经尿道等离子双极电切术治疗高龄及高危良性前列腺增生的疗效分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2024 年 01 月 23 日 作者简介：刘连地(1966），男，汉族，福建泉州人，学士学位，主任医师，副教授，研究方向为泌尿系肿瘤和尿石症。-80-经尿道等离子双极电切术治疗高龄及高危良性前列腺增生的疗效分析 刘连地 福建省泉州医学高等专科学校附属人民医院，福建 泉州 362000 摘要：摘要：目的 评价经尿道等离子体双极电切（PKRP）在高龄高危良性前列腺增生(BPH)中的应用价值和安全性。方法 对 63 例高龄高危 BPH 病人行 PKRP 治疗，记录手术时间，术中出血量，前列腺切除重量、手术后留置导尿管的天数及住院天数；对两组患者的手术前后国际前列腺症状评分(IPSS)评分、生活质量评分(QOL)、残余尿量(RUV)；观察术后并发症对比。结果 共有63例患者成功完成手术并平稳度过围手术期，手术平均持续时间为(8137)min，术中出血量为(8535)ml，前列腺切除质量为(7532)g，术后导管留置平均时间为(3.50.5)天，而术后住院时间平均为(5.30.8)天。国际前列腺症状评分（IPSS）由术前平均(31.84）分下降至术后(8.62.4)分，QOL 由(5.40.5)分下降至(1.10.4)分，RUV 由(143.570.8)ml 下降至(29.614.5)ml，手术前后比较差异均有统计学意义(P0.05)。手术后出现的并发症占 15.87%（10/63）。经 324 月追踪，全部病人排尿通畅。结论 高龄高危 BPH 患者应用 PKRP 技术中失血量少，术后导管留置时间和住院时间短，并可降低临床症状，减少术后并发症产生，有效改善患者生活质量、健康状态、日常精神和活动能力，提高治疗效果和患者满意度，该术式具有创伤小，恢复快，安全有效等特点，是适合于老年高危前列腺增生患者的一种可行的手术方式。关键词：关键词：经尿道前列腺等离子双极电切术；高龄高危；良性前列腺增生 中图分类号：中图分类号：R699 0 引言 良性前列腺增生（BPH）是一种常见的中老年人泌尿系统疾病，临床表现下尿路症状为尿频、尿急、尿失禁和小便困难、间断排尿、排尿不尽，随着病情进展可引起急性尿潴留、肾积水、肾功能损害等，常伴有泌尿系感染、膀胱结石等其他疾病，可诱发腹股沟疝、痔或脱肛且有癌变风险，严重影响患者的身心健康和生活质量。为改善高龄高危 BPH 的效果，随着微创技术及医疗设备的进展，经尿道前列腺等离子双极电切术(plasmakinetic energy bipolar transurethral resection of the prostate，PKRP)是对经尿道前列腺单极电切的改进，其在高龄高危 BPH的临床治疗中具有明显优势，为手术提供了新的选择。我院收治高龄高危 BPH 患者 63 例，均采用 PKRP 治疗，疗效满意，报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 选取本院2018年6月2023 年6月收治的高龄高危 BPH 患者 63 例。纳入标准：尿频、尿急、尿失禁及排尿困难、间断排尿、排尿不尽等下尿路症状为中重度，明显影响生活质量；经超声检查及直肠指诊符合 BPH，残余尿量(residual urine volume，RUV)50ml；国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)10 分，生活质量评分(quality of life，QOL)4 分；年龄达 70 岁及以上，同时伴有心、肺、肝、肾功能不全和脑血管意外后遗症、糖尿病等并发症；具备任意一项并发症：反复泌尿系统感染、反复血尿、反复尿潴留、膀胱结石、继发性上尿路积水。排除标准：尿道狭窄；前列腺癌；神经源性膀胱、不稳定膀胱；合并凝血功能障碍、严重脏器功能衰竭；既往前列腺手术史。