两种酸蚀方法对儿童第一恒磨牙窝沟封闭效果评价.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：朱文丹（1988），女，汉族，广东梅州人，本科，中山大学附属口腔医院，护师，研究方向为窝沟封闭。-29-两种酸蚀方法对儿童第一恒磨牙窝沟封闭效果评价 朱文丹 张福萍 中山大学附属口腔医院，广东 广州 510000 摘要：摘要：目的 使用两种不同酸蚀方法对儿童第一恒磨牙窝沟封闭效果的影响。方法 选择 2020 年广州某小学二年级 7-8 岁，共 305 名儿童，随机分为全酸蚀组和自酸蚀组。全酸蚀组使用 35%磷酸酸蚀剂，3M/ESPE 窝沟封闭剂进行第一恒磨牙的窝沟封闭治疗，共封闭 136 名儿童，278 颗第一恒磨牙。自酸蚀组使用自酸蚀窝沟封闭剂套装进行第一恒磨牙的窝沟封闭治疗，共封闭 169 名儿童，396 颗第一恒磨牙。窝沟封闭治疗结束后三个月进行复查，统计并评估两组儿童窝沟封闭术后 3 个月的封闭剂完好率、保留率、脱落率差异。结果：两组儿童窝沟封闭术后三个月复查封闭剂保留率无差异，均为 100%，全酸蚀组封闭剂完好率为 99%，封闭剂脱落率为 1%，自酸蚀组封闭剂完好率为 77%，封闭剂脱落率为 30%（p0.05）。结论 自酸蚀方法优点是方便、简单、易操作，全酸蚀组窝沟封闭剂完好率、脱落率均优于于自酸蚀组，在儿童第一恒磨牙窝沟封闭术中的效果更佳。关键词：关键词：自酸蚀；磷酸酸蚀；第一恒磨牙；窝沟封闭术 中图分类号：中图分类号：R780.1 第一恒磨牙是恒牙列中最早萌出的牙齿，约 6 岁左右开始萌出，其颌面结构形态复杂，为颌面尖、嵴、窝、沟、斜面最多的牙。近远中径大于颊舌径，外形轮廓略似长方形。第一恒磨牙颌面有中央窝和近中窝，中央窝位于近中颊、舌尖三角嵴的远中与远中边缘嵴内侧，窝内有中央点隙；近中窝是位于近中边缘嵴内侧与近中颊、舌尖三角嵴近中的较小的三角形窝，窝内有近中点隙。第一恒磨牙窝内有中央点隙。共有 5条发育沟，颊沟自中央点隙伸向颊侧，经近、远中颊尖之间至颊面，末端形成点隙；舌沟自中央点隙经近、远中舌尖之间伸向舌面；近中沟自中央点隙伸向近中，止于近中边缘嵴内；远中沟由中央点隙伸向远中，止于远中边缘嵴内；远颊沟从远中沟分出，自远中颊尖与远中尖之间向远颊方向至颊面。点隙裂沟的解剖形态易为细菌聚集定植，儿童口腔健康意识不到位或不了解正确的刷牙方法和技巧，对于于刷牙的兴趣不高，缺乏主动性，刷牙依从性不高，家长缺乏监督或者监督措施不到位，导致清洁力度不够到位，继而发生龋病。窝沟封闭术又称为点隙裂沟封闭，是指不去除牙体组织，在咬合面及颊面或舌面的点隙裂沟涂布一层合适高度的粘接性树脂、使牙齿窝沟不受细菌及代谢产物侵蚀，达到有效防龋的最主要方法1。目前，窝沟封闭剂的保留率及完好率决定了第一恒磨牙的防龋效果，同时窝沟封闭剂的不同选择以及对牙面不同酸蚀方法会对窝沟封闭剂脱落率产生不同的结果2。不一样的酸蚀方式决定封闭剂渗入窝沟内的深度，不同窝沟封闭剂对窝沟封闭的微渗漏及耐磨性会产生一定的影响3。本次使用贺利氏 GLUMA35%磷酸酸蚀剂、3M/ESPE 窝沟封闭剂，松风 beautiSealant 自酸蚀窝沟封闭剂套装，进行对照分析。1 材料与方法 1.1 主要材料与器械 35%磷酸：贺利氏 GLUMA 酸蚀剂。3M/ESPE 窝沟封闭剂：三乙二酸二甲基丙烯酸酯（TEGDMA），二甲基丙烯酸缩水甘油醚双酚 A，硅烷化硅石四丁基四氟硼酸。松风 beautiSealant 自酸蚀窝沟封闭剂套装：预处理剂：丙酮、精制水、4-甲基丙烯酰氧基偏苯三酸，糊剂：玻璃粉末、二甲基丙烯酸氨基甲酸酯、三乙二酸二甲基丙烯酸、微粒子桂酸、二氧化硅。低速弯机头（转速 30000r/min，NSK），平头小毛刷，光固化机（3M ESPE ELIPAR TM S10）1.2 临床资料 选择 2020 年广州某小学二年级 7-8 岁共 305 名儿童，共 674 颗第一恒磨牙进行窝沟封闭术，窝沟封闭适应症为：第一恒磨牙完全萌出且尚未龋坏，窝沟较深，且无可疑龋。