播散性血管内凝血.pptx

1 1 是由多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解（纤溶）系统。弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulationdisseminated intravascular coagulation，DICDIC）第1页/共80页2 2n n临床上除有原发疾病的表现外，常有广泛性出血、循环衰竭（休克）、微血管栓塞性组织器官功能障碍以及微血管病性溶血性贫血等DIC表现。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性血栓出血综合征。若不及早诊断和有效治疗病死率极高。弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulationdisseminated intravascular coagulation，DICDIC）第2页/共80页3 3概念：致病因子激活凝血系统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纤溶系统血液凝固性出血微循环障碍休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血第3页/共80页4 4DIC的本质是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高-表现为微血栓形成 再转变为血液凝固性降低-表现为出血第4页/共80页5 5n n损伤内皮细胞n n激活血小板n n抗凝蛋白减少 n n激活凝血系统n n破坏红细胞 n n释放白细胞促凝物质 n n激活补体系统 一、一、DICDIC的发病机制的发病机制第5页/共80页6 6损伤内皮细胞损伤内皮细胞n n 内毒素内毒素n n 严重感染严重感染n n 免疫复合物免疫复合物n n 酸中毒酸中毒n n 体外循环体外循环n n 败血症败血症n n 游离脂肪酸游离脂肪酸 可损伤血管内皮细胞，致使内皮下组织暴露可损伤血管内皮细胞，致使内皮下组织暴露 （一）损伤内皮细胞（一）损伤内皮细胞（2）引起DIC 的病因第6页/共80页7 7n n使使单单核核-吞吞噬噬细细胞胞、血血管管内内皮皮细细胞胞和和中中性性粒粒细细胞胞等等合合成成和和释释放放白白介介素素-1-1（IL-1IL-1），促促使使淋淋巴巴细细胞胞的的活活化化和和增增殖殖，引引起起发发热热、中中性性粒粒细细胞胞增增多多，从而损伤内皮细胞。从而损伤内皮细胞。n n炎症反应诱导炎症反应诱导T T细胞产生肿瘤坏死因子（细胞产生肿瘤坏死因子（TNFTNF），），TNFTNF激活中性粒细胞，增强其趋化性，通过内激活中性粒细胞，增强其趋化性，通过内皮细胞皮细胞-白细胞黏附分子（白细胞黏附分子（ELAM-1ELAM-1）等黏附于）等黏附于内皮细胞上，导致内皮细胞损伤。内皮细胞上，导致内皮细胞损伤。（一）损伤内皮细胞（一）损伤内皮细胞（一）损伤内皮细胞（一）损伤内皮细胞（3 3）内毒素可以通过以下途径损伤内皮细胞第7页/共80页8 8n n炎症反应诱导产生血小板活化因子（炎症反应诱导产生血小板活化因子（PAFPAF），），PAFPAF诱导血小板聚集，释放和脱颗粒，促使中诱导血小板聚集，释放和脱颗粒，促使中性粒细胞、单核细胞发生趋化反应和颗粒内性粒细胞、单核细胞发生趋化反应和颗粒内容释放，损伤内皮细胞和发生休克。容释放，损伤内皮细胞和发生休克。n n炎症反应时，补体被激活，促进白细胞黏附炎症反应时，补体被激活，促进白细胞黏附功能，中性粒细胞释放溶菌酶，损伤内皮细功能，中性粒细胞释放溶菌酶，损伤内皮细胞。胞。n n内毒素与血小板、白细胞和高密度脂蛋白形内毒素与血小板、白细胞和高密度脂蛋白形成复合物，损伤内皮细胞，致内皮细胞脱落成复合物，损伤内皮细胞，致内皮细胞脱落（一）损伤内皮细胞（一）损伤内皮细胞（一）损伤内皮细胞（一）损伤内皮细胞（3 3）内毒素可以通过以下途径损伤内皮细胞第8页/共80页9 9（二）激活血小板（二）激活血小板（1 1）血小板功能图血小板功能图第9页/共80页1010Adhesion GpIIb/IIIaGpIIb/IIIaGpIIb/IIIaAggregationPlateletGpIbExposed