本组患者年龄 7094 岁，平均 82.27.3 岁；病程321年，平均8.44.1年；前列腺体积38115cm3，平均 71.230.5cm3。合并冠心病 24 例，心律不齐 12例，高血压病 35 例，慢性阻塞性肺疾病 27 例，肺部感染 14 例，肝胆管结石 9 例，轻度肝硬化 4 例，肝功中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-81-能异常 7 例，慢性肾功能不全 11 例，脑梗死后遗症 7例，糖尿病 23 例。对高龄高危 BPH 病人，在经过专科会诊后，首先对其并发症进行有效的处理，直到其稳定为止，手术前的血压应该保持低于 130/90mmHg；空腹血糖应低于8mmol/L，饭后 1 小时的血糖低于 10mmol/L；服用阿司匹林等抗凝药物的患者，需要停止服用至少七天的抗凝治疗。因膀胱滞留导致的肾脏功能下降，需要留置尿管，持续引流 2 个星期以上待肾功能改善。经全面身体评估能够耐受麻醉、手术，并经医院医学伦理委员会批准，均签署知情同意书，才施行 PKRP。1.2 手术方法 我院选用德国 WOLF 等离子双极电切系统，配用F27 镜鞘及环形切割袢，无需负极板，能量平台主机为德国 BOWA-ARC350 电外科能量系统，切割功率和电凝功率分别设定为 180W 和 100W，冲洗液为 0.9%生理盐水，挂在离地面 180cm 高的吊架上，持续冲洗压力在5060cmH2O。术前常规备皮，局部冲洗及消毒，选择气管插管静脉复合麻醉或腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。采用电切镜，在规电视监控下，经尿道、精阜及前列腺缓慢插入电切镜，动态观察尿道、精阜及前列腺、膀胱内壁及输尿管开口等。对于主要存在于前列腺的侧叶增生的病人，应行腔内分割手术，从膀胱颈 6 点位置沿包膜到精阜方向切一标志沟；对于以中叶增生为主的病人，在 5 点和 7点处开始手术，首先切断供血的血管，接着切除将突入膀胱部分的腺体。小型前列腺可以通过两段切除法来去除，对大块可采取三阶段切除法。在手术过程中，尽量避免连续性的切除，在每一次手术后，外科包膜充分电凝止血，待没有渗血后，再进行下一步的手术。手术操作完成后留置 22F 三腔气囊导尿管，用生理盐水进行膀胱冲洗。2 结果 63 例均顺利完成手术并安全渡过围术期，手术操作时间 40120min，平均(8137)min，术中出血量50200ml，平均(8535)ml，切除前列腺质量 40120g，平均(7532)g，术后导管留置时间(3.50.5)天，术后住院时间(5.30.8)天。IPSS 由术前平均(31.84.4)分下降至术后(8.62.4)分，QOL 由(5.40.5)分下降至(1.10.4)分，RUV 由(143.570.8)ml 下降至(29.614.5)ml，手术前后比较差异均有统计学意义(P0.05)。手术中出现的并发症占 15.87%（10/63）。无一例患者在手术过程中出现电切综合征，无一例患者接受过输血治疗。2 例术后早期继发出血给予输红细胞悬液12 单位，无需再次电凝止血；4 例术后膀胱痉挛予解痉镇痛及保持引流畅通好转；1 例术后出现肺部感染应用抗生素、支气管扩张剂及祛痰等药物治愈；3 例出现暂时性尿失禁，指导提肛训练恢复正常。随访 324个月，患者排尿均通畅，无需二次手术。3 讨论 良性前列腺增生作为老年男性人群常见的疾病，是由于人民对美好生活的追求，生活水平不断提升而生活压力却逐渐增大，相应导致泌尿问题的患者越来越多。BPH 的发病率随年龄的增长而增加，60 岁男性中约 50%有 BPH 的不适症状，80 岁男性则高达 83%1。伴随着人口的老化，前列腺增生的发生率在国内呈明显上升趋势。目前，高龄高危良性前列腺增生的诊断标准尚未一致，临床上通常将 70 岁及以上并伴有心、肺、肝、肾功能不全和脑血管意外后遗症、糖尿病等并发症之一的 BPH 定义为高龄高危良性 BPH2。