认识与防治缺血性脑卒中文档资料.pptx

重要性重要性-流行病学流行病学目前现状：目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的升（占卒中的85%85%），且有年轻化趋势），且有年轻化趋势危害大：危害大：高发病率、高患病率、高死亡高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆缺血性卒中防治的综合效益大：缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处治，为改善患者生活质量也大有益处缺血性卒中的讲授内容缺血性卒中的讲授内容认识：认识：概念、分型、机制、概念、分型、机制、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断预防：预防：危险因素（易患人群）与预测；一级、危险因素（易患人群）与预测；一级、二级与三级预防二级与三级预防治疗：治疗：急性期的治疗原则与方法，恢复期的治急性期的治疗原则与方法，恢复期的治疗与康复疗与康复病病 例例 1 1男性，男性，7070岁，岁，反复反复、发作性右侧肢体无力发作性右侧肢体无力1 1周；每次发作周；每次发作3-53-5分钟，每天发作分钟，每天发作1010余次，余次，绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发生，平卧后缓解。给予抗凝治疗生，平卧后缓解。给予抗凝治疗2 2周，但一周，但一直未停止发作。遂行直未停止发作。遂行DSADSA检查，发现左侧检查，发现左侧ICAICA起始段严重狭窄（起始段严重狭窄（95%95%），经球囊扩张），经球囊扩张及血管内支架置入术后，及血管内支架置入术后，TIATIA终止，出院。终止，出院。ICAICA狭窄所致狭窄所致TIATIA支架置入术前后支架置入术前后病例病例1 1说明说明诊断：诊断：TIATIA，左颈内动脉系统左颈内动脉系统（TIATIA的概的概念，诊断与鉴别诊断）；念，诊断与鉴别诊断）；病因：病因：血流动力学异常血流动力学异常严重的左严重的左ICAICA狭狭窄后，体位变换导致脑灌注量下降；窄后，体位变换导致脑灌注量下降；治疗：治疗：解除血管梗阻，增加脑灌注量（支解除血管梗阻，增加脑灌注量（支架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。病病 例例 2 2男性，男性，5454岁。岁。因因“头晕伴头晕伴视物模糊视物模糊2020天，加重伴天，加重伴言语不清，言语不清，视物成双，行走不稳视物成双，行走不稳1 1小时小时”就诊就诊6 6月月2323日下午日下午5 5时：时：急诊急诊CTCT示左侧枕叶梗死示左侧枕叶梗死6 6月月2424日下午日下午2 2时：时：收入院收入院既往有高血压病史既往有高血压病史1010年，不规律服药，无其他年，不规律服药，无其他特殊病史特殊病史病例病例2 26 6月月2525日上午日上午9 9时查房：时查房：诉夜间两次发生头晕伴视物诉夜间两次发生头晕伴视物模糊，每次发作持续模糊，每次发作持续3030分钟后，症状消失，但临分钟后，症状消失，但临床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。6 6月月2626日上午日上午1111时：时：轻度嗜睡轻度嗜睡，不能言语，左侧眼，不能言语，左侧眼裂小，右上肢肌力裂小，右上肢肌力3 3级，右下肢肌力级，右下肢肌力4 4级，呃逆。级，呃逆。6 6月月2626日下午日下午4 4时：时：DSADSA，基底动脉主干梗阻，在家基底动脉主干梗阻，在家属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病9696小时）小时），之后因多部位出血死亡。，之后因多部位出血死亡。病病例例2 2急急诊诊头头部部C CT T病例病例2-2-动脉内溶栓前后动脉内溶栓前后病例病例2 2说明说明后循环基底动脉主干梗阻：后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床特征性的临床表现（认识表现（认识-诊断）诊断）缺血性卒中的病因：缺血性卒中的病因：大动脉粥样硬化性脑大动脉粥样硬化性脑梗死梗死（卒中的（卒中的TOAST分型）分型）基底动脉主干梗阻病情的演变基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到（从既往到现在，预测、寻找预防时机）现在，预测、寻找预防时机）急性期的处置原则与方法急性期的处置原则与方法（溶栓治疗的适（溶栓治疗的适应证与禁忌证）应证与禁忌证）CNS矢矢状状位位（前前后后循循环环）脑血管病的基本概念脑血管病的基本概念定定 义义各种各种血管源性病因血管源性病因引起的脑部疾病的总引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。