CollagenEndotheliumvWFCOLLAGENGpIIb/IIIaGpIIb/IIIaAggregationGpIIb/IIIaGpIIb/IIIaGpIIb/IIIaAggregationAdhesionAdhesionADPADPAdrenalineTHROMBINTHROMBIN （二）激活血小板（2）第10页/共80页1111 （二）激活血小板（2）第11页/共80页1212n n严重感染、内毒素、凝血酶和免疫复合物等可以损伤严重感染、内毒素、凝血酶和免疫复合物等可以损伤和致使内皮细胞脱落，胶原组织暴露，血小板与之发和致使内皮细胞脱落，胶原组织暴露，血小板与之发生黏附、聚集并释放血小板活性物质（生黏附、聚集并释放血小板活性物质（APFAPF、5HT5HT、-TG-TG、PF4PF4、VWFVWF）使血小板在微循环中形成血小板）使血小板在微循环中形成血小板微血栓。微血栓。n n激活的血小板，通过花生四烯酸代谢途径，生成激活的血小板，通过花生四烯酸代谢途径，生成PGI2PGI2、TXA2TXA2等活性物质，促进血小板聚集和微血管等活性物质，促进血小板聚集和微血管收缩；血小板第三因子（收缩；血小板第三因子（PF3PF3）为凝血过程提供了磷）为凝血过程提供了磷脂表面，促进血凝固脂表面，促进血凝固。（二）激活血小板（3）第12页/共80页1313（三）激活凝血系统（1）第13页/共80页1414n n血管内皮细胞受损，内皮下组织（胶原、基血管内皮细胞受损，内皮下组织（胶原、基底膜）暴露，通过下列途径激活凝血系统：底膜）暴露，通过下列途径激活凝血系统：n n因子因子XIIXII接触胶原组织和（或）因子接触胶原组织和（或）因子XIIXII被激肽被激肽释放酶（释放酶（K K）激活成因子）激活成因子XIIaXIIa；因子；因子XIXI被起始被起始凝血酶、胰蛋白酶激活成因子凝血酶、胰蛋白酶激活成因子XIaXIa。因子。因子XIIaXIIa和和XIaXIa可以激活内源性凝血系统可以激活内源性凝血系统n n组织因子（组织因子（TFTF）由受损的内皮细胞、单核细）由受损的内皮细胞、单核细胞和组织释放，它与因子胞和组织释放，它与因子VIIVII和和VIIaVIIa形成复合形成复合物，该复合物激活外源凝血系统物，该复合物激活外源凝血系统（三）激活凝血系统（2）第14页/共80页1515 （三）激活凝血系统（3）目前认为，激活的外源性凝血系统在目前认为，激活的外源性凝血系统在DIC的发病机制中起主导作用，如的发病机制中起主导作用，如羊水栓塞和死胎潴留羊水栓塞和死胎潴留外科手术和严重创伤外科手术和严重创伤癌肿和白血病癌肿和白血病第15页/共80页1616（四）抗凝蛋白减少（四）抗凝蛋白减少（1 1）凝血和蛋白凝血和蛋白C C系统关系图系统关系图第16页/共80页1717n nDICDIC发发病病过过程程中中，由由于于丝丝氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶（如如凝凝血血酶酶、FXaFXa、FVIIIaFVIIIa、FVIIaFVIIa、FVaFVa）大大量量形形成成，需需要要大大量量抗抗凝凝蛋蛋白白（ATAT、APCAPC、PSPS、TFPITFPI）与与之之结结合合，从从而而消消耗耗了抗凝蛋白；了抗凝蛋白；n n炎症细胞释放的蛋白酶和继发性激活的纤溶酶都有降炎症细胞释放的蛋白酶和继发性激活的纤溶酶都有降解抗凝蛋白的作用；解抗凝蛋白的作用；n nDICDIC时肝细胞和血管内皮细胞功能不全，也使抗凝蛋时肝细胞和血管内皮细胞功能不全，也使抗凝蛋白合成减少。白合成减少。（四）抗凝蛋白减少（2）第17页/共80页1818 （五）激活纤溶系统（1）激肽释放酶原激肽释放酶原FXIIaHMWK 激肽释放酶激肽释放酶scu-PAtcu-PAPAI-2sct-PAtct-PAPAI-1 纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶2-2-抗纤溶酶抗纤溶酶 2-2-巨球蛋白巨球蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 纤维蛋白纤维蛋白凝血酶凝血酶因子因子XIIIaXIIIaFPA/B 纤溶酶纤溶酶X,Y,D,E,B15-42,A,B,C,HX,YD,E,D-二聚体等X,Y,D,E,B1-42A,B,C,HC1-C1-抑制物抑制物第18页/共80页1919在在DICDIC的发病过程中，微血栓形成、血管内溶的发病过程中，微血栓形成、血管内溶血或异型输血等均可不同程度地破坏红细胞，血或异型输血等均可不同程度地破坏红细胞，产生红细胞素促进凝血过程，释放产生红细胞素促进凝血过程，释放ADPADP促进血促进血小板聚集。