3骨髓检查.pptx

骨 髓 检 查学习要点n1.概念 粒/红比值、非红系百分比、骨髓稀释、细胞化学染色n2.骨髓检查临床应用以及适应证、禁忌症n3.骨髓细胞形态学检查方法和内容n4.骨髓增生程度分级和判断标准n5.骨髓象、血象分析及诊断意见书写n6.正常骨髓象特征一、骨髓细胞学检查的临床应用n 骨髓细胞学检查是血液系统疾病诊断的重要手段，也是疗效观察和病情判断的重要手段。n适应证适应证n1.血象检查中有不明原因的某种血细胞过多或过少，或出现幼稚细胞。n2.不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大n3.不明原因的黄疸、紫癜、骨痛、肾功能异常、血沉明显增快等n4.怀疑其他恶性肿瘤有骨髓内转移n5.血液系统疾病定期复查、化疗后的疗效观察n6.其他：骨髓活检、造血干/祖细胞培养、血细胞染色体检查以及微生物、寄生虫学检查等n禁忌证禁忌证n1.严重的出血性疾病：如血友病n2.妊娠期妇女做骨穿应慎重。二、骨髓标本的采集、制片、染色n1.骨髓标本的采集n（1）骨髓穿刺部位选择：n 常见穿刺部位：髂骨、胸骨、脊突、胫骨粗隆n 首选穿刺部位：髂后上棘或髂前上棘n 定位穿刺：适于局灶性病变，如多发性骨髓瘤、骨髓转移癌n（2）骨髓细胞学检查：骨髓液涂片、染色、镜检，临床常用检查方法n（3）骨髓组织学检查：亦即骨髓活检，用于病理切片检查2.骨髓取材情况判断 取材成功的指征取材成功的指征n抽吸骨髓时病人有特殊疼痛感；n肉眼可见较多骨髓小粒和脂肪滴（与血片区别）；n镜检可见大量幼稚细胞，同时见骨髓特有细胞：巨核细胞、浆细胞、各种基质细胞等n镜检粒细胞杆状核多于分叶核。取材失败的指征：取材失败的指征：出现干抽或骨髓被血液稀释，可能是部分稀释或完全稀释n干抽：干抽：对于非技术因素而多部位穿刺均抽不出骨髓者即为干抽，常见于骨髓纤维化症，骨髓极度增生或增生极度减低，肿瘤骨髓浸润等，可进行骨髓组织病理检查。3.骨髓制片注意事项n（1）初诊患者应在用药治疗前做骨穿n（2）骨髓易凝（不宜抗凝），取材后应立即涂片，并尽快送检，保证细胞在新鲜状态下染色。若不能及时染色，可先固定。n（3）取玻片上骨髓小粒丰富的骨髓液来制片n（4）推片时角度应小一些，速度应慢一些，避免血膜过厚。n（5）推片时应注意保留片尾和边缘，以防大体积细胞丢失。n（6）涂片后应立即吹干，以防细胞皱缩变形。n（7）初诊病人骨髓推片至少6张，且全部送检，同时应送检血片（不少于3张）和简单病历一份。A B C D A、涂片制备良好，尾部有骨髓小粒B、涂片制备良好，尾部无骨髓小粒C、涂片制备不佳，推片时用力不均匀且无尾部D、涂片制备差，玻片不清洁，骨髓液未涂开4.染色方法（1）Wright染色：（2）Wright-Giemsa染色：n 染液配制：液是将瑞特染粉1g、姬姆萨染粉0.3 g加入到500ml甲醇瓶中配制而成，液为Wright染色中的磷酸盐缓冲液；n 染色步骤同瑞特染色。（3）国际标准化委员会推荐的罗曼诺夫斯基染色罗曼诺夫斯基染色：n 染液配制：液由美蓝9.0mg、天青B17.0mg及伊红13.0mg溶解于20ml1:1甘油甲醇中配制而成，液：0.00132M的sorensen磷酸盐缓冲液（pH6.46.8）n 染色步骤：涂片固定后，上述液用100ml液稀释后，染色10-15min后冲洗，待检。瑞氏染色结果分析三、骨髓检查n（一）低倍镜检查低倍镜检查n1.了解骨髓的取材、涂片及染色情况了解骨髓的取材、涂片及染色情况，选择合适的部位用于有核细胞分类计数 n2.判断骨髓有核细胞增生程度判断骨髓有核细胞增生程度：选择细胞分布适中的部位进行，以骨髓中有核细胞与成熟红细胞之比判断 n3.观察巨核细胞分布情况观察巨核细胞分布情况，重点在尾部和边缘，并计数全片巨核细胞数量n4.注意观察骨髓片边缘及尾部是否存在体积特大或成堆出现的特殊病体积特大或成堆出现的特殊病理细胞理细胞。