“血管源性病因血管源性病因”指指（1 1）心血管系统和）心血管系统和其它系统或器官的病损，累及脑部血管其它系统或器官的病损，累及脑部血管和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬化、心源性栓塞、脑灌注不够；（化、心源性栓塞、脑灌注不够；（2 2）颅）颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。脑脑动动脉脉大大体体解解剖剖（前前后后位位）脑脑动动脉脉大大体体解解剖剖（侧侧位位）大脑外侧面静脉大脑外侧面静脉大脑大静脉（内侧面）大脑大静脉（内侧面）CNS矢矢状状位位解解剖剖图图脑血管病分类脑血管病分类1 1、按起病形式、按起病形式急性：急性：突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，又称脑血管意外、中风或脑卒中脑卒中。慢性：慢性：如慢性脑供血不足、血管性痴呆。2 2、按病理性质、按病理性质缺血性、出血性、其它（占位/高血压脑病）3 3、按部位：、按部位：动脉、静脉、静脉窦等。卒中的概念卒中的概念卒中：卒中：因为因为血液循环障碍血液循环障碍导致的神经功能突然导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于受损，症状与体征持续时间大于2424小时；小时；“突然突然”：发病时间可精确到时刻（发病时间可精确到时刻（分、小时分、小时）；）；血液循环障碍：血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足，脑动脉梗阻，或脑灌注不足，可可称为称为“脑梗死（脑梗死（影像学概念影像学概念）”、“脑血栓形成脑血栓形成”、“脑栓塞脑栓塞”；脑动脉破裂：脑动脉破裂：“脑出血脑出血”、“脑溢血脑溢血”（血在大脑实质内血在大脑实质内）、）、“蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出血血”（血流进蛛网膜下腔血流进蛛网膜下腔）大大脑脑中中动动脉脉区区梗梗死死类类型型脑出血与蛛网膜下腔出血脑出血与蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血破入脑室蛛网膜下腔出血破入脑室卒中的分类卒中的分类1 1、缺血性、缺血性（“缺血性卒中缺血性卒中”）（1 1）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIATIA）：）：2424小时内症状、体小时内症状、体征完全恢复正常征完全恢复正常（2 2）可逆性缺血性神经功能缺损（可逆性缺血性神经功能缺损（RINDRIND）：）：1-31-3周后周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中症状、体征完全恢复正常，也称小卒中（3 3）完全性卒中完全性卒中（complete stroke complete stroke，CSCS），），症状、症状、体征持续时间大于体征持续时间大于2424小时，留有持久的后遗症小时，留有持久的后遗症2 2、出血性、出血性脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中的分型缺血性卒中的分型TOAST 分型分型1.1.大动脉粥样硬化（大动脉粥样硬化（LAA）2.2.心源性栓塞（心源性栓塞（CE）3.3.小动脉阻塞（小动脉阻塞（SAO）4.4.其他病因确定的卒中（其他病因确定的卒中（OC）5.5.未确定病因的卒中（未确定病因的卒中（UND）动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程缺血性卒中的分型缺血性卒中的分型OCSP分型分型1全前循环梗死（全前循环梗死（TACI）2 2部分前循环梗死（部分前循环梗死（PACI）3 3、后循环梗塞（、后循环梗塞（POCI）4 4、腔隙性梗塞（、腔隙性梗塞（LACI）缺血性卒中的分型缺血性卒中的分型 CT分型分型1.1.大梗死：大梗死：超过一个脑叶，直径超过一个脑叶，直径5 5cmcm以上以上2.2.中梗死：中梗死：小于一个脑叶，小于一个脑叶，3.1-53.1-5cmcm3.3.小梗死：小梗死：1.6-31.6-3cmcm4.4.腔隙性梗死：腔隙性梗死：1.51.5cmcm5.5.