危重病人早期识别.pptx

普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗不适合不适合危重病患者危重病患者重症患者一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间概述概述如何能钓到鱼？如何能钓到鱼？年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测挑战挑战专业的ICU医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因 改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）解决方案解决方案项目项目0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分收缩压收缩压 mmHgmmHg101-199101-19981-10081-100200 200 或或71-8071-807070心率心率 bpmbpm51-10051-10041-50 41-50 或或101-110101-11040 40 或或111-129111-129130130呼吸呼吸 次次/分分9-149-1415-2015-2021-29 21-29 或或9 93030体温体温C C35-38.435-38.435 35 或或 38.538.5意识状态意识状态警醒警醒对声音有反应对声音有反应对疼痛有反应对疼痛有反应无反应无反应评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机制，总是尽可能地维持维持内环境稳定。因此血压下降会导致血管收缩和心率加快以维持血压稳定。只有当代偿失败或代偿失效时血压才会下降。因此评价代偿能力也很重要。代偿失败往往提示病情严重。对于危重患者，某些常规检查往往非常有用，包括电解质，肝肾功能，血常规，凝血指标，血气和胸片。概念概念病史、查体、表格记录、化验检查和治疗者病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备）完善病史初始评价初始评价查体：按ABC理论Airway，Breathing，Circulation 呼吸浅快是最重要的预测指标之一常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如Ranson，Ramsay等初始评价初始评价APACHE（acute physiology and chronic health evaluation）急性生理与慢性健康评分。此评分是由Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。初始评价初始评价TISS 治疗干预评价系统Therapeutic Interention Scoring System（TISS）：是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。MODS评分 Multiple Organ Dysfunction Score（多脏器功能障碍评分）Marshall于 1995年提出，Richard 2001年改良。特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。初始评价初始评价LODS（logistic organ dysfunction system）（器官功能障碍逻辑性评价系统）1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。初始评价初始评价Ranson评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度Ramsay 镇静深度评分初始评价初始评价概念与方法；国外现状四条重要界限；完整的意识障碍概念呼吸困难；胸痛急性腹痛晕厥；抽搐认识认识立即/非立即先救命后治病致命/非致命早告知器质/功能积极找病因传染/非传染早发现、早报告、早隔离临床工作的四条重要界限临床工作的四条重要界限即死的指征即死的指征脉搏脉搏(b/min)(b/min)血压血压(mmHg)(mmHg)呼吸呼吸(b/min)(b/min)气道气道微弱或触不到微弱或触不到测不到测不到不规则不规则级喉梗阻级喉梗阻40180180双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样紫绀紫绀极烦躁极烦躁生命征异常生命征异常致命性指征致命性指征脉搏脉搏(b/min)(b/min)130-140；40收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意识意识嗜睡；谵妄嗜睡；谵妄尿量尿量(ml)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h氧饱合度氧饱合度90%40病程3天有基础病者应慎重 流感流行流感流行预警警门急诊上感病人3天呈直线上升连续发现典型流感病人2例病人家庭增加感冒与非感冒感冒与非感冒上腹痛不要冒然诊断为胃病老年人应排除心肌梗死年轻人应排除阑尾炎应排除胸腔疾病（主动脉夹层）上腹痛上腹痛白色痰慢性支气管炎白色泡沫痰急性左心衰竭咳白痰咳白痰不要误诊为过敏反应或药疹瘀斑瘀斑氧分压氧饱合度关系PaO2正常值:100-0.33年龄5低氧血症氧饱合度监测氧饱合度监测血氧分压血氧分压(mmHg)(mmHg)血氧饱合度血氧饱合度接近接近6090%90%505080%80%4095%90-95%缺氧 90%危重90%的血氧饱合度 SaO2 90%约PaO2 60mmHg假定吸氧2L/min 氧合指数=PaO2 /FIO2=60 mmHg/（21+42）%=60 mmHg/0.29200 mmHg 氧饱合度进行性下降，未能注意氧饱合度进行性下降，未能注意国内外概念的差异昏迷很熟悉；谵妄很生疏精神症状危重症完整的意识障碍概念完整的意识障碍概念肝硬化肝硬化败血症败血症尿毒症尿毒症结核结核脑梗塞脑梗塞胰性脑病胰性脑病脑炎脑炎酒精戒断酒精戒断肺炎肺炎垂体功能低下垂体功能低下闹，拔管，下床，外跑、不配合治疗挑战、困惑、启发昏迷文献多；“闹”是什么？如何检查？完整的意识障碍概念完整的意识障碍概念 国外专著的启发哈里逊内科：意识模糊与昏迷急诊：confusion,coma 国内概念嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷confusion完整的意识障碍概念完整的意识障碍概念不正常+正常=不正常纸框小便高热二便失禁与家人不讲理完整的意识障碍概念完整的意识障碍概念意识障碍概念意识障碍概念意识意识=觉醒觉醒+意识内容意识内容下降下降？嗜睡、昏睡、嗜睡、昏睡、昏迷昏迷正常、正常、亢进亢进？Confusion,Confusion,谵妄谵妄病人（综合医院）；症状（精神学科）急诊2%；内外科10%;老年50%病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变病因：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、wernickes （韦尼克脑病）脑病颈部：甲状腺功能亢进或低下、垂体功能低下、肾上腺功能低下胸部：呼衰、肺炎/肺部感染、心衰腹部:肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质。药物或戒断、酒精或戒断器质性精神症状器质性精神症状跨学科跨学科任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重据报告：老年人出现谵妄其预后较差完整的意识障碍概念完整的意识障碍概念烦躁不安烦躁不安confusion尿潴留尿潴留全面检查全面检查缺氧缺氧生命征、血气生命征、血气休克休克可用适量镇静剂可用适量镇静剂心衰心衰窒息：窒息：5min内内颅内压增高颅内压增高SaOSaO2 2濒死前征兆濒死前征兆 推荐分级推荐分级A 至少有至少有2项项级研究结果支持级研究结果支持B 仅有仅有1项项级研究结果支持级研究结果支持C 仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持D 至少有至少有1项项级研究结果支持级研究结果支持E 仅有仅有级或级或级研究结果支持级研究结果支持Delphe分级标准分级标准 研究课题分级研究课题分级级级 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或大样本，随机研究，结论确定，假阳性或 假阴性错误的风险较低假阴性错误的风险较低级级 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性小样本，随机研究，结论不确定，假阳性 和（或）假阴性错误的风险较高和（或）假阴性错误的风险较高级级 非随机，同期对照研究非随机，同期对照研究级级 非随机，历史对照研究和专家意见非随机，历史对照研究和专家意见级级 系列病例报道，非对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见Delphe分级标准分级标准 三个基本组成部分三个基本组成部分训练有素的医生和护士训练有素的医生和护士先进的监测技术和治疗手段先进的监测技术和治疗手段可以应用先进的理论和技术对危重病进行可以应用先进的理论和技术对危重病进行 有效的治疗和护理有效的治疗和护理ICU应该有的基本组成部分应该有的基本组成部分 3838厚德厚德 诚信诚信 敬业敬业 创新创新我们用心服务人民我们用心服务人民