腹腔镜手术治疗小儿先天性胆管扩张症临床分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：罗树友（1974.09），男，汉族，广西玉林人，本科，副主任医师，研究方向为小儿外科。-38-腹腔镜手术治疗小儿先天性胆管扩张症临床分析 罗树友 李新宁 曾 甜 广西壮族自治区妇幼保健院，广西 南宁 530000 摘要：摘要：目的 探讨腹腔镜手术治疗小儿先天性胆管扩张症的临床效果和安全性。方法 回顾 2018 年 06 月至 2023年 06 月我院腹腔镜手术治疗先天性胆管扩张症的 34 例临床资料，分析其手术技术、围术期并发症防治及随访情况，总结治疗经验。结果 34 例均成功实施手术，平均手术时间（31060）min，出血量 5130ml，术后开始进食时间平均为（3.20.7）d；34 例患儿均进行随访，随访时间 360 个月，术后发生胆支肠袢扭转坏死 1 例，肠系膜裂孔疝 1 例，粘连性肠梗阻 6 例，其余无吻合口狭窄、胆肠吻合口瘘、反流性胆管炎、胰腺并发症等并发症出现，全组无死亡病例。结论 腹腔镜治疗小儿先天性胆管扩张症安全可行、效果良好。关键词：关键词：先天性胆管扩张症；腹腔镜检查；胆肠吻合术；儿童 中图分类号：中图分类号：R726.5 0 引言 先天性胆管扩张症是以胆总管囊状或梭状扩张，伴有或不伴有肝内胆管扩张为特点的胆道畸形，一经确诊，应及时手术，目前最佳手术方法是囊肿的完整切除、肝门空肠吻合术1，Farello 等于 1995 年首次报道应用腹腔镜治疗先天性胆管扩张症案例2，腹腔镜手术较传统的开腹手术具有创伤小、康复快、切口美观、并发症发生率低等优势。2018 年 06 月至 2023年 06 月我院为 34 例先天性胆管扩张症患儿行腹腔镜手术，获得了较为理想的治疗效果，现报道如下。1 资料与方法 1.1 临床资料 本组 34 例患儿中男 7 例，女 27 例；年龄 1.59岁，中位年龄 2.5 岁。型 29 例，型 5 例，囊肿直径 2.710.5cm,平均（4.32.1）cm。25 例有腹痛、黄胆病史，门诊行 B 超检查发现胆总管囊肿，其中 8例为孕期检查发现。本组病例均行胆道系统 B 超、MRI（MRCP）检查，最终均明确诊断为先天性胆管扩张症。1.2 手术方法 1.2.1 体位与 Trocar 放置 采取气管插管全麻，麻醉成功后留置胃管和尿管，仰卧位，头侧抬高 300左右，取脐部切口约 0.5cm，插入气腹针，建立 CO2气腹，腹腔压力维持在 610mmHg，放置 Trocar，置入 300腹腔镜，镜下观察肝门部包块及腹腔内脏器有否副损伤，监视下于左中上腹直肌外缘、右中腹直肌外缘分别穿刺 3.0（或 5.0mm）Trocar并留置作为操作孔道。术者位于患儿左侧，显示器位于患儿头部右侧。1.2.2 悬吊肝脏 腹腔镜探查证实肝外胆管扩张，为了充分显露第一肝门便于手术操作，腔镜监视下采用 1-0 带线针于剑突下肝镰状韧带左侧穿透腹壁贯穿肝圆韧带后再穿出腹壁，拉紧缝线使肝脏上提，并在胆囊体表投影处采用 1-0 带线针穿透腹壁缝合胆囊底脏层腹膜后再穿出腹壁，拉紧缝线上提肝脏，充分显露肝门部术野。1.2.3 术中胆道造影 术前常规行 B 超及磁共振（MRCP）检查，评估肝内外胆道系统及胰胆管合流部位情况，如果术前评估显示相关检查结果不能满足手术要求，特别是不能明确扩张的肝外胆管是否合并隔膜、狭窄等畸形，肝脏有否迷生胆管引流，胆总管远端胰胆管合流部详细解剖情况等，必要时行术中胆道造影，可由腹外胆囊底部留置 6 号胃管或术中腹腔镜监视下经腹壁用长套管针穿刺胆囊或囊肿，置管（穿刺）成功后先吸干净囊肿内胆汁（胆汁送生化检查及细菌培养），再注入碘海醇行胆道造影，明确肝内外胆道系统及胰胆管合流部位详细的解剖情况，指导手术操作，帮助彻底切除胆总管远端囊肿，避免误伤胰管及遗留肝门部胆管畸形。