重症患者的营养代谢支撑精彩.pptx

概概 述述n临床营养经过30多年的研究与实践使其在理论认识及临床应用方面均得到较好的发展，在营养支持的方式与途径、合理的能量补充、药理营养素对疾病进程的影响、营养支持相关并发症的处理等方面均有了深入的认识，并逐步应用于临床各学科的治疗中，在一些疾病或疾病的某一阶段，成为治疗的辅助乃至主要的治疗手段。窖榴忙鞘磋冬拆谜恩掸筏契井盅任乞心峨禁揣卖驱瘫劈奥巢琶杉钟寐厂衍重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持概述概述 特别是在重症患者营养代谢支持方面，得到了更深入的发展，循证医学研究证明，代谢应激状态是直接影响重症转归的重要因素，其目的亦由“供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能”拓展到调控严重应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态，影响病理生理变化，某些特殊营养素已作为炒刮翔界坛涤膀嗣笔虏磅严往谩韵铃到吭得琴帧棵玲穴蹲紊衷膊垮宛焕汛重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持概述概述 一种“药物”，能够影响疾病的发展和转归。所以当今营养支持已经成为重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，而非单纯的补充营养，故又称为营养治疗。纹棱卯惯疡哈奶播雌丫威呜共镀如稼恫趣画牵姜仟姬束殊腕囊妈身陆嘴博重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持应激代谢与营养不良应激代谢与营养不良n应激后的代谢改变时神经内分泌与免疫反应共同作用的结果，是由神经内分泌激素、细胞因子以及脂质介质所介导的，使机体代谢率增高，出现能量与蛋白质消耗与需求增加是应激后代谢改变的特点。研究证实，应激状态下机体打破了既往生理状态下的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、脂肪的运动与袍牙绚锡须棕肋话姆枉笆窜甜捞驶蚕残漆估驰砧蹭起钧啪湘喘博拇取山家重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持应激代谢与营养不良应激代谢与营养不良n分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、每日氮丢失可高达1530g/d左右，相当于蛋白质约90180g/d。这些改变导致严重的能量与营养负平衡，进一步导致重症患者营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良，体内无脂组织群（LBM）迅速丢失，生理功能受损。臀契迟毡丢追科绸檬樟镁诀廖盯抬棕烈枝惶淫口洽淀态佃牟奎鄙崔纶瘤漏重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持应激代谢与营养不良应激代谢与营养不良n而有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM的丧失。需要指出的是，不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率及医疗费用。疵旭愧牵渠拄吐馅膝愈彭固糜折锥耐迪蚤嘴太废扰爱髓玉雅把沤德倔阐崩重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则时机 临床调查显示，住院患者营养不良发生率为15%60%，这在年龄大于75岁的高龄患者更为明显，营养不良发生率可高达65%。及时、合理的营养支持有助于降低重症营养不良的发生及改善预后；相反，延迟的营养支持将导致累积能量负平衡的加重及长时间的营养不良孟头隆腮介违格侣巡彤垃淋仲奢妙倍鹿孕刻简刽备拖澈誉濒隔彰鲍获军乱重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则，并难以为后期的营养支持所纠正。陀曲助帜芋匝吵犹哪蜗席白接禄匪墓裂拇援鉴鞭袄着火疙烬耕妥摹惹冕飞重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持时机选择的原则：在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱平衡得到初步纠正后及早开始营养支持，一般在有效的复苏与初步治疗2448小时后可考虑开始。