CT三维测量辅助设计头部SMAS岛状瓣一期全耳廓再造.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：匡建国（1977），男，汉，山东青岛人，硕士研究生，副主任医师，北京丰台右安门医院医疗美容科，研究方向:整形美容外科。-49-CT 三维测量辅助设计头部 SMAS 岛状瓣一期全耳廓再造 匡建国 刘 强（通讯作者）北京丰台右安门医院医疗美容科，北京 100069 摘要：摘要：目的：通过实际临床应用验证 CT 三维测量辅助设计耳支架覆盖组织瓣的可靠程度。方法：运用 CT 三维测量技术设计头部 SMAS 岛状瓣行一期全耳廓再造，并应用于临床观察效果。结果：运用 CT 三维测量技术设计头部SMAS 岛状瓣行一期全耳廓再造临床应用 19 例（19 只缺失耳廓）均获成功。结论：应用 CT 三维测量辅助设计耳支架覆盖组织瓣准确可靠。关键词：关键词：CT 三维测量；表浅肌肉腱膜系统；手术设计；一期全耳廓再造 中图分类号：中图分类号：R764.9 0 引言 全耳廓再造术一直被认为是整形外科领域中最具挑战性的难题之一1，手术方法众多，却各有优缺点。当患者因烧创伤等因素导致全耳廓缺损伴耳周皮肤毁损时，带血管蒂颞顶筋膜瓣一期全耳廓再造2、3似乎成为最佳选择。随着头部 SMAS 解剖学研究的不断发展4，耳支架覆盖组织的来源已从颞顶筋膜扩大到整个头部SMAS，然而在此种手术的实施过程中，我们经常会遇到耳支架覆盖组织瓣的模板设计缺乏准确性和个性化、手术设计方案缺乏统筹兼顾等问题，这些缺陷限制了这一手术方法的推广应用。作者曾对一期全耳廓再造耳支架覆盖组织瓣的模板设计5、头部 SMAS 岛状瓣全耳廓再造的应用解剖6以及相应的手术模拟7进行了初步研究，本文则着眼于通过实际临床应用探讨CT三维测量辅助设计耳支架覆盖组织瓣的准确可靠程度，并最终获得了成功。1 材料与方法 1.1 临床资料 本组患者 19 例（19 只缺失耳廓），男 12 例，女4 例，年龄 624 岁，烧创伤后单侧全耳廓缺损 6 例（6只缺失耳廓），先天性单侧小耳畸形 13 例（13 只缺失耳廓）。其中烧创伤患者单侧全耳廓缺失的同时伴有耳周皮肤严重瘢痕增生；本组先天性小耳畸形患者均为因各种原因仅接受一期全耳廓再造手术方法者。1.2 临床手术方法 1.2.1 术前设计 术前对患者健侧耳廓行薄层（1.5mm）CT 平扫获得原始影像资料，然后运用工程图学理论8和 CT 影像三维测量技术，绘制出耳廓皮肤表面的近似展开图形，并沿图形边缘轮廓以光滑的外凸曲线连接，得到耳支架覆盖组织瓣模板5。同时可对患侧残耳进行相同处理，获得残耳皮肤表面的近似展开图形（残耳组织量），如果需要重建外耳道，则可按健侧外耳道的大小和深度预测出覆盖创面所需组织的图形（外耳道组织量）。根据残耳组织量和外耳道组织量图形对健侧耳廓的展开图形进行适当修整，得到实际所需的组织瓣模板。多普勒血流计测出颞浅血管的大致走向，根据测绘出的头部 SMAS 岛状瓣模板和颞浅血管的走向，以颞浅血管顶支或额支为蒂设计头部 SMAS 岛状瓣，并在模板内设计 L 形手术切口。1.2.2 手术过程 根据残耳的具体形态和手术方式的不同，一般将残耳修整为三部分加以利用，下部残耳垂旋转下移后形成再造耳廓的耳垂，中部 1/3 修成皮瓣后修复耳甲腔和外耳道，残耳上极修整后修复部分耳轮脚。术中依耳模大小切取第 7-8 肋软骨融合部（约 2/3厚），根据健侧耳廓的胶片模型雕刻耳支架，另取游离肋缝合于其表面，制成耳轮。成形后固定于残耳处，调整耳支架的位置、颅耳角等与健侧耳廓基本对称。依据事先测得模板的大小和形状，术中分离颞浅筋膜瓣至足够范围，观察颞浅动、静脉的走向及伴行中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-50-关系，沿所需范围边界切开颞浅筋膜至颞深筋膜浅层或骨膜浅层，钝性解剖游离颞浅筋膜瓣，确保蒂部宽度并保护好蒂部血管，翻转后经皮下隧道转移至残耳区，覆盖耳支架及暴露骨壁区，与残耳创缘缝合固定。另于大腿部切取适当大小（参照前述筋膜瓣大小）的中厚皮片，修整后植于颞浅筋膜瓣表面。颞浅筋膜瓣下置负压引流管一条，头皮切口下置负压引流球一枚，耳部植皮区疏松打包固定，腿部取皮区加压包扎。