1.2.4 游离切除胆总管囊肿 腹腔镜下显露、探查胆囊及扩张的胆总管囊肿，用电钩或超声刀自胆囊底部开始剥离胆囊，注意处理胆囊动脉，避免术中、术后出血，游离胆囊至胆囊管中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-39-与胆总管囊肿的交界处，即可安全切开囊肿表面的腹膜，胆总管囊肿原则上完整切除，对于巨大的囊肿，可经皮腹腔镜直视下行囊肿穿刺抽吸减压，胆汁送生化检查及细菌培养，如果囊肿与周围组织粘连严重，可以考虑将囊肿中部前壁剖开，将胆汁、胰胆结石及残渣等吸干净，显露囊肿后壁，然后用电钩向左右两侧逐渐扩大前壁切口，直视下横断、剥离囊肿后壁；如果局部粘连严重造成解剖不清晰，可仅剥离其黏膜层，避免损伤肝门部血管；剥离囊肿远端时常遇到术野显露困难、出血等，必要时可行囊肿壁悬吊或采用四孔法助手向下牵拉十二指肠，帮助显露术野以便将囊肿壁完整切除、创面彻底止血及局部缝合封闭，并避免损伤胰管；剥离囊肿近端时需要注意辨别是否合并迷生胆管，仔细探查肝总管排除胆管狭窄、隔膜等畸形，注意保护肝总管血运，如已明确肝门部有胆管狭窄、隔膜等畸形应行肝管成形术。1.2.5 腹腔外空肠端侧吻合 腹腔镜下推开左侧横结肠，显露Treitz韧带位置，距其1520cm处用抓钳提起空肠，另一抓钳抓取胆囊、胆总管囊肿等标本，然后扩大脐部切口至 2.0cm，先将标本取出送病理检查，随后将近段空肠拖出腹腔外（距Treitz 韧带 1520cm 处）离断，远断端封闭后再向远侧拖出约 3040cm 空肠作为胆支肠袢，将近断端空肠与胆支肠袢远侧（距断端约 3040cm 处）行端侧吻合，恢复肠管连续性，修补肠系膜缺损,肠管送回腹腔。1.2.6 肝总管空肠吻合 重新建立气腹，腹腔镜监视下将胆支肠袢经横结肠系膜隧道上提至肝门部，根据肝总管口径，用 5-0可吸收缝线行肝总管空肠端端或端侧单层吻合，将胆肠吻合口与横结肠隧道间的胆支肠袢与周围组织缝合固定两针，并封闭结肠系膜裂孔及胆支肠袢系膜裂孔。1.2.7 放置腹腔引流管 用温生理盐水彻底冲洗腹腔，从右侧腹壁 Trocar孔置入引流管并固定，其有侧孔的前端放置于肝总管空肠吻合口下方。检查腹腔无活动性出血，去除 Trocar，美容缝合切口，术毕。2 结果 34 例均成功实施手术，平均手术时间（31060）min，出血量 5130ml，术后开始进食时间平均为（3.20.7）d；34 例患儿均进行随访，随访时间 360 个月，术后发生胆支肠袢扭转坏死 1 例，肠系膜裂孔疝 1例，粘连性肠梗阻 6 例，其余无吻合口狭窄、胆肠吻合口瘘、反流性胆管炎、胰腺并发症等并发症，全组无死亡病例。其中胆支肠袢扭转坏死 1 例及肠系膜裂孔疝 1 例均经再次手术治疗后痊愈，粘连性肠梗阻 6例均经保守治疗好转。术后病理检查结果示 34 例均符合胆总管囊肿。3 讨论 先天性胆管扩张症，是以胆总管囊状或梭状扩张，伴有或不伴有肝内胆管扩张为特点的小儿外科临床常见的胆道畸形，典型的临床表现为腹痛、黄疸和腹部包块，根据以上主要临床特征结合 B 超及 MRCP 等辅助检查，即可诊断本病，先天性胆管扩张症一经确诊，应及时手术，首选的根治性术式是胆总管囊肿切除、胆道重建术3，随着腹腔镜外科技术水平的提高，目前腹腔镜胆总管囊肿根治术已成为主流术式4。本组患儿34例均成功实施腹腔镜胆总管囊肿切除、胆道重建手术，疗效满意。