的诊治 您在门诊可能经常遇到这样的患者您在门诊可能经常遇到这样的患者情绪不稳定、情绪不稳定、不配合不配合甚至拒绝治疗甚至拒绝治疗临床上，常被诊断为临床上，常被诊断为“神经衰弱神经衰弱”、“植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱”、以及、以及某某某某“官能症官能症”“综合症综合症”等等等等同时伴有如下表现：同时伴有如下表现：反复多次就诊反复多次就诊全身不适全身不适多系统主诉多系统主诉常规治疗效果常规治疗效果往往不佳往往不佳症状与体征不符症状与体征不符各项检查阴性各项检查阴性乏力，乏力，睡眠障碍等睡眠障碍等抑郁的概念 抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。老年期抑郁症概述 狭义的老年期抑郁症：是特指老年期(=60岁)首次发病的原发性抑郁症，以抑郁心境为主要临床表现，一般病程较长，具有缓解和复发的倾向。广义的老年期抑郁症：指见于老年期(通常是大于或等于60岁)这一特定人群的抑郁症 1.老年期首次发作的抑郁症，2.老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁症 3.老年期的各种继发性抑郁障碍;老年抑郁症发病原因 据调查:76.8的老年性抑郁症患者发病前有一定的精神诱因.如家庭矛盾、经济纠纷、夫妻不睦、子女不孝、身患疾病等。特别是在离、退休后，社会圈子缩小，更容易发生孤独、焦虑、自卑等不良心理。此时若不注意及时调节心理，很容易患抑郁症。不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风帕金森病帕金森病心血管疾病心血管疾病患患 病病 率率5-HT功能不足的症状表现 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症SRINE 功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏NRI 运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害DA功能不足的症状表现DRI抑郁的神经化学病变涉及NE,5-HT,DA三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑激惹心境心境情感情感认知认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HT5-HTNENEDADA多种生理功能紊乱多种生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱 临床表现临床表现核心症状群核心症状群心理症状群心理症状群躯体症状群躯体症状群核心症状群核心症状群情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。兴趣缺乏,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感精力不足或过度疲劳：初期患者常有力不 从心的感觉，后来，自觉人整个 要垮掉一样。心理症状群心理症状群思维及言语思维及言语焦虑症状焦虑症状精神病性症状精神病性症状认知症状认知症状自知力自知力自责自责、自罪自罪、自杀观念和行为自杀观念和行为 躯体症状群躯体症状群食欲下降食欲下降体重变化体重变化性欲下降性欲下降睡眠障碍睡眠障碍早醒为特征早醒为特征病情节律病情节律昼重夜轻昼重夜轻非特异性躯体症状非特异性躯体症状常见躯体症状常见躯体症状疲乏无力疲乏无力.慢性疼痛和难以描述的不适感慢性疼痛和难以描述的不适感.腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等.消瘦、体重减轻消瘦、体重减轻.尿频、尿急、排尿困难尿频、尿急、排尿困难.胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等.头昏、头晕、头痛、耳鸣等头昏、头晕、头痛、耳鸣等.性欲减退、性功能障碍、月经不调性欲减退、性功能障碍、月经不调.睡眠障碍睡眠障碍.老年抑郁症的特点：常发生在退休后、疾病后常有现实基础常合并躯体疾病自杀率高，自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。PanKin等的调查显示，自杀未遂与自杀成功之比在40岁以下是20:1，60岁以上者则为4:1。老年抑郁症的特点：反应性抑郁 与家庭中发生的巨大事件有关，如丧偶、迁居有关，常伴有强迫和恐惧的倾向，其谈话内容与其现实生活中的遭遇密切相关疑病性抑郁 常从一种不太严重的身体疾病开始，继而出现焦虑、不安、抑郁等情绪，由此反复去医院就诊，要求医生给以保证，如要求得不到满足则抑郁症状更加严重隐匿性抑郁。常以各种身体不适为主要症状，情绪低落不太明显，因此极易造成误诊。抑郁症诊断标准(ICD10)主要（核心）症状主要（核心）症状主要（核心）症状主要（核心）症状1.1.