术中观察颞区及相邻区域SMAS的组织结构和血供特点；观察手术设计灵活性、组织瓣切取时间、组织瓣有无修整、组织瓣与耳支架服贴程度、再造耳廓形态等。1.2.3 术后处理及随访 术后 23 天后去除头皮下负压引流球；颞浅筋膜瓣下负压引流管一般持续引流 57 天；耳部植皮区打包固定 68 天；腿部取皮区加压包扎 1014 天。随访内容包括：SMAS 组织瓣的成活情况；再造耳廓的大小和外形；与健侧耳廓的对称性；颅耳角角度及稳定性；感觉恢复情况；植皮颜色；耳廓硬度及韧度等。2 结果 2.1 临床术中观察及随访结果 术中观察结果：见颞区 SMAS 由疏松的筋膜组织和肌性成分构成，厚度均匀适中，血管丰富，颞浅血管的额支与顶支分别沿颞区SMAS的中轴线前后走向颅顶区，颞浅血管额支与眶上血管存在广泛吻合。与传统手术设计方法比较，CT 三维测量辅助设计 SMAS 岛状瓣一期全耳廓再造，手术设计更加灵活；切口采用 L 形，减少切口长度的同时手术野暴露好；组织瓣的切取时间明显缩短；切下组织瓣不需修整，组织瓣与耳支架十分服贴。随访结果：术后耳支架覆盖组织瓣均一期成活；再造外耳大小、颅耳角与对侧基本一致，早期形态满意，耳轮、对耳轮、三角窝、耳舟、耳甲、耳垂等结构随时间推移愈显清晰；随访术后半年患者 8 例，6例患者恢复触觉和痛觉；未见明显头皮疤痕性脱发病例；除 2 例植皮色素沉着明显外，其余病例植皮色差较小；再造耳廓硬度及韧度较好；患者对外形满意。3 讨论 3.1 应用 CT 三维测量技术的模板设计方法准确可靠 组织瓣的逆行设计（planning in reverse）是术前设计中不可忽视和省略的步骤，它直接决定着手术方案能否顺利实施，甚至手术成败。耳廓皮肤表面是由许多形态复杂的曲面组成，这些曲面属于不可展曲面，这给耳支架覆盖组织瓣的模板设计造成一定困难；目前临床上一般将筋膜瓣设计为 810cm10cm 大小的类椭圆形8，这是一种经验性估算，对术中筋膜瓣的形状、大小以及蒂部长度缺乏精确设计，这会造成组织瓣切取时面积不足或过大等问题，并可直接导致术后组织瓣坏死及支架暴露等并发症10。术前如何进行耳支架覆盖组织瓣的准确测量和个性化设计是耳廓再造研究领域亟待解决的难题之一。本文在前期研究的基础上5，主要通过手术模拟和实际临床应用进一步对CT 三维测量辅助设计组织瓣模板的准确可靠程度进行验证，结果表明通过 CT 三维测量技术得到的组织瓣模板完全能够满足手术的要求，组织瓣的切取时间明显缩短，切下组织瓣不需修整，组织瓣覆盖耳支架后大小合适、形状得当，这一技术的应用，大大提高了手术设计和手术过程的前瞻性、精确性和可靠性，对整个耳廓再造手术的顺利实施，以及降低手术并发症的发生率等方面具有重大意义。3.2 统筹设计手术方案的临床意义 作者在先前的手术模拟实验中7，分别利用颞浅血管的顶支或额支为蒂设计颞区和额眶区 SMAS 岛状瓣，同时在同侧以耳后血管枕支为蒂利用胸锁乳突肌区和枕区 SMAS 完成另一种设计的全耳廓再造，说明头部SMAS 瓣供区的组织量较为充裕，在同侧同步实施两种手术方案是完全可行的。颞区和额眶区 SMAS 组织厚度适中，覆盖耳支架后轮廓显现明显，形态好，因此可作为耳廓再造耳支架覆盖组织的首选来源。以耳后血管为蒂可设计枕区和胸锁乳突肌区 SMAS 岛状瓣，但这两个区域 SMAS 组织较厚，覆盖耳支架后形态不佳，可作全耳廓再造的备选方案。枕血管位置较深，血管蒂部位置距耳廓区较远，无法带蒂转移完成全耳廓再造，但在支架暴露或部分耳廓缺损时可用作修复材料。因此如果术前能统筹设计手术方案，就可根据病人具体的解剖特点选择术式，在遭遇解剖变异或术后组织瓣坏死等并发症时，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-51-有备选方案和补救措施可供选择，一改过去该术式“一旦失败便几无退路”的窘况，大大提高了 SMAS 岛状瓣一期全耳廓再造手术的安全性和可靠性。3.3 该术式存在的问题与展望 全耳廓缺损的再造一直是整形外科具有挑战性的难题，尤其当烧创伤等因素导致耳周皮肤毁损或患者拒绝接受扩张器法等分期耳廓再造时，整形医生会显得尤为棘手，本文的方法为遇到此类问题时提供了一个较好的临床解决思路，但此种方法也面临几个问题需要解决。首先是植皮区的色素沉着问题。各种游离植皮都不可避免地存在色素沉着，造成与受区不同程度的色差。