这类病人的病情较为危重，处理比较棘手，操作难度大，是目前泌尿外科的难题。以往临床上多以采用药物保守治疗和耻骨上膀胱穿刺造口为主，但均需要较长时间的留置导尿，严重地降低了患者的生存质量。上个世纪 80 年代，经尿道前列腺电切除（TURP）被公认为 BPH 的“金标准”，单极电切主要适合于前列腺体积80ml 的患者，其温度较高，对高龄高危 BPH存在一定危险性，最主要的危险因素为心血管疾病和肾功能不全，疗效有待提高。PKRP是第三代电切系统，可有效减轻高龄高危BPH患者手术并发症发生率高的问题。等离子双极技术的工作原理，电切袢上同时带有工作电极和回路电极，将高频率的强流通过生理盐水，在两种不同的电极之间产生一种局域环路，在电切袢与其环路电极间产生高温等离子体，无需与前列腺组织发生直接的接触，而将其汽化并进行手术3。具有以下优点：该装置的工作、环电极都设置在电切环中，不需要负电极，因此可以有效地防止通过身体的电流对中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-82-心跳造成的冲击，这使得操作更加安全，尤其对心功能差或安装心脏起搏器的高龄高危 BPH 患者。属于新型冷切割技术，在低温切割过程中，靶组织表面温度仅为 4070，热穿透较浅且范围局限，因此不太可能损伤闭孔神经、勃起神经等周围组织，从而有助于缓解术后尿道膀胱刺激症状4。本组术后并发症发生率为 15.87%(10/63)。其中 4 例术后膀胱痉挛，及时解痉镇痛及保持尿管引流畅通而好转治愈。使用等渗的生理盐水作为导电液体进行持续冲洗，显著减少了非电解质溶液引起的前列腺电切综合征（TURS）的发生，同时最大限度地减少了术中高血糖对糖尿病患者的不利影响5，尽管其保护作用是有限的，但在切开腺体后，静脉窦随之开放，溶液会迅速大量进入血循环，导致心脏功能负荷骤增。这会促使合并心肺功能障碍的高龄高危 BPH 患者极易发生 TURS。本组 63 例手术操作时间 40120min，平均(8137)min，术中均未出现了 TURS 早期症状，首先采用低压冲洗，持续冲洗压力在 5060cmH2O，前列腺窝内压力低于腔静脉压，其次手术时间尽量控制在 90min 以内，超过 60min 常规行电解质和血常规检查，如有低钠血症应及时静脉注射速尿 20mg，减轻心脏负荷及保护肾功能，防止肺水肿、脑水肿、心衰和意识障碍等一系列病理生理改变。等离子体束能在切口处形成 0.5-1 毫米厚的、均匀的凝固层，从而降低了手术后出现的坏死和脱落的几率，同时也降低了对组织的炎性反应，从而大大缩短了病人的术后恢复时间6。全部病例术前准备充分，积极配合专业医师采取综合治疗措施，规范评估各器官尤其心肺功能，具有可耐受手术的机体应激条件，术后导管留置时间(3.50.5)天，术后住院时间(5.30.8)天，术后恢复快，降低了围手术期风险。切割的同时止血效果好，手术视野清晰，缩短切割与止血时间，有利于降低手术风险7。可见，PKRP手术时间限制相对较宽松，对机体内环境干扰小，据术者掌握操作熟练程度可稍降低对患者术前体质和一般情况的评估标准，让更多的前列腺体积较大的高龄高危 BPH 患者适合于手术治疗。63 例均顺利完成手术并安全渡过围术期，术中出血量 50200ml，平均(8535)ml，切除前列腺质量 40120g，平均(7532)g。术中均未输血，2 例术后早期继发出血给予输红细胞悬液 12 单位，无需再次电凝止血。等离子体的组织效应与组织阻抗有关8，9，前列腺增生组织的阻抗不同于前列腺，其阻抗较低，易于切除，而前列腺则较高；在接近被膜时，切口较钝，可起到“包膜保护”的效果，使切开后的前列腺被切断的机会受到限制，使用时仍需细心认真对待手术的安全性。PKRP 手术目的是解除高龄高危良性 BPH 的膀胱出口梗阻，改善下尿路症状，手术时间短，减少出血，减少对心肺和脑功能的损害，将手术的危险性降到最低，术后可以达到良好的排尿功能。