多发性梗死：多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死多个中，小血管及腔隙梗死 缺血性卒中的发病机制缺血性卒中的发病机制2 2个主要发病机制，三个致病环节个主要发病机制，三个致病环节缺血性卒中的发病机制（病因）缺血性卒中的发病机制（病因）栓子学说：栓子学说：心脏、动脉、反常栓子心脏、动脉、反常栓子血流动力学异常学说：血流动力学异常学说：脑灌注不够，如脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等病变远端灌注下降等其他：其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎病）、高凝状态、血液学异常等椎病）、高凝状态、血液学异常等缺血性卒中的三个主要致病环节缺血性卒中的三个主要致病环节多种因素共同作用多种因素共同作用脑动脉：脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动 脉源性栓子脉源性栓子心心 脏：脏：心脏功能异常导致排血量不够，心脏功能异常导致排血量不够，致脑灌注不够；心源性栓子致脑灌注不够；心源性栓子血血 液：液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、血流缓慢、高凝状态血流缓慢、高凝状态心心脑脑血血管管的的构构成成简简图图颅颅内内外外大大动动脉脉常常见见病病变变部部位位缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断缺血性卒中定义与分类缺血性卒中定义与分类定义：定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。（1 1）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIA）：）：症状与体症状与体征持续时间小于征持续时间小于2424小时小时 （2 2）可逆性缺血性神经功能缺损（可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：）：1-31-3周后，症状、体征恢复正常周后，症状、体征恢复正常（3 3）完全性卒中（完全性卒中（CS）：）：症状与体征持续症状与体征持续时间大于时间大于2424小时小时临床表现临床表现（症状、体征、辅助检查）（症状、体征、辅助检查）人人体体神神经经系系统统结结构构全全貌貌高级皮层功能高级皮层功能意识意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等嗜睡、昏迷等语言功能语言功能（linguistic function）：言语困难言语困难等等 认知功能认知功能（cognitive function）：糊涂等糊涂等 其他其他感觉功能感觉功能躯体感觉躯体感觉(Somatic sensationsSomatic sensations）一般躯体感觉：一般躯体感觉：浅感觉：痛、温、触觉；浅感觉：痛、温、触觉；深感觉：关节位置觉、音叉震动觉等；深感觉：关节位置觉、音叉震动觉等；复合感觉：图形觉等；复合感觉：图形觉等；特殊躯体感觉特殊躯体感觉 嗅觉嗅觉视觉视觉听觉听觉味觉味觉平衡觉平衡觉内脏感觉（内脏感觉（Visceral sensationsVisceral sensations）运动功能运动功能肌肉容积：肌肉容积：肌肉萎缩、假性肥大肌肉萎缩、假性肥大肌肉力量：肌肉力量：无力、力弱、瘫痪无力、力弱、瘫痪肌肉张力：肌肉张力：肌张力高（僵直）、低肌张力高（僵直）、低共济运动：共济运动：共济失调共济失调异常运动：异常运动：抽搐、震颤、舞蹈运动抽搐、震颤、舞蹈运动神经系统疾病症状神经系统疾病症状1 1、无定位意义的、无定位意义的头晕、头痛、疲乏、焦虑头晕、头痛、疲乏、焦虑2 2、有定位意义的、有定位意义的（1 1）高级皮层功能高级皮层功能（2 2）感觉功能：头面部、躯干感觉功能：头面部、躯干（3 3）运动功能：头面部、躯干运动功能：头面部、躯干植物神经功能：霍纳氏征植物神经功能：霍纳氏征突发神经功能缺损突发神经功能缺损临床特点临床特点+头部影像学检查头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断同时鉴别诊断病因诊断病因诊断对因治疗对因治疗诊诊断断程程序序诊断依据诊断依据病史病史临床症状和体征临床症状和体征辅助检查辅助检查 一般辅助检查一般辅助检查 影像学检查影像学检查 特殊检查特殊检查 其他其他病史询问病史询问年龄：年龄：老年人更容易患脑血管病老年人更容易患脑血管病有脑血管病的有脑血管病的危险因素危险因素急性急性起病的神经功能缺损起病的神经功能缺损同时注意及时辨别出其他可以引起同时注意及时辨别出其他可以引起神经神经功能缺损功能缺损的病理生理变化，以免延误转的病理生理变化，以免延误转归（更好的疾病的救治）归（更好的疾病的救治）缺血性卒中病因诊断缺血性卒中病因诊断缺血性卒中缺血性卒中 血液学血液学 心脏心脏 脑动脉脑动脉 