笔者结合病例并复习相关文献，总结临床经验如下：1、操作技巧：（1）悬吊技术的应用：为了更好显露第一肝门，术中将肝圆韧带悬吊在前腹壁、剑突下方，胆囊底悬吊在右外侧腹壁，上提肝脏，显露第一肝门；剥离囊肿远端时常遇到术野显露困难、创面出血等情况，必要时悬吊囊肿壁，可有利于囊肿的显露和剥离,悬吊的原则为保证患儿手术安全情况下尽量减少悬吊次数，减少对腹壁的反复穿刺及术后疼痛5；（2）胆总管囊肿的处理：术前根据 B 超及 MRI（MRCP）等检查评估胆道系统及胰胆管合流情况，或术中腹腔镜监视下穿刺胆囊或囊肿，注入碘海醇行胆道造影，明确胰胆管合流部位、肝总管解剖情况，注意评估有否胰胆结石、蛋白栓及管道的狭窄、隔膜等，根据具体情况选择合理的个体化手术方式，手术原则上完整切除囊肿，胆道重建。腹腔镜下显露胆囊及扩张的胆总管囊肿，对于巨大的囊肿，可经皮腔镜直视下行囊肿穿刺抽吸减压，囊肿减压后，周围被推移的组织结构有一定程度的复位，局部组织张力降低，再用电钩自胆囊底部开始剥离胆囊，于胆囊三角处分离出胆囊动脉，用超声刀离断（血管直径5mm，或根据器械操作说明明确）或钛夹结扎后剪断，避免术中、术后出血，游离胆囊至胆囊管与胆总管囊肿的交界处，至此胆囊管、肝总管及胆总管解剖结构基本明确，然后沿囊肿前壁中线切开其表面的腹膜，沿中线向两侧剥离相对安全，避免因局部粘连、囊肿中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-40-占位效应、周围组织结构位移、变形而误伤肝门部血管，剥离囊肿时正确选择囊壁的解剖层次很重要，应在有丰富血管网的外层下紧贴囊肿壁进行游离，使用电刀边游离边止血，可以明显减少出血；但部分患儿由于反复发作胆管炎，囊肿与周围血管结构粘连严重且囊壁层次欠清，故宜采用 Lilly 术式，将囊肿中部前壁剖开，向左右两侧逐渐扩大前壁切口，切除囊肿的前、外侧壁，显露并切除囊肿后壁内层，即保留部分与门静脉和肝动脉粘连的囊肿壁外层6,仅行粘膜层切除，降低门静脉、肝动脉损伤的风险1；仔细游离囊肿远端，彻底切除胰腺被膜下的胆总管远端，局部缝合封闭，避免损伤胰胆管共同通道7，临床实践中发现囊状胆总管扩张其远端一般都较易判断，且易于处理，而梭状胆管扩张常伴有复杂的胰胆管连接处异常，需结合影像资料，术者有熟练的腔镜手术操作技巧，利用腔镜术野的放大效果，才能确保胆总管远端的安全、完整切除且不损伤胰管；处理囊肿近端时应关注有否肝总管畸形及迷走胆管引流8，应保留肝总管周围脏层腹膜组织，避免过度游离影响肝总管血运9，预留吻合的肝总管长度约 0.5-1.0cm；（3）胆支肠袢的长度：胆支肠袢的长度应个体化，考虑到小儿随着年龄增加，其肠管长度相应增长，而过长的胆支肠袢将会导致胆汁淤积、结石形成等，一般选择长度约 3040cm，即可有效预防反流性胆管炎发生10；（4）胆肠吻合技术：胆肠吻合前应详细了解肝总管有否解剖变异，如管腔狭窄、管口分离、隔膜等，根据解剖变异的部位及程度采取隔膜切除、狭窄肝管切开扩大成形术等处理；根据肝总管与胆支肠袢的口径确定实施端端吻合或端侧吻合的术式，如口径相近，则采用端端吻合，否则采用端侧吻合方式，端侧吻合时肝总管应尽量吻合在靠近胆支肠袢盲端的侧壁上11，避免远期胆支肠袢近端盲袋形成出现胆汁淤积、结石、胆管炎等；如肝总管口径过小，宜纵行劈开前壁扩大肝总管口径至约 1.0cm 后间断缝合，先缝合肝总管 12 点钟位置，腹腔镜下视野有放大效果，能达到精细、精准吻合，避免术后吻合口狭窄。