据痴酸泼差卢夺区黑裁匆蔽哮琐捧亮轮至煎队糊云泌溜泪遏阮斤琴翔宗寻重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则n重症患者在以下情况时，不宜开始营养支持：复苏早期，血流动力学不稳定，特别是容量复苏尚不充分时；存在严重的代谢紊乱（应激性高血糖未得到有效控制、存在严重酸中毒等）；存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾替代治疗的患者，营养支持很难有效实施，不当应用将使器官功能障碍楷首谭纫乱船绒庄灭酿驼梯弓武掌炮电澳竹窗耻俩痰根熔函谍李竣阶敏铅重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则n加重甚至衰竭。淄竹少篙汤潍窜闸皂淳茨炉讲佐挠顺蹦创姑唬儡领妇惕晨肃虾召表潘裙当重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则n途径n根据营养供给方式分为经胃肠道提供营养的“肠内营养（EN）”和经静脉途径提供营养的“肠外营养支持（PN）”。n随着胃肠道在重症发生发展中作用的了解，营养支持方式已由胃肠外营养为主要营养支持方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造瘘口等途径为主的手叉腻嫌抹酉者闸碌冶摇黎列渡佯蜡霉递果沽怒躲可誓友酌利嫁督虎坡锑重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则n肠内营养支持。n胃肠内营养支持的优势在于：除了营养供给外，EN在保护肠粘膜的完整性，防止肠道细菌易位，降低肠源性感染，支持肠道免疫系统及维护肠道原籍细菌方面具有独特作用；并且可以明显降低患者医疗费用。舒搬募涡中慑雁竣央趴尧鸵障鸣识铣廖避咙邑屯栗截兴曰堕心修姿微蓄宴重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则n当然，胃肠内营养支持也有局限性：国外有关ICU重症患者营养途径的循证研究显示，仅有50%80%重症患者能够早期耐受全肠内营养，达到喂养目标（105KJ/kgd）。无论如何，与普通患者相比，重症患者肠内营养不耐受率明显升高，并由此导致营养摄入不足与低蛋白血症、增加肺炎的发生及延长ICU 躺幻绥球整桥锐妨摔迸并喀誓生葛哮舌鄂际习私佯仙伯磺介纤算倍碳窜施重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则n住院时间，最终影响疾病的预后。n总之，重症患者营养支持方式选择的原则是：只要胃肠道功能存在或者部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。掇网私备候绥对悍较薯蘑党资舀臀钵设十爽曼鲸镊矽盼痔舟逐钳脑盏蔓拈重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则n能量供给n能量与营养底物的供给除了要尽可能减少蛋白质能量的负平衡及其持续时间，降低LBM的消耗；同时还要考虑应激时体内的代谢紊乱与器官功能状态，如应激性高血糖程度，某些器官对所提供的营养底物的代谢与承受能力（如肝、肾、肺、肠）。雄辞蝇拼扁寥牡隶悦春纳挫费森犯那奇喘熏瑞蚤枪蜡始傣哗逊耗慕姑萌标重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则n此外，疾病的不同状态、不同时期以及不同患病机体，对能量的需求与承受能力也不尽相同。n通过间接能量测定研究显示，能量消耗在应激早起（约第1周）并非很高。n如脓毒血症（sepsis）患者第1周的能量消耗为25kcal/kgd，第2周达40kcal/kg罚议醇鸽魏炬疡浚依昂帐瓶骆梢佣疚挽撑霍奉诵贾右胚源漠黎焰烈幻枢砸重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则nd。n创伤患者第1周能量消耗约30kcal/kg d，第2周达到50kcal/kgd，大手术后的能量消耗约在（1.251.46）BMR左右。基础代谢率（BMR）计算公式：男性：66.5+13.8W+5H6.8A泽哎巍忘党鞘础六耕柔檀除掷臻秋盯请伞奈吁靡暗放墒沉躲驳秀息呈产烤重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则n女性：66.5+9.6W+1.9H4.7A（W是以kg为单位的标准体重，H是以为单位的升高，A为患者年龄）。n标准体重计算公式：n男性：50+0.91（H152.4）n女性：45.5+0.91（H152.4）敝揖旧厘冲赋蛤兄滔朔仕帜佐感渴岩碘汾啪侈丈衫摆镊秆椭寒韶韧忌各杰重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则n对于早期重症患者，供给2025kcal/kgd的能量，蛋白质1.21.5g/kgd（即氨基酸0.20.25g/kgd）。我们早期“允许性低热卡”的能量供给原则，目的是在保证维持生命的细胞代谢需要的同时，避免超负荷能量供给对应激早期代谢紊乱与受损器官的不良影响，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高余残瞬迸坤挤雄九兰或坦湖沧哀综痢楚亮啤梗寐抖哑锡殆镑忍哲捆芦符跨重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则n脂血症、高碳酸血症及肝肾功能损害。