全身状况全身状况确定可能的致病原因确定可能的致病原因针对病因治疗针对病因治疗辅助检查内容辅助检查内容血液学：血液学：血常规、血沉、感染三项、凝血象、血常规、血沉、感染三项、凝血象、同型半胱氨酸、超敏同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白；必要时进行反应蛋白；必要时进行特殊的血液学检查特殊的血液学检查心脏：心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特殊心电图、超声心动图；必要时进行特殊的心脏检查的心脏检查脑动脉检查：脑动脉检查：超声技术（颈部血管超声、经超声技术（颈部血管超声、经颅多普勒超声）、颅多普勒超声）、CTA、MRA；必要时必要时DSA全身状况检查：全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大片、尿便常规、血生化、胸大片、腹部腹部B超；必要时进行相应脏器的特殊检查超；必要时进行相应脏器的特殊检查鉴别诊断：突发神经功能缺损鉴别诊断：突发神经功能缺损完全性卒中（脑梗死）完全性卒中（脑梗死）急性意识障碍：昏迷急性意识障碍：昏迷脑出血脑出血脑炎脑炎多发性硬化多发性硬化TIA与发作性疾病的鉴别：如癫痫、低血与发作性疾病的鉴别：如癫痫、低血糖等糖等缺血性卒中的治疗缺血性卒中的治疗治疗中的循证医学治疗中的循证医学级证据：级证据：RCTRCT的的metameta分析证据分析证据级证据：级证据：1 1个个RCTRCT试验试验级证据：设对照组的、科学的试验级证据：设对照组的、科学的试验级证据：病例对照、个人经验、个案报道等级证据：病例对照、个人经验、个案报道等 A A级推荐：级推荐：、B B级推荐：级推荐：、C C级推荐：级推荐：、什么是缺血性卒中什么是缺血性卒中急性期的有效治疗急性期的有效治疗 院前处理院前处理缺血性卒中治疗缺血性卒中治疗时间窗时间窗静脉溶栓：静脉溶栓：3 3小时内，约小时内，约11%11%到达到达动脉动脉/静脉溶栓：静脉溶栓：6 6小时内，约小时内，约21%21%到达到达院前处理的关键：缩短到院时间院前处理的关键：缩短到院时间及时送至有条件的医院（有急诊及时送至有条件的医院（有急诊CT、神神经专业人员、经专业人员、DSA）院前处理院前处理卒中的识别卒中的识别突然发作突然发作症状：症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕突然发生的头晕、眩晕神经功能缺损神经功能缺损-高级皮层功能高级皮层功能-运动功能运动功能-感觉功能感觉功能 院前处理院前处理1 1、一般支持治疗：、一般支持治疗：监测和维持生命体征监测和维持生命体征2 2、收集有关诊治信息、收集有关诊治信息3 3、合理控制血压，避免血压过低、合理控制血压，避免血压过低 除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹层动脉瘤层动脉瘤4 4、脑水肿的控制：、脑水肿的控制：20%20%甘露醇甘露醇 250 250ml ml 静脉静脉点滴点滴急诊科的处置急诊科的处置急诊诊断急诊诊断1 1、是否为卒中、是否为卒中2 2、卒中类型及亚型、卒中类型及亚型3 3、若为缺血性卒中是否有溶栓指征、若为缺血性卒中是否有溶栓指征急诊处理急诊处理1 1、基本生命支持（生命体征的监护和维持）、基本生命支持（生命体征的监护和维持）2 2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化 道出血、癫痫、血糖异常、发热等）道出血、癫痫、血糖异常、发热等）缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中急性期治疗（参考“中国脑血管病防治指南”）药物治疗药物治疗血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤维持血容量：血压、扩容维持血容量：血压、扩容脑保护剂脑保护剂其他：血液稀释、中药、减轻脑水肿等其他：血液稀释、中药、减轻脑水肿等卒中单元卒中单元宣教、护理、康复宣教、护理、康复外科手术与血管内介入外科手术与血管内介入治疗中常见的误区治疗中常见的误区敏感性：敏感性：对疾病演变敏感性不强对疾病演变敏感性不强-导致延误转诊导致延误转诊危险因素：危险因素：对缺血性卒中的促发因素或其致死的对缺血性卒中的促发因素或其致死的危险因素认识不够，如大动脉严重狭窄或梗阻时，危险因素认识不够，如大动脉严重狭窄或梗阻时，起立不能太快；脑干延髓梗死时，翻身即可促发起立不能太快；脑干延髓梗死时，翻身即可促发呼吸停止等呼吸停止等忽视：忽视：忽视康复、护理、心理情绪调整及家庭与忽视康复、护理、心理情绪调整及家庭与社会支持对患者康复的巨大作用社会支持对患者康复的巨大作用夸大诊断：夸大诊断：病史（头晕）、影像学检查结果，如病史（头晕）、影像学检查结果，如慢性脑供血不足慢性脑供血不足缺血性卒中的预防缺血性卒中的预防左左侧侧大大脑脑中中动动脉脉梗梗阻阻左左侧侧大大脑脑中中动动脉脉区区梗梗死死（D