研究指出前列腺切除后前列腺再增生的时间将会很长。随着年龄的增长，前列腺增生的时间也会明显延长。据我国的统计数据，成年男性前列腺增生的速率约为 0.5g/年，因此切除 5g 的前列腺组织后，其自然病程有望延长至 10年10。因此，对于术前估计无法耐受较长时间麻醉和手术的高龄高危 BPH 病人，不要强求切除完整彻底，关键在于快速有效切除梗阻部位。手术过程要树立医学多维度的整体观念和清晰的立体空间感觉，近端以膀胱颈环行纤维为界，必须保证每个环节切割准确、干净、迅速，止血必须彻底；切平前列腺窝粗糙创面，特别膀胱颈后唇，清除附着的絮状坏死组织，力求使创面光滑整齐；最后修整前列腺尖部的尿道黏膜，使之形成宽敞顺畅的漏斗状通道。远端以精阜为界，注意不能在精阜周围留下过多腺体而形成活瓣性梗阻，切除超过精阜的增生腺体，尽量保护外括约肌，防止严重尿失禁，是决定术后效果的关键。本组 63 例均注重精准切割，保持膀胱出口通道光滑平整，迅速解除腺体增生所致的梗阻，IPSS由术前平均(31.84.4)分下降至术后(8.62.4)分，QOL 由(5.40.5)分下降至(1.10.4)分，RUV 由(143.570.8)ml 下降至(29.614.5)ml，术后指标均较术前显著改善，且无死亡、术中输血、TURS 发生。随访 324 个月，患者排尿均通畅，无需二次手术。PKRP 手术方式是改进高龄高危良性 BPH 患者总体治疗效果的关键，探究精细化治疗方案，提高了 PKRP的治疗效果。PKRP 能有效地减轻老年前列腺增生病人的手术出血量，缩短导管留置及住院天数，减轻病人的病情，减轻病人的手术并发症，提高病人的生活质量，提高他们的日常精神和活动能力，它具有创伤小，康复快，安全有效等特点，能有效地改善疗效及病人中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-83-的满意度，该方法适用于高龄高危前列腺增生的患者。参考文献 1BERRY S J,COFFEY D S,WALSH P C,et al.The development of human benign prostatic hyperplasia with ageJ.J Urol,1984,132(3):474-479.2Roehrborn CG.Definition of at risk patiens,base line variablesJ.BJU Int,2006,97(3):7-11.3刘定益,顾炯,张种宇,等.经尿道等离子双极电切术治疗高危前列腺增生的临床观察J.中华外科杂志,2009,47(7):545-547.4谭攀峰,陈建军,李超,等.经尿道等离子双极电切术治疗良性前列腺增生的疗效评价J.现代泌尿外科杂志,2008,13(6):440-442.5王怀鹏,王行环,陈浩阳,等.经尿道等离子双极电切治疗良性前列腺增生 600 报告J.现代泌尿外科杂志,2005,10(1):22-24.6 Eaton AC,Francis RN.The provision of transurethral prostatectomg on a day-case basis using bipolar plasmakinetic technologyJ.BJU int,2002,89(6):534-537.7陈国强,唐秀泉,蒋冬非,等.经尿道等离子双极电切术治疗良性前列腺增生 880 例报告J.黑龙江医学,2010,34(11):845-847.8王行环,瞿利军.经尿道前列腺等离子双极汽化术和电切术J.临床泌尿外科杂志,2006,21(7):481-483.9钟春传,刘成倍.经尿道等离子双极电切术治疗前列腺增生 60 例体会J.微创医学,2009,4(4):376-377.10吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望J.中华泌尿外科杂志,1993,15(2):12-14.