小板聚集。（六）（六）破坏红细胞（破坏红细胞（1 1）第19页/共80页2020RBC大量损伤的原因：大量损伤的原因：异型输血，各种原因的异型输血，各种原因的溶血。溶血。RBC破坏破坏 释放释放ADP（血小板激活剂）（血小板激活剂）促进血小板粘促进血小板粘 附聚集附聚集 RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促发凝促发凝 血反应血反应 （六）（六）破坏红细胞（破坏红细胞（2 2）第20页/共80页2121 白细胞内含多种组织凝血活酶样的促凝物质，内毒素、严重感染、恶性肿瘤和白血病时，白细胞释放促凝物质增多，被单核-吞噬细胞清除减低，多数阻滞在肺血管床内，它们可以进入血液，促进DIC发生。（七）释放白细胞促凝物质（七）释放白细胞促凝物质（1）第21页/共80页2222 目前认为中性粒目前认为中性粒C，单核，单核C，急性早幼粒，急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒细胞内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。细胞内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。如：内毒素，如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒诱导中性粒C表达表达TF（七）释放白细胞促凝物质（七）释放白细胞促凝物质（2）第22页/共80页2323抗原-抗体复合物+ClqrsCIsC2C4C2aC2bC4b+C4aC4b2aCVFBC3bCVF-BC3b-BCVF-BbC3b-BbC3C3bC3aC5b-C9DD（八）激活补体系统（1）第23页/共80页2424 激活的补体系统可促使血小板聚集：C3b激活激肽释放酶原（PK）C5b具活化素样活性 C5a激活粒细胞 均可促进DIC的发生。（八）（八）激活补体系统（激活补体系统（2 2）第24页/共80页2525 （二）（二）DICDIC的发病机制（的发病机制（4 4）高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 血小板黏附血小板黏附血小板黏附血小板黏附 血管内凝血血管内凝血血管内凝血血管内凝血 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 微血栓微血栓微血栓微血栓 条索形成条索形成条索形成条索形成 形成形成形成形成 消耗凝血因子消耗凝血因子消耗凝血因子消耗凝血因子 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 (I,II,V,VII,VIII(I,II,V,VII,VIII 激活激肽系统激活激肽系统激活激肽系统激活激肽系统 激肽激肽激肽激肽 肽肽肽肽AA、BB IX,X,XI,XII)IX,X,XI,XII)血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集 血管腔狭窄血管腔狭窄血管腔狭窄血管腔狭窄 继发纤溶亢进继发纤溶亢进继发纤溶亢进继发纤溶亢进血小板释放血小板释放血小板释放血小板释放 低纤维蛋白低纤维蛋白低纤维蛋白低纤维蛋白 补体系统补体系统补体系统补体系统 红细胞破坏红细胞破坏红细胞破坏红细胞破坏 出血出血出血出血 原血症原血症原血症原血症 激活激活激活激活 或变形或变形或变形或变形血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓 形成形成形成形成 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白(原原原原)降解降解降解降解 回心血量回心血量回心血量回心血量 过敏毒素形成过敏毒素形成过敏毒素形成过敏毒素形成 减少减少减少减少 血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少 FDP FDP 小血管扩张小血管扩张小血管扩张小血管扩张,通透性增加通透性增加通透性增加通透性增加 心输出量减少心输出量减少心输出量减少心输出量减少及功能障碍及功能障碍及功能障碍及功能障碍 血液低凝状态血液低凝状态血液低凝状态血液低凝状态 