儿童随机分为两组，分为全酸组及自酸组。全酸组 136 名儿童，共封闭第一恒磨牙 278中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-30-颗，自酸蚀组 169 名儿童，共封闭第一恒磨牙 396 颗。1.3 方法 操作者为专业儿童口腔医生及固定搭配护士，用小毛刷蘸取不含油脂清洁剂，用低速弯机头清洁干净牙面，气枪加压彻底冲洗干净牙面，检查牙面无清洁剂残留后吹干牙面，小棉条隔湿。全酸组：使用贺利氏 GLUMA 酸蚀剂均匀涂布在牙尖斜面 2/3 及颊侧沟，鄂侧沟等待 30 秒，在等待过程中用探针轻轻搅拌，以保证酸蚀剂与窝沟充分接触及反应。水枪加压冲洗干净，检查无酸蚀剂残留后棉条隔湿，吹至牙面呈白垩色，窝沟内涂布 3M/ESPE 窝沟封闭剂，过程用探针引导并检查避免气泡产生，光固化 20 秒。每颗牙齿从第二次隔湿开始到光固化完成操作时间为 3035 秒。自酸蚀组：棉条隔湿，用探针清洁窝沟去除窝沟内杂质，用预处理剂均匀涂布在牙尖斜面 2/3 及颊侧沟，鄂侧沟放置 5 秒，气枪轻吹 5 秒，使窝沟充分干燥，将糊剂用输送器直接对窝沟进行充填，用探针检查并避免气泡产生，光固化 20 秒。每颗牙齿从隔湿开始到光固化完成操作时间为 4045 秒。两组每颗牙齿做完均需检查：探诊窝沟封闭剂固化程度、粘接强度可，无遗漏、无气泡、咬合纸检查无咬合高点。护士对每名儿童及家长进行术后宣教：1、封闭剂一般在 7 小时内完全固化，完成后的 2 小时内要禁食，当天可进食半流质食物（如：粥、粉、面等）2、做完窝沟封闭后几天内要注意感受咬东西的舒适度，若吃东西时牙齿疼痛，应及时就医复诊；3、做完窝沟封闭后 3 个月医院组织复查；4、窝沟封闭只能保护牙齿的咬合面，对于其他面没有保护意义，因此仍然要注意口腔卫生，要让孩子养成每天早晚刷牙，每次不少于三分钟的好习惯，使用牙线并且控制甜食，护士在牙模上给家长及儿童演示一遍巴斯刷牙法（牙刷尽量选择小头软毛牙刷）并演示使用牙线。请家长每天晚上检查儿童的牙面内外侧靠近牙龈的地方是否有软垢及牙菌斑，检查牙缝间是否有食物残留，确保口腔卫生。5、窝沟封闭材料会出现松动或脱落，不注意口腔卫生，仍会有发生蛀牙的风险，因此家长和孩子都需要注意观察窝沟封闭剂是否脱落，如有脱落，必要时要重新进行封闭。6、窝沟封闭只能预防龋坏，并不能治疗龋齿。2 效果评定 窝沟封闭术 3 个月后进行复查，将窝沟封闭剂完好（封闭剂完全覆盖窝沟点隙，无龋坏），部分脱落（窝沟点隙内可见部分窝沟封闭剂，封闭剂未能完全覆盖窝沟点隙，无龋坏），完全脱落（窝沟点隙无窝沟封闭剂存在）等情况进行记录，将结果导入 excel 表格进行封闭剂保留率、完好率，脱落率的对比分析。其中部分脱落和完全脱落均分开登记4。窝沟封闭术 3 个月后对 305 名儿童进行复查，674颗第一恒磨牙均无龋坏，封闭剂完好共 572 颗，92 颗窝沟封闭剂脱落，具体数据见表 1。表 1 所示：两组封闭剂保留率无差异，封闭剂完好率全酸组：98.92%，自酸组：75.00%，封闭剂脱落率全酸组：1.07%，自酸组：22.47%。3 统计学分析 采用 SPSS 软件对数据进行对比分析，根据分析结果（表 2）显示全酸蚀剂组和自酸蚀组的脱落率有有统计学差异（P0.001），说明在封闭剂脱落率条件下，全酸蚀剂处理牙面的效果优于自酸蚀处理牙面。4 讨论 酸能溶解羟基磷灰石，而羟基磷灰石是组成牙釉质的主要矿物质。酸蚀剂可去除牙釉质表面约 530um深。决定酸溶解牙齿矿物质的数量、微机械固位的深度以及酸蚀方式的类型，主要取决于两类因素：与牙釉质有关的因素：牙齿结构、化学组成成分和牙齿表面纹理；与酸蚀方式有关的因素：酸的类型、酸的浓度、pH 值以及酸蚀时间的长短。