随着患者应激状态的改善，稳定后的能量补充需要逐渐增加，达到3035kcal /kgd。否则，长时间的低热卡营养很难纠正患者的低蛋白血症及营养不良。一般讲，肠外营养时的能量供给往往高于肠内营养，并能较早达到目标喂养。冉殿发讶埠柯常掇校榨恃寇察韵片延智梢葫蝎簇伊持牌造化傲畅匝文忱淫重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n适应症n1、不能耐受肠内营养和EN选择禁忌的重症患者应选择完全肠外营养支持（TPN）。如合并胃肠功能障碍、腹部感染或出血、因手术或解剖原因禁止肠道喂养的患者。n2、胃肠道可以使用，但仅能承担部分溜酷寇框革乍胜畔貉氰燕内加孺飞瓣枉愿佛昂郎詹溃馏赘粗酮寸茧狂稗穗重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n的营养物质补充可选择部分肠外营养（PPN）。n禁忌症n在复苏早期，血流动力学未稳定或存在组织低灌注。n严重高血糖未控制。n严重水、电解质与酸碱失衡。携芥祷既目酒屠富虫西绞臂邪张庐鸿童靖算外粥踩豌褒签魏予旅翠整绝彰重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n肝肾衰竭：严重肝功能衰竭、肝性脑病；急性肾衰竭存在严重氮质血症。操守助桥拽洲寇营耳夏傀尹塔迭详舰歪警比拜哪喉享滋杨衅抵拽提狱雄鹊重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n营养素及其需要量n营养素分类：碳水化合物、脂肪（包括必需脂肪酸）、氨基酸、电解质、维生素、微量元素及液体等。n1、碳水化合物：n主要为葡萄糖，是非蛋白热量（NPC）的主要来源之一，也是神经系统、红细胞必需的能量物质，每天需要量100旺遭诲插寨印苔肤稗碟柱盈袒撩钮阳桅绸蛹斧惟慢她具蘑织棉宏茶座烩铬重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用ng，以保证上述依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。n在应激状态下，糖代谢的主要特点为：利用下降和内源性糖异生增加；同时伴有胰岛素抵抗及相对不足。因此，许多重症患者出现应激性高血糖，而血糖升高的程度与感染等并发症及病死率相关。件惯拙揍粒敷敏落砧已赤阔霞犀坏效又抒歪吮岸趟履急己灿厌修黔裔朋炼重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n过多的热量和葡萄糖的补充会增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝功能损害与胆淤发生等。n在重症患者中，葡萄糖的供给一般占NPC的50%60%，葡萄糖：脂肪比例保持在1：1左右。n同时应该注意单位时间葡萄糖的输入速腑昨硅锥翅民助扇字孝痘钩微促瑶僧衔估磕赵活炉氟塑檬所睬厨与兜赡括重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n率，早期限制在2.5mg4mg/kgmin，外源葡萄糖供给量一般从100g150g/d开始。此外，强调营养支持期间注意血糖的监测及控制（150mg/dl）。2、脂肪 脂肪通常是非蛋白热量的另一主要来源，提供必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸猜参叹壁屎炭穴绊轿茨尖撑烤临告憎烂达哟圆括魂绥搭下盈海下亨称由亏重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n、花生四烯酸），参与细胞膜磷脂的构成及作为携带脂溶性维生素的载体，单位体积可供给较高的热量，为9kcal/g。n在重症患者中，使用糖脂双能源供给能有助于减轻葡萄糖代谢负荷，保护脏器功能，同时提供必需脂肪酸。n在使用外源性脂肪时，需要考虑到机体眷蕴职袁气侄澜溯岗序焰誓擎拼囱键寺栗衍亿灵抢苍整浊饭纫曹狄叶卿驻重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n对脂肪的利用及清除能力。一般脂肪补充量在0.81.5g/kgd，占NPC的30%50%，占总热量的15%30%。应用时要监测血脂水平、脂肪清除能力与血糖水平以及肝肾功能。n注意事项：高甘油三脂血症（45 mmol/L）不推荐用脂肪乳剂；合并脂叁纽噪兄纬哩稻激馅羔饯警婚尉污颁握抬棒膊邵娜楚妙革笼媒套善维毕协重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n代谢障碍（如重症胰腺炎早期）、老年患者，应适当降低脂肪的补充量0.51g/kgd。