广泛出血广泛出血广泛出血广泛出血 血浆外渗血浆外渗血浆外渗血浆外渗 血压下降血压下降血压下降血压下降 血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛栓塞 出血微循环灌注不足微循环灌注不足微循环灌注不足微循环灌注不足 溶血溶血溶血溶血 休克休克休克休克致病因素致病因素第25页/共80页2626DICDIC的发病机制的发病机制第26页/共80页2727二、二、DICDIC的诊断的诊断n n有引起有引起DICDIC的基础疾病存在的基础疾病存在n n有有DIC DIC 的临床表现的临床表现n n实验室检查实验室检查 n n抗凝治疗有效抗凝治疗有效 第27页/共80页2828（一）有引起DIC的基础疾病存在（1）感染性疾病（占感染性疾病（占25%40%）细菌性感染：革兰阴性菌败血症：脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、沙门菌属等；革兰阳性菌败血症：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等病毒感染：肾综合征出血热、乙型脑炎、流感A族等原虫感染：恶性疟疾、脑型疟等第28页/共80页2929DIC与肿瘤实体肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 10101515血液系统肿瘤急性白血病急性白血病 1515肿瘤促凝物：组织因子急性髓细胞白血病DICDIC和高纤溶状态和高纤溶状态（一）有引起DIC的基础疾病存在（1）第29页/共80页3030DICDIC和严重创伤及手术和严重创伤及手术在脑损伤在脑损伤脂肪和磷脂的释放脂肪和磷脂的释放细胞因子活化细胞因子活化创伤后全身炎症反应综合征创伤后全身炎症反应综合征50507070与与DIC DIC 相关相关广泛性根治术、严重烧伤、挤压伤综合征、复合性骨折广泛性根治术、严重烧伤、挤压伤综合征、复合性骨折器官移植排斥反应等器官移植排斥反应等（一）有引起DIC的基础疾病存在（1）第30页/共80页3131DIC与病理产科与病理产科羊水栓塞、胎盘早期剥离、前置胎盘、宫内死胎、妊娠中毒症、产后败血症、葡萄胎、感染性流产等DIC与肝脏疾病与肝脏疾病重症肝炎、肝硬化失代偿期、原发性肝癌、肝叶切除、门脉高压、同种原位肝移植术等DIC与其它与其它免疫性疾病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、血栓性血小板减少性紫癜、血管内溶血、异型输血、自身免疫性溶血性贫血、蛇咬伤、巨大血管瘤等（一）有引起DIC的基础疾病存在（1）第31页/共80页3232（二）有DIC 的临床表现（1）表现表现特征特征发生率（发生率（%）广泛出血广泛出血注射出血，创面渗血注射出血，创面渗血80908090循环衰竭循环衰竭难治性休克，血压降低难治性休克，血压降低 50605060微循环形成微循环形成累及器官功能障碍累及器官功能障碍45504550微血管性溶血微血管性溶血溶血表现溶血表现733733第32页/共80页3333 DIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）（二）有DIC 的临床表现（2）第33页/共80页3434DIC出血的临床特出血的临床特点：点：1.广泛、多个广泛、多个部位出血，不能部位出血，不能用原发疾病解释；用原发疾病解释；2.常伴有常伴有DIC的的其其 它临床表现，它临床表现，如休克等；如休克等；3.常规的止血药常规的止血药无效。无效。DIC出血的发生机出血的发生机制制致病因素致病因素激活凝血系统激活凝血系统微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDP 第34页/共80页3535 器官功能障碍器官功能障碍 DIC时，器官功时，器官功能障碍主要由于能障碍主要由于微血栓大量形成！微血栓大量形成！肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质-华华-佛佛 综合症综合症 垂体垂体-席汉综合症席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓第35页/共80页3636 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓第36页/共80页3737(二)有DIC 的临床表现（3）第37页/共80页3838实验室检查是诊断实验室检查是诊断DICDIC的必备条件，的必备条件，可分为两类可分为两类1.1.