Buonocore 研究证明，对牙釉质进行酸蚀可以提高牙釉质与复合树脂之间的粘接强度。最初，Buonocore 使用 85%的磷酸进行牙齿表面处理；后来，其他人用盐酸、硝酸、乳酸、表 1 窝沟封闭术后 3 月复查封闭剂情况 分组 人数 牙数 完好牙数 部分脱落牙数 完全脱落牙数 保留率 完好率 脱落率 全酸蚀剂组 136 278 275 3 0 100%98.92%1.07%自酸蚀组 169 396 297 88 1 100%75.00%22.47%表 2 两组封闭剂脱落率数据卡方检验结果 分组 完好牙数 脱落牙数 卡方值 P 值 全酸蚀剂组 275 3 63.57 0.001 自酸蚀组 297 89 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-31-柠檬酸、丙酮酸和丙烯酸或乙二胺四乙酸（EDTA）等进行了实验。几项体外研究实验表明，35%37%浓度的磷酸最适合酸蚀牙釉质。其他研究没有证明磷酸浓度与抗拉力之问的任何相关性。理想的酸蚀时间为2040 秒。全酸组酸蚀成分为 35%磷酸，酸蚀时间均为30秒以上，完全去除玷污层，使牙釉质粗糙度增加，并在牙釉质表面形成 3-5m 的脱矿层，使封闭剂与釉质结合形成物理锚固，增强了剪切结合强度5（shear bond strength，SBS）。自酸蚀组处理剂成分为丙酮、精制水、4-甲基丙烯酰氧基偏苯三酸，酸蚀时间均为 5秒以上，处理剂接触牙釉质时间较短。Horiuch 等6发现，自酸蚀处理剂在釉质上的酸蚀效果较磷酸弱，树脂渗透深度浅。自酸蚀黏结系统主要作用原理是处理剂的酸性成分与偶联剂混合在一起，使玷污层下方牙釉质和牙本质表面脱矿，玷污层与渗透的的树脂突形成混合层，同时处理剂的酸性成分又可与渗透入牙本质小管的偶联剂成分混合光固化后形成树脂突，使牙体脱矿和偶联都同时进行，节减酸蚀步骤和操作时间7。处理剂的渗透深度可能取决于接受窝沟封闭的牙齿窝沟点隙清洁程度，牙齿的窝沟点隙含不含有机杂质至关重要，杂质会阻碍窝沟封闭剂的有效渗入，从而导致这些部位的微渗漏9。但是自酸蚀处理剂酸性作用比较弱，同时窝沟封闭时只是在牙釉质表面窝沟点隙处进行涂擦，接触牙釉质时间短，电镜下可观察到形成的树脂突较为短小而且不均一，因此影响自酸蚀系统的固位力8，导致窝沟封闭剂上浮，造成咬合高点，导致封闭剂脱落，影响防龋效果。与自酸蚀系统相比较，全酸蚀使用 35%磷酸酸蚀具有更强的酸性，酸蚀时长更合适，可以更好的促进形成釉质多孔层，使封闭剂渗透到 25 50 m 深度9。从酸蚀过的牙釉质中，封闭剂渗入固化后形成的树脂突越长，保留时间越长。造成窝沟封闭剂脱落的主要原因除酸蚀的影响因素外，还有窝沟点隙未能清洁到位医护四手操作封闭过程中牙面受到唾液污染儿童牙科恐惧症。平头毛刷只能清洁牙齿窝沟缝隙表面，自酸蚀系统处理剂酸蚀能力较弱，对窝沟点隙涂擦不能完全清洁到位，窝沟点隙有杂质菌斑残留，导致糊剂光固化后未能与牙釉质形成机械固定易导致脱落。全酸组使用 35%磷酸，磷酸通过探针引导深入到窝沟缝隙深部，通过酸的作用分解窝沟点隙内的杂质菌斑，并在牙釉质表面形成脱矿层，窝沟封闭剂渗入光固化后形成机械固位力不易脱落。7-8 岁儿童口腔唾液分泌旺盛，口底浅，口腔活动多，难以主动配合，窝沟封闭术对于充分隔湿及护士吸唾能力要求较高，隔湿操作时长增加，容易导致牙面受到唾液污染后期封闭剂脱落。酸蚀剂味道易让儿童感到酸涩且唾液分泌增加，隔湿难度大，此时应注意及时更换隔湿棉球，舌下腺开口位置放置隔湿棉条可以减少后牙区唾液积聚。护士吸唾方式应为掌拇式，下颌吸唾管放置位置为左右第一恒磨牙舌侧，吸唾管应控制压在隔湿棉球上方并注意轻轻隔开舌头。注意防止咽反射。吸唾管应避免贴紧牙面，导致封闭剂被吸走。上颌窝沟封闭操作配合应注意儿童张口度，最好配合使用开口器，防止张口角度太小舌体后侧与牙面接触，造成唾液污染。