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国家基本公共卫生服务规范（第三版）培训 高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理汾阳市疾病预防控制中心 慢病科 2017年6月一、规范中慢性病患者健康管理变化一、规范中慢性病患者健康管理变化 高血压患者健康管理高血压患者健康管理项目项目20112011年版年版第三版第三版服务对象服务对象辖区内辖区内 35 35 岁及以上原发性高血压患者岁及以上原发性高血压患者辖区内辖区内 35 35 岁及以上岁及以上常住居民常住居民中中原发性高血压患者原发性高血压患者服务内容服务内容（一）筛查（一）筛查1 1、对辖区内、对辖区内 35 35 岁及以上常住居民，每岁及以上常住居民，每年在其第一次就诊时为其测量血压年在其第一次就诊时为其测量血压2 2、可初步诊断为高血压。、可初步诊断为高血压。如有必要如有必要，建议转诊到上级医院确诊。建议转诊到上级医院确诊。3 3、建议高危人群每半年至少测量一次、建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员生活方式指导血压，并接受医务人员生活方式指导1 1、对辖区内、对辖区内 35 35 岁及以上常住岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）血压（非同日三次测量）2 2、可初步诊断为高血压。建议、可初步诊断为高血压。建议转诊到转诊到有条件的有条件的上级医院确诊，上级医院确诊，并取得治疗方案。并取得治疗方案。3 3、对高危人群做了对高危人群做了6 6项指标的项指标的详细描述详细描述（二）随访评估（二）随访评估无变化无变化20112011年版年版第三版第三版（三）分类干预（三）分类干预对血压控制满意（收对血压控制满意（收缩压缩压140140且舒张压且舒张压90 BMI 24 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2腰围：男90cm（2.7 尺），女85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；（6）年龄55 岁。n超重或肥胖：n超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2；n肥胖：BMI 28 kg/m2筛查筛查n腹型肥胖n腰围：男90cm（2.7尺）女85cm（2.6尺）筛查筛查（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg 和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况 之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；65岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务流程 四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按 照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行 规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和 作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、工作指标（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人 数/年内已管理的高血压患者人数100。（二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的 高血压患者人数100。注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则 判断为未达标，血压控制是指收缩压140 mmHg 和舒张压90 mmHg（65 岁及以 上患者收缩压150mmHg 和舒张压90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。六、附件高血压患者随访服务记录表期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；按照广告或患友的建议用药；没有症状就不服药，血压正常就停药；中药没有毒，西药都有毒；药物要经常更换，否则就无效了；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；早上的药要吃过早饭才能服。高血压患者存在的误区高血压患者存在的误区PARTFIVE糖尿病健康 管理 服务内容服务内容筛查随随访评估估分分类干干预健康健康体体检一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年 至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次 面对面随访。（1）测量 空腹 血糖 和血 压，并评 估是 否存 在危 急情 况，如出 现血血 糖糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L 或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L；收缩压；收缩压180mmHg 180mmHg 和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg；意 识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过心率超过 100 100 次次/分钟分钟）；体温超过体温超过 39 39 摄氏度摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠 期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在应在 2 2 周内主动随访转诊周内主动随访转诊情况。情况。紧急急转诊三级高血压、空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味等危急情况持续心动过速、体温超过39等突发异常情况存在不能处理的其他疾病对于紧急转诊者，应在对于紧急转诊者，应在2 2周周内主动随访转诊情况。内主动随访转诊情况。若不需要紧急转诊，规范解读规范解读询问上次随访到此次随访期间的症状询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI），），检查足背动脉检查足背动脉搏动搏动。询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮酒、运动等）询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮酒、运动等）了解患者服药情况了解患者服药情况（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更 换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随 访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。