常用实验指标常用实验指标2.2.分子标志物指标分子标志物指标（三）实验室检查（1）第38页/共80页3939（三）DIC常用实验指标的评价（2）异常标准异常标准敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）诊断效率（诊断效率（%）PltPlt（n=82n=82）1003s3s919127275757APTT(n=82)APTT(n=82)延长延长10s10s919142425757TTTT（n=82n=82）延长延长3s3s838360607070FgFg（n=71n=71）1.5g/L1.5g/L22221001006565ATAT（n=21n=21）75%10mg/L10mg/L10010067678787DDDD（n=44n=44）0.25mg/L0.25mg/L919168688080破碎红细胞（破碎红细胞（n=80n=80）2%2%232373735151第39页/共80页4040（三）联合实验指标分析（3）敏感性敏感性特异性特异性诊断效率诊断效率PT+APTT+TTPT+APTT+TT（n=82n=82）838311115151PT+APTT+FgPT+APTT+Fg（n=71n=71）22221001006565PT+APTT+FDPPT+APTT+FDP（n=71n=71）919171718686FDP+DDFDP+DD（n=39n=39）919194949595PT+APTTPT+APTT（n=82n=82）919134345656第40页/共80页4141（四）新的试验（四）新的试验可溶性纤维蛋白单体复合物（可溶性纤维蛋白单体复合物（可溶性纤维蛋白单体复合物（可溶性纤维蛋白单体复合物（sFMC/TPPsFMC/TPPsFMC/TPPsFMC/TPP）（）（）（）（1 1 1 1）n n发生于血栓尚未形成之前，此时组织缺血及凝血因子消耗刚刚开始第41页/共80页4242TFTF与与TFPITFPI（2 2）n nTF发生于前DIC，DIC发生后可。n nTFPI（T-TFPI、F-TFPI、LP-TFPI）：T-TFPI LP-TFPI F-TFPI第42页/共80页4343凝血酶凝血酶-抗凝血酶复合物（抗凝血酶复合物（TATTAT）（）（3 3）n n对DIC诊断的敏感性88%，特异性63%，阳性诊断率79%，阴性诊断率88%。是诊断pre-DIC较佳指标第43页/共80页4444纤溶酶纤溶酶-抗纤溶酶复合物（抗纤溶酶复合物（PAPPAP）（）（4 4）n nPAP对诊断pre-DIC有较高的敏感性和特异性，是pre-DIC诊断的较好指标第44页/共80页4545（三）实验指标的评价（三）实验指标的评价（5 5）指标指标指标指标敏感性敏感性敏感性敏感性（%）特异性特异性特异性特异性（%）准确性准确性准确性准确性（%）阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值（%）阴性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预测值（%）异常标准异常标准异常标准异常标准SFMCSFMC87.187.184.284.285.885.887.587.583.683.6FDPFDP91.891.863.763.775.475.464.564.591.691.610mg/L10mg/LD-DD-D80.480.470.670.675.175.169.769.781.181.10.25mg/L0.25mg/LATAT：A A83.083.048.548.565.965.962.062.075.075.075%75%3P3P37.237.285.785.765.965.964.364.366.466.4阳性（阳性（阳性（阳性（+）以上）以上）以上）以上TATTAT75.475.469.769.773.073.076.876.868.068.04.0g/L4.0g/LPAPPAP63.863.873.473.468.168.175.175.161.961.9800g/L800g/LPLTPLT82.782.743.943.959.659.649.749.779.179.110010100109 