老年期常见精神障碍的诊疗.pptx

老年期常见精神障碍的老年期常见精神障碍的诊疗诊疗老年期精神障碍高达23%的老年人有精神病性症状的体验:谵妄谵妄精神分裂症精神分裂症妄想性障碍妄想性障碍心境障碍心境障碍痴呆痴呆物质滥用物质滥用躯体疾病所致精神障躯体疾病所致精神障碍碍神经系统疾病神经系统疾病药物所致药物所致治疗的靶症状治疗的靶症状幻觉幻觉妄想妄想/偏执偏执激越激越躯体性攻击躯体性攻击睡眠睡眠/觉醒周期改变觉醒周期改变抑郁，退缩抑郁，退缩进食障碍进食障碍精神运动性兴奋精神运动性兴奋抗精神病药处方情况抗精神病药处方情况13%其他其他老人老人美国总人口美国总人口24%老人的抗精老人的抗精神病药处方神病药处方总的处方量总的处方量内容内容老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点与治疗与治疗老年期抑郁症的临床特点与治疗老年期抑郁症的临床特点与治疗老年期痴呆伴发精神行为症状老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点与治疗的临床特点与治疗痴呆的精神行为症状痴呆的精神行为症状国际老年精神病学会(IPA)1996年制定了一个新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状(the behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD).将BPSD定义为“痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状”.痴呆的行为及精神症状（痴呆的行为及精神症状（BPSD）幻觉幻觉妄想妄想错认错认抑郁抑郁类躁狂类躁狂激越激越无目的漫游无目的漫游徘徊徘徊躯体和言语性攻击躯体和言语性攻击喊叫喊叫两便失禁两便失禁睡眠障碍睡眠障碍BPSD对痴呆患者的影响对痴呆患者的影响导致痴呆患者过早和长期的住院化导致健康状态的快速下降给照料者造成苦恼和压力造成治疗的复杂化和不良影响令照料者苦恼的症状令照料者苦恼的症状躯体暴力躯体暴力灾难样反应灾难样反应喊叫喊叫指责别人指责别人多疑多疑大小便失禁大小便失禁记忆障碍记忆障碍不恰当的性行为不恰当的性行为痴呆的妄想问题痴呆的妄想问题妄想性思维内容 很常见(研究提示其发生率为 34%50%)常见的妄想配偶不忠配偶不忠其他病人或工作人员要伤害我其他病人或工作人员要伤害我工作人员或家庭成员是伪装的工作人员或家庭成员是伪装的有人偷我的东西有人偷我的东西我的房子不是我的家我的房子不是我的家有陌生人住在我的家里有陌生人住在我的家里电视里是真人电视里是真人痴呆的幻觉问题痴呆的幻觉问题 Alzheimer Alzheimer病人幻觉的发生率比妄想少，多数研病人幻觉的发生率比妄想少，多数研究报道幻觉的发生率在究报道幻觉的发生率在7-49%7-49%。MarshalMarshal等等(1994)(1994)报道报道5656例例AlzheimerAlzheimer病人幻视的发生率为病人幻视的发生率为16%16%、幻、幻听为听为14%14%、幻触、幻嗅等为、幻触、幻嗅等为5%5%。幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆病人中，幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆病人中，如耳聋或视力减退。如耳聋或视力减退。有幻觉的痴呆病人行为障碍的发生率较无幻觉者有幻觉的痴呆病人行为障碍的发生率较无幻觉者多。多。痴呆的行为问题痴呆的行为问题行为症状对患者的照料者构成极大的负担和威胁。这组症状发生在Alzheimer病程的后期，随着痴呆程度的加重，行为障碍加重。痴呆病人常见的行为症状包括不停地徘徊，无目的的漫游，语言攻击，暴力行为，不适当的性行为，哭泣，喊叫，夜不眠，大小便失禁等。治疗的靶症状治疗的靶症状幻觉妄想/偏执激越身体攻击性睡眠/觉醒周期改变抑郁，退缩进食障碍徘徊、漫游环境治疗环境治疗包括医护人员和照料者在内的一切环境因素对包括医护人员和照料者在内的一切环境因素对BPSDBPSD的治疗作用。的治疗作用。一个安全、支持性及平静的环境对患者的行为障碍会有一定的改善作一个安全、支持性及平静的环境对患者的行为障碍会有一定的改善作用，例如不停地徘徊和坐卧不宁，可能是焦虑或易激惹的表现，也可用，例如不停地徘徊和坐卧不宁，可能是焦虑或易激惹的表现，也可能与环境不熟悉有关，是一种无目的的徘徊，一种对周围环境的无害能与环境不熟悉有关，是一种无目的的徘徊，一种对周围环境的无害性探究活动。