有报道脂肪补充量超过2.5g/kgd和0.11g/kgmin将对甘油三酯水平、凝血机制及呼吸功能产生不良影响。3、蛋白质/氨基酸蜂钾确宾疲层砒布击厨罚柑循邻带淡心鼓唆果涎撂骸扁酵熏矿寨蔑吞猩羡重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源，是蛋白质合成的底物来源，平衡型氨基酸是临床常选择的剂型，它不但含有必需氨基酸（EAA），也含有各种非必需氨基酸（NEAA），且各种氨基酸比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。n重症患者肠外营养时蛋白质补充量及热氮比构成的原则：蛋白质供应量一般从喻影肃瞧谁掂氰革虫狠储往俩玉佃睹晚瓶呆斑由拦凸奇撒睛懂尿氟腾乡壶重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n1.21.5g/kgd开始，相当于氮0.20.25g/kgd；热氮比100150kcal：1g氮。n支链氨基酸（BCAA）作为肝外代谢的氨基酸，应用于肝功能障碍的重症患者将有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆氨基酸谱和防止肝性脑病。珠贞肤檀挖梧峭繁女狗开焚汇蛋镀噎肺稽介沛钒秸攫恒卧齿蘑膨评梦驼崩重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n近年来，关于应激诱导的代谢改变中的患者运动与否对蛋白质合成的影响研究表明：无活动卧床的重症患者，机体蛋白质合成明显受到抑制，胰岛素敏感性也降低。喂养不足与卧床不动将导致瘦体组织（LBM）严重丧失；但是，过高的能量正平衡又会导致脂肪组织的增加及加剧骨骼肌萎缩。蛙毛兜谚窍捕陷甘辽磊嫉劝丈魁户棕待墟景庞叹保志厨触本渡耙袄舵序靡重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n4、水与电解质n每日常规补充的电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，可以通过血清电解质测定为电解质的补充量提供依据。接受TPN的重症患者，除补充生理剂量电解质外，还需充分考虑到增加的额外丢失的量。蒙搓盐澈玉寓敦奋教叶搬箩缀挞阻田蜒乓附篡珠澜摹臼涤柯赘捻稚杏唯华重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n5、微量营养素n维生素、微量元素等体内含量低、需要量又少，故称为微量营养素。n近年来，维生素C、E、胡萝卜素与微量元素硒、锌、铜等抗氧化特性日益受到重视，特别是大剂量维生素C可抑制应激后中性粒细胞释放自由基，保护掸忿策隶痉焊喊饵蘸犹缆阎颁崎弥殷每妒锈客绰足追彭猴窍讽岁观衫崔旗重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用n线粒体功能，保护细胞膜稳定性，是机体主要的抗氧化屏障。亦有研究显示，大剂量维生素C（360mg/kg）有助于减轻缺血/再灌注损伤后的肠粘膜损害。颗晰颁斗忧茎京氰剁霓致肃擅赋菠臼谐举觅杏事入螺拉濒堵吊绚台架柠否重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n肠道屏障作用及肠内营养的影响n肠道作为机体内外环境的分水岭，受到机体固有的特异性和非特异性防御机制的保护。n非特异性防御机制有：粘蛋白、乳铁蛋白、过氧化酶、脂质体和其他的抑制细菌生长因子摈贡忘褐拯鬃王庚炸侗摇祸究忧话便风陀扛捆韶腊远混依巳小祝攘星仇魂重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n特异性防御机制：IgA在抵抗细菌抗原、防止细菌与上皮附着及由此导致感染发生方面起着重要作用。n肠道相关淋巴组织（GALT）通过产生免疫细胞起着保护肠道本身和肠道以外组织器官的作用。如果GALT萎缩，则可使呼吸道及肠道IgA水平明显下降，从而降低机体抗细菌与病毒的能力。蘸窿夺氢霜呕拳赚暴迄泌园毋驭窿祖卉馆霞时牺豌骡廖结峻宦焕竟甘我横重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n作为机体的一道重要防线，肠道在维持内环境方面具有重要的生理功能，作为全身“器官的中心”肠道的结构与功能的维护具有至关重要的临床意义。当机体受到创伤、烧伤、感染等打击后，胃肠道作为缺血性损害的敏感器官之一，可导致不同程度的缺血与再灌注损伤，将进一步引发肠道本身的结构与功能受损撮作月界撩废页台簧嚏三螟锦灰驳蓝庭轻烫渠节器缝掳飘犊醒箔互伞察说重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n造成肠粘膜受损与肠腔内细菌与毒素易位，并可进一步引发肠源性感染（全身性感染）及远隔器官的功能损害，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），多器官功能障碍综合征（MODS）。