9/L/LFgFg38.038.077.077.060.260.255.655.662.162.10.5g/L0.5g/LPTPT75.675.658.358.365.065.053.453.479.179.1延长对照延长对照延长对照延长对照3 3秒秒秒秒APTTAPTT68.568.565.865.866.966.958.458.474.974.9延长对照延长对照延长对照延长对照1010秒秒秒秒第45页/共80页4646失代偿性（显性）失代偿性（显性）DICDIC诊断标准诊断标准代偿性（非显性）代偿性（非显性）DIC DIC 诊断标准诊断标准原发疾病原发疾病 存在存在 2 2分分2 2分分原发疾病原发疾病 不存在不存在0 0分分0 0分分pltplt（10109 9/L/L）100 0100 0分分100 0100 0分分100 1100 1分分100 1100 1分分 50 250 2分分动态观察：动态观察：-1-1分，稳定分，稳定0 0分，分，+1+1分分SFMC/FDPSFMC/FDP 不不 0 0分分不不 0 0分分 中度中度 2 2分分 1 1分分 高度高度 3 3分分动态观察：动态观察：-1-1分，稳定分，稳定0 0分，分，+1+1分分PT(s)PT(s)未延长或延长未延长或延长3 03 0分分未延长或延长未延长或延长3 03 13 1分分 延长延长6 26 2分分动态观察：动态观察：缩短缩短-1-1分，稳定分，稳定0 0分，延长分，延长+1+1分分Fg(g/L)Fg(g/L)1.0 01.0 0分分1.0 155分者分者,符合显性符合显性DICDIC诊断，每天重复测定并记分，以作动态观察诊断，每天重复测定并记分，以作动态观察积分积分2525分，提示非显性分，提示非显性DICDIC，每天重复测定并记分，以作动态观察。，每天重复测定并记分，以作动态观察。五、五、DICDIC的记分诊断标准（的记分诊断标准（1 1）第46页/共80页4747白血病并发白血病并发DICDIC诊断标准（诊断标准（3 3）（1 1）plt5010plt50109 9/L/L或进行性或进行性 或以下指标有或以下指标有 二项以上异常：二项以上异常：-TG-TG、PF4PF4、TXB2TXB2、P-P-选择素选择素（2 2）Fg1.8g/LFg20mg/LFDP20mg/L或或DDDD（4 4）PT 3s,APTT 10sPT 3s,APTT 10s或或进行性进行性 第47页/共80页4848（5）AT:A60%或PC:A（6）PLG:Ag200mg/L（7）凝血因子标记物：TAT、FPA、sFMC、F1+2第48页/共80页4949病理产科并发病理产科并发DICDIC诊断标准（日本诊断标准（日本19801980）（）（4 4）ESR15mm/hESR15mm/hPlt10010Plt45sAPTT45sPT18sPT18sFg1.0g/LFg1.0g/LF F:C50%:C40FDP40 g/mlg/mlSFMC(+)SFMC(+)第49页/共80页5050重症肝病并发重症肝病并发DICDIC诊断标准（诊断标准（5 5）（1 1）plt5010plt50109 9/L/L或进行性或进行性，或以下指标有，或以下指标有二项以上异常：二项以上异常：-TG-TG、PF4PF4、TXB2TXB2、P-P-选择选择素；素；（2 2）Fg1.0g/LFg1.0g/L或进行性或进行性；（3 3）F F：C50%C5s,APTT 10SPT5s,APTT 10S；（5 5）3P3P（+），），FDP60mg/LFDP60mg/L或或D-DD-D；（6 6）凝血因子标志物）凝血因子标志物：TATTAT、FPAFPA、sFMCsFMC、F F1+21+2第50页/共80页5151常用指标:可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）血栓前体蛋白（TpP）（六）Pre-DIC诊断（1）第51页/共80页5252t-PA/PAI复合物APC/PCID-二聚体（DD）纤维蛋白（原）降解产物以及可溶性血栓调节蛋白（STM）这些试验的敏感性、特异性和诊断有效性尚缺乏统计。（六）Pre-DIC诊断（1）第52页/共80页5353 第七届全国血栓与止血学术研讨会提出诊断第七届全国血栓与止血学术研讨会提出诊断 Pre-DICPre-DIC的参考标准的参考标准 n n存在易致存在易致DICDIC的基础疾病。的基础疾病。