2、术后并发症防治：(1)本组病例术后发生粘连性肠梗阻 6 例，有资料12显示胆总管囊肿根治性术后粘连性肠梗阻的原因主要有：既往囊肿合并感染，腹腔内炎性渗出，囊肿与周围结构的粘连变得明显，松解粘连后腹腔有渗出；胆支肠袢过长，肠管迂曲、粘连；囊肿巨大，切开后没及时吸干净胆汁，胆汁溢入、污染腹腔，针对造成肠梗阻的原因，手术时合理选择胆支肠袢长度、及时吸干净漏出的胆汁、关闭剥离胆总管囊肿后的创面、冲洗腹腔及腹腔渗出的有效引流等对预防术后粘连性肠梗阻有益。术后发生粘连性肠梗阻，宜尽力采取非手术治疗，特别是对术后早期炎性粘连性肠梗阻更应如此，保守治疗无效时才考虑手术治疗，本组术后发生粘连性肠梗阻的病例均经保守治疗后好转出院，无再次手术病例。(2)本组病例术后胆支肠袢扭转坏死 1 例，肠系膜裂孔疝1例，其发生原因考虑与以下因素相关，早期病例胆肠吻合口与横结肠隧道间的胆支肠袢长度过长，术中没有将其与周围组织缝合固定，且没仔细缝合封闭结肠系膜裂孔及胆支肠袢系膜裂孔。胆支肠袢扭转坏死病例行坏死肠管切除，重新行胆道重建术；肠系膜裂孔疝行肠系膜裂孔修补，均好转出院。本组病例无术后出血、胆肠吻合口瘘等其他早期并发症发生。34 例患儿均获随访，随访时间 360 个月，目前尚未发现反流性胆管炎、吻合口狭窄、胰腺并发症及癌变等远期并发症发生，继续随访、观察。全组无死亡病例。综上所述，先天性胆管扩张症一经诊断，应及时手术，目前腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝总管-空肠Roux-en-Y 吻合术已成为常规手术，严格围术期管理，根据 B 超、MRCP、术中胆道造影等资料详细评估胆道系统、胰胆管合流情况，术中规范、精细、精准操作，术后缜密观察，及时、规范处理病情变化，才能够保证手术安全、减少术后并发症。参考文献 1吴晔明,顾松主译.小儿外科学图谱M.第 6 版.北京:北京大学医学出版社,2012:605-614.2Farello GA,Cerofolini A,Rebonato M,et al.Congenital choledochal cyst:video-guided laparoscopic treatmentJ.Surg Laparosc Endosc,1995,5(5):354-358.3蔡威,张潍平,魏光辉主编.小儿外科学M.6 版.北京:人民卫生出版社,2020:440-445.4中华医学会小儿外科分会腔镜外科学组.腹腔镜胆总管囊肿手术操作指南（2017 版）J.中华小儿外科杂中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-41-志,2017,38（7）:485-494.5 徐晓钢,曾纪晓,刘斐,等.经脐单孔 3D 腹腔镜手术治疗小儿先天性胆总管囊肿J.中华腔镜外科杂志（电子版）2021,14(03):172-176.6吴晔明主译.小儿外科学M.第 6 版.北京:北京大学医学出版社,2008:1621-1666.7陈文有,王燕慧,叶风光,等.腹腔镜小儿先天性胆总管囊肿根治术 18 例报告并文献复习J.腹腔镜外科杂志,2020,25(10):766-769.8王果,冯杰雄主编.小儿腹部外科学M.2 版.北京:人民卫生出版社,2011:632-647.9 罗 淼,范 霞,李 飞,等.腹 腔 镜 小 儿 先 天 性 胆 总 管 囊 肿 根 治 术 术 后 并 发 症 分 析 J.重 庆 医学,2019,48(13):2241-2244.10董蒨主编.小儿肝胆外科学M.2 版.北京:人民卫生出版社,2017:398-425.11王延宙,王刚主译.小儿外科手术图谱M.济南:山东科学技术出版社,2009:257-266.12王果等主编.小儿外科手术学M.2 版.北京:人民卫生出版社,2010:448-459.