重症肺炎合并肺梗塞病人查房.pptx

<p>查房目的：掌握重症肺炎及肺栓塞病人的病情观察及护理措施，提高急救应急处理能力简要病史介绍简要病史介绍10+年前患者突发意识障碍倒地于华西医院诊断年前患者突发意识障碍倒地于华西医院诊断“脑梗死脑梗死”，药物治疗出院后出现记忆力减退，以近记忆力受损为主，药物治疗出院后出现记忆力减退，以近记忆力受损为主，呈波动性，生活能自理，能单独外出玩耍，未予特殊药物治呈波动性，生活能自理，能单独外出玩耍，未予特殊药物治疗。病程中逐渐出现兴趣爱好减少，多安静在家，不帮助料疗。病程中逐渐出现兴趣爱好减少，多安静在家，不帮助料理家务，不能外出远行，个人生活仍能自理，能控制大小便。理家务，不能外出远行，个人生活仍能自理，能控制大小便。入院前入院前3月出现感被害、幻觉，时有情绪激惹，夜间睡眠差，月出现感被害、幻觉，时有情绪激惹，夜间睡眠差，病情呈进行性加重，夜间拿家中菜刀仍至窗外，于我院住院病情呈进行性加重，夜间拿家中菜刀仍至窗外，于我院住院诊断诊断“血管性痴呆、器质性精神障碍血管性痴呆、器质性精神障碍”，现口服，现口服“利培酮利培酮0.5mg 口服口服 qn”，情绪时有反复，日常生后不能自理，家属，情绪时有反复，日常生后不能自理，家属无法管理，今日办理中转继续住院治疗。无法管理，今日办理中转继续住院治疗。40+年前发现血压年前发现血压升高，最高血压升高，最高血压160+/？mmHg，10+年前年前“脑梗死脑梗死”出院后出院后遗留口角流涎、行动缓慢，遗留口角流涎、行动缓慢，1-年前自测血压偏低停口服降压年前自测血压偏低停口服降压药，监测血压不高。药，监测血压不高。简要病史介绍简要病史介绍3月前我科住院查月前我科住院查“心电图阵发性心房纤颤；心电图阵发性心房纤颤；BNP 180.82pg/ml”，平素，平素心率约心率约70次次/分，活动耐量下降，活动后心累、气促，休息可缓解，间断分，活动耐量下降，活动后心累、气促，休息可缓解，间断双下肢水肿。双下肢水肿。3月前我科入院查月前我科入院查“Cr 177umol/L；尿；尿蛋白蛋白+；CHO 5.88mmol/L”，平，平素尿量尚可，诊断素尿量尚可，诊断“慢性肾脏病慢性肾脏病3期；高脂血症期；高脂血症”。长期长期大便欠通常，需大便欠通常，需药物辅助排便。药物辅助排便。简要病史介绍简要病史介绍2018年年02月月15日日 患者于患者于12：26左右突发喘息、气促、呼吸困难，口左右突发喘息、气促、呼吸困难，口唇紫绀，查体：血压唇紫绀，查体：血压106/62mmHg，心率，心率118次次/分，呼吸分，呼吸36次次/分，分，指氧饱和度指氧饱和度78%。患者呈急性面容，口唇紫绀，张口呼吸，双肺呼吸。患者呈急性面容，口唇紫绀，张口呼吸，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，四肢无水肿。立即予小抢救，音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，四肢无水肿。立即予小抢救，下病重，血氧饱和度监测、心电监测，给予吸痰一次，未吸出痰液，下病重，血氧饱和度监测、心电监测，给予吸痰一次，未吸出痰液，将鼻导管吸氧换为面罩吸氧，予多索茶碱针将鼻导管吸氧换为面罩吸氧，予多索茶碱针 0.20 g 静脉滴注及甲泼静脉滴注及甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松）尼龙琥珀酸钠（米乐松）40 mg 静脉注射解痉平喘，经上述处理，静脉注射解痉平喘，经上述处理，患者氧饱和度升至患者氧饱和度升至88%，喘息症状稍缓解，急查，喘息症状稍缓解，急查血结果：血结果：B型钠尿肽型钠尿肽:111.34pg/ml。凝血六项测定：凝血酶时间。凝血六项测定：凝血酶时间:10.6s；纤维蛋白原；纤维蛋白原:6.25g/L；纤维蛋白；纤维蛋白(原原)降解产物降解产物:8.16ug/ml；D-二聚体二聚体:1.86ug/ml，血常规：白细胞，血常规：白细胞:12.16*109/L考虑重症肺炎；呼吸衰竭；体温升考虑重症肺炎；呼吸衰竭；体温升高至高至38.6。简要病史介绍简要病史介绍白细胞、超敏C曲线图简要病史介绍简要病史介绍2018年年02月月16日日 患者于患者于13：54出现气紧、呼吸急促，氧饱和度下降，出现气紧、呼吸急促，氧饱和度下降，心动过速表现，查体：心电监护提示：心动过速表现，查体：心电监护提示：HR 166-180次次/分，分，SPO2 76-80%之间，之间，BP 100/60mmHg，R 30次次/分，意识清楚，高枕位，双肺分，意识清楚，高枕位，双肺湿性啰音较上午减少，未闻及明显哮鸣。