n n有下列一项以上的临床表现有下列一项以上的临床表现 a a：皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；：皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；b b：原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫：原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；绀等；c c：原因不明的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；：原因不明的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；d d：抗凝治疗有效。：抗凝治疗有效。（六）国内诊断（六）国内诊断Pre-DICPre-DIC标准（标准（2 2）第53页/共80页5454实验诊断实验诊断 有下列三项以上的实验异常：有下列三项以上的实验异常：a a：正常操作条件下，采集血标本易凝固，或：正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PTPT缩缩短短3 3秒以上，秒以上，APTTAPTT缩缩 短短5 5秒以上；秒以上；b b：血浆血小板活化产物含量增加：血浆血小板活化产物含量增加：-TG-TG、PF4PF4、TXB2TXB2、P-P-选择素；选择素；c c：凝血激活分子标志物含量增加：凝血激活分子标志物含量增加：F F1+21+2、TATTAT、FPAFPA、SFMCSFMC；d d：抗凝活性降低：抗凝活性降低：AT-IIIAT-III：A A降低、降低、PCPC活性降低；活性降低；e e：血管内皮细胞受损分子标志物增高：血管内皮细胞受损分子标志物增高：ET-1ET-1和和TMTM。（六）国内诊断（六）国内诊断Pre-DICPre-DIC标准（标准（2 2）第54页/共80页5555 日本日本DICDIC研究委员会建议用表研究委员会建议用表5 5所列实验做所列实验做Pre-DICPre-DIC诊断。诊断。表表5 5 Pre-DICPre-DIC诊断标准诊断标准n n组织因子组织因子(TF)(TF)活性阳性活性阳性n n可溶性纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白单体(SFM)(SFM)试验阳性试验阳性n n纤维蛋白肽纤维蛋白肽A A(FPA)(FPA)增高增高(2pmol/ml)(2pmol/ml)n n凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶(TAT)(TAT)复合物增高复合物增高(4ug/ml)(4ug/ml)n n纤溶产物纤溶产物B B15-4215-42增高增高(1pmol/ml)(1pmol/ml)n n纤溶酶纤溶酶-抗纤溶酶抗纤溶酶(PAP)(PAP)复合物增高复合物增高(1)(1)n nDD-二聚体增高二聚体增高(3)(3)n n抗凝血酶抗凝血酶IIIIII减低减低(60%)(1.5g/L,plt回升或不再，APTT基本正常，AT：A80%或肝素过量APTT2.5倍第65页/共80页6666 Sakugawa等报道124例DIC患者，其中61例为LMWHFR-860组，63例为普通肝素组，前组剂量为每天75抗因子Xa单位/kg，后组均作静脉滴注，连用5天。结果发现，FR-860组 33.3%的患者临床出血症状明显改善，而普通肝素组仅有18.5%出血症状改善；脏器出血改善率，前组为20%，后组为8.2%；实验室指标改善率，前组为32.5%，后组为25.7%；治疗安全性，前组为93.4%后组为79.7%；出血并发症，前组为4.9%，后组为10.9%；病死率，前组为0%,后组为7.8%。上述 结 果 经 统 计 学 处 理，均 存 在 显 著 性 差 异。LMWH防治DIC（6）第66页/共80页6767nOguma等（1990）对LMWH Fragmin在治疗DIC中作了研究，将56例DIC分为Fragmin组（27例），剂量为每日抗因子Xa单位/kg；普通肝素组（29例），剂量为每日150u/kg，两组均作静脉滴注，连用5天；结果前组出血症状改善率为66.7%，后组为54.7%；出血并发症，前组为3.7%，后组为10.3%；脏器出血改善率，前组为31.6%，后组为14%；实验室指标改善率，前组为66.7%，后组为51.7%。