骨髓有核细胞增生程度五级判断标准骨髓有核细胞增生程度五级判断标准n 增生程度 有核细胞/成熟红 有核细胞/HP 常见病例n增生极度活跃 1:1 100 各种白血病n增生明显活跃 1:10 50-100 白血病及增生贫血n增生活跃 1:20 20-50 正常，贫血n增生低下 1:50 5-10 再障，放、化疗后n增生极度低下 1:200 5 再障，放、化疗后n*1020个是空档，检验者应根据具体情况（如年龄）等进行判断。骨髓有核细胞增生程度五级判断标准五级判断标准（二）油镜检查1.骨髓有核细胞分类计数2.观察各细胞系的增生情况，细胞发育情况，细胞大小、形态有无异常，有无异常结构等3.观察髓粒结构，包括细胞种类和数量分布情况4.是否有其他异常细胞和血液寄生虫1.骨髓有核细胞分类计数骨髓有核细胞分类计数 n计数的部位计数的部位：应选择厚薄合适且均匀、细胞结构清楚、染色好、背景干净的部位进行计数，一般在体尾交界处。n计数的方法计数的方法：镜头呈“之”字形由体尾交界部向头部推进，按细胞种类和发育阶段分类记录，避免出现重复计数。n计数的范围计数的范围：除巨核细胞、破碎细胞、分裂象细胞以外的其他有核细胞。n计数的数目计数的数目：至少计数200个有核细胞；增生明显活跃及以上者计数500个；对于增生极度减低者可计数100个。2.观察各细胞系的增生情况，细胞发育情况，细胞大小、形观察各细胞系的增生情况，细胞发育情况，细胞大小、形态有无异常，有无异常结构等态有无异常，有无异常结构等 n（1）粒细胞系形态观察）粒细胞系形态观察n细胞大小、形态细胞大小、形态，包括有无伪足、内外浆等；n胞核形态有无变化胞核形态有无变化，如早期阶段核形不规则，成熟阶段核分叶过多或不分叶；核染色质结构以及核仁数量、大小、形态等n胞质有无异常胞质有无异常，包括着色异常，颗粒过多或过少，甚至无颗粒，是否有中毒颗粒、吞噬物、空泡、包涵体等；n核质发育是否正常核质发育是否正常，包括胞质颜色变化，颗粒出现的阶段是否与染色质一致。2.观察各细胞系的增生情况，细胞发育情况，细胞大小、形观察各细胞系的增生情况，细胞发育情况，细胞大小、形态有无异常，有无异常结构等态有无异常，有无异常结构等 n（2）红细胞系形态观察红细胞系形态观察n细胞大小、形态的变化细胞大小、形态的变化，如巨幼改变，缺铁改变，幼红细胞结构异常（点彩、豪周小体、卡波环等）。n核形改变核形改变：固缩、碎裂、畸形n核质发育不平衡核质发育不平衡：核染色质结构与胞浆颜色变化不平行，包括核老浆幼、浆老核幼n成熟红细胞成熟红细胞形态、大小、受色有无异常，有无异常结构（3）巨核细胞系形态观察巨核细胞系形态观察：巨核细胞数量（分布密度）、大小（小巨核、巨幼变）和形态（胞核分叶过多）的改变。注意血小板数量、大小、形态、分布及颗粒变化。4）淋巴细胞、单核细胞系淋巴细胞、单核细胞系：细胞数量、阶段和形态5）浆细胞系和其他非造血细胞浆细胞系和其他非造血细胞：细胞数量和形态2.观察各细胞系的增生情况，细胞发育情况，细胞大小、形观察各细胞系的增生情况，细胞发育情况，细胞大小、形态有无异常，有无异常结构等态有无异常，有无异常结构等（三）结果计算 n1.计算各系统细胞总百分比及各阶段细胞百分比n某阶段细胞的百分比=所计该阶段细胞个数/所计骨髓有核细胞总数100 n2.计算粒粒/红比值红比值（G/E），即骨髓各阶段粒细胞百分率总和与各阶段有核红细胞百分率总和之比。n3.计算各阶段巨核细胞百分比或各阶段巨核细胞的个数。（四）填写骨髓细胞学检查报告单 n1.填写患者信息，包括姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号、骨髓涂片号、骨髓穿刺部位、骨髓穿刺时间、临床诊断等。n2.填写骨髓报告单中各系各阶段细胞百分比、粒红比值、计数的有核细胞总数等。