DW WI I）一级预防一级预防 “达标治疗达标治疗”阻止发生新的缺血性卒中阻止发生新的缺血性卒中 不可改变的危险因素不可改变的危险因素年龄、性别年龄、性别 、遗传、种族、遗传、种族 可以干预改变的危险因素可以干预改变的危险因素高血压高血压 血脂异常血脂异常 心脏病心脏病 颈动脉狭窄颈动脉狭窄糖尿病糖尿病 吸烟、酗酒吸烟、酗酒一级预防一级预防潜在可干预改变的危险因素潜在可干预改变的危险因素 肥胖肥胖 缺乏合理运动缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食盐摄入量高食盐摄入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕药口服避孕药 遗传因素遗传因素 季节与气候季节与气候 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 药物滥用药物滥用 促凝危险因素促凝危险因素 其它疾病其它疾病高血压治疗目标高血压治疗目标一般成人一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病伴有糖尿病 130/85mmHg伴有肾脏疾病伴有肾脏疾病 125/75mmHg*原则：原则：应注意降压不要过急过快应注意降压不要过急过快心脏病心脏病成年人（成年人（4040岁）应定期体检，早期发现心脏病岁）应定期体检，早期发现心脏病确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测测INRINR的情况下使用华法令（的情况下使用华法令（2 24 4mg/mg/日）抗凝治疗日）抗凝治疗（INRINR：2.02.03.03.0）；）；年龄年龄7575岁者，岁者，INRINR控制在控制在 1.6 1.62.52.5；或口服阿司匹林（或口服阿司匹林（5050300300mg/mg/日）日）冠心病高危患者也应服用阿司匹林冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50(50150150mg/mg/日日)血脂异常血脂异常1 1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（TCTC）高于高于5.05.0mmol/Lmmol/L者者,采用他汀类药物治疗；采用他汀类药物治疗；甘油三酯（甘油三酯（TGTG）增高选用贝丁酸类药物治疗增高选用贝丁酸类药物治疗2 2、低密度脂蛋白（、低密度脂蛋白（LDL-CLDL-C）控制目标：控制目标：无无CHDCHD和和2 2个个CHDCHD危险因素者，目标：危险因素者，目标：160160mg/dlmg/dl；无无CHDCHD但但2 2个个CHDCHD危险因素者，目标：危险因素者，目标：130130mg/dlmg/dl；确定有确定有CHDCHD或其他动脉硬化性疾病：目标或其他动脉硬化性疾病：目标100100mg/dlmg/dl糖尿病的防治建议糖尿病的防治建议 1 1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)2 2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼活动活动,2,23 3个月血糖控制仍不佳，应使用药个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗物治疗 3 3、积极控制血压、体重和降低血脂水平、积极控制血压、体重和降低血脂水平无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗抗血小板药或他汀类药物治疗对重度颈动脉狭窄（对重度颈动脉狭窄（70%70%）的患者，在有）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）因素，并征求患者和家属的同意）吸烟吸烟 吸烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是脑卒中独立的危险因素，尤其对缺血性脑卒中更是确定的危险因素对缺血性脑卒中更是确定的危险因素（RR 2.5RR 2.55.65.6）；）；吸烟加速动脉硬化，吸烟加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低降低 HDL-C HDL-C 等；被动吸烟同样有害（等；被动吸烟同样有害（RRRR1.821.82）酗酒酗酒1 1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；脑血管病；2 2、喝酒者应适度，不可酗酒；、喝酒者应适度，不可酗酒；3 3、男性饮酒者每天喝白酒应、男性饮酒者每天喝白酒应5050mlml（一两）一两），啤酒，啤酒640640mlml（一瓶），葡萄酒一瓶），葡萄酒200200mlml（四两）；女性饮酒量应减半，孕四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。