立即测末梢血糖湿性啰音较上午减少，未闻及明显哮鸣。立即测末梢血糖10.4mmol/L，床旁心电图提示：房性心动过速，血气分析结果提示：，床旁心电图提示：房性心动过速，血气分析结果提示：PH 7.36 PO2 143.6mmHg，PCO2 35.5mmHg，HCO3 19.6mmol/L，AG 5.9mmol/L，SO2 99%，立即给予，立即给予5%葡萄糖葡萄糖20ml+西地兰西地兰0.2mg 静脉缓推控制心室率，甲强龙静脉缓推控制心室率，甲强龙40mg ivgtt 抗炎，抗炎，0.9%氯化钠氯化钠10ml+泮托拉唑泮托拉唑40mg iv抑酸对症处理。经治疗目前患者抑酸对症处理。经治疗目前患者气紧稍缓解，呼吸稍平稳，心率波动在气紧稍缓解，呼吸稍平稳，心率波动在96-110次次/分之间，分之间，SPO2 90-95%之间。之间。简要病史介绍简要病史介绍2018年年02月月16日日 患者于患者于22：29稍安静休息，心率较前下降，但仍呼稍安静休息，心率较前下降，但仍呼吸急促，查体：心率吸急促，查体：心率137次次/分，房颤，分，房颤，SPO2 76-87%，R 36次次/分，分，BP 130/70mmHg，双肺体征较前未加重。患者今日反复出现氧饱和，双肺体征较前未加重。患者今日反复出现氧饱和度下降，目前持续呼吸急促，呼吸困难，考虑急性呼吸窘迫综合征？度下降，目前持续呼吸急促，呼吸困难，考虑急性呼吸窘迫综合征？肺栓塞？遂立即停面罩吸氧，予无创呼吸机辅助通气，模式及参数：肺栓塞？遂立即停面罩吸氧，予无创呼吸机辅助通气，模式及参数：无创无创PSV模式，参数：模式，参数：PEEP 10cmH2O，FiO2 55%，PSV 12cmH2O，经治疗患者意识清楚，稍显烦躁，心电监护提示：，经治疗患者意识清楚，稍显烦躁，心电监护提示：HR 114-120次次/分之间，分之间，R 21-24次次/分之间，分之间，SPO2 94-97%。简要病史介绍简要病史介绍2018年年02月月17日日 患者患者10:33出现呼吸急促，显烦躁。心电监护提示：出现呼吸急促，显烦躁。心电监护提示：HR 110-170次次/分，分，PO2 86-89%，R 30-36次次/分，分，BP 114/62mmhg，嗜睡，球结膜无水肿，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，心律，嗜睡，球结膜无水肿，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，心律不齐，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。考虑患者心衰加重，呼衰不齐，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。考虑患者心衰加重，呼衰加重，立即床旁抢救，予抬高床头，调整呼吸机模式为加重，立即床旁抢救，予抬高床头，调整呼吸机模式为SIMV模式，模式，加大呼吸机给氧浓度至加大呼吸机给氧浓度至70%，予，予0.9%氯化钠氯化钠35ml+多巴酚丁胺注射液多巴酚丁胺注射液15mg 微泵治疗改善心功能（微泵治疗改善心功能（1.5ml/h起始，据血压及心率调整滴速）。起始，据血压及心率调整滴速）。经上述积极处理后患者呼吸急促有好转，但心率仍快，波动经上述积极处理后患者呼吸急促有好转，但心率仍快，波动120-180次次/分，为房颤律，予停硫酸特布他林静脉输液，分，为房颤律，予停硫酸特布他林静脉输液，5%葡萄糖葡萄糖20ml+去去乙酰毛花苷乙酰毛花苷(西地兰西地兰)注射剂注射剂0.40mg 缓慢静脉注射改善心功能控制心缓慢静脉注射改善心功能控制心率治疗，继续其他积极抗感染、抗炎等治疗。经上述积极抢救后率治疗，继续其他积极抗感染、抗炎等治疗。经上述积极抢救后12:05患者心电监护提示：患者心电监护提示：HR 108-145次次/分，分，PO2 90-94%，R 20-25次次/分，分，BP 118/62mmhg。给予起病危。给予起病危。既往史：既往史：10+年前出现小便淋漓不尽，外院超声检查后诊断前列腺增生，长期口服“哈乐”。2年前因腹痛、排便困难，武警总队医院住院诊断“右侧腹股沟疝”，行手术治疗。