n肠内营养直接向胃肠道提供营养物质，是保证粘膜营养及其功能的重要手段。除了食物对肠粘膜的直接营养作用外，助晤娶卷唁馈勒我连主暴赖咨肋炎杂樟侄陛庞狭锚处体华弃谚厄旁询肉赘重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n肠道喂养产生了消化与吸收所需的综合性反应，导致促胃液素释放肽、缩胆囊素、神经紧张素和其他作用于血管的激素和神经肽的释放。这些肽类物质具有营养的效果，可刺激肠粘膜生长、防止GALT萎缩，保护防御细菌及病毒入侵的能力。n总之，肠内营养不但可以增强胃肠道本向敞茄秒粕碘染带袜惧包贪丢讼衅诈镜挤踪店汝科赏旱瘤励礁侯饿晕玄装重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n身及肠道外组织的免疫防御功能，还可以促进胃肠道动力及消化吸收功能的恢复，防止肠粘膜萎缩，提供机体必要的营养物质。n重症患者肠内营养的适应症及禁忌证n只要胃肠道解剖完整并具有一定的功能（特别是运动功能、吸收功能），肠内磨脚绑斋咆炊蔷赔盐蝉座潍治厂剔舟洗幼凋刚旨跨耽桂镜闪炸沸坏酪向旷重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n途径供给营养总是各类重症患者优先考虑的营养支持途径。n禁忌证：n血流动力学不稳定，水、电解质酸碱失衡未纠正者；n胃肠功能障碍者（腹腔感染导致肠功能障碍，或腹腔大量炎性积液等）；上僚历讫合这取柱悍绦摆虽芭圾玲惟酉摧丘寥兽彩迪踊刮赫鄂英绣荆受抛重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n肠梗阻；n严重消化道出血；n存在未解决的腹腔问题（腹腔感染较重、后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘、合并严重腹胀与腹腔内高压等）n急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀等恬鞋涌厩谢衙欧且谩他赖轧泉疡闷停次袒碎亏瘩腕惭伦碉胚罩缎侦碾眯涨重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n缺血性内脏血管疾病；n俯卧位；n肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经过处理无缓解。n重症患者肠内营养实施要点n时机：一般在患者病情稳定后开始实施（24 48小时）彭功募彦乳颜陇摘裙梯药秤嫉紧贺邻湛礁喝拆阻脖挖滨仪抖匣潘蹄图助垄重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养nEN途径和原则n经胃EN：一般用于胃动力排空功能较好的患者。n优点：最符合正常人生理功能，置管简单，胃容量大，对营养液的渗透压不敏感。n缺点：食物反流、误吸、肺炎发生率较椒犬蒜汛夫骚宾锈匪榜莱休硝恼碎婴饯盐尊赴汽兵赏理婴葱遮钱例眷痘派重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n高。n经小肠EN：与经胃EN相比有助于较早达到目标营养量，降低反流、误吸、肺炎的发生率。n肠内营养通路建立方法及选择原则n常用方法：盲插法、X线透视下小肠置管、内镜引导下小肠置管、床旁电子仲汀晨碳柜惶遏敖娩瘦势翠菱并牌谆临证颓椭筋酣江仔爪继若沃芒婆衡勿重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n传感仪器引导下置管、内镜引导下胃/肠造口置管（PEG/PEJ）n一般来说，鼻肠导管与空肠造口导管更适用于合并胃动力障碍的重症患者。需要长期肠内营养的患者及经鼻置管困难者，可考虑空肠造口置管，或在床旁内镜协助下行PEG/PEJ。引罢喳僻专硷担拷逃碧秤嗽哑佩牙架踩噶慈娶霉乱蛆镣珊抒式慰纪鸵里篙重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养肠内营养相关并发症及解决方法 EN相关并发症包括：EN残余量增多、呕吐、误吸、腹泻、便秘、腹胀，以及喂养不足引起的营养不良。肠内营养耐受性的评价 胃残余量（GRV）是目前临床中广泛应用的肠内营养耐受性的客观指标。吾箱肖方眨诸伯拄支匙寿昼术避栓沁鳖昔朵守趁屋进函娘坡蛙庄蹋蝉籽锐重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n胃残余量标准不一，一般较多采用单次为150200ml。肠道喂养方式：蠕动泵控制下持续输注是许多重症患者EN实施中安全适宜的、能够接受的喂养方式。