比较两组从第二次隔湿开始到操作完成的时间，自酸蚀组比全酸蚀组操作时间均多了 5 秒，隔湿后操作时长增加，唾液污染的机会也大大增加，不利于窝沟封闭剂保留。使用35%磷酸酸蚀后需要用大量清水加压冲洗干净酸蚀剂，加压冲洗酸蚀剂时的容易导致儿童呛咳，如儿童咽反射敏感可至儿童恶心呕吐。护士四手配合时需注意从气枪冲洗及水流的方向及时吸唾，同时避免刺激咽喉引起咽反射。医护操作配合默契，减少儿童就诊时间，提高就诊体验。儿童本身对口腔治疗有恐惧心理，多动，对医务人员有排斥行为10，面对陌生的环境，陌生的面孔及嗡嗡作响的机器，都让儿童感到恐惧，甚至难以张嘴配合，医护需用儿童熟悉的语言，介绍环境使其熟悉环境，用儿童可带入的生活物品或者动画片角色来介绍口腔器械，适时鼓励，操作过程中可通过数数来规定操作时间，合理安排休息时间。以取得儿童的配合。综上所述，自酸蚀系统具有操作简便，免冲洗，诊疗时间短等优点，儿童配合程度要求低，体验好。对于咽反射敏感，配合程度低的儿童推荐使用自酸蚀系统，配合医护语言诱导，在短时间内操作完成，提高就诊体验，增加就诊时的配合程度，提高就诊信心，术后需增加复诊次数及缩短就诊间隔，及时发现脱落，同时做好术后宣教。从三个月后复查来看，全酸蚀组封闭剂完好率高于自酸蚀组，自酸蚀组脱落率明显高于全酸蚀组，35%磷酸酸蚀牙面的效果目前仍无可取代。尤其是在政府倡导的公益活动中面对大批量学生群体，如何做到迅速，高效，但是又保持住窝沟封闭的质量。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-32-参考文献 1胡德渝.口腔预防医学M.6 版.北京:人民卫生出版社,2018.2MarkovicD,PericT,etrovicB.Glas-ionomerfisuresealants:Clinicalobservationsupto13yearsJ.JDent,2018,12(79):85-89.3梁宏雁,王雅俐.窝沟封闭术的相关研究进展J.内蒙古医学杂志,2017,49(11):1305-1307.4Arastoo S,Behbudi A,Rakhshan V.In Vitro Microleakage Comparison of Flowable Nanocomposites and Conventional Materials Used in Pit and Fissure Sealant TherapyJ.Front Dent,2019,16(1):21-30.5Frankenberger R,Lohbauer U,Roggendorf MJ,et al.Selective enamel etching reconsidered:Better than etchandrinse and self etchJ.J Adhes Dent,2008,10(5):339-344.6HoriuchS,Kaneko K,Mori H,et al.Enamel bonding of self-etching and phosphoric acid-etching orthodontic adhesives in simulated clinical conditions:debonding force and enamel surface J.Dent Mater J,2009,28(4):419-425.7黄文青,杨健.4 种自酸蚀粘接系统对正常牙本质和龋损影响牙本质粘接效果的比较J.实用口腔医学杂志,2013,29(4):491.8任庆纯,魏美荣,白建文.OptibondVersa 自酸蚀粘结剂在恒前牙釉质缺损微创修复的临床应用J.口腔医学,2016,36(4):354.9陈央兰,武洁.一项新型窝沟封闭剂自酸蚀系统其物理性能的研究J.临床口腔医学杂志,2020,36(3).10朱英婵,朱文丹,陆慧.浅析适龄儿童窝沟封闭脱落的原因及提高保存率的护理措施J.当代护士,2018,25(30):12.