n3.文字描述要求简明扼要，重点突出，内容包括骨髓象特征、血象特征、细胞化学染色结果。（详见后）n4.采集并存取典型细胞彩图n5.填写诊断意见及建议：根据骨髓片、血片及细胞化学染色所见，结合临床及疾病的性质提出诊断意见。（详见后）骨髓报告文字描述内容（1）骨髓特征的描写）骨髓特征的描写n对骨髓取材、涂片、染色情况的评价n骨髓有核细胞增生程度有核细胞增生程度和粒红比值粒红比值n详细叙述粒系或病变系的增生情况增生情况和成熟情况成熟情况,细胞形态细胞形态有无异常n详细叙述红系的增生情况增生情况和成熟情况成熟情况,细胞形态细胞形态有无异常，包括成熟红细胞；n简单描述淋巴、单核细胞系数量、阶段和形态n浆细胞和基质细胞的数量、形态有无改变，必要时描述骨髓小粒结构、细胞数量和种类；n涂片中巨核细胞和血小板的分布和形态巨核细胞和血小板的分布和形态情况；n有无特殊病理细胞和寄生虫 骨髓报告文字描述内容（2）血片特征描写）血片特征描写n白细胞白细胞分布情况以及分类结果的评价，有无幼稚细胞、异常结构及形态改变；n成熟红细胞成熟红细胞大小、形态、结构、受色有否异常，有无有核红细胞；n血小板血小板的形态、大小和分布情况；n有无特殊病理细胞和血液寄生虫。（3）细胞化学染色结果报告）细胞化学染色结果报告 骨髓细胞形态学检查的诊断意见n肯定性诊断肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如确诊为各类白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病、疟疾等。常用“初步诊断XX”n提示性诊断提示性诊断：骨髓有明显改变，但特异性不强，如提示缺铁性贫血，同时可建议做相应检查。常用“考虑XX，建议XX”n符合性诊断符合性诊断：骨髓呈非特异性改变，但结合临床及其他检查可解释临床者。如符合溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、脾功能亢进等，同时可建议做进一步检查。常用“符合XX，建议XX”n可疑性诊断可疑性诊断：骨髓象有变化或出现少量异常细胞，临床表现不典型，可能为某种疾病的早期、前期或不典型病例，要结合临床，做进一步相关检查，并动态观察其变化骨髓细胞形态学检查的诊断意见n排除性诊断排除性诊断：临床怀疑为某种血液病，但骨髓象不支持或骨髓象大致正常，可考虑排除此病。但应注意也可能是疾病早期，骨髓尚未有明显反应，可动态观察其变化。n形态学描写形态学描写：骨髓象有些改变，但缺乏明确诊断方向，可简述涂片形态学检查的主要特点，同时尽可能提出一些建议。n其他：n 如果取材不佳，可提出“骨髓稀释”、“骨髓部分稀释”的意见n 对于已确诊的病人，治疗后复查骨髓时，应与以前骨髓片进行比较，得出疾病“部分缓解”、“完全缓解”、“改善”、“退步”、“复发”等意见。（五）细胞分类注意事项n（1）细胞形态受涂片、染色的影响较大，分类时应观察全片情况，综合分析。n（2）细胞形态的变化多样，观察细胞时不能凭着一、二个非特征性的特点就轻易地做出肯定或否定的判断n（3）介于两阶段之间的细胞应划为下一阶段，介于两系统之间的细胞一般采用大数归类法。n（4）遇有难以确定的细胞，个别可列入分类不明细胞。n（5）急性白血病时，各系统原始细胞虽各有特征，但有时极为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞，并与其比较，推测原始细胞的归属。必要时可借助细胞化学染色进行判断。（六）成人大致正常骨髓象的特点 n1.骨髓有核细胞增生活跃骨髓有核细胞增生活跃，粒红比值粒红比值（24）:1n2.粒细胞系统占粒细胞系统占40%60%n 原始粒细胞2%早幼粒细胞5%n 中性中幼粒细胞约8%中性晚幼粒细胞约10%n 中性杆状核粒细胞约20%中性分叶核粒细胞约12%n 嗜酸性粒细胞5%嗜碱性粒细胞1%n3.