具体实施方式如下：两隙卡透老眉芽冷婶雕姆云屹懂书扔西袱钉紊淳指滇狡壤邯黎匠磕筷宰擒重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持开始喂养2025ml/h检查胃残余量每4小时1次200ml控制速度或者暂停喂养增加促胃动力药物每24小时再评价200ml增加喂养量（每48小时增加20ml/h直到达到目标量）每24小时再评价欲碰磁瀑粹痛贿罕宏啪孟础恰砷数囊炭颈等坏梧奏碍凿创默被灯延将挽窄重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养n另外，不能达到喂养量的重症患者，应添加一定量的肠外营养以免导致喂养不足及对预后产生不良影响。患者体位：推荐上胸部抬高30，对于体位有限制的患者（如不稳定骨盆骨折、脊柱损伤等），则注意耐受性评价或选用小肠营养方式。返名缉别目蓬钠兹厨适缕蒙氟稼潮名恬烹生浚愤慑途铀鹏绊缎赎挺厦稳慰重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养要素与选择饮食的类型：整蛋白配方：营养完整、可口、价廉，适用于肠道功能正常者。预消化配方（短肽配方）：简单消化即可吸收，适用于胃肠道有部分消化功能者。氨基酸单体配方：以氨基酸为蛋白质来炎摧页协跑红舞舔搀膊哆卸歌弊罚归蛹赢阜橇臭谎柜褒决减咀侗误联兜窒重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养 源的要素营养，直接吸收，适用于短肠及消化功能障碍者。疾病特殊配方：适用于某种疾病（如糖尿病、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭及肝功能不全等）肠内营养实施的优化管理策略：病情评估；肠内营养耐受性评价；使用促胃肠肯酝艺暑讳春考桌桅购搪谰淬坷舷夫针电找挫刮溶悯贤萤僵纵危池景防办重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养 动力药物；患者适当的体位；胃动力不良和病情需要者应采取小肠喂养；支持输注方式喂养；喂养量不足时使用肠外营养，控制血糖（150mg/dl）。欧截斗蓝杖狈完训怎零丢腋矮柿耳肾马捶拼嫁双底视患苇汉泳扇京钎痞猖重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用n某些营养底物已不再单纯为提供或补充营养，而是作为疾病治疗的“药物”来调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。目前研究较多的主要有：谷氨酰胺、-3脂肪酸、精氨酸、膳食纤维。n谷氨酰胺（Gln）犀硒素抒顷哎旨任衙扦寺爱多彝苫耻碑弦瘟劝迷爽假篓茅赋垄际篡牺瘫步重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用n谷氨酰胺是条件必需氨基酸，是肠粘膜、肾脏及免疫细胞等的重要能源物质，具有促进蛋白质合成、胃肠肠粘膜屏障的防御功能基因改善细胞免疫功能的正性作用。n途径：除了烧伤患者外，一般重症患者Gln主要添加与肠外营养中。而对于烧伤及创伤病人，建议从肠内途径补充。伺组魔掏紊飘属颜鸽仔掺叮牙喇芹两门流容迫挎沥掳系洗削酚闺耕装勺迎重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用n剂量：Gln单剂0.3g/kgd，Gln二肽 0.5g/kgd。n补充时机：接受TPN的患者尽早添加药理剂量的谷氨酰胺n注意事项：肾功能障碍（氮质血症）患者应慎重，老年患者应注意尿氮排泄能力的监测。追使馒兆怪犊镰凄拼久蜒殆盾梯逝戊丫泊醚勿捍粟亏鲸澜仁敢继靛搭附责重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用n-3聚不饱和脂肪酸（-3PUFA）n-3PUFA主要功能为影响炎症介质、细胞因子的调控，由此改善免疫代偿和减轻严重创伤、感染时的全身炎症反应。n途径：肠内及场外均可补充。有研究表明，连续使用3天-3PUFA可使外科重症患者死亡率下降，抗生素使用与感染新铆陈筏卵窜研品慧孤卫蔷白抽励生获孝恋抓底走类绍厄刨舱蔡习迪呵梢重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用n的发生率降低，住院时间缩短。另有研究表明，-3PUFA可使肺动脉压下降，改善肺血管通透性，由此改善氧合、降低ARDS病死率。n剂量：-3PUFA改善预后的效果呈剂量依赖的特点，多数研究认为剂量不超过0.2g/kgd。盈近擞效沙钩倔永账扔浚渝狭购诚武账泻竭折餐烛津歹弘祁些雕嘿防家赚重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用n精氨酸n精氨酸的主要作用在于：1.增强机体免疫功能（通过刺激T细胞增殖及提高人外周淋巴细胞对伴刀豆蛋白与植物血凝素的增殖反应，增加CD4/CD8比值、NK细胞数目与活性，IL-2分泌来实现）；2.促进合成作用（主要通过刺激姥辊曹缀狞脉玻况估凹怔择见板沦荚蔑令却衍虾硷啥戏富贷尼吠绕仟珊婿重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用n某些代谢激素来实现的，如胰岛素、胰高糖素、生长激素及泌乳素等。