性探究活动。夜间漫游主要与黑暗有关，往往由于患者在黑暗中空间定向丧失所致。夜间漫游主要与黑暗有关，往往由于患者在黑暗中空间定向丧失所致。应尽可能避免采用约束来控制他们，此时需要的是一个能让患者不受应尽可能避免采用约束来控制他们，此时需要的是一个能让患者不受伤害的徘徊环境。伤害的徘徊环境。药物治疗药物治疗治疗靶症状的药物抗癫痫药抗抑郁药阻滞剂苯二氮卓类药胆碱酯酶抑制剂抗精神病药老年人应用抗精神病药的特殊考虑老年人应用抗精神病药的特殊考虑EPSEPS的风险？（包括的风险？（包括TD)TD)80%80%的患者具有一种或多种躯体疾病的患者具有一种或多种躯体疾病体位性低血压的可能性？体位性低血压的可能性？摔倒或骨折摔倒或骨折抗胆碱作用的程度？抗胆碱作用的程度？谵妄的发生、认知损害谵妄的发生、认知损害 视物模糊、便秘、尿潴留视物模糊、便秘、尿潴留EPSEPSTDTD惊厥惊厥 抗胆碱能作用抗胆碱能作用氯氮平氯氮平奥氮平奥氮平奎太平奎太平 利培酮利培酮非典型抗精神病药非典型抗精神病药镇静镇静+/+/+/+/+0/+0/+/+/+/+/+0/+0/+0/+0/+0 00 00/+0/+0 0 0/+0/+0 00 0+0/+0/+0/+0/+传统传统抗精神病药抗精神病药0 00/+0/+0 0 =无无;+=轻度轻度;+=中度中度;+=严重严重.Source:Adapted with permission from Masand et al.Somatic treatments.In:Goldman,et al eds.Source:Adapted with permission from Masand et al.Somatic treatments.In:Goldman,et al eds.Psychiatry for Primary Psychiatry for Primary Care PhysiciansCare Physicians.Chicago,Ill:American Medical Association;1998:331-364.Chicago,Ill:American Medical Association;1998:331-364.Other sources:Casey DE.Other sources:Casey DE.J Clin PsychiatryJ Clin Psychiatry.1997;58(suppl 10):55-62./Pickar D.1997;58(suppl 10):55-62./Pickar D.LancetLancet.1995;345:557-562.1995;345:557-562.抗精神病药抗精神病药:副作用特点副作用特点传统传统抗精神病抗精神病非典型抗精神病药非典型抗精神病药+0 0+/+/+/+/+/+0 0/+0 00 00/+0/+体位性体位性低血压低血压转氨酶增加转氨酶增加 抗组胺效应抗组胺效应催乳素增加催乳素增加体重增加体重增加+0 0+氯氮平氯氮平奥氮平奥氮平奎太平奎太平 利培酮利培酮0 0 =无无;+=轻度轻度;+=中度中度;+=严重严重.0 0/+Source:Adapted with permission from Masand et al.Somatic treatments.In:Goldman et al,eds.Source:Adapted with permission from Masand et al.Somatic treatments.In:Goldman et al,eds.Psychiatry for Primary Psychiatry for Primary Care PhysiciansCare Physicians.Chicago,Ill:American Medical Association;1998:331-364.Chicago,Ill:American Medical Association;1998:331-364.Other sources:Casey DE.Other sources:Casey DE.J Clin PsychiatryJ Clin Psychiatry.1997;58(suppl 10):55-62./Pickar D.1997;58(suppl 10):55-62./Pickar D.LancetLancet.1995;345:557-562.1995;345:557-562.