红细胞系统占红细胞系统占1525%n 以中、晚幼红细胞为主（各占10%）n 原始红细胞1%，早幼红细胞5%（六）成人大致正常骨髓象的特点 n4.淋巴细胞淋巴细胞系统占2025%，单核细胞单核细胞系统4%，浆细胞浆细胞系统2%n 淋、单、浆均为成熟阶段细胞淋、单、浆均为成熟阶段细胞，原始阶段罕见，幼稚阶段偶见n5.巨核细胞巨核细胞系统 在1.5cm3cm的血膜上，可见巨核细胞735个，其中原巨不见或偶见，幼巨占0%5%，颗粒巨占10%27%，产板巨占44%60%，裸核型巨核细胞占8%30%，血小板较易见，成群或成簇分布n6.其它细胞，如组织细胞、成骨细胞、巨噬细胞等偶见，分裂象细胞少见n7.不见寄生虫和其他异常细胞。n8.细胞形态细胞形态：红细胞、血小板及各种有核细胞形态基本正常红细胞、血小板及各种有核细胞形态基本正常正常骨髓象应具备的四个基本条件n 1.有核细胞有核细胞增生活跃增生活跃n 2.各系各阶段细胞所占各系各阶段细胞所占比例大致正常比例大致正常n 3.各系各阶段细胞各系各阶段细胞形态无明显异常形态无明显异常n 4.无特殊病理细胞和寄生虫无特殊病理细胞和寄生虫小儿骨髓象特征n（1）有核细胞较成人丰富，粒红比值有所降低，特别是新生儿红系活跃，粒红比可达1:1。n（2）婴儿期幼红细胞体积较大，有类似巨幼样的特征。n（3）淋巴细胞比例偏高，随着年龄增长，逐渐接近成人水平（七）骨髓象的分析n1.骨髓有核细胞增生程度骨髓有核细胞增生程度n（1）增生极度活跃增生极度活跃：骨髓造血功能亢进，常见于各种急慢性白血病。n（2）增生明显活跃增生明显活跃：骨髓造血功能旺盛，常见于溶血性贫血、失血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、急性白血病、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性免疫性血小板减少症等。n（3）增生活跃增生活跃：骨髓造血功能基本正常，可见于正常人、部分贫血病人、不典型再障以及多发性骨髓瘤、淋巴瘤、恶组的病变早期。n（4）增生低下增生低下：骨髓造血功能减低，常见于再障、放疗、化疗以及骨髓稀释。n（5）增生极度低下增生极度低下：骨髓造血功能极度减低，同样可见于再障、放疗、化疗以及骨髓稀释。（七）骨髓象的分析n2.粒红比值粒红比值n（1）粒红比值正常粒红比值正常：常见于正常人、再障、红白血病以及非粒红两系病变的血液病n（2）粒红比值减低粒红比值减低：见于粒系减少的粒细胞缺乏症、放射病，或红系增高的真性红细胞增多症以及各种增生性贫血。n（3）粒红比值增高粒红比值增高：见于粒系增高的各型粒细胞白血病、类白血病反应，或红系降低的纯红再障等（七）骨髓象的分析n3.红细胞系统改变红细胞系统改变n（1）有核红增高，形态基本正常有核红增高，形态基本正常：溶血性贫血、失血性贫血及多种继发性贫血n（2）有核红增高，伴体积增大有核红增高，伴体积增大：巨幼细胞性贫血、红白血病、骨髓增生异常综合征n（3）有核红增高，伴体积减小有核红增高，伴体积减小：缺铁性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血n（4）有核红降低有核红降低：纯红再障（七）骨髓象的分析n4.粒细胞系统改变粒细胞系统改变n（1）粒系极度增生，以早期阶段增多早期阶段增多为主，见于各种急性粒细胞白血病。n（2）粒系极度增生，以中性中幼及以后阶段增多中性中幼及以后阶段增多为主，见于慢性粒细胞白血病，急性感染、中毒引起的类白血病反应粒系略有增高。n（3）嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多：见于嗜酸性粒细胞白血病以及寄生虫感染、过敏性疾病、皮肤病引起的嗜酸性粒细胞型类白血病反应。