n膳食纤维n应用含纤维的肠内营养配方具有增加排便量及粪便中肠道细菌含量，在肠内营养早期合并负责的患者可以考虑使用。n其中营养价值较大、富含糖醛酸的可溶树蓝谱唬媚倪骚辅惰某穆表牲付如耙虑枫凶受拽铆芬延缎镇挖澜淤琴晶梨重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用n的膳食纤维（SDF）主要在结肠被肠内细菌酵解，代谢产物中的短链脂肪酸（SCFA）可刺激结肠上皮增殖、防止肠粘膜萎缩，增加结肠血流及组织灌注，从而改善肠道粘膜屏障功能，减少细菌易位。军付友贺臭干郁色掂铂挟橡绑写拽瑚舒未稼赊沽务傈痢资骡盎远仿涪苔牵重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持中的血糖控制营养支持中的血糖控制n应激性高血糖本身即是ICU中普遍存在的一种临床现象，无论既往有无糖尿病史，血糖的升高程度与患者的并发症及病死率相关，血糖升高已经成为一独立因素影响患者预后。n一般而言，控制在110150mg/dl（6.1 8.3mmol/L）是可以接受的目标，这样可以明显减少低血糖不良事件然苇等弦迸犹亏粒另挂茸阅杏包扣植捂宫讣诱束售浪液猿启效坤九钾李灯重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持中的血糖控制营养支持中的血糖控制n的发生，又可避免过多增加医疗护理工作量。n血糖控制管理需要注意一下几点：n1.加强血糖监测，30分钟至2小时，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。n2.营养处方的非蛋白热量中的葡萄糖量不超过200250g/d，同时营养液以外菱梯司携锗亦约桌随渤钵踞汲皖只叼瞎枫痛秦壳之告胆利赃硒久剑轿掐忿重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持中的血糖控制营养支持中的血糖控制n的治疗尽量使用无糖液体，避免血糖波动过大。n3.营养液输注要保持均速，新一天才开始，需要参考前一天胰岛素用量，缩短再调整时间。n4.应用影响糖代谢的药物（糖皮质激素、生长激素、生长抑素等），需要增加胰拧愚春韧短熊吹伦尺馈疚瞅皂句营芭妇鹊彝篆旧慕翠含歧栗撇亥寓突贼钎重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持中的血糖控制营养支持中的血糖控制n岛素量及血糖检测频率。n5.严密的血糖监测是实现安全有效血糖控制、减少低血糖事件的保证。潦漓裙藤嘶戍株纬聘董爽肖闭火外固淹亦继慕膘讣爬抄涸娃吞娇饶违烛隐重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n重症胰腺炎的营养支持特点n1.SAP的营养、代谢特点：以分解代谢为主，能量消耗明显增加，严重负氮平衡与低蛋白血症，严重高血糖及高脂血症。n2.营养支持策略：减少胰腺分泌是SAP早期治疗原则。尽管肠外营养不会刺激背聪炸萤万歹砸拟冒遣肿湍匆谗颂蒋斩估关覆绍择舅廓咬齐秽碧落科包亢重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n胰腺分泌，但高血糖及感染性并发症发生率升高；而早期肠内营养的顾虑是营养底物对胰腺外分泌的刺激。n研究表明，空肠喂养是安全有效的营养途径支持方式，但要求空肠营养管顶端位置达到屈氏韧带一下3060cm。肠内营养液早期选择氨基酸或短肽为氮源，低甘油三酯的预消化制剂较为适宜。霹粥槐卖峙趴鼠边代曹釉夜逢已胳多罐角面锈青絮点胸算户蚤军斥眯贱税重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n合并腹腔间室综合征、严重肠麻痹、腹腔严重感染等并发症时，肠内营养往往不能实施。此时，补充肠外营养是必要的。n应激性高血糖及高脂血症影响葡萄糖及脂肪的补充。SAP患者葡萄糖氧化率降低，输注葡萄糖的最大危险是高血糖，在输注葡萄糖时需要密切监测与控制血跪场炮睹德钡望聪只行末翁宦诫壕枯综屎入报砒照童公渠牛当虱驰统荒搭重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n糖（150mg/dl）；SAP患者输注脂肪乳并非禁忌症，但甘油三酯4.4mmol/L时应慎用脂肪乳。n伴严重SIRS的患者，循环中谷氨酰胺的浓度科下降致正常值的55%，若不补充，肠道粘膜完整性及免疫功能受到影响。峙抚火颖规肿洞铜炊腹厦念籽俘柴邪蝎橇毡墟戳吓抚拄淤肠娥必悠茬属茨重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n合并ARDS患者营养支持特点n1.ARDS的代谢特点：严重的高分解代谢，能量消耗增加，加之多数患者需要机械通气治疗，其静息能量消耗（BEE）可达预计值的1.5 2倍。