抗精神病药抗精神病药:副作用特点副作用特点抗抑郁剂治疗抗抑郁剂治疗 痴呆患者伴发抑郁症状时，应首选痴呆患者伴发抑郁症状时，应首选SSIRSSIR类药物如：类药物如：帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰等。由于兰等。由于SSIRSSIR没有三环类抗抑郁剂所具有的抗没有三环类抗抑郁剂所具有的抗胆碱能、低血压和心脏副作用，因此具有优势。胆碱能、低血压和心脏副作用，因此具有优势。曲唑酮曲唑酮(Trazodone)(Trazodone)可减轻痴呆病人的激越，喊叫，可减轻痴呆病人的激越，喊叫，自伤，敌意和失眠。自伤，敌意和失眠。抗焦虑、镇静催眠药抗焦虑、镇静催眠药医生给患者处方最多的抗焦虑药是苯二氮卓类，这些药物可用于焦虑与夜间失眠的患者，但一般用于程度相对较轻的病例。此类药物的副作用轻微但有过度镇静，共济失调及跌倒等，不宜随便服用。抗癫痫药抗癫痫药丙戊酸钠、卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状、攻击行为有一定的治疗作用，另外不恰当的性行为多发生于男性痴呆老人，所以雌激素可以减少生理方面和性方面的攻击行为。老年期抑郁症的临床特点老年期抑郁症的临床特点与治疗与治疗临床特点临床特点缓慢起病者多见。与年轻病人相比，老年人病程较长，平均发作持续时间超过1年，也明显长于早年发病的老年抑郁症患者，而且发作频繁，常常变为慢性。临床特点临床特点 、疑病性、疑病性 、激越性、激越性 、隐匿性、隐匿性 、迟滞性、迟滞性 、妄想性、妄想性、抑郁症性假性痴呆、抑郁症性假性痴呆、自杀倾向、自杀倾向、季节性、季节性药物治疗药物治疗影响老年期抑郁症药物治疗的因素包括：（1）年龄因素对药物的药效学影响 （2）年龄因素对药物的代谢动力学影响 （3）老年人难以耐受药物副反应 （4）老年人常合并多种躯体疾病，需要服用多种不同的药物。此时，抗抑郁剂的副反应可加重躯体疾病，同时躯体疾病又可以加重药物的不良反应，药物之间又可以发生相互作用。药物治疗药物治疗（5）焦虑、失眠是老年抑郁症常见的症状。无镇静作用或加重焦虑的药物，往往使病人的顺应性降低。（6）自杀是老年期抑郁症常见的症状，而且概率高。如果只考虑药物的副反应，有可能延误治疗，造成病人的死亡及社会功能障碍。（7）老年期抑郁症容易反复发作。这一特点关系到抗抑郁剂的长期维持治疗。药物治疗药物治疗选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明均为老年抑郁症的首选药物，它们以疗伏沙明均为老年抑郁症的首选药物，它们以疗效好，副反应少，服药简便为其优点，可长期效好，副反应少，服药简便为其优点，可长期服用，但须注意药物间的相互作用。服用，但须注意药物间的相互作用。艾司西酞普兰是目前选择性最强的艾司西酞普兰是目前选择性最强的SSRISSRI类药。类药。SSRI的的“五朵金花五朵金花”氟西汀氟西汀-20-80mg-20-80mg，20mg20mg最佳最佳帕罗西汀帕罗西汀-20-60mg-20-60mg，20mg20mg最佳最佳舍曲林舍曲林-50-200mg50-200mg西酞普兰西酞普兰-20-60mg-20-60mg，40mg40mg最佳最佳氟伏沙明氟伏沙明-50-300mg50-300mg，100-150mg100-150mg最佳最佳SSRI的的“一朵新花一朵新花”艾司西酞普兰艾司西酞普兰艾司西酞普兰（艾司西酞普兰（艾司西酞普兰（艾司西酞普兰（S-S-S-S-异构体）的起效时间较西酞普兰异构体）的起效时间较西酞普兰异构体）的起效时间较西酞普兰异构体）的起效时间较西酞普兰（含（含（含（含s-s-s-s-异构体和异构体和异构体和异构体和R-R-R-R-异构体）更早，作用更强劲，副反异构体）更早，作用更强劲，副反异构体）更早，作用更强劲，副反异构体）更早，作用更强劲，副反应少应少应少应少推荐剂量推荐剂量推荐剂量推荐剂量:10 mg/:10 mg/:10 mg/:10 mg/日，每天一次日，每天一次日，每天一次日，每天一次如果需要可以加量至如果需要可以加量至如果需要可以加量至如果需要可以加量至20 mg/20 mg/20 mg/20 