n（4）嗜碱性粒细胞增多嗜碱性粒细胞增多：见于嗜碱性粒细胞白血病（七）骨髓象的分析n5.巨核细胞系统改变n（1）增多增多可见于原发性血小板增多症、特发性血小板减少症、巨核细胞白血病、骨髓增生异常综合征、慢性粒细胞白血病以及其他骨髓增殖性疾病。n（2）减少减少见于各类急性白血病、再障、急性感染、中毒及放射病。（七）骨髓象的分析n6.淋巴细胞系统改变淋巴细胞系统改变n（1）原幼阶段明显增多原幼阶段明显增多见于急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤及淋巴肉瘤骨髓内浸润等恶性病。n（2）成熟阶段增高成熟阶段增高常见于慢性淋巴细胞白血病、传染性单核细胞增多生、传染性淋巴细胞增多症及其他淋巴细胞型类白血病反应。（七）骨髓象的分析n7.单核细胞系统改变单核细胞系统改变：原幼阶段明显增多见于急性单核细胞白血病，成熟阶段明显增多见于慢性单核细胞白血病n8.浆细胞系统改变浆细胞系统改变：恶性增多见于多发性骨髓瘤、浆细胞白血病；良性（成熟阶段）增多常见于各种浆细胞型类白血病反应n9.组织细胞系统改变组织细胞系统改变：恶性增多见于恶性组织细胞病、恶性组织细胞肉瘤，良性增多见于各种原因引起的反应性组织细胞增多症。四、外周血细胞形态学检查n1.红细胞：大小、形态、染色、结构、排列以及有核红细胞n2.白细胞：分布、种类、阶段及比例，形态改变n3.血小板：大小、形态、分布n4.其他异常细胞，血液寄生虫细胞化学染色学习要点n1.明确概念：细胞外铁，细胞内铁，铁粒幼细胞，铁粒红细胞，环形铁粒幼细胞n2.熟悉各种细胞化学染色的原理及结果判断n3.了解血细胞化学染色的基本过程和要求n4.掌握各种细胞化学染色的临床应用n概念：n 细胞化学染色是一种以形态为基础，运用化学或生物化学技术对血细胞内各种化学成分作定位、定性和定量分析的方法。n染色要求：n（1）在原位显示细胞成分和结构；n（2）尽量保持细胞生前成分、结构及酶活性不变。细胞化学染色基本过程n1.固定固定 固定的作用就是保持细胞结构及化学成份的不变。常用的有甲醛蒸汽固定法和液体（甲醛、乙醇、甲醇、丙酮等）固定法。n2.显示显示 通过不同化学反应，使被检测的化学物质最终形成稳定的有色沉淀。如偶氮偶联法、普鲁士蓝反应、雪夫反应。n3.复染复染 复染液的颜色应与有色沉淀的颜色有明显的对比度，既能显示细胞结构又能清楚地看出细胞化学染色结果。目的在于显示各种细胞特征而便于观察。（一）过氧化物酶（POX）染色n1.原理：n四甲基联苯胺法四甲基联苯胺法 细胞中的髓过氧化物酶能分解过氧化氢，释放新生态氧，新生态氧能将四甲基联苯胺氧化成联苯胺蓝，加入亚硝基铁氰化钠，则与联苯胺蓝形成稳定的蓝色颗粒，并定位于过氧化物酶所在部位。n二氨基联苯胺法二氨基联苯胺法 血细胞内的POX，在H2O2存在的情况下，氧化二氨基联苯胺，形成金黄色不溶性沉淀，定位于POX酶所在的活性部位。2.过氧化物酶染色结果n四甲基联苯胺法四甲基联苯胺法n 细胞质内出现深蓝色或蓝黑色颗粒即为阳性，根据蓝色颗粒的粗细、深浅及分布情况可划分为以下三种情况：n 强阳性强阳性：颗粒粗而深染，充满胞质n 阳性阳性：颗粒较粗，弥散分布n 弱阳性弱阳性：颗粒细小，稀疏分布阴性阴性 弱阳性弱阳性 阳性阳性 强阳性强阳性n二氨基联苯胺法：二氨基联苯胺法：细胞质内出现金黄色颗粒即为阳性2.过氧化物酶染色结果3.正常血细胞的染色反应n 髓过氧化物酶主要存在于原始阶段以下的粒细胞和单核细胞胞质中，其含量随着细胞的成熟而逐渐增加。n粒细胞系粒细胞系反应较强，早期原粒为阴性，以后阶段逐渐增强n单核细胞系单核细胞系反应较弱，原单阴性，幼单和成熟单核弱阳性n淋巴细胞、嗜碱粒细胞、浆细胞、巨核细胞、红细胞系均为阴性。n嗜酸粒细胞呈强阳性嗜酸粒细胞呈强阳性 4.