脂肪运动加速，瘦体组织分解，各种结构与功能蛋白被迅速消耗，白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，迅速出现营养不良，并影响枕违扰给劳凳乾洒萍程午作楚掠揣扯骨缕槛盒刊舍素扮萎访休瘸须周赃辛重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n患者的预后。n2.营养支持策略：尽早营养支持，首选肠内营养，避免反流和误吸，必要时加用促胃动力药物；适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含鱼油与抗氧化维生素的营养配方，可能成为合并呼吸衰竭的重症患者更理想的营养支持方式。亏副识绒弊糙辰幌奏嘻鱼雷瞎且哲清骄婚撅吃乓蕉恰承奈沙则箩嫩壳嫂膛重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n急性肾功能衰竭的营养支持n1.ARF代谢特点：体内蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，并严重影响营养的补充和迅速发生营养不良。n2.营养支持策略：n蛋白质的供给需要考虑是否接受CRRT治疗，对于未接受CRRT治疗的患卓弘靶串纱谅境瓣锭疤啄型亿虹逻允喧狗徒摹鞠沏联冀蓉怪掣雷撵掌鼓它重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n者应降低蛋白质的总摄入量，肠内营养患者选择优质蛋白（占总蛋白量的2/3以上），接受肠外营养的患者氮源选择强化必需氨基酸的复方氨基酸的摄入不要太高，平均氮的补充为0.550.6g/kgd。接受CRRT治疗的ARF患者考虑到CRRT时蛋白质的流失，蛋白质摄入量可达到1.5 2.0g/kgd。箭湃骤柴啤聪勋辨稽瘩览咀呸跳惊淆胸浪契今排拽钓颓纬垂猴披鳃医鲍锰重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用nARF患者总能量推荐为30 35kcal/kgd。由于ARF期间患者伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，糖异生增加，而导致高血糖发生；并且CRRT对血糖的影响也很大（这跟置换液的葡萄糖浓度有关）。因此，ARF患者治疗中需要调整葡萄糖的补充及血糖的控制，并考虑到CRRT对患者血糖的影响。脯烁套镀裙激郊淋跃侗耙忘笔眼饱猩右癣刮瞬般升男瓤姆垮湛骡裤负驮局重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用nARF患者脂肪的供给一般为0.5 1.0g/kgd。nARF营养支持治疗中也要注意电解质紊乱（如钾、磷酸盐、钙、镁等）。n合并心功能不全重症患者营养支持特点n1.心功能不全患者的营养及代谢改变留淀燎郎赛到隅掠研畴施弥帛裳簧峦涧跑眷荧漾袋钒休亨炼伦勇雷图萧挡重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n组织缺氧：慢性充血性心力衰竭患者血浆中血管活性物质有不同程度的升高，导致长期血管舒缩功能失调，组织氧供下降，水钠潴留，并由此造成内脏淤血与缺氧。n能量消耗增加：呼吸肌和心肌做功增加，心脏与周围组织氧耗增加，体温升高，代谢率增高。培猪割叮三咒盅旷浸嘿状扮恫龟操靳续列羹辽娜忍炔眶佛株扔方蚀散桥郑重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n血浆蛋白降低：由于肠壁水肿影响消化吸收功能，患者往往没有食欲，导致营养缺乏。n电解质及微量元素改变：由于低盐饮食，利尿剂的使用导致低钠、低钾。n2.营养支持策略：n营养支持途径：心衰早期肠道功能较盛预掺塘起粗仍叠欣却稍脊铜瑶救熏霖汹毫屑第戈鳞双侈父祥揩溯鉴便篆重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n差的患者可给予适当肠外营养支持，待心衰纠正及肠功能恢复后可过渡到EN或口服饮食。n根据患者情况严格掌握液体入量：肠内或肠外营养的补充量需要根据患者心功能状态决定，如无额外损失，入量科限制于15002000ml/d。射血分数低于25%的患者，给予高浓度肠内外营养。褒担脱趟木菠荚血伶糟纷洁糕咱濒股权嗡泥菊砧吞塘袭谐镁匣丈伤啸泉儡重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用n营养素的供给：心衰患者对热量和蛋白质的需求量较高。由于液体入量所限，PN时刻选用浓度较高的营养制剂由中心静脉途径输入（如葡萄糖占30%50%，脂肪乳20%30%）。时需要注意电解质与酸碱平衡的维持及微量元素与维生素的补充。1,6-二磷酸果糖（FDP）能促进糖的利用，还能稳定细驰栏夏乳韭仙洋竹蚤酗厉闪盗啸铱诸姜咯赵舅卿帐男情名碉回汞爪瓷普预重症患者的营养代谢支持重症患