规范解读规范解读2、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者。结合其服药依从情况进行指导结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2周内随访周内随访。规范解读规范解读3、对连续两次两次出出现空腹血糖控制不空腹血糖控制不满意意或或药物不良反物不良反应难以控制以及出以控制以及出现新的并新的并发症或原有并症或原有并发症加重的患者症加重的患者建议建议其转诊到上级医院，其转诊到上级医院，2 2周内周内主动随访转诊情况。主动随访转诊情况。规范解读规范解读4、对所有所有在管理的在管理的2型糖尿病患者型糖尿病患者进行进行针对性针对性的健康教育，的健康教育，与患者一起与患者一起制定生活方式制定生活方式改进目标改进目标并并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。诊。（四）健康体检（四）健康体检 对确诊的对确诊的对确诊的对确诊的2 2 2 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1 1 1次次次次 较全面较全面较全面较全面的健康检查，的健康检查，的健康检查，的健康检查，可与随访可与随访可与随访可与随访相结合相结合相结合相结合。内容包括：内容包括：内容包括：内容包括：常规体格检查常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等。（空腹血糖、足背动脉搏动）（空腹血糖、足背动脉搏动）对口腔、视力、听力和运动功能等进行对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断粗测判断。规范解读规范解读（四）健康体检对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和 运动功能等进行判断。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务流程四、服务要求（一）2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖 尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和 作用，积极应用中医药方法开展 2 型糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、工作指标（一）2 型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行 2 型糖尿病患者健康 管理的人数/年内已管理的 2 型糖尿病患者人数100。（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管 理的 2 型糖尿病患者人数100。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L。六、附件2 型糖尿病患者随访服务记录表 2017年充分利用好电子系统和登记簿区域卫生信息管理平台（汾阳市）高血压患者健康管理登记簿糖尿病患者健康管理登记簿 PARTFIVE高血压患者随访服务记录表先看病，后锻炼：有健康隐患的人应预先看医生。急性病一般是不能运动的。几乎所有的慢性病都可以进行运动，但要在病情得到控制情况下运动因人而宜，因地制宜：运动应立足于个人的能力和目前的活动水平，运动量、强度和类型应尽量满足个人要求，考虑可行性和方便的方式填表说明：1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写 目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要 求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指 数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在 列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一 项在“”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。运动注意事项先看病，后锻炼先看病，后锻炼：有健康隐患的人应预先看医生。有健康隐患的人应预先看医生。急性病一般是不能运动的。几乎所有的慢性病都可以进行运动，但要在病情得到控制情况下运动因人而宜，因地制宜因人而宜，因地制宜：运动应立足于个人的能力和目前的活动水平，运动量、强度和类型应尽量满足个人要求，考虑可行性和方便的方式考虑可行性和方便的方式循序循序渐进渐进：缺乏日常锻炼的人，运动时应从小到大，逐渐增加运动量注意穿着合适的衣服和鞋袜重视运动前的准备活动和运动后的恢复活动运动调节能量平衡，必须同时对饮食进行调整填表说明：1本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体 检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写 目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次 随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白 酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放 宽）或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一 项在“”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名糖尿病饮食估算法(中国2型糖尿病防治指南）略估法（一）（1）主食：根据体力活动量来确定，每日至少三餐（见表6）。表6.主食摄取量估算表休息 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动45两 56两 68两 8两以上PARTFIVE年度健康体检表体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟饮酒情况：“从不吸烟者，饮酒”不必填写后面的项目职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。未打*要求检查根据项目要求填写住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药家家 庭庭病床史病床史建建/撤床日期撤床日期原原 因因医医疗机构名称机构名称病案号病案号/药物名称物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456名称名称接种日期接种机构123填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。健康健康评价价1体体检无异常无异常 2有异常有异常 异常异常1-异常异常2-异常异常3 。异常异常4 -健健康康指指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7其他危险因素控制：要符合逻辑；目标体重填目标体重值，不是减多少的值结束语专业的分析判断（规范管理）健康所系性命相托谨慎、严谨、求真、务实的工作态度（真实性）为我市创建国家级卫生城市及慢性病综合防控示范区而一起努力！谢谢大家！