过氧化物酶染色临床意义 过氧化物酶染色在临床上主要用于鉴别急性髓细胞和急性淋巴细胞白血病，同时还有助于急性髓细胞白血病的分型。M2、M3反应强，M1、M5反应弱，特别有助于M3与M5的鉴别。急性淋巴细胞白血病 急性单核细胞白血病 急性粒细胞白血病 急性早幼粒细胞白血病 C DE F（二）特异性酯酶染色（氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色）n1.原理原理 n 粒细胞内的特异性酯酶能水解氯乙酸AS-D萘酚，产生的AS-D萘酚与重氮盐坚牢紫酱GBC偶联，生成不溶性红色沉淀，并定位于胞浆中。n 粒细胞酯酶 GBC 氯乙酸ASD萘酚 AS-D萘酚 红色沉淀2.正常血细胞的染色反应n 特异性酯酶主要分布于中性粒细胞中性粒细胞和肥大细胞肥大细胞胞质中，阳性反应呈红宝石颗粒状。n1.粒细胞系统粒细胞系统 分化差的原始粒细胞呈阴性，分化好的原始粒细胞以下各阶段均呈阳性，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞呈阴性。n2.单核细胞系统单核细胞系统 个别细胞呈弱阳性，其他呈阴性。n3.其他细胞 如淋巴细胞、浆细胞、巨核细胞、有核红细胞、血小板等均呈阴性，肥大细胞阳性。中性粒细胞呈强阳性 幼稚粒细胞呈强阳性 原始细胞呈阳性 淋巴细胞呈阴性特异性酯酶染色临床意义n临床上主要用于急性白血病的鉴别n 急粒 急单 急淋 急性粒-单白血病n 阳性 阴性 阴性 部分细胞呈阳性（三）非特异性酯酶染色n非特异性酯酶包括有-醋酸萘酚酯酶（-NAE）、-丁酸萘酚酯酶（-NBE）、醋酸AS-D萘酚酯酶染色n1.原理原理：细胞中的萘酚酯酶能水解各种萘酚酯，生成的萘酚与重氮盐偶联形成不溶性有色沉淀，定位于细胞质内酶所在的部位。n上述萘酚酯酶可存在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，都属非特异性的酯酶。单核细胞系统的阳性可被氟化钠抑制，所以需同时做氟化钠抑制试验。2.非特异性酯酶正常血细胞的染色反应 n（1）单核细胞系单核细胞系 分化差的原始单核细胞呈阴性外，各阶段均呈阳性，可被氟化钠所抑制。n（2）粒系细胞粒系细胞多为阳性，淋巴细胞淋巴细胞呈弱阳性或阴性，阳性不被氟化钠抑制。n（3）其他细胞 巨核细胞和血小板呈阳性，少数有核红细胞呈弱阳性，都不被氟化钠抑制。3.非特异性酯酶染色临床意义n临床上可用于急性白血病类型的鉴别。n（1）急单白血病（M5）细胞呈阳性，粒-单细胞白血病（M4）部分细胞呈阳性，可被氟化钠抑制n（2）急粒白血病 原粒可阴可阳，早幼粒（M3）呈强阳性，均不被氟化钠抑制n（3）急淋白血病细胞呈阴性（四）酯酶双染色n【原理】在同一张涂片上进行两种酯酶染色的方法称为酯酶双染色酯酶双染色。多数采用一种特异性酯酶加一种非特异性酯酶染色。反应的原理基本上同各自的染色原理，同一张涂片上的细胞要分别在两种不同的基质液中作用一定时间，最后复染，显微镜观察。n【临床意义】酯酶双染色可同时观察两种不同或同一种白血病细胞的两种酯酶染色结果，因此在鉴别白血病细胞类型方面优于单项染色，临床上主要用于急性粒单核细胞白血病，尤其是M4C具有独特的诊断价值。（五）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）n 中性粒细胞碱性磷酸酶中性粒细胞碱性磷酸酶是成熟粒细胞特异性颗粒（中性颗粒）中释放的一种酶，其活性与粒细胞的成熟程度和功能有关，正常人只有成熟中性粒细胞（包括杆状核）可见阳性。n 1.原理原理（偶氮偶联法）n 中性粒细胞碱性磷酸酶在PH9.29.8的缓冲液中能水解磷酸萘酚钠，释放出的萘酚与重氮盐偶联，形成不溶性偶氮染料而沉积于中性粒细胞胞质中。2.NAP染色结果nNAP存在于中性成熟粒细胞中，阳性结果为胞质内出现有色的颗粒状或弥散状沉淀。