mg/日日日日可能有必要从每天可能有必要从每天可能有必要从每天可能有必要从每天5mg5mg5mg5mg开始滴定至所需要和可耐受的剂开始滴定至所需要和可耐受的剂开始滴定至所需要和可耐受的剂开始滴定至所需要和可耐受的剂量量量量老年患者应考虑较低的最佳剂量，可从老年患者应考虑较低的最佳剂量，可从老年患者应考虑较低的最佳剂量，可从老年患者应考虑较低的最佳剂量，可从5mg5mg5mg5mg开始，因为开始，因为开始，因为开始，因为一些患者一些患者一些患者一些患者5 mg/5 mg/5 mg/5 mg/日的剂量就有效日的剂量就有效日的剂量就有效日的剂量就有效药物的相互作用0 0 0 0（0 0 0 0）+（）（）（）（）（）（）（）（）CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗大环内酯类抗生素，抗大环内酯类抗生素，抗大环内酯类抗生素，抗组胺药组胺药组胺药组胺药0 0 0 0（0 0 0 0）-（）（）（）（）（）（）（）（）CYP2E1CYP2E1CYP2E1CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙茶碱，乙酰氨基酚，乙茶碱，乙酰氨基酚，乙茶碱，乙酰氨基酚，乙醇醇醇醇0 0 0 0（）（）（）（）+（）（）（）（）（）（）CYP2D6CYP2D6抗心律失常药，抗心律失常药，b b受体受体阻滞剂，抗精神病药，阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类阿片类，三环类0 0 0 0（0 0 0 0）+/（/）/（/）CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲0 0 0 0（0 0 0 0）+（）（）（）（）（）（）（）（）CYP2C9CYP2C9CYP2C9CYP2C9甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲（0 0 0 0）+（）（）（）（）（）（）（）（）CYP1A2CYP1A2CYP1A2CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪咖啡因，氯氮平，丙咪咖啡因，氯氮平，丙咪咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，嗪，嗪，嗪，西酞普兰西酞普兰西酞普兰西酞普兰（去甲基代谢物）（去甲基代谢物）（去甲基代谢物）（去甲基代谢物）氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林（去甲舍曲林）（去甲舍曲林）（去甲舍曲林）（去甲舍曲林）氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀（去甲氟西去甲氟西去甲氟西去甲氟西汀）汀）汀）汀）代谢酶代谢酶代谢酶代谢酶(常见底物常见底物常见底物常见底物)药物治疗药物治疗5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)如：venlafaxine（万拉法新）、去甲肾上腺素能和特异的5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSAs)如：米他扎平（瑞美隆）药物治疗药物治疗NaSSAsNaSSAs：mirtazapinemirtazapine（米他扎品）（米他扎品）（remeronremeron）其药理学特点在于它强有力地直接拮抗其药理学特点在于它强有力地直接拮抗2 2-NA-NA能能自受体和异受体，以及自受体和异受体，以及5-HT25-HT2和和5-HT35-HT3受体，增加受体，增加了了NANA能和由能和由5-HT15-HT1介导的介导的5-HT5-HT能的神经传递。能的神经传递。增加增加NANA能神经传递：抗焦虑效果；能神经传递：抗焦虑效果；增加增加5-HT5-HT能神经传递：抗焦虑效果、抗抑郁效果；能神经传递：抗焦虑效果、抗抑郁效果；阻断阻断5-HT25-HT2：抗焦虑效果、改善睡眠，防止：激动、：抗焦虑效果、改善睡眠，防止：激动、躁躁 动、性功能异常；动、性功能异常；阻断阻断5-HT35-HT3受体：防止：恶心、头痛、呕吐受体：防止：恶心、头痛、呕吐正常情况正常情况noradrenalineincrease in neurotransmissionre-uptake pumpserotonin抑郁状态抑郁状态noradrenalineincrease in neurotransmissionre-uptake pumpserotonin