2年前患者间断出现咳嗽，无明显咳痰，与气候变化无明显关系，发病每年小于1月，胸部CT提示“慢性支气管炎、肺气肿”，家属自购药物口服后可缓解（具体不详）。1年前患者因发热、胸痛，至成都市第二人民医院呼吸内科住院，曾给予“抗生素、胸腔穿刺抽液”治疗后好转出院。1年前患者至成都市第二人民医院住院检查后诊断“肺动脉瘤”，未给予特殊处理。初步诊断初步诊断:补充诊断：补充诊断：1.血管性痴呆1.重症肺炎2.脑梗死后遗症2.双侧胸腔少量积液3.器质性精神障碍3.肺栓塞？4.高血压2级极高危高血压性心脏病心房纤颤心功能级5.慢性肾脏病3期6.高脂血症7.慢性支气管炎伴肺气肿8.前列腺增生治疗情况输液：输液：二丁酰环磷腺苷钙注射剂注射用美罗培南粉针剂多索茶碱针氨溴索注射剂门冬氨酸钾镁注射液静脉注射：静脉注射：低分子肝素钠注射剂2500皮下注射0.9%氯化钠2ml+克林霉素注射剂0.6g肌肉注射0.9%氯化钠10ml+甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松）40mg静脉注射0.9%氯化钠10ml+泮托拉唑注射剂40mg静脉注射治疗情况口服：口服：坦洛新胶囊、硫酸氢氯吡格雷片聚乙二醇4000散、氯化钾缓释片特殊治疗：特殊治疗：流质200ml鼻饲Qid、温开水200ml鼻饲Qid血氧饱和度监测、心电监测、病危监测血糖Q6h呼吸机辅助呼吸、持续呼吸功能检测保留胃管护理诊断P1.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关P2.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关P3.体温异常：发热与肺部感染有关P4.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关P5.潜在并发症:猝死与肺栓塞有关护理措施气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足1.保持室内温度、湿度适宜2.予持续无创呼吸机辅助呼吸。3.严密观察病人的生命体征4.定时翻身拍背，促进有效排痰5.遵医嘱用药，观察用药后反应。6.监测血气监测血气，及时掌握病人情况。动脉血气分析动脉血氧正常数据动脉血氧正常数据PH酸度或碱度的测定酸度或碱度的测定7.35-7.45PO2溶解与动脉血的氧分压80-100mmhgPCO2二氧化碳溶解与动脉血的分压35-45mmhgHCO3碳酸氢盐在血液中的含量22-26mmol/LBE负碱剩余指示血酸过量-2to+2SaO2血氧饱和度90-100%动脉血气分析酸酸正常正常碱碱PH7.357.35-7.457.45PCO24535-4535HCO32222-2626动脉血气分析PH7.31酸PCO258.5酸HCO326正常PO274.5缺氧呼吸性酸中毒低氧血症PH7.46碱PCO234.0碱HCO326正常PO243.8严重缺氧呼吸性碱中毒严重低氧血症护理措施体温升高：与感染有关体温升高：与感染有关1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4)保持清洁与舒适：加强口腔护理加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。5)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等6)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。护理措施皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关1.予卧气垫床，背部垫软枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。2.发现皮肤问题及时处理。3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。6.遵医嘱使用抗生素。护理措施潜在并发症潜在并发症:猝死猝死 与肺栓塞有关与肺栓塞有关1.绝对卧床休息，避免翻身，防止栓子脱落引起堵塞2.抗凝治疗，注意观察有无出血征象3.安置心电监护，密切观察生命体征及血氧饱和度变化讨论讨论针对该患者的护理诊断及措施是否到位？针对该患者的护理诊断及措施是否到位？