据此，作者推荐以每天75抗因子Xa单位/kg的LMWH（Fragmin）作静脉滴注式治疗DIC的有效而安全的剂量。LMWH防治DIC（6）第67页/共80页6868（三）重组水蛭素的应用（三）重组水蛭素的应用（1 1）n n为凝血酶抑制剂，用于急性DIC，尤其是早 期DIC。n n用法：0.005mg/Kg.h持续静滴46dn n过敏反应、降血小板、抗原性、出血、毒性均少第68页/共80页6969水蛭素灭活凝血酶机制（2）水蛭素 Lys 阴离子区 活性区 阳离子区 凝血酶第69页/共80页7070n nAT的作用：抗凝血酶（Antithrombin，AT）使血浆生理性抑制物中最重要的抗凝物质，凝血酶的灭活70%-80%有它实现 n nAT防治DIC:DIC过程中消耗过多的AT，致AT血浓度明显减少 n n近年国外已开展AT临床治疗DIC的工作抗凝血酶制剂的应用（1）（四）血浆蛋白制品的应用（四）血浆蛋白制品的应用第70页/共80页7171n nAT制剂不但能迅速提高血浆AT浓度，以充分发挥肝素的抗凝作用，而且可以单独作为DIC治疗的有效药物。n n通常首次剂量应将AT的血浆水平提高至120%，即AT用量=（120%-患者AT活性）X体重（kg）1.0%Iu/kg,然后维持AT活性于80%，每天或隔天检测AT活性1次，以调节AT制剂的用量。（四）血浆蛋白制品的应用（四）血浆蛋白制品的应用第71页/共80页7272n n 新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFPfresh frozen plasma,FFP）是）是用用ACDACD和和CPDCPD抗凝采用，于抗凝采用，于6 6小时内将血浆分出并小时内将血浆分出并迅速在迅速在-30-30以下冰冻和保存的血浆。这种血浆内以下冰冻和保存的血浆。这种血浆内凝血因子的含量基本上保持正常。凝血因子的含量基本上保持正常。n n冷沉淀为冷沉淀为FFPFFP在在1515条件下形成的白色沉淀物，条件下形成的白色沉淀物，主要含因子主要含因子VIIIVIII、因子、因子VIIIVIII、vWFvWF和纤维蛋白原和纤维蛋白原 新鲜血浆、新鲜冷冻血浆和冷沉淀的应用（2）第72页/共80页7373活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）制剂的应用（）制剂的应用（3 3）n n 灭活Fa和Fa，阻止Fa结合于血 小板膜上n n 对内毒素致DIC效果佳。以6mg/d，静脉滴注，可连用34d第73页/共80页7474尿蛋白尿蛋白C C抑制剂（抑制剂（UPCIUPCI）的应用（）的应用（4 4）n n有预防DIC的作用，用于pre-DIC。n n0.51.0mg/Kg n n无出血并发症第74页/共80页7575PAI-1PAI-1抑制剂的应用（抑制剂的应用（5 5）Moutes利用单抗33B8抑制PAI-1活性，可预防内毒素诱导的DIC模型的纤维蛋白沉积第75页/共80页7676血浆蛋白制品的应用（6）n n纤维蛋白原制品n n凝血酶原复合物（PCC）n n因子VIII浓缩剂（AHG）n n血浆置换第76页/共80页7777 四、其他治疗措施 n n 抗纤溶药 纤溶抑制剂 抑肽酶n n 抗血小板药 玻立维 阿昔单抗第77页/共80页7878典型病例典型病例 患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉，脉搏搏95次次/分、细速；尿少。分、细速；尿少。第78页/共80页7979实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），外），外周血见裂体细胞；血小板周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白），纤维蛋白原原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间）；凝血酶原时间20.9秒（秒（1214），鱼精蛋白副凝试验），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板后复查血小板75 109/L，纤，纤维蛋白原维蛋白原1.6g/L。试分析该病例试分析该病例DIC的证据、发病机制、的证据、发病机制、诱发因素和分期。诱发因素和分期。典型病例典型病例第79页/共80页8080第80页/共80页