心境低落心境低落2 2兴趣或愉快感丧失兴趣或愉快感丧失3 3疲劳感、活动减少疲劳感、活动减少 的精力降低的精力降低 三个症状中至少有两项三个症状中至少有两项 以上以上其它症状其它症状其它症状其它症状1 1难集中注意或注意能力降低难集中注意或注意能力降低2 2自卑或自信降低自卑或自信降低3 3无价值感或自卑观念无价值感或自卑观念 4 4感前途黯淡、悲观感前途黯淡、悲观5 5自伤自伤(杀杀)观念和行为观念和行为6 6睡眠障碍睡眠障碍7 7食欲下降食欲下降 上述症状至少具两项以上上述症状至少具两项以上严重标准严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准病程标准（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断，满足抑郁发作标准至少2周排除标准排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁抑郁症诊断标准如何区别老年期抑郁症和老年性痴呆症：一、老年抑郁症起病较快，发展迅速；而老年性痴呆则起病缓慢发展也缓慢。二、老年期抑郁症的抑郁症状持续较久；老年性痴呆症患者的情绪变化多，不稳定，变幻莫测，犹如幼童。三、老年期抑郁症患者的智能障碍为暂时性的、部分性的，每次检查的结果均不相同；而老年性痴呆患者的智能损害是全面性的，而且呈进行性的恶化。如何区别老年期抑郁症和老年性痴呆症 四、用抗抑郁药物后，老年期抑郁症患者很快痊愈；而对于老年性痴呆症患者来讲，抗抑郁药物就不起任何作用了。当然，有部分老年性痴呆症患者，在病程的早期，也可出现抑郁症状。五、老年期抑郁症患者并无中枢神经系统的症状，脑CT检查也无阳性发现；痴呆病人常有高血压、动脉硬化或“小中风”的病史，脑CT检查可发现有不同程度的脑萎缩或（和）脑梗塞的表现。焦虑抑郁的共病焦虑和抑郁共病 1.抑郁症常常伴有焦虑症状，且老年期抑郁症患者常表现为抑郁焦虑的混合状态，故有时候较难鉴别。2.按照等级诊断的原则，当抑郁症状和焦虑症状同时存在，且同时符合抑郁症和焦虑症的诊断标准时，应优先考虑抑郁症的诊断，若患者具有生物节律症状则更支持抑郁症的诊断。3.个别晚年首发的抑郁症患者，在抑郁症状消除后，焦虑症状可持续较长时间。焦焦 虑虑 症症 三三 主主 征征 精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧 运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安 植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗 Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-71 Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013 焦虑与抑郁症状相互重叠焦虑症状焦虑症状过度担忧过度担忧神经系统症状神经系统症状 (如头晕、震颤如头晕、震颤)大汗、口干大汗、口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁心境抑郁心境无价值感无价值感罪恶感罪恶感 自杀观念自杀观念n 睡眠障碍睡眠障碍n 食欲改变食欲改变n 心血管心血管/消消 化系统症状化系统症状n 注意力障碍注意力障碍n 易激惹易激惹n 精力减退精力减退全美共病调查全美共病调查National Comorbidity Survey焦虑障碍与抑郁症共病显著新近热点新近热点50%抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3症状标准符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动不安严重标准社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3（续）病程标准至少6月病程排除标准无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。使临床表现更为复杂，躯体症状多，反复就医检查，消耗大量的卫生资源常伴有疑病症状；多数患者在表现出悲观、消沉、疲乏、无能的同时，伴有较明显的忧虑、不安，恐惧，伤感，疑惑等，容易患得患失，反复多虑共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，自杀危险性升高焦虑抑郁共病的特点易引起焦虑抑郁的常用药物易引起焦虑抑郁的常用药物利血平、利血平、-甲基多巴及其它抗高血压药甲基多巴及其它抗高血压药抗癌化疗药物抗癌化疗药物皮质类固醇及口服避孕药皮质类固醇及口服避孕药抗精神病药（酚塞嗪类抗精神病药（酚塞嗪类,如氯丙嗪、奋乃静）如氯丙嗪、奋乃静）抗胆碱酯类的杀虫剂抗胆碱酯类的杀虫剂酒、巴比妥类药酒、巴比妥类药刺激刺激/兴奋或镇静药的撤换兴奋或镇静药的撤换致幻药（致幻药（LSDLSD）抑郁症治疗抑郁症治疗心理治疗心理治疗躯体治疗躯体治疗ECTECT药物治疗药物治疗 