重症肺炎相关知识复习重症肺炎：重症肺炎：又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄和昏迷。临床特点临床特点：在临床急危重症之中属于常见病，具有较高的患病率及致死率并且具有起病急、发展迅速及病情较严重。病理生理通气血流比例失调 严重而持久的低氧血症严重的低血容量 低血压隐匿或明显的脓毒血症 DIC病因病因：最常见的致病菌为肺炎链球菌肺炎链球菌，其次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍，导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克，造成细胞损伤和重要脏器功能损害。诱因患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病wCOPDwDMw慢性心、肾功能不全w吸入或易致吸入因素w精神状态改变w慢性酗酒慢性酗酒或营养不良w恶性肿瘤w免疫抑制免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者w过劳过劳w受凉受凉分类社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其他：危重患者肺炎临床表现1 1）症状：寒战、高热，体温波动在）症状：寒战、高热，体温波动在38384040之间呈稽留之间呈稽留热，伴有咳嗽、胸疼，咯痰。热，伴有咳嗽、胸疼，咯痰。咯痰：铁锈色痰提示肺炎球菌；咯痰：铁锈色痰提示肺炎球菌；黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌；黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌；绿色痰提示绿脓杆菌。绿色痰提示绿脓杆菌。临床表现2 2）体征）体征1 1）全身表现：全身表现：急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。2 2）胸部体征：胸部体征：肺实变征：肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。胸膜炎征：胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音，气管偏向健侧。摩擦音，气管偏向健侧。心脏体征：心脏体征：心肌炎体征：如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律心肌炎体征：如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不齐，奔马律；不齐，奔马律；心包炎体征：如心界扩大、心音变远，奇脉、心包炎体征：如心界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉怒张。颈静脉怒张。腹部体征：腹部体征：肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的表现。肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的表现。实验室检查血常规胸片x线病原学检查：痰涂片镜检及痰培养痰涂片镜检及痰培养，胸水检查，血培养。常规检查：尿，便常规，肝肾功能，电解质，血气分析，肺功能检查等。我国重症肺炎的诊断标准主要标准主要标准：1.1.需要创伤性机械通气需要创伤性机械通气 2.2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准次要标准 1.1.意识障碍意识障碍 2.2.呼吸频率：呼吸频率：3030次次/min/min；3.PaO2 3.PaO260mmHg60mmHg、氧合指数、氧合指数(PaO2/FiO2)(PaO2/FiO2)300300，需要进行机械通气治疗，需要进行机械通气治疗 4.4.血压血压90/60mmHg90/60mmHg；5.5.胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院4848小时小时内病变进展内病变进展50%50%；6.6.少尿，尿量少尿，尿量20ml/h35次/分，PaO250mmHg，应该再上机。</p>