妇禁止饮酒。其他危险因素其他危险因素肥胖：肥胖：成年人成年人BMIBMI应应2828，或腰，或腰/臀围比臀围比1 1 高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症：1616mol/Lmol/L者可用者可用叶酸、维生素叶酸、维生素B B6 6和维生素和维生素B B1212联合治疗联合治疗认识代谢综合征：认识代谢综合征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等等 其他危险因素其他危险因素缺乏体育活动：缺乏体育活动：成年人每周应有成年人每周应有3 34 4次适度的体力次适度的体力活动，每次活动不少于活动，每次活动不少于3030分钟，心率分钟，心率=170-=170-年龄年龄口服避孕药：口服避孕药：3535岁的女性，伴有吸烟、高血压、岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药饮食营养素摄入不合理：饮食营养素摄入不合理：饮食种类应多样化，总脂饮食种类应多样化，总脂肪入量肪入量30%/30%/日摄入能量，饱和脂肪入量日摄入能量，饱和脂肪入量10%/10%/日日摄入能量胆固醇入量摄入能量胆固醇入量300300mg/mg/日，钠盐摄入日，钠盐摄入8 8g/g/日日缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防1.1.养成良好的生活习惯：养成良好的生活习惯：生活规律、合理膳生活规律、合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡2.2.控制危险因素：控制危险因素：见一级预防见一级预防+防治防治抑郁症抑郁症3.3.专科治疗专科治疗抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗外科与血管内介入治疗其他治疗其他治疗定期输液？定期输液？专科治疗专科治疗抗血小板聚集抗血小板聚集（1 1）单用阿司匹林）单用阿司匹林5050150150mg/mg/日；日；（2 2）联合用药：小剂量阿司匹林（）联合用药：小剂量阿司匹林（2525mg)mg)及潘生丁及潘生丁缓释剂（缓释剂（200200mg)mg)的复方制剂，每日二次。的复方制剂，每日二次。（3 3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，选用氯吡格雷，7575mg/mg/日。日。专科治疗专科治疗抗凝治疗抗凝治疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2 2周后开始；周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（非瓣膜性房颤可用华法令（2 24 4mg/mg/日）治疗，日）治疗，并应限于有监测并应限于有监测INRINR条件的医院。条件的医院。注意：注意：INRINR值应控制在值应控制在2.02.03.03.0之间之间专科治疗专科治疗颈动脉内膜剥除术颈动脉内膜剥除术 -技术条件技术条件 -适应证与禁忌证适应证与禁忌证血管内支架置入术血管内支架置入术 -技术条件技术条件 -适应证与禁忌证适应证与禁忌证三级预防三级预防降低死亡率，减轻残疾程度降低死亡率，减轻残疾程度并发症的防治并发症的防治护理护理康复康复卒中后常见的并发症卒中后常见的并发症强烈的整体医学观念强烈的整体医学观念神经系统：神经系统：高颅压、脑卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫高颅压、脑卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫内分泌系统：内分泌系统：血糖异常、水电解质紊乱、体温异常血糖异常、水电解质紊乱、体温异常心血管系统：心血管系统：血压异常、深静脉血栓与肺栓塞血压异常、深静脉血栓与肺栓塞呼吸系统：呼吸系统：肺炎与肺部水肿肺炎与肺部水肿消化系统：消化系统：上消化道出血、吞咽困难上消化道出血、吞咽困难泌尿系统：泌尿系统：急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿系感染急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿系感染防御系统：防御系统：褥疮、各种感染褥疮、各种感染卒中的康复卒中的康复卒中的康复原则卒中的康复原则康复应尽早进行康复应尽早进行 