n计数100个成熟中性粒细胞，根据细胞胞浆颜色深浅及颗粒分布情况判定为：（-）、（+）、（+）、（+）、（+），分别计0、1、2、3、4分。n100个细胞中阳性细胞总数即为阳性率阳性率，100个细胞中阳性细胞的分数总和即为积分积分。3.参考范围 NAP的积分值为14113分 （-）（+）（+）（+）（+）n 嗜酸性粒细胞 单核细胞 淋巴细胞A B C D4.NAP临床意义n临床常用于下列疾病的鉴别临床常用于下列疾病的鉴别：n NAP NAPn急性淋巴细胞白血病 急性髓细胞白血病（粒、单、红）n 类白血病反应 慢性粒细胞白血病（急变期增高）n 再障 PNHn反应性组织细胞增生症 恶性组织细胞病n 真性RBC增多症 继发性RBC增多n 细菌性感染 病毒性感染n 阻塞性黄疸 肝细胞性黄疸（六）酸性磷酸酶和抗酒石酸酸性磷酸酶染色酸性磷酸酶和抗酒石酸酸性磷酸酶染色n1.原理原理：利用酸性磷酸酶能在酸性环境（PH5.0）下水解磷酸萘酚AS-BI，释出的萘酚AS-BI与重氮盐偶联，在酶所在区域形成红色沉淀红色沉淀。n抗酒石酸酸性磷酸酶染色抗酒石酸酸性磷酸酶染色是在酸性磷酸酶染色的基质中加入L-酒石酸，以同样方法进行染色，观察染色结果。n2.正常血细胞的染色反应正常血细胞的染色反应 粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞、血小板、浆细胞、巨噬细胞均呈阳性。n3.临床意义临床意义 主要用于诊断毛细胞白血病，毛细胞常呈强阳性，且阳性不被L-酒石酸抑制；慢性淋巴细胞白血病和恶性淋巴瘤细胞时也可呈阳性，但可被L-酒石酸抑制。（七）糖原染色n1.原理原理n 过碘酸是一种氧化剂，能使含有乙二醇基（-CHOH-CHOH）的多糖类物质氧化，形成二醛基（-CHO-CHO），与雪夫试剂中的无色品红结合变成紫红色化合物，沉积于含有多糖类的细胞内。该反应称为过碘酸过碘酸-雪雪夫反应（夫反应（PAS），），又称糖原染色糖原染色。2.正常血细胞的染色反应 n（1）粒细胞系统粒细胞系统 分化差的原始粒细胞呈阴性，分化好的原始粒细胞至中性分叶核粒细胞均呈阳性反应，并随着细胞的成熟而逐渐增强，阳性呈弥散性、细颗粒状弥散性、细颗粒状；嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞中的嗜碱性颗粒呈阳性，而颗粒之间的胞质不着色；嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞中的嗜酸性颗粒不着色，而颗粒之间的胞质呈红色。n（2）单核细胞系统）单核细胞系统 分化差的原始单核细胞呈阴性，其他阴性或阳性阴性或阳性，阳性多数呈细颗粒状细颗粒状。n（3）淋巴细胞少数呈阳性淋巴细胞少数呈阳性，阳性率常小于20，阳性呈粗颗粒状或粗颗粒状或块状块状。n（4）红细胞系统红细胞系统 有核红细胞及红细胞均呈阴性呈阴性。n（5）巨核细胞系统巨核细胞系统 巨核细胞和血小板呈阳性，呈颗粒状或块状。E F G H A B C DE 淋巴细胞呈颗粒状阳性 F 淋巴细胞呈粗颗粒状阳性G 单核细胞颗粒状阳性 H 有核红细胞呈阴性A 中性粒细胞呈弥散状阳性 B 中性幼稚粒细胞呈弥散、颗粒状阳性C 嗜酸性粒细胞的颗粒呈阴性 D 嗜碱性粒细胞的颗粒呈阳性 3.糖原染色临床意义n临床上可用于n （1）鉴别 红白血病、MDS幼红细胞 阳性n 巨幼贫、再障幼红细胞 阴性n （2）鉴别 急粒白血病细胞 阴性/阳性n 急淋白血病细胞 阳性n 急单白血病细胞 弱阳/阴性n （3）鉴别 弋谢细胞 强阳性 n 尼曼一匹克细胞 阴性（八）骨髓铁染色n1.原理原理：n 细胞外含铁血黄素和幼红细胞内的铁蛋白聚合物与酸性亚铁氰化钾发生普鲁士蓝反应，形成蓝色亚铁氰化铁沉淀，并定位于含铁部位。2.血细胞的染色反应 n骨髓中的贮存铁分为细胞内铁和细胞外铁。n细胞内铁细胞内铁是指存在于中、晚幼红细胞及红细胞胞质中的可染铁n铁粒幼细胞铁粒幼细胞：经铁染色后胞浆内含有细小蓝色铁颗粒的幼红细胞n铁粒红细胞铁粒红细胞：经铁染色后胞浆内含有细小蓝色铁颗粒的成熟红细胞n环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞：经铁染色后幼红细胞内铁颗粒5颗以上，且环绕核周排列达1/3以上者细胞内铁的判断标准n根据细胞内铁颗粒的多少可将铁粒幼细胞分为四型n型：胞浆内有12个铁颗粒 型：胞浆内有35个铁颗粒n型：胞浆内有610个铁颗粒 型：胞浆内铁颗粒10个A有核红细胞的胞质中无铁颗粒，B，为型铁粒幼红细胞C为型铁粒幼红细胞，D为型铁粒幼红细胞，E为型铁粒幼红细胞，F环形铁粒幼红细胞，G铁粒红细胞D E F GA B C D2.血细胞的染色反应n细胞外铁细胞外铁指存在于骨髓小粒和巨噬细胞中的可染铁。n阳性结果呈弥散状、颗粒状、小珠状或块状蓝色。n根据骨髓小粒中铁的存在方式及量将细胞外铁分为n（-）（+）（+）（+）（+）细胞外铁的判断标准n+：有少数铁颗粒，偶见铁小珠n+：有较多铁颗粒和铁小珠n+：有许多铁颗粒、铁小珠，可见铁小块。n+：有极多铁颗粒、铁小珠，铁小块多见。铁小粒 铁小珠 铁小块C DA B3.铁染色参考范围n细胞外铁细胞外铁：主要反映骨髓铁的贮存情况n正常：+约2/3人为（+），约1/3人为（+）n细胞内铁细胞内铁：主要反映红细胞内可利用铁量。n正常：铁粒幼达12 44%，以型为主，少数为型。4.铁染色临床意义n 铁染色临床主要应用于缺铁性贫血和铁粒幼细胞贫血的诊断和鉴别诊断及指导铁剂治疗。n（1）缺铁性贫血缺铁性贫血 细胞外铁阴性，细胞内铁阳性率明显下降或为零。经铁剂治疗有效后，其细胞内铁、外铁增多。n（2）铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 铁粒幼红细胞增多，其中的环形铁粒幼红细胞增多，占15%以上，细胞外铁也明显增多。n（3）骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 伴环形铁粒幼红细胞增多的难治性贫血，其环形铁粒幼红细胞占15%以上，细胞外铁也常增加。细胞化学染色小结n1.急性白血病鉴别急性白血病鉴别n 染色方法 急淋ALL 急粒 M1M2a 早粒M3 粒单M4 急单M5 n过氧化物酶染色 -+/-+-+-/+n特异性酯酶染色 -+/-+-+-n非特异性酯酶染色 -/+/-+-+n（加氟化钠）不抑制 不抑制 不抑制 部分抑制 抑制n 糖原染色 +(粗颗粒)+(弥散)+(弥散)+(细颗粒)+(细颗粒）细胞化学染色小结n2.糖原染色 巨幼贫(-)与红白血病(+)，再障(-)与MDS(+)n3.碱性磷酸酶染色 慢粒()与类白()，PNH()与再障()n4.铁染色 鉴别缺铁()和铁粒幼贫血()，MDS 其他检测技术n骨髓活体组织检查n血细胞免疫标记技术：荧光显微镜计数，流式细胞术，荧光原位杂交技术，免疫细胞化学染色n造血干、祖细胞培养n染色体检查n分子生物学检查：核酸分子杂交技术，聚合酶链反应，基因芯片技术思考题思考题n1.名词解释：干抽，骨髓稀释，粒/红比值，细胞化学染色，细胞外铁，细胞内铁，铁粒幼细胞，铁粒红细胞，环形铁粒幼细胞n2.骨髓检查适应证和禁忌证有哪些？n3.骨髓穿刺取材满意的指征有哪些？n4.骨髓片镜检包括哪些方面？n5.有核细胞增生程度如何判断，正常骨髓象的增生程度如何？n6.请描述正常成人骨髓象特点。n7.骨髓报告的诊断意见有哪几种情况，如何进行选择？n8.如何分析骨髓有核细胞增生程度和粒红比值的变化？举例说明。n9.粒红巨三系的常见异常变化有哪些？举例说明。n10.铁染色有何临床应用？n11.如何利用细胞化学染色鉴别急性白血病？