皮片中的黑色素细胞代谢活跃，在紫外线的作用下，会产生较大的黑色素颗粒，这些微粒输送到成角质细胞，皮肤便成暗色；失神经调节后的色素合成的平衡紊乱，也是色素沉着的一个原因；皮肤的厚度以及皮肤内血管密度也会影响移植皮片的颜色。这些都是亟待解决的问题。目前减少色素沉着的措施主要包括：尽量选择皮肤较薄、颜色白皙的供皮区，植皮后避免阳光曝晒，注意保护。其次是耳支架的设计和制作问题，它决定着再造耳廓的最终形态。目前耳支架材料的力学特性与人体耳廓软骨有较大差别；从结构力学的角度来讲，目前采用的支架材料，无论是自体肋软骨、高密度聚乙烯(Medpor)、还是目前还在实验阶段的组织工程耳支架11，均属于紧密型耳支架（实体结构）或扩张型耳支架（杆系结构）类型，这与耳廓软骨的薄壳型空间结构有着本质区别12、13。如何既保证支架的稳定性又保持支架的弹性，是耳支架设计制作过程中面临的两难选择。同时，在耳支架形态设计上，都不同程度地存在“依照模型造耳廓”，与健侧耳廓缺乏匹配，缺乏耳支架的个性化设计。因此研究维系耳廓形态的空间结构构成及其力学关系，寻找合适的耳支架构建材料，解决好耳支架的稳定性与弹性的矛盾关系，以及对耳支架进行个性化设计，这些都将是我们未来课题研究的方向。参考文献 1Korus LJ,Wong JN,Wilkes GH.Long-term follow-up of osseointegrated auricular reconstruction.Plast Reconstr Surg,2011,127(2):630-6.2Reinisch JF,Lewin S.Ear reconstruction using a porous polyethylene framework and temporoparietal fascia flap.Facial Plast Surg,2009,25(3):181-9.3张本寿,林子豪,赵耀中,等.扩张颞顶筋膜瓣覆盖多孔高密度聚乙烯支架全耳廓再造术J.中华医学美学美容杂志,2010,16(3):155-157.4Morales P.Rhytidectomy:Suprazygomatic and infrazygomatic SMAS treatment.Aesthetic Plast Surg,1991,15(1):35-42.5 匡建 国,楚 建军,唐胜 建.一 期全 耳廓 再造耳 支 架覆 盖组 织瓣 的模板 设 计 J.中华 整形 外科 杂志,2006,22(6):430-433.6 匡建 国,楚 建军,唐胜 建.表 浅肌 肉腱 膜系统 岛 状瓣 一期 全耳 廓再造 的 应用 解剖 J.解 剖学 杂志,2005,28(6):692-695.7匡建国,王乃佐,楚建军.头部 SMAS 岛状瓣期全耳郭再造的手术设计J.中国美容整形外科杂志,2012(04):208-210.8谢步瀛.画法几何.第 2 版M.同济大学出版社,2010.9 Helling ER,Okoro S,Kim G 2nd,et al.Endoscope-assisted temporoparietal fascia harvest for auricular reconstruction.Plast Reconstr Surg,2008,121(5):1598-605.10Yang SL,Zheng JH,Ding Z,et al.Combined fascial flap and expanded skin flap for enveloping Medpor framework in microtia reconstruction.Aesthetic Plast Surg,2009,33(4):518-22.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-52-11Shieh SJ,Terada S,Vacanti JP.Tissue engineering auricular reconstruction:in vitro and in vivo studies.Biomaterials,2004,25(9):1545-1557.12仝保军,刘军,魏亨通.大跨空间结构中的膜结构J.创新科技,2004(03):28-29.13刘尔烈.高等学校教材 结构力学M.天津:天津大学出版社,1996.