调动患者积极性调动患者积极性 康复应与治疗并进康复应与治疗并进 康复是一个持续的过程康复是一个持续的过程 康复前的准备工作康复前的准备工作评估：评估：一般状态、神经功能状态、心理一般状态、神经功能状态、心理状态、个人素质及家庭条件、丧失功能状态、个人素质及家庭条件、丧失功能的自然恢复情况的自然恢复情况 确定康复目标：确定康复目标：近期目标、远期目标近期目标、远期目标 卒中的康复分级卒中的康复分级急性脑血管病三级康复体系急性脑血管病三级康复体系一级：一级：7 7天天脑血管病病房脑血管病病房二级：二级：2020天天康复科康复科三级：三级：2 2个月个月 社区社区80%80%康复脑血管病专科康复中心康复脑血管病专科康复中心20%20%各级康复任务各级康复任务一级：一级：协助临床治疗，防止继发合并症的发生协助临床治疗，防止继发合并症的发生 二级：二级：提高患者肢体运动功能及日常生活能力提高患者肢体运动功能及日常生活能力 三级：三级：80%80%进行社区康复，巩固已取得的康复进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能效果，进一步提高运动功能/交流功能和日常交流功能和日常生活能力。生活能力。20%20%经专科康复中心治疗患者能达经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理到大部分日常生活能力自理 主要神经功能障碍的康复主要神经功能障碍的康复运动功能的康复运动功能的康复感觉障碍的康复感觉障碍的康复痉挛的康复痉挛的康复失语症的康复失语症的康复构音障碍的康复构音障碍的康复吞咽障碍的康复吞咽障碍的康复泌尿功能障碍的康复泌尿功能障碍的康复废用综合征废用综合征肩关节半脱位的康复肩关节半脱位的康复肩手综合征的康复肩手综合征的康复运动功能的康复运动功能的康复急性期（早期卧床期）康复急性期（早期卧床期）康复 -正确的卧位姿势正确的卧位姿势-床上的坐位床上的坐位-维持关节活动度的训练维持关节活动度的训练 -正确的椅子及正确的椅子及轮椅上的坐姿轮椅上的坐姿-转移动作训练转移动作训练 -上肢自我主动辅助训练上肢自我主动辅助训练 -活动肩胛骨活动肩胛骨 运动功能的康复运动功能的康复恢复期康复恢复期康复-上肢功能训练：上肢功能训练：PT与与OT相结合相结合-下肢功能训练：主要以改善步态为主下肢功能训练：主要以改善步态为主 建建 议议重视早期康复重视早期康复 强调持续康复强调持续康复 重视心理康复重视心理康复重视家庭成员的参与重视家庭成员的参与 卒中的中医中药治疗问题卒中的中医中药治疗问题需要循证医学的进一步证实（需要循证医学的进一步证实（RCT，随机随机对照研究）对照研究）血液稀释治疗的疗效受到质疑血液稀释治疗的疗效受到质疑每年需要每年需要静脉点滴吗？静脉点滴吗？（1 1）不支持、不反对、有症状、重心理）不支持、不反对、有症状、重心理（2 2）注意不良反应）注意不良反应卒中的心理疗法卒中的心理疗法现状：现状：重视极其不够。重视极其不够。60%60%的卒中患者的卒中患者 最后会患抑郁症最后会患抑郁症诊断：诊断：心理障碍与精神异常分不清心理障碍与精神异常分不清环境：环境：个人心理、家庭氛围、社会环境个人心理、家庭氛围、社会环境 有很多不健康的成分有很多不健康的成分治疗：治疗：诊断不准确、治疗不充分诊断不准确、治疗不充分卒中的护理提示卒中的护理提示观念的变化观念的变化在改善卒中患者预后方面，医生所起的在改善卒中患者预后方面，医生所起的作用往往不及高质量的护理工作。作用往往不及高质量的护理工作。护理方法护理方法 -基本的护理工作基本的护理工作 -病情的动态观察病情的动态观察随访与疾病监控随访与疾病监控由于卒中患者的复发率极高，因此首次由于卒中患者的复发率极高，因此首次卒中发生后，防止卒中复发的工作就要卒中发生后，防止卒中复发的工作就要长期计划和坚持下去长期计划和坚持下去建立患者医疗档案建立患者医疗档案建立稳定、可及的联系方法建立稳定、可及的联系方法定期复查、身体检查，防止新的危险因定期复查、身体检查，防止新的危险因素出现素出现健康教育健康教育重点内容：重点内容：经常化、了解自己的血压、经常化、了解自己的血压、定期体检、改变不健康的生活方式定期体检、改变不健康的生活方式方法：方法：采用医院采用医院/社区健康教育、利用大社区健康教育、利用大众媒体开展健康教育众媒体开展健康教育特殊人群的注意事项特殊人群的注意事项老年人：老年人：心理问题往往被忽视；心脏病心理问题往往被忽视；心脏病（特别是非瓣膜性房颤）常见；动脉粥样（特别是非瓣膜性房颤）常见；动脉粥样硬化问题更重硬化问题更重妊娠妇女：妊娠妇女：注意高凝状态、妊娠高血压问注意高凝状态、妊娠高血压问题题青年人：青年人：病因方面除动脉粥样硬化外，应病因方面除动脉粥样硬化外，应注意心脏疾病、血管畸形、高同型半胱氨注意心脏疾病、血管畸形、高同型半胱氨酸血症的问题酸血症的问题谢谢！谢谢！