治疗目标治疗目标治疗改善症状/体征恢复社会功能预防复燃/复发回归社会急性期急性期维持期维持期全病程治疗全病程治疗巩固期巩固期抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略急性期治疗急性期治疗 控制症状控制症状,尽量达到临床痊愈尽量达到临床痊愈建议建议:足疗程、足量足疗程、足量药物治疗一般在药物治疗一般在24周开始起效周开始起效,治疗治疗68周周 无效无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效改用其他作用机制不同的药物可能有效巩固期治疗巩固期治疗从症状完全缓解起，一般持续不低于从症状完全缓解起，一般持续不低于 46个月个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大剂量应为获效的治疗量剂量应为获效的治疗量维持期治疗维持期治疗 首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持36个月个月 五年内五年内2次发作，至少应维持次发作，至少应维持23年，一般年，一般35年年3次以上发作，一般认为应长期治疗次以上发作，一般认为应长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测疗，但应密切监测抗抑郁药选择原则抗抑郁药选择原则STEPS原则Safety 安全性Tolerability 耐受性Efficacy 疗效Payment 费用Simplicity 方便性个体化用药原则抗抑郁药物的发展60s 80sTCATCASSRISSRI80s 90s当前当前 SRI+5-HTT异构位点异构位点 (Allosteric)作用于多系统作用于多系统主要作用于主要作用于5-5-HTHT系统系统 SRI+NRI艾司西酞普兰艾司西酞普兰(ASRI)(ASRI)文拉法辛，度洛西汀文拉法辛，度洛西汀米那普伦米那普伦 双双通道通道5-HT5-HT双作用双作用抑郁症的药物治疗1.单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺2.杂环类抗抑郁药:阿米替林 丙咪嗪 多虑平 3.选择性5-HT再摄取抑制剂 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰 草酸艾司西酞普兰4.选择性5-HT和及NE再摄取抑制剂 文拉法辛5.NE 及特异性5-HT能抗抑郁药:米氮平6.选择性NE再摄取抑制剂：瑞波西丁7.5-HT平衡抗抑郁药;曲唑酮8.其他：氟氟哌哌噻吨噻吨美利曲新美利曲新 来士普来士普 全球全球第一个第一个5-5-羟色胺双作用机制羟色胺双作用机制抗抑郁剂抗抑郁剂Sanchez 2006通常通常SSRI/SNRISSRI/SNRI抗抑郁剂作用机制抗抑郁剂作用机制来士普（艾司西酞普兰）作用机制来士普（艾司西酞普兰）作用机制41柳叶刀文献证明艾司西酞普兰疗效和可接受度俱佳Adapted from Cipriani et al.Lancet 2009;373(9665):746758(Source:Patrick et al.J Fam Pract 2009;58(7):365369)OR=odds ratio,using fluoxetine as the reference medication可接受性可接受性(OR)疗效疗效(OR)0.800.850.900.951.001.051.101.151.201.250.80.91.01.11.21.31.4氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰安非他酮文拉法辛文拉法辛米氮平米氮平舍曲林舍曲林艾司西酞普兰艾司西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀度洛西汀度洛西汀老年抑郁症的防治：1.对于老年人，不仅要在生活上给予照顾，同时要在精神上给以关心，提倡精神赡养。2.老年人要面对现实，合理安排生活，多与社会保持密切联系，多与年轻人交往，常动脑子，不间断学习。3.按照自己的志趣培养爱好，如种花、钓鱼、书法、摄影、下棋、集邮等。4.由于老年抑郁症容易复发，因此强调长期服药，对于大多数病人应持续服药2年，而对于有数次复发的病人，服药时间应该更长一些。抑郁症：如何问诊（1）非审问性的 以关心的口吻了解家庭、工作、生活由浅入深 睡眠、躯体、情绪、心境、自杀 抑郁症：如何问诊（2）进一步了解 患者对疾病的态度、信心 进步的 消极的 抵触的 家属的态度、信心提请注意:提请注意：1必须更加善待有心理障碍的患者，这既是对患必须更加善待有心理障碍的患者，这既是对患者就医选择权的尊重，也是避免医患纠纷所应做者就医选择权的尊重，也是避免医患纠纷所应做到的；到的；2在态度上决不能推诿，拒绝，但也不能大包大在态度上决不能推诿，拒绝，但也不能大包大揽；揽；3适当处理中也包括请精神专科医生会诊或转诊。适当处理中也包括请精神专科医生会诊或转诊。联系方式 临床心理科：韩学青 电话：5760 邮箱：Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks