多普勒超声在自体动静脉内瘘建立和维护中的应用进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：李智琛（1989），男，汉族，广西崇左人，本科，崇左市人民医院，主治医师，研究方向：浅表器官超声，介入超声。-119-多普勒超声在自体动静脉内瘘建立和维护中的应用进展 李智琛 蓝丹娜 黄月春 崇左市人民医院，广西 崇左 532200 摘要：摘要：血液透析是尿毒症患者的常用治疗手段，而血管通路的合理选择至关重要，首选血管通路即自体动静脉内瘘，但实际运用期间，不良并发症发生概率较高，此时，临床学者认为多普勒超声技术可以对血管状态进行术前良好评估，亦可对动静脉内瘘成熟度进行科学预测，术中多普勒超声技术探查血管并引导定位，可对治疗方案进行科学调整，避免并发症，维护自体动静脉内瘘状态良好。本文将综述阐述多普勒超声在自体动静脉内瘘建立和维护中的运用进展。关键词：关键词：多普勒超声；自体动静脉内瘘；建立；维护；应用进展 中图分类号：中图分类号：R445.1 0 引言 目前，肾脏疾病人员越来越多，而肾脏疾病进入终末阶段时，临床会建议肾脏替代疗法，如血液透析、腹膜透析、肾脏移植等，最为普遍运用的便是血液透析疗法，血透过程中，血管通路的良好性至关重要。血管通路涉及动静脉内瘘、动静脉移植物、中心静脉置管，其中临床医师认为最为理想的血管通路便是动静脉内瘘，具有永久性特征，如人造血管内瘘、自体血管内瘘，其中人造血管内瘘需要长时间愈合，会大大增加血栓和感染的发生风险，相比之下，自体血管内瘘畅通性高，不良并发症发生概率低，可在一定程度上减轻患者家庭和社会的经济负担，故被临床认定为血透患者血管通路的主要手段1。但是在肾脏疾病的不断进展下，基础性疾病偏多，患者血管状态会不断恶化，加上多次反复性血管穿刺的影响，患者极易发生严重并发症2。多普勒超声技术在血管评估、监测与随访重具有重要意义，本文将对多普勒超声在自体动静脉内瘘建立和维护中的应用进展进行全面阐述。1 多普勒超声在自体动静脉内瘘建立中的运用 1.1 术前血管评估 血管通路是血液透析良好开展的关键环节，自体动静脉内瘘的建立，可以保证血管通路长期通畅，减少血栓形成机会，避免患者不良感染问题。动静脉内瘘成功建立，除肾脏内科医师工作外，还需外科、超声科医师的配合。绝大多数终末期肾脏疾病患者年龄偏大，自身血管条件不良，如动静脉管径纤细、管壁粥样硬化所致的管腔狭窄、血管弹性差等，都会大大增加血管吻合难度，显著降低手术治疗成功率。此时，临床采用科学直观的医学技术多普勒超声技术，可以对机体靶血管走行、分支、位置、管径粗细状态进行明确观察和判断，科学分析血管是否变异，降低造瘘失败率，保证患者自体动静脉内瘘操作成功3。陈金宝4等人对尿毒症患者进行研究，术前超声评估和标记血管状态，结果显示：25 例多次造瘘失败者中，18 例患者再次实施自体动静脉内瘘手术，6 例人工血管动静脉内瘘，2 例因血压水平过高停止手术；15 例未开展造瘘术的患者，股动脉-大隐静脉内瘘术 7 例，肱动脉-肘正中静脉内瘘术和人工血管动静脉内瘘术各 3 例，2 例因身体原因放弃手术，显然动静脉内瘘术实施前，超声检查评估和标记处理，可以在很大程度上提高造瘘术的成功机率。另外在蔡琦5等人通过研究，证实自体动静脉内瘘术前超声检查，能够科学评估血管状态，保证手术治疗效果。鉴于此，术前超声的合理运用，可对血管状态进行评估，掌握机体血流动力学状态，确保内瘘术开展成效。1.2 术中和术后血管评估 多普勒超声技术可以良好定位动静脉内瘘，确保术中血管评估效果。丁红梅6把行动静脉内瘘术治疗的终末期肾脏疾病患者作为研究主体，证实超声诊断技术的应用价值颇高。面对多数自体动静脉内瘘患者，血液透析条件成熟，应积极开展血管内介入或手术治中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-120-疗，实际上，血液透析导管的使用寿命，相关于自体动静脉内瘘成熟度，通过术后多普勒超声检查，可向临床医师提供科学客观的指导性数据，对无辅助自体动静脉内瘘血液透析患者进行良好预测，可良好挽救不成熟自体动静脉内瘘。通常情况下，血管通路良好且成熟的标准是：测定自然血流量超过 500ml min-1，穿刺段静脉内径不低于 5mm，距皮深度6mm。通过超声技术诊断，可在很大程度上评估术后内瘘血管通路状态，对机体血管内径、血流量、内瘘位置进行实时监测，尽早发现血管狭窄状态，合理调整后续治疗方案7。刘雨杭8等人对自体动静脉内瘘术后患者 4 周、8 周、3 个月分别接受超声检查，发现术后不同时点桡动脉内径、收缩期峰值流速、血流量因时间延长而增加，头静脉、肱动脉内径、收缩期峰值流速水平因时间延长而变大，内瘘成熟患者相比未成熟患者的桡动脉、头静脉、肱动脉管径、收缩期峰值流速、血流量均更大（P0.05），提示，超声技术可以准确监测血透患者动静脉内流血流量，帮助临床医师判断内瘘成熟程度，直接掌握内瘘结构功能状态。2 多普勒超声在自体动静脉内瘘维护中的运用 2.1 辅助内瘘成熟 内瘘成熟期间，机体血管内径变大，管壁变厚，血流量发生一定改变，静脉动脉化成熟过程相对复杂，时间较久，多种因素也会在内瘘成熟中带来一定消极影响，增加不良并发症发生概率。自体动静脉内瘘是内瘘血液透析时便于穿刺，渗血机会少，可向透析患者提供充足血液，确保患者可接受每周超过 3 次的血液透析工作。如果血透过程中，泵控血流量不足200mlmin-1，则考虑血流量不足现象。内瘘成熟影响性因素比较复杂、多样，如流入或流出道；吻合口狭窄；静脉位置偏深；分支静脉分流，采用多普勒超声技术诊断，可以有效判断动静脉内瘘成熟的影响性因素，科学选择治疗方案，比如支架植入术、取栓术、搭桥手术等9。在超声技术的辅助下，球囊辅助成熟术可以确保球囊直达患者病灶，对球囊进行缓慢性扩张，彻底消除血管狭窄性病变问题，维持内瘘畅通性。除此之外，多普勒超声技术操作简单便捷，经济成分低，分辨率高，可以对机体浅表血管结构科学鉴别，具有实时动态反映特征，亦可重复性多次操作，准确判断内瘘及其血管的解剖学形态，分析血管动力学变化情况，获取血流量参数，保证测量结果比较准确和稳定，确保患者内瘘使用时长，保证血液透析质量10。2.2 血栓形成并发症 绝大多数自体动静脉内瘘患者术后形成血栓，引起动静脉内瘘手术操作失败，亦会增加内瘘堵塞程度，而血栓形成与血容量不足、超滤较多、透析后长时间绑扎绷带、穿刺不规范、反复多次穿刺引起血管内膜受损、血肿压迫等，同时动脉较小、引流静脉直径 23mm，均会增加早期血栓形成概率11。对此，临床会主张手术切开取栓、内瘘重建、球囊取栓等手术治疗方案，而超声引导下经皮腔内血管成形术的应用价值比较突出，因为此术式可对机体血管进行实时监测，且创伤性不高，利于患者术后早期恢复，保证取栓效果。一般情况下，动静脉内瘘使用时长 3 年左右，若血管通路受限，则会引起内瘘病变，此时重建血管至关重要。动静脉内瘘术前多普勒超声技术对血管状态加以科学评估，科学定位靶血管，内瘘重建操作前，临床医师向患者开展多普勒超声诊断，亦可明确原有血管是否具备重建内瘘的条件，确定内瘘重建位置和方式，向临床实际诊疗工作提供有价值的参考依据，保证患者内瘘成功重建。2.3 自体动静脉内瘘狭窄 柯媛12等人采用超声技术诊断血液透析患者动静脉内瘘并发症情况，发现动静脉狭窄 11 例，占比13.75%，表明：彩色多普勒超声可以对血透患者动静脉内瘘并发症进行有效诊断，为临床早期为患者防治提供理论性依据。实际上，动静脉内瘘狭窄并发症的发生与内膜增生、穿刺不良、透析后不当性压迫、感染因素密切相关，可采用介入治疗或手术治疗。传统介入手术中，多依赖 X 线片，手术用时比较久，患者机体遭受辐射，术中造影剂的使用，亦会在一定程度上损伤患者肝肾功能。随着研究的不断深入，超声引导下经皮腔内血管成形术运用而生，正是由于多普勒超声技术的辅助，临床医师可以明确患者血管通路狭窄严重程度，对球囊扩张情况进行实时分析，加上术中不需要使用造影剂，不会损伤患者脏器和身体，安全性高。刘慢慢13等人对自体动静脉内瘘血栓形成患者分组实行开放性手术和 PTA（超声引导下经皮腔内血管成形术）治疗，结果证实：超声引导下 PTA 手术安全性高，利于患者术后恢复，可重复性操作，可在中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-121-一定程度上延长内瘘使用时长，保证血管资源，对自体动静脉内瘘血栓形成患者具有理想的治疗方案。2.4 血管壁变厚 对机体静脉内膜反复多次穿刺，会引起内膜增生现象，这也是造成自体动静脉内瘘术后患者血管壁变厚的主要原因之一，尤其是在近几年，临床普遍运用钝性针头，导致此种并发症发生率显著提高，穿刺失败现象增多。多普勒超声技术可以对穿刺点穿刺具体位置进行术后指导，开展血液透析过程中，需及时躲避血管壁变厚区域，以此保证患者穿刺成功效果。自体动静脉内瘘术后错误性的压迫止血操作，也会增加机体血管通路周边血肿和出血机率，鉴于此，临床采用多普勒超声技术进行诊断，可以及时发现周围血管或血栓形成问题，对动静脉内瘘通路狭窄和闭塞现象进行有效性鉴别。2.5 假性动脉瘤 人体动脉管壁破裂，血液经破口部位流出，且被动脉周围组织包裹，会形成血肿，血肿机化出现外壁，血肿腔内面延伸而形成内膜，即临床所言“假性动脉瘤”，其形成密切相关于多次反复性血管穿刺操作，不及时处理，可能引起血栓栓塞严重后果，增加患者生命威胁性。多项研究14-15表明：彩色多普勒超声技术便于临床医师全面观察自体动静脉内瘘状态，分析自体动静脉内瘘失功的原因，及时发现不良并发症，如假体动脉瘤，早期实施有效的治疗举措，保证机体动静脉内瘘功能状态良好，提升血液透析效果。3 小结 多普勒超声在术前血管评估、术中和术后血管监测、术后并发症随访工作中的应用价值偏高，可向临床提供客观且科学的影像资料，对终末期肾脏疾病血液透析患者预后状态进行良好改善，适当增加血管通路的使用寿命，大大提高患者生存质量，但多普勒超声技术在术中血管监测中的运用研究较少，仍需进一步深入研究，也是今后研究的重点。参考文献 1刘如静,李荣.慢性肾脏病期维持性血液透析患者发生动静脉内瘘失功的影响因素J.中国民康医学,2023,35(5):17-20.2周震,曾斌,王佳玲,等.自体动静脉内瘘术前桡动脉病理变化与血液透析患者全因死亡的相关性J.国际泌尿系统杂志,2022,42(1):90-94.3 李 晓 姣,李 必 强.CT 静 脉 造 影 联 合 超 声 对 动 静 脉 内 瘘 的 术 前 评 估 价 值 分 析 J.局 解 手 术 学杂志,2020,29(5):401-406.4 陈 金 宝,于 笑 艳.尿 毒 症 患 者 动 静 脉 内 瘘 术 前 超 声 评 估 及 标 记 的 价 值 J.影 像 研 究 与 医 学 应用,2019,3(13):181-182.5蔡琦,丁常伟,桂冬冬,等.超声在 桡动脉-头静脉自 体动静脉内瘘术前评估 的价值 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